תסמונת אנגלמן- רשלנות רפואית בהריון?

עד היום הוגשומספר לא מועט של תביעות רשלנותרפואית בעולם, בנושא אי גילוי של תסמונת אנגלמן במהלך ההריון, במיוחד במקרים בהם בוצעו בדיקות פיש, מי שפיר וכדומה

תסמונת אנג’למן (Angelman Syndrome או AS) היא תסמונת הפוגעת באחד מתוך 15 אלף עד 30 אלף ילדים. התסמונת מזוהה לראשונה בגיל כמה חודשים עד 7 שנים כאשר הסימפטומים נעשים ברורים.

לאנשים הנושאים AS יש פיגור שכלי, כמעט ואינם מסוגלים לדבר, סובלים מבעיה בשיווי המשקל, הגפיים רועדות, נראים לעתים קרובות כשהם צוחקים/מחייכים, לעתים קרובות אגב ניפנוף בידיים ובעיות בריכוז. בדרך כלל ילדים אלה גם יראו התפתחות איטית מהרגיל ופעילות מוחית לא נורמטיבית שתזוהה ב-CT וב-EEG.

הבסיס הגנטי מגוון ועשוי לכלול מחיקה של מקטע בכרומוזום מספר 15 (ב-70% מהמקרים). המקטע המחוק מבוטא או מושתק בהתאם למקור ההורי (החתמה גנומית). מסתבר, שבאופן נורמלי, הכרומוזום שמקורו באב מושתק באזור זה בעוד המקטע האמהי מבוטא. לפיכך, הילד יחלה בתסמונת אנגלמן אם יקבל את מקטע הכרומוזום נושא המחיקה מהאם.

כ-5% מהלוקים בתסמונת אנגלמן לוקים במוטציה המונעת את פעולתו של חלבון ששמו יוביקוויטין. היוביקוויטין אחראי על פירוק חלבונים כחלק מהפעילות התאית הנורמאלית. במוח העותק שמקורו באב כמעט מושתק לחלוטין, ורק העותק האמהי מבוטא. לפיכך, המוטציה שמקורה באב היא חסרת משמעות בעוד מוטציה שמקורה באם תגרום לתסמונת.

גורם נדיר יותר למחלה היא מצב שבו הילד יורש שני עותקים של כרומוזום מספר 15 מהאב. עוד גורם נדיר היא בעיה בהחתמה כאשר העותק האמהי מוחתם כמו העותק האבהי, ולפיכך אינו מתבטא. לאור האמור, חולקו הסובלים מהתסמונת ל-4 קבוצות גנטיות.

על מנת לבדוק אפשרותך להגשת תביעת רשלנות רפואית בגין אי גילוי של תסמונת אנגלמן במהלך ההריון, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון, שפרטיה בצד שמאל

רשלנות רפואית- גולגולת דקה – הגולגולת הדקה

תא (נצ’) 687/06 ‏ ‏ שיבלי ראיף נ’ בית החולים האנגלי

בתי המשפט

בית משפט מחוזי נצרת

א 000687/06

 

בפני:

כב’ השופט האשם ח’טיב

תאריך:

12/07/2009

 

בעניין:

שיבלי ראיף

 

 

ע”י ב”כ עו”ד

עו”ד שיבלי מועין

התובע

 

נ ג ד

 

 

בית החולים האנגלי

 

 

ע”י ב”כ עו”ד

עו”ד כץ יחיאל

הנתבע

 

פסק דין

 

1. פתח דבר

 

עסקינן בתביעת התובע, שיבלי ראיף, יליד 1960, לפיצויים בגין נזקי גוף – שפורטו בתביעה – ואשר נגרמו לו, לטענתו, בשל רשלנות רפואית של רופאי הנתבע, בי”ח אנגלי ( להלן: “הנתבע” ו/או “ביה”ח”).

 

2. להלן, תיאור השתלשלות העניינים ע”פ גרסת התובע ועיקר טענותיו כנגד התנהלות הנתבע;

 

התובע שעבד בגינון וחקלאות טען כי מאז שנת 2000 הוא סובל מכאבי גב תחתון שמקרינים לרגל ימין, אשר החמירו והגבילו אותו בתפקודו היומיומי. הוא פנה לנתבע ביום 5/2/01 ואושפז במחלקה האורטופדית של הנתבע, לצורך טיפול והשגחה. בשחרור מביה”ח הומלץ לו, בין היתר, לבצע צילום CT. הצילום נעשה (ביום 17/2/01) והדגים: מפרקים סקרואליאקיים אנקלוטיים. דיסקופטיות בחוליות L4-L5 ו- L5-S1.

עקב הימשכות הכאבים אושפז התובע בשנית ביום 21/2/01 במחלקה האורטופדית של הנתבע לצורך המשך בירור. הוא קיבל טיפול לשיכוך כאבים ע”י זריקה אפידורלית. במהלך אשפוז זה הועלה חשד לכך שהתובע סובל ממחלת

“ANKYLOSING SPONDYLITIS” – מחלת בכטרב. בשחרור ביום 26/2/01 הומלץ לו, בין היתר, להמשיך ולעשות בירור אודות מחלת הבכטרב, דבר שלא נעשה בהמשך הטיפול בתובע.

 

— סוף עמוד 2 —

בביקורת במרפאת הנתבע ביום 12/3/01 הומלץ לתובע לעבור טיפולי פיזיותרפיה וטיפול אנלגיטי ואכן התובע עבר טיפולי פיזיותרפיה אך המשיך לסבול מכאבים. התובע נבדק שוב במרפאת הנתבע לאחר שהמשיך להתלונן על כאבים חזקים בגב עם הקרנה לרגל ימין והומלץ לו על המשך פיזיותראפיה וטיפול סימפטומטי.

 

לאחר שהתובע המשיך לסבול מכאבים חזקים בגב עם הקרנה לרגל ימין, ולמרות כל הטיפולים, הוחלט על ניתוח גב לכריתת הדיסק שבין החוליות L5-S1, וביום 9/11/01, בהרדמה כללית, עבר התובע ניתוח של : PARTIAL HEMILAMINECTOMY ו- DISECTOMY L5-S1 ( להלן: “הניתוח” ), והוא שוחרר לביתו ביום 15/11/01.

 

לטענת התובע, מצבו לאחר הניתוח הלך והחמיר, הוא נעזר במקל הליכה ואינו מסוגל לבצע או לתפקד באורח נורמלי. חייו הפכו לגיהנום, ואינו מסוגל לישון בלילות בגלל הכאבים.

 

לאחר הניתוח ביקר התובע במרפאת הנתבע והתלונן על כאבים באזור ע”ש מותני עם הקרנה לרגל ימין והומלץ לו על פיזיותראפיה.

 

בהמשך, ולאור תלונותיו על כאבים, הוא הופנה לביצוע CT גב אשר הדגים: רקמה פיברוטית פוסט ניתוחית ושינויים ניווניים היפרטרופיים בולטים בשני מפרקים פצטאליים עם זיזים גרמיים, שבהמשך התברר כמתאים לאנקלוזינג ספונדליטיס.

 

ביום 28/3/04 הוא עבר בדיקת M.R.I שהראתה : מצב לאחר ניתוח למינקטומיה מימין L5-S1 ודיסקטומיה, הדיסק הוסר ונראים שינויים בצקתיים קרוב לודאי רקמה צלקתית או תגובה אנפלמטורית סביב שורש העצב.

 

בבדיקה במרפאה אצל הנתבע, מיום 24/4/04, ציין רופא מטעם הנתבע, בין היתר, כי התובע סובל מתסמונת ניתוח גב כושל, נמצאה החמרה במצבו של התובע והנזק שנגרם לו בלתי הפיך.

 

 

— סוף עמוד 3 —

בהמשך, ביום 13/6/04 הושתלה לתובע, בבי”ח העמק בעפולה, אלקטרודה אפידורלית לגב בגובה L2-L3. ביום 15/6/04 הוחלט להוציא את האלקטרודה לאחר שהתובע החל לסבול מהקאות מרובות והחמרה בכאבי גב.

 

התובע טוען כי הוא עדיין סובל מכאבים חזקים בגב תחתון שמקרינים לשתי רגליו, מתקשה לתפקד כאדם רגיל ונעזר בצד ג’ ברוב שעות היממה וכי הניתוח שעבר רק החמיר את מצבו הבריאותי.

 

התובע תמך את תביעתו בחוו”ד של פרופ’ שטיין חיים ( ת/2) לפיה, בנסיבות העניין לא היתה כל הצדקה לחשוף את התובע לניתוח לפני תום הבירור האבחנתי בעניין מחלת הבכטרב. המומחה העריך את נכותו של התובע ב- 40% בשל קשיון לא נח של ע”ש מותני.

 

לטענת התובע, התרשלותו של הנתבע, שבעטיה נגרמו נזקיו, מתבטאת, בין היתר, בכך שהוא:

– נתן הערכה טרום ניתוחית בלתי מספקת ושגויה.

– לא עשה בירור מתאים או מקיף למחלת הבכטרב למרות שהיא אובחנה בCT שנערך עוד לפני הניתוח.

– נקט בגישה כירורגית לא נכונה ולא מוצדקת בנסיבות העניין.

– נהג בחוסר זהירות או פזיזות בנסיבות העניין. לא נהג כפי שנוהג רופא סביר בנסיבות.

– השתמש באופציה ניתוחית שגויה במקום טיפול שמרני שכן בנסיבות המקרה לא היה צורך בביצוע הניתוח .

 

עוד טוען התובע כי במקרה דנן יש להחיל את הכלל של ” הדבר מעיד על עצמו” ולהעביר את נטל ההוכחה לשכמי הנתבע וכן להחיל את עקרון “הגולגולת הדקה” שכן הניתוח הביא להחמרה צמיתה במצבו של התובע שדינה כדין גרימה

 

בסיכומי טענותיו טען התובע, בין היתר, כי הטיפול הכירורגי שניתן לו לא נתן תשובה למחלה ממנה הוא סבל, נותרו שרידים של הדיסק שאמור היה להיכרת במרווח הבין חולייתי ה- 5. הניתוח לא נעשה באופן יסודי ולא השיג את מטרתו.

 

— סוף עמוד 4 —

לטענתו, כל המומחים שהעידו במשפט הסכימו כי הניתוח שהוא עבר לא הטיב עמו ואף החמיר את מצבו וכי הוא סובל מתסמונת ניתוח הגב הכושל.

 

התובע טען כי המומחה שמונה מטעם ביהמ”ש, פרופ’ סודרי, חרג מתפקידו כאשר קבע כי אין במקרה דנן רשלנות שכן הפוסק האחרון בעניין זה הינו ביהמ”ש. עוד טען כי פרופ’ סודרי לא התייחס לתלונותיו של התובע, בדק אותו בדיקה שטחית והבדיקות שביצע לא תאמו את מצבו של התובע . עוד נטען כי פרופ’ סודרי לא התייחס לחוות הדעת המשלימה של פרופ’ שטיין ולמאמר שצורף לה בעניין הסיבות לתסמונת ניתוח הגב הכושל.

לטענת התובע, בחוות הדעת של פרופ’ סודרי ישנן סתירות ואי דיוקים. כך, מחד גיסא הוא ציין כי בבדיקת התובע ישנה הגבלה קשה בע”ש מותני ומאידך ציין כי ישנה תנועתיות אקטיבית וכאילו התובע יכול לכופף את הגב ולתפקד.

 

נטיית פרופ’ סודרי היתה לטובת ההגנה והדבר פוגע בזכותו של התובע למשפט הוגן.

 

באשר לחוות הדעת ועדות המומחה מטעם ההגנה, דר’ יגאל מירובסקי נטען כי מומחה זה לא היה מהימן והדבר נלמד מכך שהוא טען כי נעשו בדיקות לאבחון מחלת הבכטרב למרות שעפ”י מסמכי הנתבע לא נעשתה בדיקה כזו. נטען כי המומחה עבד אצל הנתבע יחד עם ד”ר חכים וחוות דעתו אינה אלא כתב הגנה של הנתבע.

דר’ מירובסקי העיד כי לאחר שלוש שנים הטיפול הניתוחי היה טוב שכן לא הודגמה שאירית דיסק פרוץ, וזאת בניגוד לפענוח שערכה ד”ר מלטיאנו לממצאי צילומי C.T שנעשו לתובע, ולפיו ישנם שאיריות דיסק שלא הוסרו יחד עם הרקמה הצלקתית שלוחצים על העצב וגורמים לכאבים והקרנה לרגליים. המומחה קבע לתובע נכות של 10% אך בחקירה אישר כי לפי ההגבלה שיש לתובע ולא בגלל הניתוח, נכותו עומדת על 20%.

 

התובע הפנה לחוות הדעת מטעמו ומן הסתם ביקש לאמץ את מסקנותיו של פרופ’ שטיין לפיהן הניתוח אותו הוא עבר לא תאם את מצבו הרפואי של התובע,שהיה זקוק לייצוב ע”ש המותני ע”י חגורת גב תומכת וקיבוע של החוליות המותניות התחתונות והניתוח שעבר רק הוסיף רקמה צלקתית למרווח הבין חולייתי המותני

— סוף עמוד 5 —

ה- 5 מבלי לייצב אותו. קיבוע היה מפחית את רמת מחושיו מבלי לשפר את תנועתיות של ע”ש מותני.

 

באשר לעדויות עדי הצדדים נטען כי עדותו של התובע היתה מהימנה ועקבית ואילו

ד”ר ג’רייס חכים מנהל המחלקה האורטופדיית בביה”ח שהעיד מטעם ההגנה, ניסה להתחמק משאלות ב”כ התובע אף שהסכים לחלק מהטענות בתביעה. התובע הפנה לעדותו של ד”ר אסלאן ח’אלד רופא בבי”ח הנתבע שאישר כי התובע סובל מתסמונת ניתוח הגב הכושל.

 

התובע טען בסיכומיו טענה נוספת שלא הועלתה בכתב התביעה ולפיה לא נתקבלה הסכמתו מדעת לניתוח.

 

התובע טען עוד כי מהרשומה הרפואית והמעקב אודות מצבו, עולה כי הוא סובל ממחלה ניוונית פרוגרסיבית, שהנה מחלתו היסודית, ואשר גרמה לו הגבלה וכאבים בעמוד שדרה. מחלה זו לא עברה בירור כראוי בטרם ההתערבות הכירורגית והדבר מהווה הפרת חובה חקוקה, הפרת חובת הזהירות המושגית והקונקרטית והפרה של חוק זכויות החולה בכך שלא ניתן לתובע טיפול נאות.

 

3. טענות ההגנה;

 

הנתבע התגונן מפני התביעה ודחה את הטענות שהוטחו בו, כאילו הוא התרשל כלפי התובע, ובכתב ההגנה הכחיש הנתבע את מרבית הטענות המהותיות שבתביעה וטען:

– הנתבע אינו אישיות משפטית הכשרה לתבוע ולהיתבע, על כן יש לדחות את התביעה על הסף. התביעה הוגשה כנגד בי”ח אנגלי וכידוע בי”ח אינו מהווה אישיות משפטית הכשירה לתבוע ולהיתבע. בהקשר זה הפנה הנתבע לת”א 3590/07 ( עכו ) ביה”ח לגליל המערבי נהריה נ’ מולא סוהאד [פורסם בנבו].

– הטיפולים שקיבל התובע הלמו את מצבו. התובע התקבל אלקטיבית לניתוח לאחר שטיפול שמרני בנוגע לכאבים הרדיקולאריים לא נשאו פרי. הטיפולים ניתנו ע”י רופאים ומטפלים מיומנים שלא חשפו אותו לסיכון מיוחד ונקטו באמצעי זהירות סבירים ללא סטייה מהפרקטיקה הנכונה, הנהוגה והמקובלת.

– — סוף עמוד 6 —

– התובע לא אובחן כמי שסובל ממחלת הבכטרב.

– ככל שהתובע סובל מנכות כלשהי הרי הדבר אינו קשור לטיפול שעבר אצל הנתבע, לרבות הניתוח שעבר.

– אין תחולה לעיקרון הגולגולת הדקה ולכלל בדבר ” הדבר מעיד על עצמו “.

– לגופו של עניין נטען כי פרופ’ סודרי – המומחה מטעם ביהמ”ש – שלל כל טענה לרשלנות. תשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו ועדותו בביהמ”ש חיזקו את קביעותיו בחוות הדעת.

– ניסיונותיו של התובע לטעון כי פרופ’ סודרי אינו בעל הכשרה מתאימה לקבוע בעניין זה נגועים בחוסר תו”ל ודינם להיכשל. המומחה מונה בהסכמת התובע ואילו סבר התובע שהמומחה אינו בעל הכשרה מספקת לצורך מתן חוות דעת רפואית במושא התובענה דנן הרי היה עליו להגיש את השגותיו על כך בטרם הוא יתן את חוות הדעת. בכל מקרה המומחה ענה לשאלות שהופנו אליו בעניין כישוריו.

– המומחה מטעם ביהמ”ש משמש כזרועו הארוכה של ביהמ”ש וחזקה עליו כי עשה מלאכתו נאמנה. קיימת חזקה לפיה המומחה שמונה ע”י בית המשפט פועל בהגינות ובתו”ל ועל מי שטוען אחרת הנטל להפריך חזקה זו. כאשר ביהמ”ש ממנה מומחה מטעמו הוא ייטה לקבל את קביעותיו אלא אם ישנן נסיבות חריגות וקיצוניות. בענייננו, לא זו בלבד שאין נסיבות חריגות המצדיקות סטיה מחוות הדעת אלא שהמסקנות בחוות הדעת הגיוניות, ונתמכות בחוות הדעת של דר’ מירובסקי ובעדויותיהם של ד”ר חכים וד”ר אסלאן.

– במהלך הדיון התברר כי התובע אינו סובל ממחלת הבכטרב. הרופאים, בעת הטיפול בתובע, חשדו אמנם בקיומה של מחלה זו, והפנו את התובע לביצוע בדיקות שלא ביצען. בכל מקרה וגם אם המחלה היתה מאובחנת הרי לא היה בכך כדי לשנות דבר כיוון שמדובר במחלה חשוכת מרפא ואין לה משמעות לעניין הצורך בניתוח שבוצע עקב בקע בעמוד השדרה. מחלה זו הינה חשוכת מרפא ואין כל דרך למנוע אותה ואין זה משנה מתי היא היתה מאובחנת, אם בכלל. בכל מקרה פרופ’ סודרי קבע כי במקרה דנן היתה אינדיקציה לניתוח גם אם אובחנה מחלת הבכטרב.

– טענת התובע לפיה לא היה מקום לבצע את הניתוח בשל כך שהתגלו שינויים ניווניים בגבו של התובע מהווה הרחבת חזית אסורה ובכל מקרה, גם היא

– — סוף עמוד 7 —

– התגלתה כטענת סרק. בכל מקרה פרופ’ סודרי העיד כי בד”כ לא מנתחים תהליכים ניווניים בעמוד שדרה אם אין פריצה דיסקלית ובענייננו כן היתה פריצה דיסקלית.

– המונח FBS ” תסמונת ניתוח הגב הכושל” אינו מתייחס לרשלנות בביצוע הניתוח אלא לכך שהתוצאה אינה התוצאה המקווה. הכשל אינו במהלך הניתוח אלא בתוצאה שלו, שכמו במקרים רבים אינה התוצאה המקווה.

– טענת התובע לפיה הוא ביקש להיות מנותח ע”י ד”ר חכים וכי בקשתו לא נענתה הינה בגדר הרחבת חזית אסורה ובכל מקרה לא הוכחה עובדתית ואין לה כל רלוונטיות, שהרי בכל מקרה כדי לבסס עילה בנזיקין בגין טענה כזו היה על התובע להוכיח כי אילו היה הניתוח מבוצע ע”י רופא אחר היתה התוצאה שונה והנזק היה נמנע במלואו. התובע לא טען ולא הוכיח זאת.

– גם טענת התובע לפיה הוא לא קיבל הסבר מלא טרם הניתוח מהווה הרחבת חזית, שנטענה בעלמא, כאשר התובע חתם על טופס הסכמה לניתוח, הוא מנוע לטעון כנגדו. בכל מקרה לא הוכח קש”ס בין הטענה לנזקים הנטענים.

– התובע לא הוכיח שנגרם לו נזק כלשהו ולא הוכיח קשר סיבתי בין מצבו הרפואי לבין הניתוח – מצבו של התובע כיום מקורו במצבו הטבעי ו/או במצב קודם ללא קשר לאירועים המתוארים בתביעה.

– התובע לא הוכיח את תביעתו וכל טענותיו מבוססות על עדותו היחידה כבעל דין – שאין לקבל אותה – על המשתמע מכך.

– נכותו הרפואית של התובע עומדת על 10% כפי שקבע דר’ מירובסקי ובכל מקרה אין לה קשר לניתוח. כאביו של התובע היום נובעים מהשינויים הניווניים ואינם קשורים לנתבע לכן הוא גם אינו זכאי לפיצוי בגין כאב וסבל.

– באשר לנכות התפקודית הרי עפ”י חומר הראיות, בפרט תעודת עובד הציבור של המל”ל בחתימת טל ירושלמי, התובע בעל כישורים לא מבוטלים שלפי הערכת המאבחן יכול לעבוד באין ספור עבודות ולאו דווקא בגינו, אך פשוט אינו רוצה להשתקם. לתובע תחלואים רבים שאינם קשורים לניתוח ותיפקודו הושפע מתחלואים רבים שהיו מנת חלקו ללא קשר לניתוח.

 

4. מבט על ראיות;

 

 

— סוף עמוד 8 —

מטעם התובע העיד התובע בעצמו – עדותו הראשית נמסרה בתצהיר (שסומן עם הנספח שלו כת/1 ) עליו נחקר בביהמ”ש. בנוסף הוגשו מטעמו המסמכים הבאים:

חוות דעת רפואית וחוות דעת רפואית משלימה של פרופ’ חיים שטיין ( סומנו בהתאמה ת/2 ו-ת/3 ), מאמר אליו התייחס פרופ’ שטיין ( ת/4 ), טופס הסכמה לניתוח ( ת/5), דו”ח ניתוח מיום 9/11/01 ( ת/6), סיכום של ד”ר מילטיאנו (ת/7) מסמך רפואי שהוצא ע”י הנתבע בחתימת ד”ר מחאמיד ( ת/8) ומכתב מיום 24/12/01 גם היא בחתימת ד”ר מחאמיד ( ת/9).

 

מטעם הנתבע העיד ד”ר ג’רייס חכים, מנהל המחלקה האורטופדית בביה”ח הנתבע – עדותו הראשית נמסרה בתצהיר ( סומן על נספחיו נ/2) עליו נחקר בביהמ”ש. ד”ר אסלאן ח’אלד רופא אורטופד שעבד בזמן הרלוונטי לתביעה בשירות הנתבע. עדותו הראשית של ד”ר אסלאן נמסרה גם היא בתצהיר שסומן נ/2 עליו נחקר בביהמ”ש. בנוסף הוגש מכתב של המל”ל בצירוף אסופת מסמכים שסומנו יחדיו נ/1, תעודת עובד ציבור על מצורפיה בחתימת הגב’ טל ירושלמי, מנהלת מחלקת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי, סומנו נ/3, חוות דעת רפואית של דר’ מירובסקי סומנה נ/5 וחוות דעת רפואית משלימה של דר’ מירובסקי סומנה נ/6.

 

לאור הפער בין חוות הדעת שהוגשו מטעם הצדדים הורה ביהמ”ש, בהסכמת הצדדים, על מינוי מומחה אורטופד, פרופ’ סודרי. המומחה מטעם ביהמ”ש הגיש חוות דעתו ביום 19/9/07 ונחקר עליה בביהמ”ש ביום 23/6/08.

 

5. דיון והכרעה

בטרם אדון בראיות הצדדים וטענותיהם, אכריע בשאלת נטל ההוכחה ובטענת התובע לפיה על המקרה שביסוד התביעה חלה הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין המטיל את חובת הראיה על הנתבע.

 

סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכותרתו “חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו”, קובע כדלקמן:

 

“בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא

— סוף עמוד 9 —

לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה”.

 

 

הסעיף קובע איפוא שלושה תנאים מצטברים להחלתו: הראשון, כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע נשוא התביעה; השני, כי הנזק נגרם ע”י נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; השלישי, כי אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. רק אם יוכיח התובע את קיומם במצטבר של שלושת התנאים האמורים, יועבר נטל הראיה לכתפי הנתבע שיהיה עליו להוכיח כי אין לייחס את קרות האירוע לרשלנות מצדו (ראו: ד”נ 4/69 נוימן נ’ כהן, פ”ד כד(2) 229 ע”א 8151/98 שטרנברג נ’ צ’צ’יק, פ”ד נו(1) 539, 555.

 

המחלוקת במקרה דנן, ככל שהיא נוגעת לסוגיית התרשלותו של הנתבע, היא בעיקרה מחלוקת משפטית-רפואית. במקרה דנן אין אי-ודאות לגבי העובדות החשובות; מעשיהם של רופאי הנתבע ידועים, והשאלה היא אם מעשיהם אלה יש בהם משום התרשלות אם לאו. על כן, במצב דברים זה אין תחולה לכלל ועל התובע הטוען להתרשלותו של הנתבע הנטל להוכיח זאת.

 

עוולת הרשלנות העומדת בבסיס תביעת התובע – כללי

בע”א 916/05 שרון רדר נ’ פרופ’ יובל הרישנו (נבו) התייחס בית המשפט העליון בהרחבה לשאלת הרשלנות הרפואית ואמר את הדברים הבאים:

 

“כבר נקבע, כי המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של “חכמים לאחר מעשה”, אלא של הרופא “הממוצע” בשעת מעשה. לשון אחר;

— סוף עמוד 10 —

רופא בשר ודם עשוי לטעות וברי, כי לא כל טעות מהווה רשלנות. לא כל שכן, כאשר זהו מצב שלא מדובר בטעות טיפולית אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת והכול “בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה” (ראו ע”א 323/89 דלעיל, בעמ’ 172). “

 

בית המשפט העליון מתייחס בהמשך לחובת הזהירות, וכך הוא אומר:

“על מנת לבסס חבות בעוולת רשלנות, יש להוכיח קיומם של שלושה יסודות: חובת הזהירות, הפרתה של חובה זו על ידי התרשלות (מעשה או מחדל שאדם סביר לא היה עושה באותן נסיבות) וגרם נזק.

גרם הנזק כולל בחובו שני יסודות: קיומו של נזק וכן קיומו של קשר סיבתי בין הרשלנות לנזק. יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי ולאחריו, במצטבר, קשר סיבתי משפטי, בין הרשלנות לבין הנזק. שמע מינה, כי אין אנו נדרשים לבחון קיומו של קשר סיבתי משפטי, שעה שהקשר הסיבתי העובדתי אינו מתקיים.

משמעות סיבתית עובדתית בוחנת זיקה פיזיקלית בין הגורם לנזק-אלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה או כפי שנהוג לכנותה: “הסיבה בלעדיה אין”. קשר סיבתי משפטי בוחן האם ראוי שבגלל אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות משפטית. זהו מבחן הצפיות: האם יכול היה לצפות והאם צריך היה. קשר סיבתי משפטי בין הרשלנות הרפואית לנזק מתקיים, כאשר הנזק היה תוצאה צפויה של ההתרשלות. “

בהמשך :

“לצורך בחינת חובת הזהירות יש לבחון באופן דו שלבי: חובת זהירות מושגית, היינו, האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין סוג אנשים שהמשיבים שייכים אליהם לבין סוג האנשים שהמערערת נמנית עימהם, ביחס לסוג הנזק שבו מדובר ואופן התרחשותו. השלב השני, הוא בחינת קיומה של חובת זהירות קונקרטית, היינו, האם המשיבים הקונקרטיים חבים חובת זהירות כלפי המערערת הקונקרטית ביחס לנזק הקונקרטי שארע והאופן הקונקרטי שבו הוא ארע … בחינת חובת הזהירות הקונקרטית נעשית על ידי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי, היינו, האם ניתן היה לצפות את מה שארע, כעניין טכני-עובדתי וכן, האם צריך היה לצפות כעניין נורמטיבי (ע”א 915/91 מדינת ישראל נ’ לוי, פ”ד מח (3) 45 (1994)). כאשר מייחסים לרופא רשלנות בטיפול בחולה שנזקק

— סוף עמוד 11 —

לשירותיו, תיבחן מידת האשם המיוחסת לרופא, על פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך את התנהגותם של בעלי מקצוע המיומנים במלאכתם. הצפיות שעל פיה מוכרעת שאלת חובת הזהירות אינה רק צפיות טכנית אלא גם צפיות מהותית. קרי, הצורך לצפות ולא רק היכולת לצפות. אין בית המשפט שואל את עצמו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים (ראו ע”א 58/82 דלעיל). ” שם.

 

מן הכלל אל הפרט ואל המקרה בו עסקינן ותחילה לשאלת חובת הזהירות:

דומה כי איש לא יחלוק על כך שחולה הנזקק לשירותיו של בי”ח, לא כל שכן כשמדובר בביצוע ניתוח, נמנה על קבוצת האנשים שבית החולים וכל רופאיו, המטפלים באותו חולה, חבים כלפיו בחובת זהירות כללית.

בענייננו, חב הנתבע ורופאיו גם בחובת זהירות קונקריטית לסוג הנזק הקונקרטי שהתובע טוען לו (הגבלה בתנועות עמוד שדרה וכאבים בעמוד השדרה), ואשר עפ”י הנטען נגרם כתוצאה מהניתוח שהנתבע ורופאיו ביצעו בגבו של התובע לכריתת דיסק מאחר והנזק הספציפי לו טוען התובע ניתן וצריך לצפות אותו.

אם כן, הנתבע חב בחובת זהירות כללית וקונקרטית כלפי התובע בכל הקשור לנושא הנזק הנטען.

 

השאלה הממשית השנויה במחלוקת בין הצדדים הינה האם הנתבע ו/או מי מהרופאים שביצעו בתובע את ניתוח כריתת הדיסק או קיבל את ההחלטה לנתח, התרשלו, והאם כתוצאה מהתרשלות זו התרחש הנזק לו טוען התובע, ובמלים אחרות, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק הנטען.

 

עיון בטיעוני התובע מלמד כי לטענתו, הנתבע התרשל, בעיקר באלה:

א. נתן הערכה טרום ניתוחית בלתי מספקת ושגויה.

ב. לא עשה בירור מתאים או מקיף למחלת הבכטרב למרות שעלה חשד ב-CT שנערך לתובע עוד לפני הניתוח, כי הוא סובל ממנה.

ג. נקט בגישה כירורגית לא נכונה ולא מוצדקת בנסיבות העניין.

ד. נהג בחוסר זהירות או פזיזות בנסיבות העניין. לא נהג כפי שנוהג רופא סביר בנסיבות.

 

— סוף עמוד 12 —

ד. השתמש באופציה ניתוחית שגויה במקום טיפול שמרני שכן בנסיבות המקרה לא היה צורך בביצוע הניתוח .

 

להלן אבחן את הטענות הנ”ל ואבדוק האם התובע הוכיח את פרטי הרשלנות שטען להם או מי מהם. לצורך זה אסקור את חומר הראיות שהונח בפני ותחילה לראיות בפן העובדתי ולאחר מכן את הראיות בפן הרפואי – חוות הדעת הרפואיות.

 

התובע מסר בתצהיר עדותו הראשית מיום 15/7/08 ( שסומן על נספחיו כת/1 ), בין היתר, כי הוא סובל מכאבי גב מזה עשור שנים, אם כי היה מתפקד ועבד למחייתו, בגינון וחקלאות שלא כרוכים במאמץ יתר, עד שנת 2001. לדבריו, לא עבר חודש אחרי שעבר את הניתוח וחזרו הכאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגל ימין שלפעמים נתפסת לו לכמה דקות ומצבו אף החמיר והוא החל סובל מאי יציבות בהליכה. עוד טען התובע בעדותו כי לאחר הניתוח כאבי הגב הפכו לבלתי נסבלים.

לדברי התובע, הוא מתקשה לתפקד כאדם נורמאלי ונעזר באשתו בפעולות יומיומיות.

התובע מסר עוד כי לפני הניתוח לא הוסבר לו מאומה אודות הסיבוכים ו/או הסיכונים מהניתוח והעובדה כי ייתכן והניתוח לא ישיג את מטרתו. לדבריו, אם הוא היה יודע על הסיבוכים הוא לא היה מסכים לניתוח.

 

התובע נחקר על תצהירו ובמהלך עדותו בביהמ”ש הוא העיד כי הוא סובל מזה עשור מכאבי גב אך הכאב היה לסירוגין, כך שפעם אחת הופיע כאב, אחרי כמה זמן הכאב חלף, ושוב הופיע ב- 2001 ומאז יש כאבים.

לדבריו, כשעבד בגינון וחקלאות הוא עבד בעבודה פיזית אך לא העמיס על עצמו יותר מדי. היו לו אז קצת כאבי גב, אבל לא בגלל זה הוא לא העמיס על עצמו, אלא משום שהוא בדרך כלל שמר על עצמו.

עוד מסר התובע כי הוא הפסיק לעבוד ב -2002.

התובע הגיש כראיה את המוצג ת/7, שהינו פיענוח שד”ר מיליטיאנו ביצעה לבדיקות CT ו- MRI שבוצעו לתובע לאחר הניתוח.

— סוף עמוד 13 —
עפ”י הפיענוח של CT מותני מתאריך 5.12.02ו- M.R.I. ע”ש מותני מתאריכים 28.3.04 ו- 5.8.06, ת/7, הרי שהתובע הינו לאחר למינקטומה ימנית בגובה L5 ולאחר דיסקטומיה בגובה החוליות S1 – L5.

הבדיקות הנ”ל הדגימו שארית דיסק מרכזי קל בגובה S1 – L5 המשיק לשורשים העצביים של S1 משני הצדדים במידה מעט יותר בולטת מימין. ומבדיקת C.T. השניה מיום 5.12.02 נראית מלאות רדסילית ימנית בסמיכות רקמה רקה בגובה S1 – L5 היכולה לייצר שינויים פיברוטיים פוסט ניתוחיים. שאריות דיסק או שניהם ביחד הלוחצים על שורש העצב של S1 ברצף הוטרלי ימני של עמוד השדרה.

בדיקת ה- M.R.I. הראשונה שבוצעה לאחר הזרקת גדוליניום נראית האדרה חלקית של המלאות הרדיסלית הנ”ל סביב שורש העצב של S1 מימין וסביב החלק הלוטבי הימני של השק הדורלי המוצגת רקמת גרעון פוסט ניתוחית. בנוסף נראה מקטע דיסק שאריתי קטן רדיסלי ימני צמוד לשורש העצב או כאבחנה מבדלת עיבוי של שורש העצב של S1 ימין. הממצאים בבדיקת M.R.I. השניה אינם שונים משמעותית מהממצאים על פי בדיקת M.R.I. הראשונה.

הצילום עפ”י הפיענוח של ד”ר מליטיאנו, ת/7, כללו גם חוליות עמוד שדרה שלא נותחו, והם הנ”ל הראו הדגמה תקינה של L3- D11. שינויים דיסקופתיים בגובה 4-3 המתבטאים על ידי סימני התייבשות של הדיסק בבדיקת M.R.I ובקע דיסקי פורמונלי שמאלי מלווה ….אוסטופיטים קטנים הגורמים לחץ קל על שורש העצב של L3 ותעלת השורש בכל הבדיקה.

בנוסף הראו אותם צילומים שינויים דיסקופטים בגובה L4 – 5 המתבטאים על ידי סימני התייבשות של הדיסק בבדיקות ה M.R.I בלט דיסק דיפוזי הגורם להשטחה קלה של קדמת השק הדורלי בבקע דיסק פורמונלי שמאלי מלווה אוטוספטיים קטנים הגורמים לחץ קל על שורש העצב של L4 ותעלת השורש משמאל בכל הבדיקות.

— סוף עמוד 14 —
כאמור, בדיקות ה- CT וה- MRI נשוא הפיענוח הנ”ל בוצעו כולם אחרי הניתוח של הוצאת הדיסק שבמרווח שבין L5 – S1 כך שאין אפשרות לקבוע על פי בדיקות אלה באם הממצאים בחוליות בהן לא בוצע הניתוח, היו קיימים לפני הניתוח או התהוו אחריו, אם כי על פיC.T. שבוצע לפני הניתוח ועל פי עדותו של ד”ר חכים, פריצת הדיסק שאובחנה היתה ביחס לדיסק שבין חוליות L5-S1, כך שיש מקום למסקנה כי הממצאים המתיחסים לחוליות שאינן החוליות שנותחו נוצרו ללא קשר לניתוח ולתוצאותיו והתובע לא טען אחרת.

 

מנהל המחלקה האורטופדית בביה”ח, ד”ר ג’רייס חכים, אשר העיד מטעם ההגנה כעד על עובדות (להבדיל מעדויות המומחים), מסר בתצהיר עדותו הראשית ( שסומן על נספחיו נ/2 ) כי עפ”י תיקו הרפואי, התובע החל להתלונן על כאבים חזקים בגבו אשר הקרינו לרגל ימין, בשנת 1996.

התובע הגיע למרפאה אורתופדית בביה”ח הנתבע ביום 5/2/01 ואושפז לצורך בירור. בתום האשפוז הוא הופנה לביצוע CT אשר הדגים בקע ימני פרוץ בגובה L5-S1.

ביום 21/2/01 הוא אושפז שוב לצורך בירור ובמהלך האשפוז הוא טופל ע”י הזלפה אפידוראלית ממושכת להפחתת הכאבים.

התובע מסר על שיפור לאחר ההזלפה והמשיך בטיפולי פיזיותראפיה.

התובע המשיך להתלונן על כאבים רדיקולאריים ולא חל שיפור במצבו. בעקבות זאת הוחלט לנתחו בהרדמה כללית בניתוח לכריתת הדיסק במרווח שבין החוליות L5-S1 ואכן הניתוח בוצע ביום 9/11/01.

לדבריו של העד חכים, הוא הסביר בפני התובע, בטרם ביצוע הניתוח, וכפי שהוא נוהג לעשות, את כל הסיכויים והסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח.

לדברי העד ד”ר חכים, מבדיקות שנערכו אחרי הניתוח התברר כי הדיסק הלוחץ על שורשי עמוד השדרה הוסר, והתובע החל לדווח על שיפור במצבו.

בחודש 2/03 התלונן התובע שוב על כאבים בגבו התחתון עם הקרנה לרגליים והגבלה בתנועות, אך לאחר מכן פסקו תלונותיו למשך כשנה נוספת.

בשנת 2004 החל התובע להתלונן שוב על כאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגליים. בדיקת MRI הדגימה בקעים דיסקליים נוספים בגבהים L3-L4 עם לחץ על השורשים. לא התגלה בקע באזור הניתוח.

 

 

— סוף עמוד 15 —

ד”ר חכים בדעה כי התובע אינו סובל ממחלת בכטרב או AS

(Ankylosing Spondylitis). לדבריו, גם אם הוא סובל ממחלה זו, הרי הדבר לא היה מונע ביצוע הניתוח.

 

ד”ר חכים הבהיר כי כאשר הטיפול השמרני לא עזר לתובע, לא היה מנוס אלא לבצע את הניתוח.

 

ד”ר חכים נחקר על תצהירו ובמהלך עדותו בביהמ”ש הוא מסר כי הבדיקה לעניין הבכטרב לא רלוונטית לניתוח שעבר התובע.

 

לעניין ההסבר לתובע באשר לסיכויים וסיכונים בטרם הניתוח הוא העיד כי לא קיים דבר כזה שלוקחים מישהו לניתוח עמוד שדרה בלי הסבר. היום הוא לא זוכר אם הסביר או לא הסביר לתובע את הסיכון והסיכוי אבל הנוהל במחלקה שמנהל המחלקה לא עוסק בזה ומי שמסביר הוא הרופא המנתח ובכל מקרה לא מבצעים ניתוח בלי שהוסברו לחולה הסיכונים והסיכויים.

 

באשר לרשום, בדו”ח הניתוח, לפיו ד”ר נסר ויקטור, שהיה אז מתמחה, הוא המנתח והמנהל – ד”ר חכים כעוזר 1 וד”ר מחאג’נה כעוזר 2, הבהיר ד”ר חכים כי ניתוחי עמוד שדרה אינם ניתוחים פשוטים. המתמחים רשומים בניתוח בשביל הסילבוס שלהם למועצה המדעית אך בפועל בניתוחי עמוד שדרה רק הוא נוגע, הניתוח באחריותו ובהשתתפותו הפעילה.

 

ב”כ התובע הציג בפני ד”ר חכים סיכום פענוח בדיקת CT ו- MRI של ד”ר מילטיאנו (ת/7), שלטענתו מלמד על כי באזור המנותח נשארו שאריות דיסק שנותח והוסר ואשר משיק ולוחץ על העצבים וגורם לכאבים. בתגובה לכך ציין ד”ר חכים כי העובדה שהתובע פיתח צלקת הינו דבר שאף אחד לא יכול למנוע או לצפות, ובכל זאת מנתחים עמוד שדרה.

 

ד”ר חכים הבהיר כי מטרת הניתוח שנעשה במקרה דנן היתה להסיר את הכאבים של השורש מצד ימין. המטרה הושגה לתקופה זמנית אבל אח”כ התפתחה צלקת ב- S1 מצד ימין וההתפתחות של הצלקת היא שהחזירה את הלחץ על העצב וגרמה

— סוף עמוד 16 —

לכאבים מחדש. ד”ר חכים ציין כי בפענוח של ד”ר מילטיאנו צוין כי נראתה רקמה שיכולה להיות או שארית דיסק קטן או צלקת והבהיר כי רקמה זו קיבלה האדרה, ( כלומר אם מזריקים חומר ניגוד והרקמה נצבעת בחומר הניגוד אז מדובר בצלקת ולא דיסק כי לדיסק אין אספקת דם ) והדבר מעיד על כי במקרה של התובע מדובר בצלקת ולא שארית דיסק. אצל התובע יש רקמה צלקתית שחובקת את השורש S1 מימין ואף אחד לא יכול היה לצפות זאת מראש או למנוע או להפחית אותה.

 

ד”ר חכים לא חלק על כך שלתובע תסמונת “ניתוח הגב הכושל” אך הבהיר כי המדובר במונח טרמנולוגי, לאנשים שאחרי ניתוח גב שממשיכים לסבול מכאבי גב.

 

ד”ר חכים עמד על דעתו לפיה התובע לא סובל ממחלת הבכטרב וציין כי בעבר ביקשו לערוך בירור לגבי מחלה זו אך בדיעבד התברר כי הוא לא סובל ממחלה זו. לדבריו, אם הוא היה סובל ממחלה זו הרי הוא היה נכה מוחלט – היה לו קיבוע מוחלט של הגב.

 

ד”ר חכים טען כי במקרה של התובע היתה אינדקציה לניתוח וזאת אף אם קיימת אפשרות כי הוא סובל ממחלת בכטרב, מה שלא. לדבריו, הדיסק הלוחץ על השורש הוסר אך ברור כי הניתוח לא יפתור את כל הבעיות של התובע. הניתוח השיג את מטרתו בכך שהסיר את הלחץ מדיסק S1.

 

ד”ר חכים הסכים כי אם החולה סובל מתהליך ניווני אז לא מנתחים אך הבהיר כי לתובע היה דיסק פרוץ הלוחץ על S1 של צד שמאל ובגלל זה נותח התובע.

 

כאמור ד”ר חכים נחקר בפניי ויכולתי להתרשם ממידת מקצועיותו, אמינותו ומהימנותו, ואני מקבל את עדותו ככל שהיא נוגעת לשאלות העובדתיות שבמחלוקת, לאמור, בעניין מצבו הרפואי של התובע מלפני הניתוח והטיפול השמרני שקיבל טרם הוא עבר את הניתוח ואשר לא הביא רק להקלה זמנית בכאבים, לעניין ההסבר לתובע אודות הניתוח – הסיכונים והסיכויים – ובעניין השתתפותו הפעילה בניתוח. דבריו של ד”ר חכים נתמכו במסמכים רבים של ביה”ח הנתבע ואשר צורפו לתצהירו, והם מקובלים עליי.

 

 

— סוף עמוד 17 —

מנגד לא מצאתי מקום להסתמך על דברי התובע לפיהן הוא לא קיבל הסבר אודות הסיכונים והסיכויים בניתוח, אין זה סביר כי הרופאים יבצעו ניתוח של גב מבלי שנתנו הסבר אודות הניתוח, סיכוניו וסיכוייו, ואין זה הגיוני שהתובע יחתום על טופס הסכמה לניתוח מבלי שקודם לכן שמע הסברים על הניתוח ועל הסיכויים והסיכונים.

 

לסיכום, מהבחינה העובדתית ניתן, על סמך העדויות והראיות שצויינו לעיל, לקבוע במידת הוודאות הדרושה במשפט אזרחי כי התובע סבל משך מספר שנים מכאבי גב אשר הקרינו לרגל ימין. במהלך שנת 2001 הכאבים החמירו והוא אושפז במחלקה האורטופדית בביה”ח-הנתבע מספר פעמים במהלך תקופה של 10 חודשים ( מחודש 2/01 ועד לביצוע הניתוח בחודש 11/01 ) במהלכם טופל באופן שמרני ונעשה בירור אודות מקור הכאבים.צילום CT הדגים בקע ימני פרוץ בגובה החוליות L5-S1.

לאחר שכל הטיפולים שהוא קיבל לא הטיבו עם התובע והוא המשיך לסבול מכאבים, הוחלט, לאחר שהוסבר לתובע אודות הניתוח, ולאחר שהוא הסכים לו (ראה טופס הסכמה לניתוח), לנתח אותו ולהסיר את הדיסק שבמרווח בין החוליות L5-S1. תקופה מסוימת לאחר ביצוע הניתוח, התובע חזר להתלונן על כאבים ואף טען כי הכאבים החמירו.

 

על סמך ת/7 ניתן לקבוע כי הניתוח שנועד להוצאת הדיסק שבמרווח שבין S1 – L5 לא הוציא את הדיסק בשלמות אלא נותרה שארית דיסק אחורי מרכזי קל, בגובה L5-S1. אולם ניתן לקבוע כי שארית זו אינה אחד מהגורמים לכאבים, מאחר ובת/7 לא צויין כי היא לוחצת על שורש העצב. בנוסף, נותרה צלקת באזור הניתוח שנוצרה אחרי הניתוח, הלוחצת על שורש העצב S1 וגורמת לכאבים ולא שארית דיסק, כפי שצויין כממצא חלופי בת/7. (זאת לאור ההאדרה שהממצא קיבל לאחר הזרקת גלדניום).

עוד עולה מחומר הראיות העובדה כי בטרם נותח התובע, ובמהלך הבדיקות שבוצעו לו עלתה האפשרות כי התובע סובל ממחלת הבכטרב, והומלץ על המשך בירור, אם כי הדבר לא בוצע. הכוונה לבדיקת דם HLA-B27 שלא בוצעה. בדיקה זו יכולה לאשש את ההשערה ב- 85% מהמקרים.

חוות הדעת הרפואיות שפרופ’ חיים שטיין ערך עבור הנתבע: חוות דעת רפואית, מיום 17/5/05 (ת/2) וחוות דעת רפואית משלימה מיום 5/11/06 (ת/3);

 

— סוף עמוד 18 —

 

פרופ’ שטיין ציין כי בחודש 2/01 הועלה חשד לקיום מחלת בכטרב אצל התובע ולדעתו בצדק הועלה הצורך בבירור אבחנתי האם לא מדובר באדם הסובל ממחלת בכטרב. פרופ’ שטיין המשיך וציין כי אין מסמכים המעידים על קיום בירור זה ויש להסכים כי הוא לא נערך.

 

למרות האמור הובא התובע לניתוח באשפוז ועבר ניתוח שאין לו כל הוראה לביצוע נוכח קיום מחלת בכטרב, מה עוד והתובע לא סבל ממצב חריף של אובדן יכולת תנועה, שיתוק מתפתח או חוסר שליטה בסוגרים. נעשה ניתוח כאמצעי להקל על כאבים ונוכח קיום השאלות האבחנתיות הנ”ל , הרי לא היתה כל הצדקה לחשוף אותו לניתוח שעבר, לפני תום הבירור האבחנתי.

 

לדעתו, אם קיימת מחלת אנקילוזיס במפרקים הסקרו- אליקים (בכטרב) הרי שהמילמינקטומיה וכריתת דיסק בין חולייתי לא תועיל מאומה כי לא שם מקור התפתחות הכאב.

הניתוח שהתובע עבר לא תאם את מצבו הרפואי. הוא היה זקוק לייצוב עמוד שדרה מותני ע”י חגורה תומכת וקיבוע של החוליות המותניות התחתונות.

מגבלותיו בהווה נובעות מאובדן יכולת התנועה בעמוד השדרה המותני עם סימני מחלה ניוונית מתקדמת של המפרקים הבין חולייתיים בצורת רטרוליסטזיס בין החוליה המותנית ה- 3 ל- 4, ובין החוליה המותנית 5 והסקראלי ה- 1.

כריתת הדיסק הבין חולייתי וההמילמינאקטומיה שעבר התובע רק הוסיפה רקמה צלקתית למרווח הבין חולייתי המותני ה- 5 מבלי לייצב אותו.

 

המומחה פרופ’ שטיין העריך את נכותו של התובע ב- 40% לפי ס’ 37(3)(ב) לתקנות המל”ל, בגין קשיון לא נוח של עמוד השדרה המותני.

 

בחוות דעתו המשלימה, שניתנה לאחר שעיין בחוות דעתו של ד”ר מירובסקי שניתנה מטעם הנתבע (ת/5) ציין פרופ’ שטיין, בין היתר, כי;

חוו”ד של ד”ר מירובסקי מתעלמת ממספר ממצאים עובדתיים הקיימים בבדיקות שהתובע עבר ולכן המסקנות אליהן הגיע הן סובייקטיביות ולא עומדות במבחן התוצאה אם מצליבים את ממצאי הבדיקות עם ההמלצות הקיימות בספרות הרפואית.

 

— סוף עמוד 19 —

פרופ’ שטיין צירף מאמר שפורסם בעיתון הרפואי של מדינת ניו אינגלד בארה”ב לפיו בלט דיסק בין חולייתי נמצא ב- 70% מהאנשים ללא כאבי גב ולכן בלט זה, בהעדר סימנים של חוסר מוטורי בשרירים המעצבים את הגפיים התחתונות אינו אלא סימן לקיום מחלה ניוונית ואיננו מהווה הוראה לניתוח.

הוא הפנה לסקירה נוספת שפורסמה בביטאון האקדמיה האמריקאית לאורטופדיה ואשר מוכיחה כי תסמונות הגב הכושל הן תוצאה של אבחון רפואי קדם ניתוחי לא מעמיק, לא רחב וכושל ולכן הניתוח שבוצע היה מיותר ורק החמיר את מצבו של החולה.

 

מנגד ד”ר יגאל מירובסקי ערך חוות דעת רפואית מטעם ההגנה, מיום 21/5/06 וחוות דעת רפואית משלימה מיום 6/12/06; שנערכה בעקבות חוות דעתו המשלימה של פרופ’ שטיין.

 

ד”ר מירובסקי ציין כי צילומי ה- CT הראו כי מקור הכאבים אצל התובע בדיסק פרוץ ב- L5-S1.

ממצאי הצילומים הרנטגניים מעלים אנקילוזיס של מפרקי הפסט ב- L5-S1 ואוסטאופיט קדמי במפרקי הסקרואיליאק אך אין סגירה שלהם ומסיבה זו לא ניתן לקבוע כי התובע סובל מ- AS (בכטרב). מחלה זו היא חשוכת טיפול והאבחון שלה בשלבים מוקדמים להופעתה קשה ביותר. אין חשיבות רפואית לאבחונה שכן מדובר במחלה חשוכת מרפא שאין דרך למנוע אותה גם אם אובחנה מוקדם. לפיכך לא נגרם נזק מאי אבחונה מה גם שאין בירור אמין לגביה. בכל מקרה ובלי קשר לשאלה אם הוא סובל ממחלת ה- AS אם לאו הרי הוא סבל מפריצת דיסק ב L5-S1. המומחה ציין כי הדיסק הפרוץ הודגם בצילומי ה- CT , התאים לקליניקה של כאבי גב תחתון המקרינים לרגל ימין ומבחן SLR חיובי, (בניתוח הוא אכן נמצא פרוץ ולוחץ על שורש S1 מימין). והוסיף ואמר: “אינני יודע מה עוד נחוץ כדי להוכיח שאכן מקור הכאבים ברגל הוא הדיסק הפרוץ “.

העובדה שהכאבים בגב וברגל חזרו לתובע אינה נובעת מאבחון לקוי או טיפול לקוי. הכאבים נובעים כפי שנמצא ב- MRI מהצטלקויות סביב השורש, ואי יציבות של סגמנט L5-S1. ה MRI שבוצע שלוש שנים אחרי הניתוח מוכיח שהטפול הניתוחי היה טוב שכן לא הודגמה בו שארית דיסק פרוץ. מדובר בדרך ניהול חולה עם פריצת

— סוף עמוד 20 —

דיסק ללא דופי העונה לכל הקריטריונים המקובלים לניתוח. אי ההצלחה או חזרת הסימפטומים לאחר ניתוח כריתת דיסק מוכרת בספרות הרפואית ואינה נדירה. קיימות סיבות רבות להן ובחלקן אינן ידועות. אחת מהן היא כירורגיה לא טובה וזה לא היה במקרה דנן.

 

מסקנתו של ד”ר מירובסקי היתה כי אין כל דופי בטיפול שעבר התובע אצל הנתבע; וכי מדובר בטיפול העומד בכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים כולל הניתוח שנעשה בצורה מקצועית ומיומנת. לא ניתן לקבוע באם התובע סובל מ- AS ואין דרך לקבוע זאת כיום בוודאות אך בכל מקרה אין קשר בין מחלה זו והדיסק הפרוץ ממנו סובל התובע.

 

בחוות דעת משלימה שניתנה כתגובה לחוו”ד משלימה של פרופ’ שטיין: מסכים ד”ר מירובסקי כי לתובע שינויים ניווניים בעמוד שדרה מותני אך אין קשר בינם ובין AS. איננו מסכים שלתובע יש מחלת AS. בחולה עם AS סגירת מרווחי הדיסק מקדימה את הופעת השינויים הניווניים ואצל התובע אין סגירה כזו ולכן השינויים עליהם מדבר פרופ’ שטיין הינם סימן נוסף לכך שקרוב לוודאי שהתובע לא סובל מ AS.

 

כאמור, לאור הפער בחוות הדעת מטעם שני הצדדים הוחלט על מינוי מומחה רפואי מטעם ביהמ”ש – פרופ’ מיכאל סודרי;

 

פרופ’ סודרי התרשם משיתוף פעולה לקוי של התובע. בתארו את הבדיקה שהוא ביצע לתובע ציין בין היתר, כי התובע הלך עם צליעה ותמיכה עם מקל, מרכיב חגורה איטלקית לומבוסקרלית לגב תחתון, ידיים מיובלות, בעת התפשטות נזהר מלהניע את הנעליים.

בע”ש גבי מותני מראה הגבלה בתנועתיות שניתן להתייחס אליה כהגבלה בינונית עד קשה עם סימני גירוי רדיקולרים. לפי צילומי רנטגן עדכניים מבנה חוליות ומרווחים בין חולייתיים תקין. לורדוזיס מותנית שטוחה. מפרקי סקרואיליאק אינם נראים סגורים.

 

 

— סוף עמוד 21 —

פרופ’ סודרי העריך את הנכות בע”ש מותני בשיעור של 25% לפי ס’ 37(7) ב-ג בגין הגבלה בתנועות ולחילופין לפי ס’ 35(1) ג-ד בגין תהליך ניווני בע”ש מותני.

 

לפי פרופ’ סודרי, הניתוח בוצע לאחר תקופה ממושכת של סימפטומים חריפים האופייניים לפריצה דיסקלית בגובה L5-S1 ומיצוי טיפול שמרני מקובל כולל טיפול במסגרת אשפוזים וזריקות אפידורליות, ללא הטבה.

 

לאחר הניתוח היו תקופות רגיעה ארוכות. עם הזמן, קרוב לוודאי על רקע הצטלקויות, כפי שקורה בחלק מסוים של החולים, או עקב חוסר יציבות של המקטע L5-S1 והתקדמות התהליך הניווני, היתה חזרה של הכאבים בגב תחתון. מדובר בסיכונים ידועים שיכולים להתרחש בניתוח מסוג זה.

 

לפי תיאור מצבו המדווח קודם הניתוח, נכותו של התובע אז לא היתה פחותה ממה שהינה כיום.

 

בעניין מחלת הבכטרב ציין המומחה כי בצילום מעודכן שנערך לפי בקשתו, אין סגירה של מפרק הסקרואיליאק. הסבירות היא שקיים תהליך ניווני גם במפרק הסקרואיליאק. בכל מקרה הרופאים המטפלים היו ערים לאפשרות כזו וביקשו בדיקת HLA שלא בוצעה. בדיקה זו יכולה להיות חיובית ב- 8% גם באוכלוסיה בריאה, וחיובית רק ב- 85% מהחולים ב- AS. ככלל, מחלה זו אינה מאופיינת ע”י תסמונת רדיקולרית כפי שמודגם במקרה דנן.

 

בכל מקרה, הפריצה הדיסקלית והסימפטומים הממושכים היו בהחלט אינדיקציה מקובלת לניתוח, גם אם יתכן והוא סבל ממחלת AS (בכטרב).

 

עמדת פרופ’ סודרי הינה כי לניתוח היתה הצדקה קלינית מלאה והטיפולים הרפואיים ניתנו כמקובל בספרות הרפואית ואין קשר בין הנזקים הנטענים לבין הטיפולים הרפואיים שניתנו לתובע בבי”ח נצרת.

 

אם כן, בפני חוות דעת וחוות דעת משלימה של פרופ’ שטיין מהם עולה כי התובע סבל ממחלת הבכטרב, על כן לא היה מקום לניתוח שבוצע בתובע, ניתוח אשר

— סוף עמוד 22 —

לדעתו לא רק שלא היטיב עם התובע אלא החמיר את מצבו. לגישתו של פרופ’ שטיין התרשל הנתבע כאשר החליט לבצע לתובע ניתוח כריתה של הדיסק במרווח הבינחולייתי L5-S1 על אף הממצאים הניווניים שהצביעו על קיומה של מחלה שהינה מחלה חשוכת מרפא, שאין מנתחים.

מנגד, בפני חוות דעת של ד”ר מירובסקי שהוגשה מטעם ההגנה, נ/5, וחוות דעת משלימה נ/6 וחוות דעת של המומחה מטעם בית המשפט פרופ’ סודרי, מהם עולה שגם אם הצילומים הצביעו על חשד לבכטרב, בפועל לא סבל התובע ממחלה זו, וכי הממצאים שצילומי ה-C.T. הראו היו אינדיקציה וצידוק לניתוח שבוצע.

 

ד”ר מירובסקי מציין בחוות דעתו כי אומנם ממצאי הצילומים הרנטגניים מצביעים על אינקולזוס של מפרק הפסטב L5-S1 ואוסטאופרט קדמי במפרק, הסקריאליק, אך אין סגירה שלהם, על כן ומסיבה זו ניתן לקבוע שהתובע אינו סובל מ- Ankylosing spondylitis (בכטרב).

ד”ר מירובסקי מבהיר כי מחלה זו הינה חשוכת מרפא שאין דרך למנוע אותה, גם אם אובחנה מוקדם. על כן אינו רואה כל נזק מאי ביצוע בירור לגביה, מה עוד ואין בירור אמין לגביה. בדיקת הדם HLA-B27 שרופאי הנתבע ביקשו לבצע כבר בשלב מוקדם של המעקב, לא היה בה כדי לאבחן בוודאות מחלה זו, שכן הבדיקה חיובית רק ב- 85% מהחולים בבכטרב.

לדעתו ההליך הניווני ממחלת בכטרב מתחולל לאחר הסגירה ולא לפניה על כן המחלה הניוונית שנתגלתה אצל התובע אינה קשורה לבכטרב, ומוכיחה כי התובע לא סבל מבכטרב, מאחר ואין סגירה של מפרק הסקרואיליאק.

ד”ר מירובסקי ממשיך וקובע, באופן שאינו משתמע לשני פנים, כי ללא קשר לכך באם התובע סבל ממחלת בכטרב אם לאו, הרי שהוא סבל מפריצת דיסק ב- L5-S1 והדיסק הפרוץ הודגם בבירור בצילומי ה- CT שביצע והוא התאים לקליניקה של כאבי גב תחתון המקרינים לרגל ימין ומבחן SLR חיובי, שנמצא גם בניתוח, פרוץ ולוחץ על שורש S1 מימין. כל אלה הצדיקו לדעתו ביצוע הניתוח, ללא קשר באם סבל התובע ממחלת בכטרב אם לאו.

 

כאן המקום להביע תמיהה על אשר כתב פרופ’ שטיין בפתח חוות דעתו המשלימה ת/3, כאילו בפרק סיכום ומסקנות מסכים ד”ר מירובסקי ללא עוררין שהתובע

— סוף עמוד 23 —

“פשוט סובל ממחלת הבכטרב הידועה”, בעוד שד”ר מירובסקי דיבר על חשד בלבד למחלת בכטרב, והוא במפורש שלל קיומה של מחלה זו אצל התובע, ונמק זאת כמבואר לעיל.

 

גם המומחה מטעם בית המשפט פרופ’ סודרי שולל קיומה של מחלת בכטרב ומציין כי אומנם יש אפשרות כי התובע סובל מבכטרב אולם גם לפי צילום מעודכן שבוצע לפי בקשתו, נמצא כי אין סגירה של מפרק הסקרואיליאק שבלעדיו מחלת הבכטרב לא מתקיימת.

גם פרופ’ סודרי אינו רואה חשיבות להעדר המשך בירור בנושא הבכטרב ואי ביצוע בדיקת הדם HLA שממילא יכולה להיות חיובית ב- 8% מהאוכלוסיה הבריאה ורק ב- 85% מהחולים בבכטרב.

גם פרופ’ סודרי בדעה כי היתה הצדקה רפואית וקלינית מלאה לניתוח שבוצע.

עוד סבור פרופ’ סודרי כי אין קשר בין הנזקים הנטענים והטיפול הרפואי שניתן לתובע.

פרופ’ סודרי סבור כי ברגע שאובחן דיסק פרוץ הגורם לכאבים עם הקרנה לרגל יש בכך משום אינדיקציה לניתוח בין אם התובע סבל ממחלת בכטרב בין אם לאו.

 

לעומת זאת, פרופ’ שטיין לא התייחס, בחוות דעתו ובחוות דעתו המשלימה, לשאלה אם קיומה של מחלת הבכטרב אצל התובע חייבה שלא לנתח את התובע על אף שבעת ובעונה אחת אובחן אצלו דיסק פרוץ הלוחץ על שורש העצב, גורם לכאבים ומקרין לרגל.

פרופ’ שטיין הסתפק בקביעה שמחלת בכטרב, ככל מחלה ניוונית אחרת, לא מנתחים, קביעה המקובלת על כל המומחים.

 

בכל הקשור להחלטת הנתבע לבצע את הניתוח נראית לי דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ סודרי הנתמכת בחוות דעתו של ד”ר מירובסקי, ואני מעדיפה על חוות דעתו של פרופ’ שטיין, וקובע כי הממצאים שעמדו לפני רופאי הנתבע ובעיקר ממצאי ה- C.T. שהראה דיסק פרוץ הצדיקו ביצוע הניתוח.

 

בטרם אעבור לדון בשאלה האם היתה התרשלות מצד הרופאים בביצוע הניתוח, מוצא אני לנכון להביא את התייחסותו של בית המשפט העליון לנושא המומחים הרפואיים, מטעם בית המשפט.

 

— סוף עמוד 24 —

על חשיבות מינויו של מומחה רפואי מטעם בית המשפט כתב השופט ג’ובראן בע”א 916/05 כדר נגד הרישני (פורסם בהוצאת נבו) את הדברים הבאים:

“בית משפט זה חזר והדגיש לא פעם את חשיבות מינויו של מומחה מטעם בית המשפט. המומחה הוא ידו הארוכה של בית המשפט. ישנה חשיבות רבה לעדות מומחה ממונה ניטרלי, ככלי מתווך בין עולם הרפואה לאולם בית המשפט ומאפשר לבית המשפט לקבל חוות דעת ברורה מטעמו שלו בנושאים הטעונים מומחיות, בבחינת ‘אל נא תעזב אותנו… והיית לנו לעיניים’ (במדבר, י, לא). המשנה אומרת ‘אין מודדין אלא מן המומחה’ (משנה עירובין, ה). רוצה לומר, כי מדידת התחום נעשית על ידי מומחה הבקי בתחום”.

 

באשר למידת האמינות שבית המשפט מייחס לחוות דעת רפואית של מומחה מטעם בית המשפט כתב בית המשפט בע”א 9598/05 ממן נגד חברת הביטוח “מגן” בע”מ ואח’ [פורסם בנבו] את הדברים הבאים:

 

“הלכה פסוקה היא כי חוות דעתו של מומחה רפואי איננה אלא ראיה במסגרת כלל הראיות המובאות בפני בית המשפט ובית המשפט רשאי להסתמך עליה אך גם לדחותה, כולה או חלקה, אם ראה לנכון לעשות כן בנסיבות העניין (ראו ע”א 2160/90 רז נ’ לאץ, פ”ד מז(5) 170 (1993) (להלן: עניין רז). יחד עם זאת, לא בנקל יסטה בית המשפט ממסקנות הכלולות בחוות דעתו של המומחה הרפואי אותו מינה. עמד על כך השופט אור בעניין רז באומרו:

 

כשבית המשפט ממנה מומחה רפואי, חזקה עליו שימנה מומחה רפואי המתמחה בתחום הרפואי שלגביו הוא מתבקש ליתן חוות-דעתו. ואמנם, אם אין בחוות-דעתו מסקנות אשר אינן יכולות לעמוד במבחן הביקורת של ההיגיון לאחר עיון בחוות הדעת ובראיות אחרות שלפניו, בית המשפט לא ייטה להתערב במסקנותיו של המומחה. אך לעיתים, מתוך עיון בחוות הדעת עצמה או במכלול נסיבות העניין, מתברר לבית המשפט שהתשתית העובדתית, שעליה היא נשענת, אינה מהימנה. במקרה כזה, בית המשפט רשאי שלא לסמוך על חוות-דעתו של המומחה, וראוי כי לא יבסס מסקנתו על אותה חוות-דעת (שם, עמ’ 174. כן ראו: רע”א 3811/96 כלל חברה לביטוח בע”מ נ’ ליברמן, פ”ד נ(3) 191, 194 (1996); ע”א 3212/03 נהרי נ’ דולב חברה לביטוח בע”מ[פורסם בנבו]).

 

 

— סוף עמוד 25 —

בענייננו, לא מצאתי לא בחוות הדעת של המומחי מטעם בית המשפט ולא בנסיבות העניין, דבר שיצדיק שלא לקבל את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט או לסטות ממנה.

 

האם התרשלו רופאיו של הנתבע בביצוע הניתוח עצמו?

לאחר שהגעתי למסקנה כי ההחלטה לנתח את התובע היתה מוצדקת, עולה השאלה באם התרשל הנתבע או הרופאים מטעמו בביצוע הניתוח עצמו.

התובע לא טען זאת וביסס את תביעתו על הטענה שבוצע בו ניתוח שלא היה מקום לבצעו ואשר בסופו של דבר לא הביא לתוצאה המקווה של הסרת הכאבים אלא עפ”י הנטען החמיר את מצב התובע בכך שהגביל תנועות עמוד שדרה מותני עוד יותר; חרף זאת, אתייחס לשאלה זו בקצרה, במיוחד לאור הממצאים העולים מצילומי CT מתאכירים 16/2/01 ו- 5/12/02 ובדיקות ה- MRI מתאריכים 28/3/04 ו- 5/8/04 שעל פי הפענוח שבת/7 נותרו שאריות מהדיסק שנכרת בניתוח, כן נמצאה צלקת ניתוח העוטפת את שורש העצב S1.

בנוסף, הנתבע מודה כי אצל התובע תסמונת ניתוח הגב הכושל; והשאלה האם יש באלה להצביע על רשלנות מצד הרופאים בביצוע הניתוח.

 

פרופ’ שטיין לא התייחס בחוות הדעת שלו, גם לא המשלימה, לשאלת הרשלנות בביצוע הניתוח והסתפק בקביעות כי לא היה מקום לביצוע הניתוח, לאור מחלת הבכטרב ממנה לדעתו סבל התובע, לעומת זאת, המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ סודרי, אף שהסכים שהניתוח לא הביא לתוצאות המקוות, וכעבור זמן חזרו הכאבים, הביע את דעתו כי אין משמעות הדבר רשלנות בביצוע הניתוח.

 

בעמ’ 17 לפרוטוקול שורה 13 שאל ב”כ התובע את פרופ’ סודרי:

“אתה מסכים שהתובע סובל מתסמונת ניתוח “גב כושל”, ופרופ’ סודרי משיב: “חוסר הצלחה של ניתוח שהכאבים גם יכולים מתהליכים אחרים בגב, מהתהליך הניווני שיש לו בגב”, ובאשר לממצאים עפ”י ת/7 הדגיש פרופ’ סודרי כי הפענוח של ד”ר מיליטיאנו אינו מדבר בלחץ של שאריות הדיסק על העצב, המדובר בהשקה לעצב, והוסיף: “אני אומר שהניתוח הצליח אבל כאן אלמנטים ששייכים לחוסר הצלחת או הצלחה כמו בכל ניתוח”.

 

 

 

— סוף עמוד 26 —

בחוות דעתו מסכם פרופ’ סודרי וקובע כי:

“לניתוח היתה הצדקה קלינית מלאה והטיפולים הרפואיים ניתנו כמקובל בספרות הרפואית ואין קשר בין הנזקים הנטענים לבין הטיפולים הרפואיים שניתנו לתובע בבי”ח בנצרת”.

דברים אלה מקובלים עליי.

 

זאת ועוד, לא הוכח כי ההגבלות בתנועת הגב או הקשיון בעמוד השדרה, מהן סובל התובע הם כתוצאה מהניתוח, ובמלים אחרות, לא הוכח קשר סיבתי בין הנזק לבין הניתוח שבוצע בתובע ע”י רופאי הנתבע. גם מחוות דעתו של פרופ’ שטיין הכאבים וההגבלה נובעים ממחלת הניוון ממנה סובל התובע ולא רק בחוליות שנותחו.

המשמעות של העדר קשר סיבתי בין הממצאים הרפואיים מהם סובל התובע והניתוח שבוצע, הינה, כי גם אם טענת התובע לפיה לא היה צורך בניתוח וכי הוא נחשף לניתוח ללא צורך, הדבר היה מזכה אותו אך ורק בפיצוי בגין כאב וסבל שנגרמו לו כתוצאה מהניתוח. מצבו הרפואי וההגבלות בעמוד שדרה מותני מהם סובל התובע היום הם אותם ממצאים והגבלות מהם סבל לפני ביצוע הניתוח, ועפ”י המומחה מטעם התובע ההגבלה בעמוד שדרה נובעים ממחלה ניוונית.

 

בהקשר זה יש לדחות את טענת התביעה לפיה העובדה שד”ר אסלאן, רופא שעבד בעת הרלוונטית בשירות הנתבע אשר בדק את התובע זמן מה אחרי הניתוח, ציין כי התובע אובחן כסובל מתסמונת ניתוח הגב הכושל, מלמדת על רשלנות הנתבע. ד”ר אסלאן התייחס לטענה זו בתצהיר עדותו הראשית עליו נחקר בביהמ”ש והבהיר כי רישום זה אינו מצביע בשום אופן על רשלנות כלשהי מצד רופאי הנתבע. לדברי ד”ר אסלאן, תסמונת ניתוח הגב הכושל אינה תוצאה של כשלון בעצם הניתוח אלא שמקורה בצלקת שנוצרת בעמוד השדרה שאין לה כל קשר לאיכות הניתוח ולמידת המיומנות בו בוצע הניתוח.

 

תוצאה זו אינה ניתנת לצפיה או למניעה והמשמעות של המונח כושל היא שהניתוח לא הביא לכך שהכאבים יחלפו.

במקרה של התובע, התברר כי לאחר הניתוח, הדיסק שלחץ על העצב נכרת, והתובע חש הטבה ועובדות אלה מצביעות על כך שהניתוח היה מתאים ונכון ועבר בהצלחה.

 

 

— סוף עמוד 27 —

ד”ר חכים נשאל במהלך חקירתו הנגדית אודות נקודה זו וגם הוא לא חלק על כי לתובע יש תסמונת ניתוח הגב הכושל. הוא הבהיר כי מדובר במונח טרמנולוגי לאנשים, שאחרי ניתוח גב ממשיכים לסבול מכאבי גב, וציין כי אצל התובע יש רקמה צלקתית שחובקת את השורש S1 מימין ואף אחד לא יכול היה לצפות זאת מראש או למנוע או להפחית אותה.

 

אם כן, הנתבע לא התרשל בכל הקשור לניתוח, הן באשר להחלטה לבצעו והן בביצוע הניתוח, והעובדה שהניתוח לא הביא לתוצאות המקוות, אין משמעותה רשלנות בביצוע הניתוח. בנוסף, וכאמור, אין כל קשר סיבתי בין מצבו הרפואי היום של התובע לניתוח.

 

פרופ’ סודרי ערך חוות דעת מנומקת ומפורטת שתומכת בעמדת הנתבעים. פרופ’ סודרי נחקר ארוכות על חוות דעתו, ולא מצאתי סיבה כלשהיא לסטות מחוות דעתו של פרופ’ סודרי שמונה כמומחה מטעם בית המשפט.

 

בעדותו בביהמ”ש עמד פרופ’ סודרי מאחורי מסקנותיו בחוות הדעת, אומנם אישר פרופ’ סודרי כי בעניינו של התובע יש כשל טיפולי. הוא ציין כי בכל ניתוח יש סיכונים להיכשל. לדבריו, בעניינו של התובע היו נתונים שהצדיקו ביצוע הניתוח – כאב ממושך מאז שנת 96 ועד לשנת 2001 . הוא הבהיר כי אם יש דיסק פרוץ שרואים אותו ב- CT, זה בקע, שמלווה בקרינה לימין אותו הצד שהוא לוחץ, מלווה בירידה בתחושה, ואז יש אינדיקציה לניתוח גם אם אובחנה מחלת AS – בכטרב.

 

המסקנה המתבקשת מעדותו של פרופ’ סודרי, הינה איפוא כי אצל התובע היו כל האנדקציות לטפל באמצעות ניתוח, וכי לא היה הכרחי לבצע בדיקה כדי לאשש או לשלול קיומה של מחלת ה- AS בכטרב, משום שגם אם סבל התובע ממחלת הבכטרב (AS), אין בכך כדי ליתר את הניתוח שביצועו נדרש עקב פריצת הדיסק בין החוליות L5-S1 באשר למחלת הבכטרב ניתן היה להמשיך ולבצע את הבירור לגביה.

 

פרופ’ סודרי העיד כי לפי הספרות הרפואית, אינדיקציה לניתוח קיימת כשהכאבים לא חולפים לאחר 3 חודשים. ב- CT נראה בקע באזור L5-S1 .

 

— סוף עמוד 28 —

דברים אלה מקובלים עלי.

 

פרופ’ סודרי ציין כי לתובע היו מספיק סיבות לכאבי גב. התהליך הניווני ממנו הוא סבל עוד משנת 96 והאוסטיאופיטים הניווניים בחלק העליון של המפרקים הסקרואליקים יכולים לתרום לכאבים ולהגבלה.

 

פרופ’ סודרי אישר כי היה חוסר הצלחה בניתוח אך לדעתו הדבר לא נבע מכירורגיה לא נכונה וכי הטיפול לו זכה התובע אצל הנתבע היה מתאים ובוצע באופן מקצועי.

 

ב”כ התובע העלה, בין היתר, טענות כנגד כשירות פרופ’ סודרי לשמש כמומחה מטעם ביהמ”ש לצורך בחינת השאלות שבמחלוקת וגם טען כי אין להסתמך על חוות דעתו כי הוא עבד בעבר עם ד”ר חכים. טענות אלה דינן להידחות.

החלטת מינוי של פרופ’ סודרי ניתנה במעמד הצדדים (ראה החלטה מיום 8/3/07 (עמ’ 3 לפרוטוקול הדיון) והתובע לא העלה כל טענה לגבי כשירותו של פרופ’ סודרי לשמש כמומחה מטעם ביהמ”ש לצורך בחינת השאלות שבמחלוקת. טענותיו של התובע כלפי פרופ’ סודרי הועלו לראשונה לאחר שנתן את חוות דעתו ואשר תומכת בעמדת ההגנה. בכל מקרה פרופ’ סודרי ענה לשאלות ב”כ התובע בענין כשירותו והשתכנעתי ממקצועיותו והתאמתו לשמש כמומחה מטעם ביהמ”ש לצורך בחינת השאלות שברפואה שעלו בתיק דנן.

 

גם הטענה לפיה פרופ’ סודרי חרג מתפקידו כאשר ציין בתשובתו לשאלות ההבהרה שלא היתה רשלנות בטיפול, אינה ברורה כלל ועדיף אילולא היתה נטענת. המומחה מטעם ביהמ”ש מונה בדיוק על מנת לבחון את טענות התובע ולחוות את דעתו באשר לטיפול שקיבל התובע ואם היתה רשלנות מצד הנתבע, אם כי ברור שבסופו של יום ההכרעה אם היתה רשלנות אם לאו היא בידי ביהמ”ש הדן בתיק שיכריע בה על סמך כלל חומר הראיות שהונח בפניו, אולם אין בכך למנוע מהמומחים בין מטעם הצדדים ובין מטעם בית המשפט לחוות דעתם באופן ישיר לשאלת ההתרשלות ואם במקרה הנדון היתה או לא היתה התרשלות.

 

בטרם סיום, אתייחס לטענה נוספת שהתובע העלה, ולפיה הניתוח לא בוצע ע”י ד”ר חכים על אף שהובטח לו הדבר. גם בטענה זו אין כל ממש. ראשית, טענה זו לא נטענה בכתב התביעה והיא מהווה הרחבת חזית. שנית, הבטחה כזו לא הוכחה.

— סוף עמוד 29 —

בעניין זה מקובלת עליי עדותו של דר’ חכים כי הוא אשר ביצא את הניתוח ורישום שמו של רופא מתמחה כמנתח ראשי נבע מצרכים הקשורים בהתמחות של אותו רופא. שלישית, וזה העיקר, כדי שטענה כזו תבסס עילה לקבלת פיצויים יש להוכיח כי אם הניתוח היה מבוצע ע”י ד”ר חכים תוצאותיו היו אחרות מתוצאות הניתוח שבוצע ע”י רופא אחר, עפ”י הנטען, דבר זה לא הוכח ואף לא נטען.

 

לסיכום, ולאחר שבחנתי את חוות הדעת של פרופ’ סודרי ואת עדותו בפני בית המשפט מצד אחד ואת חוות דעתו של פרופ’ שטיין. מצד שני, ולאחר ששקלתי את טענותיהם של שני הצדדים, מצאתי לנכון להעדיף את חוות דעתו של פרופ’ סודרי, הנתמכת ע”י חוות דעתו של פרופ’ מירובסקי, על חוות דעת של פרופ’ שטיין, וקובע כי החלטת הנתבע לנתח את התובע בניתוח גב להוצאת הדיסק שבמרווח שבין L5-S1 היתה החלטה מושכלת וסבירה אשר נתקבלה בעקבות הממצאים הרפואיים שעמדו אותה עת בפני הרופאים שטיפלו בתובע ודוחה את טענות הנתבע בעניין זה.

 

בנוסף, מקובלת עלי דעתו של פרופ’ סודרי לפיה הטיפול שניתן לתובע ע”י הנתבע ורופאיו, לרבות הניתוח, היה טיפול טוב ומיומן ולא היתה מצד הנתבע או מי מרופאיו התרשלות כלשהיא בטיפולים שניתנו לתובע.

 

אף שהגעתי למסקנה כי אין להטיל על הנתבע אחריות לנזקיו הנטענים של התובע, אתייחס בקצרה.

לטענת התובע לפיה יש להחיל את עקרון “הגולגולת הדקה” שכן הניתוח הביא להחמרה צמיתה במצבו של התובע שדינה כדין גרימה:

 

טענה זו לאו טענה היא. עקרון הגולגולת הדקה משמעותו, שכאשר נגרם מעשה נזק, אחראי המזיק על שיעור הנזק שנגרם כתוצאה ממעשה הנזק, אף אם שיעור זה עולה במדתו על מה שהיה צפוי מראש, וזאת כתוצאה מ”גולגלתו הדקה” של הניזק.

 

ובמילים אחרות, עקרון הגולגולת הדקה קובע כי כאשר תוצאת הנזק גדולה מזו הצפויה מאירוע נזקי מסויים, אולם מוכח כי נזק זה הינו תוצאה של הרקע הפיזי או הנפשי המייחדים את התובע – הניזוק, אזי על המזיק לפצות על מלוא הנזק.

 

 

— סוף עמוד 30 —

לעניין זה יפים דברי כב’ השופט א’ גרוניס בע”א 8279/02 זאב גולן נ’ עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז”ל ע’י דורה מנחם, [פורסם בנבו], כדלקמן:

“… במקרים אחרים, נזק אשר עצם גרימתו כתוצאה מעוולה מסוימת הייתה צפויה, צומח למימדים לא צפויים עקב נתוני הניזוק. בפסיקתנו השתרש עיקרון המכונה “עיקרון הגולגולת הדקה”, לפיו חייב המזיק לקבל את הניזוק כפי שהוא ולפצותו בגין כל נזק שנוצר בשל שילוב מעשה העוולה עם נתוניו המיוחדים (ד”נ 12/63 ליאון נ’ רינגר, פ”ד יח(4) 701). אף המקרה של החמרת מצב קיים עוסק במצבו של הניזוק עובר להתרשלות, אלא שכאן עומד במוקד הדיון קושי אחר. הסוגיה עימה מתמודד בית המשפט בסיטואציה של “גולגולת דקה” עניינה השפעת נתוניו של התובע על תוצאות העוולה. בהקשר זה לא מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי העובדתי, שכן ברור כי העוולה הינה “גורם בלעדיו אין” לנזק אף אם הוא בלתי צפוי. במילים אחרות, בסיטואציה של “גולגולת דקה” אין האדם המעורב סובל מנזק כלשהו, אלא שמעשה העוולה מביא לנזק גדול מאשר אצל אחר שאינו בעל “גולגולת דקה”. לעומת זאת, במקרה של החמרת מצב קיים סובל האדם המעורב מנזק מוקדם שאין מקורו בהכרח בעוולה. ואולם, העוולה גורמת להגדלתו של נזק זה. הבעייתיות שמציב מקרה כגון זה נוגעת להבחנה בין הנזק שנגרם כתוצאה מהעוולה לזה שהיה קיים אף טרם ביצועה (ראו King, עמ’ 1361-1360).” (שם, 4165).

 

עינינו הרואות, עקרון הגולגולת הדקה רלוונטי לשאלת הנזק והיקף הפיצויים בהם יחויב מזיק ולא רלוונטי לשאלת החבות. אין לעשות שימוש בעקרון הגולגולת הדקה מקום בו מדובר בהחמרה של מצב קיים. עקרון הגולגולת הדקה שמור למצב בו מדובר במצב מיוחד גופני ונפשי הקיים אצלו, (הניזוק) המביא להעצמת הנזק כאשר זה נגרם כתוצאה מעוולה.

 

 

— סוף עמוד 31 —

לסיכום, התובע לא עמד בנטל הרובץ לפתחו ולא הוכיח שהנתבע או מי מרופאיו שטיפלו בתובע התרשלו בין אם בקשר לעצם קבלת ההחלטה לבצע ניתוח כריתה של הדיסק , בין אם בניתוח עצמו.

 

ממצאי הבדיקות השונות שבוצעו בתובע הצביעו על אינדיקציה לביצוע הניתוח, כך היה נוהג כל רופא מומחה סביר, וגם בביצוע הניתוח לא היתה כל התרשלות. הממצאים שנותרו בעקבות הניתוח, במיוחד הצלקת, הינם סיכונים טבעיים ושכיחים בניתוחים כאלה, ואין בהם להעיד על רשלנות מצד הרופא המנתח. גם תופעת ניתוח הגב הכושל אינה מצביעה על פגם או התרשלות בביצוע הניתוח, אלא על כך שהתוצאה המקווה מהניתוח לא הושגה, ובענייננו, אין הדבר נובע מהתרשלות בביצוע הניתוח.

 

לסיום אציין כי בהעדר אחריות מצד הנתבע לא מצאתי צורך להיכנס לשאלת גובה הנזק ולא מצאתי צורך להתחליט בבקשת ב”כ הנתבע אשר הוגשה יחד עם סיכומיו, ולפיה ביקש להתיר צירוף חוות דעת של אקטואר, משכך ממילא לא מצאתי צורך לדון ולהכריע בהשגות שהתובע העלה כנגד הנתונים שבחוות הדעת.

 

5129371

54678313
סוף דבר –

תביעת התובע נדחית בזאת, ובנסיבות המיוחדות של התובע, מצאתי לנכון שלא לחייב את התובע בהוצאות הנתבע, וכ”א מהצדדים ישא בהוצאותיו.

 

 

האשם ח’טיב 54678313-687/06

ניתן היום כ’ בתמוז, תשס”ט (12 ביולי 2009) בהעדר הצדדים.
האשם ח’טיב, שופט

000687/06א 054 סנא חאמד

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

 

הודעה למנויים על עריכה ושינויים במסמכי פסיקה, חקיקה ועוד באתר נבו – הקש כאן

 

— סוף עמוד 32 —

 

____________________________________________________________________________________________________

תא (נצ’) 687/06 ‏ ‏ שיבלי ראיף נ’ בית החולים האנגלי

רשלנות רפואית- פגים- פג

תא (ת”א) 2021-06‏ ‏ אברמוב שרה נ’ מרכז רפואי כרמל

____________________________________________________________________________________________________

 

 

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו

 

24 נובמבר 2009

ת”א 2021-06 אברמוב שרה נ’ דר` כרב קלודיט ואח’

 

 

בפני

כב’ השופטת דליה גנות

תובעים

1. אברמוב שרה

 

נגד

 

נתבעים

2. מרכז רפואי כרמל

3. שירותי בריאות כללית

1. דר` כרב קלודיט

 

פסק דין

 

 

בעניין:

שרה אברמוב

 

 

ע”י ב”כ עוה”ד גיא פן ואח’

התובעת

 

נ ג ד

 

 

1. ד”ר קלודיט כרוב

2. המרכז הרפואי כרמל

3. שירות בריאות כללית

ע”י עוה”ד א’ אלרום ואח’

 

 

 

 

 

הנתבעים

 

פסק-דין

 

1. בפני תביעה אשר הוגשה על-ידי הפגה שרה אברמוב (להלן: “התובעת” או “הפגה”) כנגד ד”ר קלודיט כרוב (להלן: “ד”ר כרוב”), כנגד מרכז רפואי “כרמל” וכנגד שירותי בריאות כללית (להלן: “הנתבעים”).

 

התובעת מייחסת לנתבעים רשלנות בביצוע טיפול רפואי, אשר בגינו לקתה בעיוורון.

 

העובדות הצריכות לענין

 

2. התובעת ילידת 9.11.01 נולדה במרכז הרפואי “כרמל”, כפגה בשבוע ה- 25 להריון, במשקל של 521 גר’. התובעת סבלה ממחלות רבות האופייניות לפגים, וטופלה בפגיית בית היולדות עד יום 24.4.02, תאריך בו שוחררה בהיותה בת 49 שבועות.

 

3. התובעת מסכימה, כי כפגה היתה מועדת לחלות במחלת Retinopathy Primaturity המכונה ROP (להלן: “מחלת-רופ”). מדובר במחלה הפוגעת כמעט אך ורק בפגים זעירים והיא נגרמת בשל שיבוש בהתפתחות כלי הדם, עקב הלידה המוקדמת.

 

לדברי התובעת, “הטיפול במחלה זו הינו סטנדרטי באמצעות ניתוח לייזר, וכאשר הוא מתבצע באופן נכון, קיים סיכוי רב להציל את ראייתו של הפג. לעומת זאת, ביצוע לא נכון ורשלני של ניתוח הלייזר, כפי שבוצע לתובעת, יגרום בוודאות לסיבוכים רבים, ואף לעיוורון” (סעיף 13.3 לכתב התביעה).

מכתב התביעה עולה, כי הפגה נבדקה לראשונה לשלילת מחלת-רופ ביום 7.12.01, ובדיקה זו היתה תקינה (יובהר, כי נמצאו ממצאים אחרים, שאינם קשורים למחלת-רופ). גם בבדיקות נוספות שביצעה ד”ר כרוב בתאריכים 14.12.01, 23.12.01, ו-1.1.02 לא נמצאו סימנים המחשידים למחלת-רופ. בבדיקה מיום 8.1.02 התגלתה מחלת-רופ ופלוס באיזורים 1 ו- 2 בדרגה 3. בו-ביום ביצעה ד”ר כרוב בפגה ניתוח לייזר. ביום למחרת, בתאריך 9.1.02 איבחנה ד”ר כרוב בצקות כתוצאה

— סוף עמוד 2 —

מהשטיפות במהלך הניתוח, והיא החליפה את הטיפול הרפואי שניתן לפגה. בבדיקה מיום 15.1.02 מצאה ד”ר כרוב, כי אין סימנים למחלת פלוס (גדילה פראית של כלי-דם), ובבדיקה מיום 25.1.02 ציינה ד”ר כרוב, כי תוצאות הניתוח טובות, והחליפה טיפול תרופתי. בתאריך 5.2.02 ציינה ד”ר כרוב, כי “כמעט” אין סימנים למחלת פלוס, ובבדיקה מיום 15.2.02 ציינה ד”ר כרוב, כי אין סימנים למחלת-רופ פעילה. בבדיקה מיום 1.3.02 ציינה ד”ר כרוב, כי אין יותר סימנים למחלת-רופ, ובבדיקה מיום 2.4.02 היא ציינה, כי נצפה פיתול בכלי-דם (פלוס), אולם “אין סימנים לרופ”. בתאריך 10.4.02 נבדקה הקטינה על-ידי פרופ’ רות סיגל – מנהלת מחלקת הרשתית בקמפוס רבין, ומממצאי בדיקתה עולה, כי לא היו סימנים למחלת-רופ בעין ימין, אולם נמצאו סימנים למחלת-רופ פעילה בעין שמאל, והיא המליצה לבצע טיפול “בקריו” באם כלי הדם המסולסלים לא ייסוגו.

 

בתאריכים 27.4.02 וכן 28.4.02 נבדקה הפגה במרפאת עיניים בנצרת עילית, (במסמכים מסויימים נאמר שנבדקה במרפאה בעפולה) ואובחנה החמרה במחלת הרופ. הפגה הופנתה לבדיקה בבית החולים בילינסון, שם נבדקה בתאריך 3.6.02 על-ידי ד”ר שניר ופרופ’ ויינברגר, אשר קבעו כי מחלת הרופ החמירה, ובמועד הבדיקה היתה כבר בשלב 4, 5, והיות והם איבחנו תחילת היפרדות רשתית בהיקף עין שמאל, הם המליצו לנתחה בחו”ל.

 

בתאריך 30.6.02 היפנתה ד”ר כרוב את הפגה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד של גלגל העין, ועם קבלת תוצאות הבדיקה, ביום 4.7.02, התברר כי הפגה סובלת מהיפרדות רשתית.

 

הפגה הוטסה לארה”ב בליווי ד”ר כרוב, ועברה שם מספר ניתוחים שלא צלחו, וכיום היא עיוורת בשתי עיניה.

 

טיעוני התובעת הקטינה

 

4. התובעת טוענת בכתב התביעה, כי הנתבעים התרשלו באופן מתן הטיפול הרפואי, נמנעו מעריכת הבדיקות הדרושות, עשו שימוש במיכשור בלתי-מתאים, הפעילו את הציוד הרפואי באופן בלתי-מקצועי או שגוי, לא ביצעו פעולות רפואיות נדרשות, לא ביצעו את הניתוח ברמה המקצועית הנדרשת, לא ביצעו מעקב רפואי נאות, העניקו לפגה טיפול רפואי בלתי-הולם ביחס למצבה, לא ביצעו רישומים כמתחייב ו/או ביצעו רישום רפואי רשלני וחסר ו”לא עשו כל שביכולתם כדי למנוע את הנזקים שנגרמו לתובעת” (סעיף 44 לכתב התביעה). עוד טוענת התובעת, כי יש להעביר את נטל הראייה ו/או ההוכחה אל כתפי הנתבעים, בהתאם לסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: “פקודת הנזיקין”), וכן היא טוענת, כי על הנתבעים לפצותה בגין הפרת חובה חקוקה, תקיפה ופגיעה באוטונומיה.

 

טיעוני הנתבעים

 

 

— סוף עמוד 3 —

5. הנתבעים דוחים את טענות התובעת מכל וכל, וטוענים להיעדר קשר סיבתי בין התנהלותם, ככל שתוכח, לבין עיוורונה. הם טוענים, כי מצבה הרפואי הבסיסי המולד של התובעת שנולדה כפגה, במשקל של כ- 520 גר’ בשבוע ה- 25 להריון, הוא זה שגרם למצבה הנוכחי, ואין קשר בין מצבה דהיום, לבין הטיפול הרפואי המקובל והראוי שניתן לה.

 

הנתבעים מפנים את תשומת לב בית המשפט לספרות הרפואית, על פיה כמעט כל התינוקות הנולדים במשקל הנמוך מ- 600 גר’ ומתחת לשבוע 28 להריון, יפתחו מחלת-רופ. הנתבעים מפרטים את הטיפול הטוב לו זכתה הפגה, ואת מסירותה יוצאת הדופן של ד”ר כרוב אשר טיפלה בה. הנתבעים דוחים את הטענה בדבר העברת נטל הראייה בהתאם לסעיף 41 לפקודת הראיות, ודוחים את הטיעון העובדתי המתייחס לטענת הפגיעה באוטונומיה ואי-הסכמה מדעת. לדבריהם, הטיפול בפגה היה מסור וטוב, ומצבה היה בלתי-נמנע, והם קוראים לדחיית התובענה כנגדם.

 

6. זה המקום לציין, כי בעוד שבכתב התביעה לא הועלתה טענה שלא היתה הצדקה רפואית לבצע את ניתוח הלייזר, הרי שבסיכומי התובעת התברר, כי טענתה המרכזית של התובעת הינה, כי הנתבעים התרשלו והפרו את חובת הזהירות כפי הקטינה בכך, “שביצעו לתובעת ניתוח לייזר לטיפול במחלת-רופ, מבלי שהיתה כל אינדיקציה רפואית לביצוע הניתוח …” (ראה פרק “טענות התובעת כנגד הנתבעים” בסיכומי התובעת), וזאת בניגוד גמור ומוחלט לנטען בכתב התביעה, על-פיו “הטיפול במחלה זו הינו סטנדרטי באמצעות ניתוח לייזר, וכאשר הוא מתבצע באופן נכון, קיים סיכוי רב להציל את ראייתו של הפג” (סעיף 133 לכתב התביעה). נראה, כי מדובר בשינוי ו/או הרחבת חזית, שעניינו דיון בשאלה, האם ניתוח הלייזר היה מחוייב המציאות במקרה נשוא כתב התביעה. אלא מאי? משלא התנגדו הנתבעים לשינוי ו/או הרחבת החזית האמורה, הנני מתירה אותה, ואדון בטענות התובעת כפי שבאו לידי ביטוי בסיכומיה.

 

חוות-דעתו של פרופ’ בן-סירה

 

7. התובעת המציאה את חוות-דעתו של פרופ’ בן-סירה, שהינו מומחה במחלות רשתית (ראה הרישא לחוות-דעתו). הוא סקר בחוות-דעתו באריכות רבה את כל התיעוד הרלבנטי, והגיע למסקנה כי הקטינה “התעוורה לחלוטין עקב טיפולי-לייזר מוגזמים על מחלת-רופ”. פרופ’ בן-סירה הוסיף וקבע, כי “רופאי העיניים שבדקו את הפגה סטו מאד מהמקובל, הן בבדיקה והן בטיפול. הם לא דיווחו את הממצאים על-גבי לוחות בדיקה (שבלונות) מתאימות. הם כתבו בשולי השבלונות ממצאים סותרים ואף בלתי-אפשריים. הם ניתחו את הפגה ללא אינדיקציה ברורה. הם טיפלו בלייזר בצורה לא מקובלת, שהביאה כמעט בביטחון, למצב של חוסר אספקת-דם לחלק הקדמי של העין, מצב שכמעט תמיד מסתיים בעיוורון. הם שחררו את הפגה ממעקב, ולא דאגו למעקב רציף אחריה … בתקופה בה ניתן הטיפול לפגה, ההנחיות המחייבות היו טיפול רק בשלב הסף. לא ידוע לנו מהחומר הרפואי המבולבל, אם בכלל הגיעה התמונה ברשתית לשלב הסף, והאם בכלל היתה אינדיקציה לטיפול. הטיפול עצמו, כפי שזה עולה מבדיקת המסמכים, וגם לפי דיווחים האמינים של ד”ר סיגל, היה קונפלואנטי, חזק מידי והביא ל- Anterior sagmant ischemia (ISA – ד’

— סוף עמוד 4 —

ג’), חוסר אספקת-דם לחלקים הקדמיים בעין, מצב שמסתיים כמעט תמיד בעיוורון” (פרק הסיכום לחוות הדעת).

 

חוות-דעתו של פרופ’ שפירר

 

8. הנתבעים הסתמכו על חוות-דעתו של פרופ’ שפירר, שהינו שהינו רופא עיניים בכיר ומנהל השירות לילדים, ופזילה במבוגרים במכון העיניים על-שם גולדשלגר. הוא משמש כיועץ עיניים לפגייה ולמחלקת היונקים בבית החולים שיבא – תל השומר, מבצע את בדיקות העיניים של כל הפגים בפגייה מאז שנת 1986 ועד היום, וכן מבצע טיפולי-רופ ברשתית “כאשר עד לפני מספר שנים התבצע הטיפול על-ידי קריו, ומאז נעשה הטיפול על-ידי ציוד לייזר”.

פרופ’ שפירר לא הצליח לבדוק את התובעת, עקב חוסר שיתוף פעולה מצידה, והוא הסתמך על הבדיקה שנעשתה לה בהרדמה כללית בבית החולים “העמק” כדי לקבוע את מצב עיניה. פרופ’ שפירר התבסס על המסמכים שהוצגו בפניו, ואף הגיב בחוות-דעתו לאמור בחוות-דעתו של פרופ’ בן-סירה. הוא הגיע למסקנה, כי מדובר בפגה שנולדה בשבוע ה- 25 להריון במשקל של 520 גר’, והיא “נשארה בחיים עקב הטיפול המסור והמיומן שקיבלה, חרף סיכויי ההישרדות הנמוכים בנתונים אלה. מצבה הרפואי הבסיסי והמולד של התובעת, הוא שהוביל למצב הנוכחי של התובעת, ולנכותה בשיעור של 100%, ואין כל קשר סיבתי בין מצבה של התובעת כיום, ובין הטיפול הראוי והמקובל שניתן לתובעת. מתוך הספרות אנו יודעים כי 10.4% מהפגים שנולדו בשבוע 27 יפתחו מחלת סף של ROP, וכל שבוע לידה פחות משבוע 27, מעלה את הסיכון לפתח מחלת סף ב- 19%. כ- 8 שבועות לאחר לידתה, התובעת פיתחה כצפוי ROP קשה ביותר, דבר התואם את המתואר בספרות הרפואית המקצועית. טיפול הלייזר המוצלח אותו עברה התובעת, היה טיפול הכרחי לאור מצבה הרפואי הבסיסי של התובעת, ולאור תוצאות הבדיקות שבוצעו לה, ולא היתה מניעה לבצעו, לא היתה רשלנות מצד הנתבעים, והם נהגו באופן זהיר ומקצועי הן בביצוע הטיפולים הרפואיים והן ברישומי הבדיקות”.

 

טענת ההתרשלות

 

9. לצורך הוכחת חבות בעוולת הרשלנות, יש להוכיח קיומם של שלושה יסודות: קיומה של חובת זהירות, הפרתה של חובה זו על-ידי התרשלות (מעשה או מחדל שאדם סביר לא היה עושה באותן נסיבות) וגרם נזק. גרם הנזק כולל בחובו שני יסודות: קיומו של נזק, וכן קיומו של קשר סיבתי בין הרשלנות לנזק. יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי, ולאחריו, במצטבר, קיומו של קשר סיבתי משפטי בין הרשלנות לנזק.

 

מהאמור עולה, כי אין אנו נדרשים לבחון קיומו של קשר סיבתי משפטי, באם לא הוכח קיומו של קשר סיבתי עובדתי.

 

 

— סוף עמוד 5 —

קשר סיבתי עובדתי בוחן קיומה של זיקה פיסית בין הגורם לנזק, ונדרשת הקביעה כי אלמלא התנהגות המזיק, לא היה מתרחש הנזק באותה עת ובאותה צורה, קרי – “הסיבה בלעדיה אין”. קשר סיבתי משפטי בוחן, האם ראוי, שבגין אותו סיכון שגרם לנזק, יש להטיל חבות משפטית. זהו מבחן הצפיות: האם יכול היה וצריך היה המזיק לצפות את התרחשות הנזק. קשר סיבתי משפטי בין הרשלנות הרפואית לנזק מתקיים, כאשר הנזק הינו תוצאה צפוייה של ההתרשלות.

10. חובת הזהירות

 

יש לבחון את חובת הזהירות באופן דו-שלבי. ראשית, יש לבחון האם קיימת חובת זהירות מושגית, היינו – האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין סוג מסויים של אנשים, שהנתבעים משתייכים אליהם לבין סוג מסויים של אנשים, שהתובעת נמנית עימם, ביחס לסוג הנזק שבו מדובר, ואופן התרחשותו.

 

בשלב השני נבחנת קיומה של חובת זהירות קונקרטית, היינו – האם הנתבעים הקונקרטיים חבים חובת זהירות לתובעת הספציפית ביחס לנזק הקונקרטי שאירע, באופן בו אירע (ראה: ע”א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש ואח’, פ”ד לז(1) 113, 144; ע”א 576/81 בן שמעון נ’ ברדה, פ”ד לח(3) 1, 7; ע”א 610/94 בורבינדר נ’ כונס הנכסים הרשמי בתפקידו כפרק בנק צפון-אמריקה, פ”ד נז(4) 289, 309; ע”א 7130/01 סולל בונה בנין ותשתית בע”מ נ’ תנעמי, פ”ד נח(1) 1, 17; ע”א 285/86 נגר נ’ וילנסקי, פ”ד מג(3) 284, 292; ע”א 7375/02 בית-חולים כרמל חיפה נ’ עדן מליל, פ”ד ס(1) 11, 26).

 

דומני, כי כיום אין עוד מחלוקת בדבר קיומה של חובת זהירות מושגית החלה על היחסים שבין רופא-מטפל לבין חולה-מטופל, והמחלוקת הינה בשאלת קיומה של חובת זהירות קונקרטית.

 

חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת באמצעות מבחן הצפיות, הן במישור הטכני והן במישור הנורמטיבי, דהיינו – השאלה היא האם ניתן היה לצפות את הנזק כענין טכני-עובדתי, והאם צריך היה לצפות אותו כענין נורמטיבי (ע”א 915/91 מדינת ישראל נ’ לוי, פ”ד מח(3) 45). כאשר מייחסים לרופא או למוסד רפואי רשלנות בטיפול בחולה שנזקק לשירותיהם, תיבחן מידת האשם המיוחס לרופא, על-פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך את התנהגותם של בעלי-מקצוע המיומנים במלאכתם. הצפיות, שעל-פיה מוכרעת חובת הזהירות, אינה רק צפיות טכנית, אלא גם צפיות מהותית. קרי – הצורך לצפות, ולא רק היכולת לצפות, כלומר, בית המשפט אינו שואל את עצמו רק מה צפה הרופא במצב נתון, אלא גם מה צריך היה לצפות, ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים (ראה ע”א 58/82 משה קנטור נ’ ד”ר שלום מוסייב, פ”ד לט(3) 253).

 

הכללים בדבר קביעת חובת הזהירות הקונקרטית בין רופא למטופל מתפתחים ממקרה למקרה. ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על-מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות הענין. יש לבחון האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי נורמטיבי. יש

— סוף עמוד 6 —

לזכור, כי לא בכל מחלה יש אשם. לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על-מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות. גישה זו אינה חדשה. היא חרשה תלמים בפסיקתם של בתי-המשפט בעבר. יש לבחון את ההסתברות שהנזק יתרחש; ההוצאות הנדרשות על-מנת למנוע את הנזק; חומרת הנזק; הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק; היכולת למנוע את הנזק וכיוצא באלה. כמו כן, פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית, אם התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות, ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה, אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על-יסוד דיני הרשלנות. כך גם כאשר בענין שבו ההחלטה הרפואית-מקצועית הנדרשת היא החלטה אם לאשר עקרונית טיפול רפואי או שימוש בתרופה מסויימת (ראה ע”א 3139/99 מוקה-פלקוביץ נ’ קופת-חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ”ד נו(2) 241). הווה אומר, כי על-מנת לקבוע אם היתה הפרה רשלנית של חובת הזהירות ביחסי רופא-חולה, יש להבהיר מה היו המדדים המקובלים של חובה זו בעת מתן הטיפול הרפואי.

 

כך או אחרת, רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו, אלא עליו לחקור ולברר גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה, וכל זאת בשקידה ובמאמץ סביר. לית מאן דפליג, כי קבלת החלטה על-סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי-הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא (ראה: ע”א 5586/03 ד”ר פרימונט נ’ פלוני (טרם פורסם, [פורסם בנבו], 29.3.07) (להלן: “ע”א 5586/03”).

 

חובת הזהירות הקונקרטית ושאלת הפרתה

 

11. מסיכומי התובעת עולה, כי היא טוענת להפרת חובת הזהירות הקונקרטית במישורים הבאים:

 

א. ביצוע ניתוח לייזר לטיפול במחלת-רופ מבלי שהיתה כל אינדיקציה רפואית לביצוע הניתוח (כאמור, בניגוד לנטען בכתב התביעה).

ב. ביצוע ניתוח קונפלואנטי, שאינו מקובל.

ג. אי-נקיטת אמצעי זהירות על-מנת להימנע מסיכון של חוסר אספקת דם לחלק הקדמי של העיניים, דבר שגרם לעיוורונה של הפגה.

ד. מעקב רשלני לאחר הניתוח ואי-מתן טיפול ראוי שגרמו להחמרת הנזק.

 

אדון בטענות אלה אחת לאחת.

 

11.1 מחלת-רופ

 

 

— סוף עמוד 7 —

לצורך הבנת הטענות והדיון, אסביר בקצרה מהי מחלת-רופ. מדובר במחלה הנפוצה מאד בקרב פגים הנולדים במשקל נמוך מאד ובגיל הריון צעיר. מקובל לחלק את גלגל העין לשלושה חלקים: החלק הנקרא איזור 1 הוא במרכז העין, ובמרכזו – מרכז הראייה (מקולה); החלק השני, המקיף אותו, נקרא איזור 2; והחלק השלישי, המקיף את החלק השני ונמצא בהיקף גלגל העין הינו איזור 3.

 

במהלך הריון תקין, הנמשך 40 שבועות, מתפתחים כלי-דם רטינליים ממרכז הרשתית – מאיזור מרכז הראייה – לכיוון היקפה. כאשר נולד תינוק, לאחר הריון שאינו מלא, קרי – שלא לאחר 40 שבועות של הריון, כלי הדם הרטינליים אינם מספיקים לגדול ולהגיע להיקף הרשתית, או-אז נותר איזור ברשתית ללא כלי-דם (איזור א-וסקולרי). ככל שהפג נולד בגיל מוקדם יותר של ההריון – איזור זה יהיה גדול יותר.

 

אי-התפתחות כלי הדם לכיוון היקף הרשתית גורם להפרשת חומר המכונה VEGF, אשר גורם להתפתחות כלי-דם פראיים, אשר “מתמקמים” בגבול שבין איזור הרשתית בה קיימים כלי-דם תקינים, לבין איזור הרשתית שאיננה מכילה כלי-דם, החלק הא-וסקולרי.

 

כלי הדם הפראיים מלווים בריקמה פיברוטית, אשר מושכת את הרשתית – זגוגית העין – לכיוון החלק הפנימי של גלגל העין, ובסופו של דבר עלולה הרשתית להיפרד מחלקו הפנימי של גלגל העין ולהימשך אל תוך חלל הזגוגית – החלל הממלא את תוכו של גלגל העין, קרי – נוצרת היפרדות רשתית.

 

איבחון והגדרת המחלה נעשה על-פי איזורים וחומרה, כאשר ההתייחסות הינה לאותם שלושת איזורי העין שפורטו, ואילו החומרה נעה בין שלב 1 – שהינו השלב הקל ביותר, עד שלב 5 – שהוא המצב הקשה ביותר, המאופיין בהיפרדות רשתית.

 

בשלבים 1 ו- 2 ניתן לצפות באיזורים של רשתית א-וסקולרית, אך ללא סימני כלי-דם חדשים פראיים, ואילו שלב 3 מתאפיין בהימצאותם של כלי-דם חדשים פראיים באיזור הרשתית הא-וסקולרית.

 

11.2 ביצוע ניתוח לייזר כטיפול במחלת הרופ מבלי שהיתה אינדיקציה רפואית לביצוע הניתוח

 

כפי שהבהרתי, טענה זו לא הועלתה בכתב התביעה ועלתה לראשונה בסיכומי התובעת. מבדיקת חוות-דעתו של פרופ’ בן-סירה, המומחה מטעם התובעת, עולה כי הוא לא קבע למעשה, שלא היתה אינדיקציה רפואית לביצוע הניתוח, אלא הלין, שבגין ממצאי הבדיקות, כפי שנרשמו, ממצאים שאינם הגיוניים בעיניו, “לעולם לא נדע, אם אכן היתה אינדיקציה לטיפול” (עמ’ 5 לחוות הדעת).

 

— סוף עמוד 8 —

 

זה המקום לציין, כי לפרופ’ בן-סירה טענות קשות, כפי שפורטו בחוות-דעתו, על אופן ביצוע הרישומים על-ידי ד”ר כרוב, ובמיוחד יצא קצפו על ממצאי הבדיקה, כפי שנכתבו על-ידי ד”ר כרוב ביום 15.1.02. במסמך זה תיארה ד”ר כרוב במילים את ניתוח הלייזר שבוצע בפגה, ואף פירטה במילים את אופן ביצוע הניתוח. מתברר, כי קיים חוסר התאמה בין התיאור המילולי האמור לבין הציור, שאמור לתאר את מיקום ביצוע הניתוח, ופרופ’ בן-סירה עט על חוסר התאמה זה, כמוצא שלל רב.

 

מטעמים השמורים עם בא-כוח התובעת, לא נשאלה ד”ר כרוב בחקירתה על אי ההתאמה האמורה, ודומה כי אמירתו של פרופ’ שפירר – המומחה מטעם הנתבעים – בנושא זה, היא הדרך בה יש להתייחס לחוסר ההתאמה בין התיאור המילולי לבין הציור, ויש לקבוע כי הציור ששורטט על ידי דר’ כרוב, מעיד לכל היותר על חוסר יכולתה הגרפית של דר’ כרוב, אולם אין בכך כדי להטיל דופי בטיפול שנתנה בפועל לפגה.

 

מכל מקום, בחקירתו נשאל פרופ’ בן-סירה, האם בהנחה שהעובדות המופיעות בתיאור המילולי ובתיעוד הרפואי הן עובדות אמת, נכון היה לבצע את הניתוח? ותשובתו היתה: “אם מה שרשום הוא נכון, ומה שמצוייר, אז נכון מאד לעשות את הלייזר” (פרוטוקול, עמ’ 13), והוא חזר על-כך באומרו: “אם העובדות נכונות – כן” (שם). נוכח הודאתו של פרופ’ בן-סירה במהלך הדיון בנחיצות ביצוע ניתוח הלייזר, בהנחה שהעובדות שהוצגו בתיעוד הרפואי נכונות, החלטתי בדיון, כי יש לדון בשאלה היחידה, שנותרה במחלוקת במישור זה, והיא: “מה היה מצבה העובדתי-רפואי של הפגה עובר לביצוע טיפול הלייזר”, וזאת על-סמך התיעוד שהומצא.

 

11.2.1 בשאלת מצבה הרפואי של הפגה עובר לביצוע הניתוח, אנו ניזונים מהתיעוד המצוי בפנינו, הכולל אינפורמציה המתייחסת לממצאי-בדיקות ולטיפולים שבוצעו על-ידי ד”ר כרוב, פרופ’ סיגל, מסמכי-מרפאה וכן ד”ר שניר ופרופ’ ויינברגר מבית החולים בילינסון.

 

יובהר, כי ד”ר כרוב, פרופ’ סיגל ופרופ’ שפירר הינם מומחים למחלות עיניים של תינוקות ויונקים, והוכח כי ד”ר כרוב ופרופ’ שפירר עוסקים בפועל בניתוחי-רופ האופייניים לפגים. לעומת זאת, מחקירתו של פרופ’ בן-סירה התברר, לאחר סידרת התחמקויות ממתן תשובה, כי הוא לא ביצע מעולם, כפי הנראה, טיפול לייזר בפגים, כטיפול במחלת-רופ (פרוטוקול, עמ’ 3 – 4). משכך, מטבע הדברים, יש לייחס משקל וערך ראייתי גדול יותר לדברי הרופאים, העוסקים בפועל בניתוחי-רופ, קרי: דר’ כרוב, פרופ’ סיגל ופרופ’ שפירר.

 

 

— סוף עמוד 9 —

בתצהירה הבהירה ד”ר כרוב, כי ככלל נערכת בדיקת-עיניים לפגים בהגיעם לגיל חודש. הבדיקות נעשות בתנאים קשים, שכן מדובר בפגים השוהים באינקובטור, ובמקרה של הפגה-התובעת, ביצוע הבדיקה היה קשה שבעתיים שכן בנוסף לשהותה באינקובטור, היא גם הונשמה בתוכו. ד”ר כרוב בדקה את הפגה לראשונה ביום 7.12.01, ובבדיקת קרקעית העין מצאה כי הפגה נולדה עם רשתיות לא בשלות (כצפוי בפגה שנולדה בשבוע 25 להריון), וכן מצאה כי כלי הדם ברשתית מרכזיים מאד ולא מפותחים. עוד אובחן, קרום על האישון (P.P.H), קרום על העדשה וסקולרי וכן עכירות בזגוגית העין – דבר שהיקשה מאד על ביצוע הבדיקה. בבדיקה זו לא נצפו סימנים להתפתחות מחלת-רופ (סעיף 16 לתצהיר ד”ר כרוב).

 

פרופ’ בן-סירה ביטל בחוות-דעתו את ממצאי בדיקתה של ד”ר כרוב, משום שהיא לא השתמשה בשבלונות המצויירות לצורך תיאור מצב עיניה של הפגה במועדי ביצוע הבדיקות. לדבריו, מאז שנת 1984 “חובה לדווח את הממצאים על-גבי שבלונות או לוחות מיוחדים … (עמ’ 4 לחוות-דעתו). “חובה” לכאורית זו אינה מוכרת לפרופ’ שפירר, אשר הבהיר בחוות-דעתו כי באיגוד האמריקאי לרופאי-ילדים לא קיימות הנחיות הממליצות על ציור הרשתית כדרך מעקב יחידה אחרי רופ, ואין הנחיות השוללות שיטת רישום, כדרך לתיאור הממצאים.

 

פרופ’ בן-סירה מגדיל לעשות וקובע בחוות-דעתו, כי “שום מילים אינן יכולות להחליף את הציורים …”, ומסתמך על מקורות המצויינים אצלו כמס’ 8 ו- 9. אלא, שפרופ’ שפירר הבהיר, כי מקור מס’ 8 הינו אתר אינטרנט שהוא לא הצליח לאתר, ואילו מקור מס’ 9 “אינו מזכיר את הצורך בציור אלא ברישום ממצאי הבדיקה” (עמ’ 2 לחוות-דעת פרופ’ שפירר).

 

הנה-כי-כן, אין כל דופי ברישומים הרפואיים שביצעה ד”ר כרוב, ואשר תיארה בהם את ממצאי בדיקותיה, ובוודאי שאין בהימנעותה מציור הממצאים כדי לפסול את ממצאי בדיקתה.

 

פרופ’ בן-סירה כותב בחוות-דעתו, כי בבדיקה מיום 7.12.01 השתמשה ד”ר כרוב במונח “מיד פריפרי”, והסבירה כי כלי הדם הגיעו עד איזור זה. לדבריו, “מונח זה שייך למונחים אנטומיים בעין ואינו כלל חלק מהטבלה של רופ” (עמ’ 5 לחוות הדעת). אלא מאי? בבדיקה זו לא נצפו סימנים למחלת-רופ, ולא ברור מדוע היה על ד”ר כרוב לצייר טבלה כזו, לגבי ממצא רפואי שאינו קיים במציאות.

 

הבדיקה הבאה, שנערכה על-ידי ד”ר כרוב, היתה בתאריך 14.12.01 והיא ציינה, כי הרשתיות עדיין אינן בשלות וכלי הדם אינם מפותחים, וגם בשלב זה לא נצפו

— סוף עמוד 10 —

סימנים המעידים על קיומה של מחלת-רופ. במאמר מוסגר יצויין, כי הבדיקות שערכה ד”ר כרוב היו במירווחי-זמן קצרים ביותר, וניכרת התנהלותה הזהירה והמקצועית, הן מקביעת מועדי הבדיקות, והן מנסיונה לנסות ולצפות את הרעה הצפוייה -התפתחות מחלת-רופ. מהדיווחים עולה, כי ד”ר כרוב ביצעה בדיקות ייעודיות לשלול או לאמת סימנים לקיומה של מחלת-רופ, ובכך קיימה באופן מלא את הסטנדרט הרפואי המצופה ממנה.

 

הבדיקה הבאה בוצעה בידי ד”ר כרוב בתאריך 23.12.01 ועל-פי הממצאים, לא נמצא כל שינוי בקרקעית העין ולא נצפו סימנים המעידים על התפתחות מחלת-רופ ו/או מחלת-הפלוס (שגשוג ופיתול של כלי-דם רטינליים).

 

פרופ’ בן-סירה רואה בכתיבת ממצאים אלה “תהייה גדולה”, שכן, “איך יכולים להיות סימנים של פלוס אם אין כלל רופ?”. דומה, כי פרופ’ בן-סירה גמר אומר בנפשו לבטל את אופן התנהלותה של ד”ר כרוב, תוך העלאת סימני-שאלה במקום בו לא מתעוררת כל שאלה. נהפוך הוא, היות וקיומה של מחלת-פלוס מעיד על קיומה של מחלת-רופ, טרחה ד”ר כרוב ובדקה שמא נעלמו מעיניה סימני מחלת הרופ, ואולי יתגלו סימני מחלת-פלוס, המעידים על קיומה של מחלת-רופ. אין מדובר ברישום המעורר “תהייה”, כי אם ברישום המעיד על מקצועיות ואמינות מקצועית של ד”ר כרוב.

 

הבדיקה הבאה נערכה ביום 1.1.02, וד”ר כרוב מצאה, כי רשתיות הפגה עדיין אינן בשלות, וכלי הדם עדיין אינם מפותחים, וגם בבדיקה זו לא נצפו סימנים המעידים על התפתחות מחלת-רופ. גם בדיקה זו “זכתה” לביקורתו של פרופ’ בן-סירה, אשר ציין בציניות בחוות-דעתו את היעדרו של הציור, בכותבו “היה הרבה יותר נוח לכתוב על נייר רגיל מאשר בשולי השבלונה”.

 

בבדיקה הבאה, שנערכה ביום 8.1.02, איבחנה ד”ר כרוב לראשונה את מחלת הרופ. לדבריה, התפתחות המחלה היתה מהירה וסוערת, ובמועד גילוייה היא הגיעה לדרגה 3, דרגה המעידה על שלב מתקדם של המחלה. ד”ר כרוב הסבירה בתצהירה, כי המחלה התפתחה באיזורים 1 ו- 2, הקרובים למרכז הראייה (מקולה), בהתאם לדרגת הדירוג של רופ. כמו-כן אובחנה מחלת-פלוס.

 

ד”ר כרוב הגיעה למסקנה, שבשל התפתחותה המהירה והסוערת של המחלה, בתוך שבוע ימים, יש לטפל במחלה באמצעות לייזר, ובו-ביום ביצעה את הטיפול. פרופ’ בן-סירה אינו מוכן לקבל את המסקנה המתבקשת מהתיעוד האמור, על-פיה התפתחה מחלת-רופ חמורה בתוך שבוע ימים. לדבריו, מנסיונו הרב, הדבר אינו אפשרי והוא מוביל למסקנה הבלתי-נמנעת, שהרישומים שנעשו על-ידי ד”ר כרוב

— סוף עמוד 11 —

אינם מדוייקים – שכן, כזכור, לא ציירה את ממצאיה על השבלונה, “או שהפגה לא נבדקה כראוי, או שהבודקת (ד”ר כרוב – ד’ ג’) לא בקיאה בשלבי המחלה” (עמ’ 5 לחוות הדעת). פרופ’ בן סירה מבהיר, כי בספרות הרפואית תוארו אמנם מקרים של Rush type ROP “וגם אני ראיתי שניים או שלושה כאלה” (עמ’ 5 לחוות הדעת), אולם באותם מקרים המחלה היתה באיזור 1 בלבד, “וגם בהם ההתפתחות לא היתה כל כך דרמטית” (שם).

 

פרופ’ שפירר מבהיר בחוות-דעתו, כי ראה מקרים כאלה, למרות שהם נדירים ומוגדרים בספרות כ- Aggressive Posterior ROP, ומהספרות המצוטטת בחוות-דעתו עולה, כי המחלה עלולה להתגלות גם באיזור 2 וכי מדובר במחלה קשה, אשר אינה מאופיינת במעבר הרגיל של כל שלביה, ומחלה קשה זו, ללא טיפול, מתדרדרת לצורה הקשה ביותר של מחלת-רופ. מכאן, שאין כל ספק שהיה צורך חיוני לטפל בתובעת במהירות באמצעות לייזר, ממש כפי שעשתה ד”ר כרוב.

 

פרופ’ שפירר אף ציטט עבודה נוספת, אשר האמור בה משקף בדיוק את מצבה של התובעת, ולדבריו, התיאור באותה עבודה נראה כלקוח מתיאור התפתחות המחלה אצל הפגה. באותו מקרה, המוזכר בעבודה, התגלתה המחלה באיזורים 1 ו- 2, היא התקדמה במהירות “תוך פסיחה על שלבי הביניים של המחלה, ולמרות טיפול מהיר, נאות ויעיל, התדרדרה המחלה לשלבים 4 ו- 5” (עמ’ 5 לחוות הדעת).

 

הנה-כי-כן, אין מנוס מהמסקנה כי קביעותיו ומסקנותיו של פרופ’ בן-סירה, באשר למצבה הרפואי של התובעת עובר לביצוע ניתוח הלייזר, כפי שעולה מהרישום – אינן עומדות במבחן המציאות. נהפוך הוא, מדובר בביצוע בדיקות תכופות וניהול רישום מדוייק באשר למצבה של התובעת, וכפועל יוצא, אין ספק כי היתה אינדיקציה ברורה וחד-משמעית לביצוע ניתוח הלייזר, וזאת בניגוד גמור לקביעותיו של פרופ’ בן-סירה.

 

לאור האמור, ובהמשך להודאתו של פרופ’ בן-סירה בחקירתו, בהתייחס לנחיצות ונכונות הטיפול שניתן לפגה, באם יוברר כי התיעוד הרפואי משקף את מצבה עובר לטיפול הלייזר, ונוכח קביעתי בדבר נכונות הרישום הרפואי המתאר את מצבה של הפגה עובר לביצוע הלייזר, יש לדחות את הטענה בדבר היעדר אינדיקציה לביצוע ניתוח הלייזר.

 

 

11.3 ביצוע ניתוח קונפלואנטי שאינו מקובל

 

 

— סוף עמוד 12 —

פרופ’ בן-סירה קבע בחוות-דעתו, כי “ברור שטיפול קונפלואנטי וחזק כזה, חרץ את גורלם של העיניים לפתח את הסיבוך של ASI”, והוא הסתמך, בין היתר, על האמור לכאורה בתצהירה של פרופ’ סיגל. ד”ר כרוב הסבירה בתצהירה, כי טיפול הלייזר בוצע על-גבי כל האיזורים הא-וסקולריים, אשר נמצאים באיזורים 1 ו-2 על-גבי הרשתית, וכי “הטיפול כלל 2,760 כוויות לייזר בכל עין” (סעיף 26 לתצהירה). בחקירתו הסביר פרופ’ בן-סירה, כי “בשבילי אוטומטית טיפול קונפלואנטי הוא חזק מידי …” (פרוטוקול, עמ’ 14), ובחוות-דעתו איזכר עבודות המזהירות מפני מתן טיפול קונפלואנטי, והסיבוכים העלולים להיווצר בעקבותיו. אלא שהדברים נסתרו מיניה וביה בחוות-דעתו של פרופ’ שפירר ובתצהירה של פרופ’ סיגל. פרופ’ סיגל הבהירה בתצהירה ובחקירתה, כי מדבריו של פרופ’ בן-סירה בחוות-דעתו, עולה כי הוא לא הבין את רישומיה, ובשום פנים ואופן לא עלה מרישומיה, ואף לא נרמז, כי היא סברה שהטיפול שניתן לתובעת היה חזק מידי. נהפוך הוא, “במקרה של הפגה, לאור ההתפתחות המהירה והאגרסיבית של מחלת הרופ הקשה בתוך שבוע לדרגה 3, היא טופלה בטיפול לייזר מיידי ואגרסיבי על כל הרשתית הא-וסקולרית באופן רחב וקונפלואנטי, בדיוק כפי שנדרש” (סעיף 5 לתצהיר). בחקירתה הוסיפה פרופ’ סיגל והבהירה, כי במקרים קשים, כמו זה של התובעת, כאשר ניתן טיפול דליל ולא רציף, כי אז היו “נאלצים להוסיף עוד טיפול על-מנת להפוך את הטיפול הלא צפוף לצפוף” (עמ’ 25 שורות 23 – 24), קרי – משבחרה ד”ר כרוב לבצע טיפול קונפלואנטי, היא ענתה בדיוק לצרכים הרפואיים הספציפיים של הפגה, במצבה. פרופ’ סיגל אף הוסיפה והבהירה בתצהירה, כי כאשר כתבה בממצאי בדיקתה מיום 10.4.02 כי מצאה “איזורים נרחבים קונפלאנטיים אטרופיים לאחר טיפול לייזר”, היא התייחסה “למצב תקין ומקובל לאחר טיפול קונפלואנטי נרחב, אשר היה מחוייב המציאות, שכן אחרת המחלה היתה ממשיכה להתפתח ולא נסוגה, וגם מסיבה זו נדרש טיפול קונפלואנטי בעיני הפגה” (סעיף 6 לתצהיר).

 

גם פרופ’ שפירר קבע, כי הטיפול הקונפלואנטי היה הטיפול המתאים לו נזקקה הפגה, והוא היפנה לעבודה שקבעה כי טיפול צפוף של הרשתית הא-ווסקולארית מוריד בצורה משמעותית את התקדמות מחלת הרופ, בהשוואה לטיפול פחות צפוף (עמ’ 5 לחוות הדעת), וכן היפנה לעבודה נוספת אשר הובילה למסקנה, כי יש צורך להגדיל את צפיפות הטיפול על-מנת לשפר את תוצאת הטיפול (עמ’ 6).

 

בהקשר זה ראוי לציין את התמקדותו של פרופ’ בן-סירה בחוסר ההתאמה בין הציור לבין התיאור המילולי במסמך מיום 15.1.02, המתאר את הטיפול שניתן לתובעת. פרופ’ בן-סירה מבקש להסיק מחוסר התאמה זה ומאי-תיאור הטיפולים בכלל באופן ציורי על-גבי שבלונות המיועדות לכך, כי לא ניתן בעצם לדעת מהו היקף טיפול הלייזר שניתן לתובעת. טענה זו מקוממת ביותר שכן, הן על-פי התיאורים המילוליים הברורים והן על-פי מצב עיניה של

— סוף עמוד 13 —

התובעת, כפי שנצפה, למשל, בבדיקתם של פרופ’ גייר ופרופ’ סיגל, ברור כי טיפול הלייזר ניתן בדיוק במיקום הנדרש, קרי – בכל האיזורים בהם התפתחו כלי-דם חדשים פראיים.

 

דומה, כי היזקקותו של פרופ’ בן-סירה לטיעון זה נובעת מהשתדלותו היתרה להטיל דופי בטיפול שנתנה ד”ר כרוב לתובעת, ויהי מה, ויש להצר על כך. מהתיעוד שהוצג בפני עולה, כי טיפול הלייזר לא ניתן רק בהיקף העין (כפי שצוייר, כפי הנראה בטעות), אלא בכל האיזורים המתוארים בתצהירה של ד”ר כרוב (סעיף 26) ונצפה בבירור על-ידי פרופ’ סיגל בעת בדיקתה את הפגה.

 

נוכח האמור, ברור כי מסקנותיו של פרופ’ בן-סירה אינן עומדות במבחן המציאות הרפואית, הן נוכח הפרקטיקה הנוהגת, והן זו אשר באה לידי ביטוי בעבודות שונות, וכי הטיפול הקונפלואנטי שניתן לפגה, היה הטיפול האופטימלי עבורה במצבה.

11.4 אי-נקיטת אמצעי-זהירות על-מנת להימנע מסיכון של חוסר אספקת דם לחלק הקדמי של העיניים, דבר שגרם לעיוורונה של התובעת

 

פרופ’ בן-סירה קובע בחוות-דעתו, כי הסיבה להופעת מחלת ה- ASI, והאיסכמיה בעיני התובעת, נובע מטיפול הלייזר שהיה קונפלואנטי וחזק מידי, והוא מהווה “ביטוי לחוסר הנסיון בטיפול בפגים עדינים” (עמ’ 6 לחוות הדעת). עם כל הכבוד לפרופ’ בן-סירה, הוכח כי הוא לא ביצע מעולם טיפול לייזר בפג, בנסיון להתמודד עם מחלת-רופ, למרות,שכפי שהבהרתי, הוא התחמק ככל יכולתו ממתן תשובה כאשר נשאל לגבי נסיונו בביצוע טיפולי-לייזר בפגים, שהתגלתה בהם מחלת-רופ. כמו כן הוכח כי לדר’ כרוב נסיון רב ומוכח בביצוע טיפולי לייזר בפגים “עדינים”, משכך, לא רק שאין כל מקום לייחס לד”ר כרוב “חוסר נסיון בטיפול בפגים עדינים”, אלא שיש לקבוע כי דווקא דר’ כרוב היא היא בעלת הנסיון בתחום זה, ולא פרופ’ בן-סירה.

 

פרופ’ בן-סירה מעלה השערות בנסיון להסביר את התגברות האיסכמיה והתפרצות מחלת ה- ASI, אלא שהשערותיו אינן אלא בגדר ניחוש, והן לא הוכחו. ודוק: כבר קבעתי, כי הטיפול לו נזקקה התובעת היה טיפול לייזר קונפלואנטי, ומבחינת התובעת הוא היה הטיפול האולטימטיבי. אין חולק כי הסיכון של התפרצות מחלת ASI נובע מטיפול אינטנסיבי בלייזר, אולם, כפי שציין פרופ’ שפירר בחוות-דעתו “אנו, הרופאים המטפלים במחלת הרופ, חוששים יותר מהתפתחות מחלת הרופ, וחשש גדול זה הוא המכריע את הכף לטיפול רדיקלי ומלא של מחלת הרופ” (עמ’ 6 לחוות הדעת), ולו במחיר הסתכנות בסיבוכים.

 

גישה זו אף מוצאת ביטוי בתצהירה של פרופ’ סיגל, אשר הבהירה כי “כשכתבתי את האבחנה אותה מצאתי, כלומר אפשרות של התפתחות ASI (אי-הספקת דם למקטע

— סוף עמוד 14 —

הקדמי) התכוונתי לסיבוך המוכר לאחר טיפול לייזר במקרה של רופ. סיכון זה לעיתים מתרחש כתוצאה מחסימת העורק הריסי האחורי הארוך, כתוצאה מהטיפול- כאשר אין למעשה דרך למנוע זאת, כיוון שאם המטפלים (בטיפול לייזר) בצורה דלילה, או אם לא מטפלים באיזורים בהם עוברים העורקים הללו, המחלה עלולה להמשיך ולהתפתח, ולא לסגת”. ובהמשך “… אם הבעיות בסגמנט הקדמי נגרמו לפגה לאחר טיפול הלייזר, לא ניתן היה למנוע אותן, שכן סיבוכים אלו הינם סיבוכים מוכרים, היכולים להתפתח לאחר טיפול לייזר במקרה של רופ …” (סעיפים 7 – 8 לתצהירה).

 

זה המקום לציין, כי פרופ’ סיגל התכעסה קשות למקרא הפרשנות שנתן פרופ’ בן-סירה בחוות-דעתו לממצאי בדיקתה מיום 10.4.02, והיא הבהירה בתצהירה “כי השימוש אשר נעשה על-ידי פרופ’ בן-סירה בתיעוד בדיקתי מיום 10.4.02, הינו ציני, מעורר פליאה ותמוה, מכיוון שאני משוכנעת שידוע לפרופ’ בן-סירה שבמקרים של רופ בדרגה 3, כפי שהתפתח אצל הפגה, נחוץ טיפול קונפלואנטי, כפי שנעשה, וכל פירוש של כוונה אחרת לדברים שכתבתי מקומם, מטעה, מוטעה ובלתי-נכון לחלוטין” (סעיף 9 לתצהירה). ודומה כי אין מקום להוסיף ביקורת נוספת על התנהלותו הבלתי-ראוייה של פרופ’ בן-סירה, מעבר לדבריה אלו של פרופ’ סיגל.

 

מהאמור עולה, כי בעת גילוי מחלת הרופ וחומרתה, עמדו בפני ד”ר כרוב שתי אפשרויות טיפול “רעות”. האחת – טיפול דליל, לא קונפלואנטי, כאשר ברור, שלא היה מביא לתוצאות המקוות; והשנייה – טיפול קונפלואנטי, אשר עשוי לבלום את המחלה, אך עלול לגרום לסיבוכים בלתי-ניתנים למניעה.

 

ד”ר כרוב בחרה באפשרות “הרעה” השנייה, אפשרות אשר על-פי הספרות והפרקטיקה הרפואית, הינה האפשרות הרפואית הנכונה והמתבקשת, למרות הסיכונים שהיא עלולה ליצור, שכן, כפי שהבהיר פרופ’ שפירר בחוות-דעתו, החשש של הרופאים ממחלת-רופ גובר על החשש מסיבוכי הטיפול במחלה, טיפול הנחשב ליעיל, מקובל ונדרש.

 

נוכח האמור, אין ממש בטענות התובעת בדבר אי-נקיטת אמצעי זהירות על-מנת להימנע מסיבוך של חוסר אספקת דם לחלק הקדמי של העיניים.

 

11.5 מעקב רשלני לאחר הניתוח ואי-מתן טיפול ראוי שגרמו להחמרת הנזק

 

ניתוח הלייזר נערך ביום 8.1.02. הפגה נבדקה על-ידי ד”ר כרוב למחרת הניתוח, ביום 9.1.02, והיא איבחנה בצקות בקרנית, בשל השטיפות הרבות שבוצעו בקרנית במהלך הניתוח (סעיף 28 לתצהירה של ד”ר כרוב).

 

 

— סוף עמוד 15 —

הפגה נבדקה פעם נוספת על-ידי ד”ר כרוב ביום 15.1.02, ובבדיקה זו נצפו אפליקציות טובות מאד של טיפול הלייזר, ומספר דימומים מרכזיים מכלי-דם פראיים, ובעין שמאל לא היו סימנים למחלת הפלוס, העלולה להעיד על קיומה של מחלת-רופ פעילה.

 

הבדיקה הבאה נערכה ביום 25.1.02, והיא העלתה כי צלקות הלייזר יעילות מאד בשתי העיניים, והקוטב האחורי היה ללא ממצא חריג “כלומר, תקין” (סעיף 30 לתצהיר). כמו-כן, ניצפו דימומים מרכזיים לאיזורים המטופלים בצד האפי בשתי העיניים (יותר בעין ימין) מכלי-דם חדשים שדיממו, וזאת כתוצאה מטיפול הלייזר. כמו-כן, הוחלף הטיפול התרופתי.

 

בתאריך 5.2.02 נבדקה הפגה פעם נוספת, ובבדיקה נמצא כי הרשתיות צמודות, אך עדיין היה קיים קרום על האישונים ועל העדשות. צלקות הלייזר בשתי העיניים היו מאד יעילות בכל הרשתית, ורוב הדימומים היו בספיגה. הקוטב האחורי היה ללא ממצא חריג “וכמעט שאין” סימנים למחלת הפלוס. הפגה נבדקה פעם נוספת בתאריך 15.2.02 ולא נראו סימנים למחלת-רופ פעילה, 90% מהדימומים נספגו והרשתיות היו צמודות. כמו-כן, לא היו ממצאים חריגים על הקוטב האחורי.

 

בבדיקה מתאריך 1.3.02 לא נמצאו סימנים למחלת-רופ, הרשתיות היו צמודות, הקוטב האחורי היה תקין, כל הדימומים נספגו וצלקות הלייזר היו יעילות. גם בבדיקה מתאריך 2.4.02 לא נמצא סימן למחלת-רופ פעילה, אם כי נצפה פיתול של כלי-דם נוספים בשתי העיניים, וד”ר כרוב הסיקה כי מחלת הרופ ומחלת הפלוס נסוגו.

 

בתאריך 10.4.02 נבדקה התובעת על-ידי פרופ’ סיגל, אשר מצאה סימנים למחלת-רופ פעילה בעין שמאל, והמליצה על מתן טיפול לייזר “קריו”, אם כלי הדם המפותלים לא ייסוגו.

 

בתאריכים 27.4.02 – 28.4.02 נבדקה התובעת במרפאת-עיניים בקופת-חולים, ואובחנה החמרה במחלת הרופ.

 

בתאריך 3.6.02 נבדקה התובעת בבית-חולים בילינסון בידי ד”ר שניר ופרופ’ ויינברג, אשר קבעו כי מחלת הרופ החמירה לדרגת 4, 5. הם איבחנו גם תחילת היפרדות רשתית בהיקף שמאל, והמליצו על ביצוע ניתוח בחו”ל.

בתאריך 30.6.02 הופנתה התובעת על-ידי ד”ר כרוב לבדיקת אולטרה סאונד של גלגל העין, ובתאריך 4.7.02 הדגימה הבדיקה היפרדות רשתית.

 

מפירוט זה עולה, כי בעוד שבתאריך 15.1.02 קבעה ד”ר כרוב כי אין סימנים למחלת-פלוס, הרי שבתאריך 5.2.02 היא קבעה, כי “כמעט” אין סימנים, ומכך אני למדה, כי דר’ כרוב חשדה באפשרות קיומה של מחלת-רופ פעילה כבר במועד זה – בתאריך 5.2.02, אם כי לא הייתה הוכחה מדעית-רפואית לקיומה.

 

— סוף עמוד 16 —

 

מממצאי הבדיקות הבאות עולה, כי ד”ר כרוב המשיכה לחפש סימנים לקיומה של מחלת-רופ, כפי הנראה גם בשל הסימנים המועטים של מחלת-פלוס שאובחנו ביום 5.2.02, אלא שלא מצאה כאלה בבדיקותיה מיום 15.2.02 וכן 1.3.02. והנה, בבדיקה מיום 2.4.02 נצפה פיתול כלי-דם אשר עלול להעיד על קיומה של מחלת-פלוס, למרות שלא נצפו סימנים למחלת-רופ. מתכיפות ביצוע הבדיקות וממצאיהן עולה, כי ד”ר כרוב היתה מודעת היטב לסיכון של התפרצות נוספת של מחלת הרופ, ומשכך, קיימה מעקב הדוק ורציף אחר מצב עיניה של הפגה, ולא ברור הכיצד ניתן לכנות מעקב זה “מעקב רשלני” או אי-מתן טיפול ראוי.

 

בשלב כלשהו בין התאריכים 2.4.02 ל- 10.4.02 נבדקה הפגה על-ידי פרופ’ גייר – מנהלת מחלקת העיניים בבית החולים כרמל, והיא קבעה כי אין צורך בטיפול נוסף “מכל סוג שהוא”, וכן קבעה, כי יש לבדוק את ראייתה של הפגה, שכן היא “מאד מאד ירודה”.

 

בהמשך הופנתה הפגה לבדיקה אצל פרופ’ סיגל. בדיקה זו התבצעה ביום 10.4.02, במהלכה איבחנה פרופ’ סיגל סימנים למחלת-רופ פעילה בעין שמאל, והמליצה ש”באם זה לא ייסוג – כדאי להוסיף שם קריו”.

 

בתאריך 27.4.02 – 28.4.02 נבדקה הפגה במרפאה בנצרת עילית, ובבדיקה זו אובחנה החמרה במחלת הרופ, והפגה הופנתה לבדיקה בבית החולים בילינסון. בדיקה זו נערכה רק ביום 3.6.02, כאשר התיעוד שהוצג בפני אינו מספק הסבר לפער הזמנים בין ההפנייה לבין ביצוע הבדיקה, ומה שברור הוא, שבבדיקה זו אובחנה היפרדות רשתית.

 

אין ספק שמצבה של הפגה הוחמר בהדרגה, אולם לא הובא בפני, ולו בדל ראייה אשר ניתן להסיק ממנה, כי החמרה זו נבעה כתוצאה ממעקב לקוי או מטיפול רשלני. נהפוך הוא, מהתיעוד עולה, כי המעקב אחר הפגה היה הדוק ורצוף, ואין כל קשר בין המעקב לבין החמרת מחלתה. הפגה לקתה במחלה קשה ביותר – מחלת-רופ – וזאת בשל היוולדה כפגה זעירה בשבוע ה- 25 להריון. האפשרות ללקות במחלה היתה צפוייה, והצוות הרפואי שטיפל בה עשה מאמצים גדולים לנסות ולאבחן את המחלה במועד מוקדם, ולטפל בה. התפתחות המחלה היתה סוערת ומהירה, והפגה טופלה בהתאם, אלא שלרוע המזל, ולצער כולנו נכשל הטיפול, מצבה של הפגה הוחמר ובסופו של דבר היא התעוררה.

 

עיוורונה של הפגה אינה נובע בשום פנים ואופן מטיפול ו/או מעקב רשלני, אלא מקיומה של מחלה קשה, אשר הממסד הרפואי לא הצליח להתמודד עימה, למרות שנקט בכל האמצעים הראויים, הנדרשים והידועים, בנסיונו להתמודד עימה. וזאת יש לזכור, רופא אינו קוסם והטוב שברופאים עלול להימצא במצב בו קצרה ידו מלרפא את החולה. לא מחמת רשלנות, כי אם מחמת אוזלת-ידה של הרפואה לרפא מחלות מסויימות במצבים מסויימים.

 

— סוף עמוד 17 —

 

התובעת טוענת בסיכומיה ובסיכומי התשובה מטעמה, כי “הוכחה” ניצחת לרשלנותו של הטיפול שניתן לפגה, ניתן להסיק מהעובדה, שמנהל הפגייה – דר’ וייטראוב העביר את הפגה לבדיקות אצל פרופ’ גייר, פרופ’ סיגל, ולבית החולים בילינסון. למותר לציין כי “מסקנה” זו הועלתה על דרך הסתם, מבלי לזמן את דר’ וייטראוב לעדות, ומבלי להביא אסמכתא כלשהי לביסוסה. אין חולק כי הפגה נבדקה על ידי רופאים נוספים, אולם לא הוכח, ולו ברמיזה, כי הבדיקות הנוספות נבעו מהתרשלותה של דר’ כרוב בטיפולה בפגה, או משום שמנהל הפגייה לא סמך ידו על שיקול דעתה של דר’ כרוב. מדובר בהאשמה חסרת כל בסיס, אשר נטענה על דרך הסתם, ולא הובאה כל ראיה להוכחת אמיתותה.

 

המסקנה מהאמור הינה, כי בין הנתבעים לבין הפגה התובעת קיימת חובת זהירות קונקרטית, אולם חובה זו לא הופרה.

 

תקיפה

 

12. התובעת טוענת, כי משלא הסבירו לה, באמצעות הוריה, את הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח, ולא קיבלו ממנה הסכמה מדעת לביצועו, בוצעה כנגדה עוולת-תקיפה, בהתאם לסעיף 23 לפקודת הנזיקין.

 

אומר מיד, כי השימוש בעוולת-תקיפה בהקשר של טיפול רפואי, מעורר התנגדות, ולטעמי, אינו במקום, ויש לקבוע אחת ולתמיד כי אין לכרוך את עוולת התקיפה עם טיפול רפואי. מעבר לצורך אציין, כי פעולת “תקיפה” אוצרת בחובה ביצוע פעולה אלימה כלפי אחר. האם ניתן להגדיר מתן טיפול רפואי, אף אם ניתן ללא הסכמה, כפעולה אלימה – כתקיפה? ודאי שלא, ודומני כי הטיעון הראוי במקרים של אי-מתן הסבר לגבי הפעולה הרפואית היעודה, הינו אי-מתן הסכמה מדעת וכן פגיעה באוטונומיה.

 

אי-מתן הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה שלובים זה בזה, שכן אם לא ניתנה הסכמה מדעת, הרי שהטיפול שניתן ללא ההסכמה המודעת, מהווה פגיעה באוטונומיה של המטופל, ללא קשר להצלחתו או לכשלונו של הטיפול. לכל אדם זכות יסודית לאוטונומיה. מדובר באחד הערכים המרכזיים והיסודיים בשיטת המשפט בישראל, כפי שהובהר ברע”א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ’ בית החולים כרמל, פ”ד נג(4) 526:

 

“19. לזכותו של אדם לכבוד ולאוטונומיה יש חשיבות רבה בסיטואציה של טיפול רפואי. אכן, הטיפול הרפואי מצוי בגרעין הקשה של זכותו של כל אדם לשלוט בחייו. עשוייה להיות לו השפעה ישירה, ולא פעם בלתי-הפיכה, הן על אורך חייו והן על איכות חייו. בהתאם לכך, נגזרה מזכותו של אדם לאוטונומיה זכותו לקבל מידע על טיפול רפואי

— סוף עמוד 18 —

שאותו קיבל בבית-חולים (ראו: רע”א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה עין-כרם נ’ גלעד (בעמ’ 525). באותה הרוח נקבע, כי אין ללחוץ על אדם להחליט על ביצוע ניתוח בגופו, אשר אין הוא חפץ בביצועו, בין בדרך ישירה ובין בדרך עקיפה של הפחתת סכום פיצויים שהוא זכאי לו (ע”א 4837/92 אליהו חברה לביטוח נ’ בורבה). זאת, נוכח התפיסה שלפיה “… ניתוח רפואי מהווה פגיעה בגופו של אדם, ויש להשאיר לאדם אוטונומיה על גופו להחליט אם הוא חפץ בפגיעה זו” (שם, בעמ’ 261). אכן, זכותו של החולה לסרב לטיפול, גם אם יתרונותיו עולים על חסרונותיו, וסיכוייו גוברים על סיכוניו. מרכז הכובד בהחלטה על ביצוע טפול רפואי טמון בכיבוד זכויותיו של החולה כאדם – ובמיוחד הזכות לכבוד ולאוטונומיה, שעמדתי עליה – ופחות בתוצאה הרפואית של החלטתו (ראה: R. Macklin “Symposium: Law and Psychiatry Part II: Some Problem in Gaining Informed Consent from Psychitric Patients” at p. 349 – 350. ראו גם דברי השופט מצא בע”א 4383/90 הנ”ל, בעמ’ 181).

 

זכות זו לאוטונומיה היא גם הבסיס העיקרי של תורת ההסכמה מדעת, שלפיה – בכפוף לחריגים מסויימים אשר אינם רלבנטיים לכאן – אין לבצע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם אם לא ניתנה לכך הסכמתו המודעת (ראו: ע”א 3108/91, בעמ’ 509). במסגרת זו נקבע, כי “מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי, כרוכים בסיכונים מהותיים, חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסויים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו”(דברי השופט מצא בע”א 4384/90 הנ”ל, בעמ’ 182). ההחלטה על ביצוע טיפול רפואי “… חייבת להיות החלטה אינדיווידואלית המביאה בחשבון, בראש ובראשונה” את רצונו ואת בחירותו של החולה עצמו”.

 

והיטיבה להסביר כב’ השופטת דורנר:

 

“… החולה אינו אובייקט. הוא הסובייקט הנושא בתוצאות הסיכון והסיכוי שנוטל הרופא בבוחרו בדרך הטיפול. על-כן, עומדת לו זכות יסוד, הנובעת מן האוטונומיה של הפרט, להחליט מדעת, כלומר, בידיעת העובדות הרלבנטיות, אם להסכים לטיפול הרפואי המוצע לו” (שם).

 

 

— סוף עמוד 19 —

בענין אשר בפני נטען על-ידי אבי התובעת בתצהירו, כי בשיחה טלפונית נמסר לו שיש צורך בביצוע “ניתוח קטן” לתובעת. לדברי אבי התובעת בתצהירו (סעיף 29), הוא הגיע עם רעייתו לבית החולים בערך בשעה 10:00 בבוקר, או-אז התברר להם, שהתובעת כבר בחדר ניתוח. תוך כדי המתנתם של בני הזוג לסיום הניתוח, הם התבקשו לחתום על טופס הסכמה לניתוח, לדבריהם, ללא מתן הסבר כלשהו עובר לחתימה.

 

זה המקום לציין, כי תצהירו של האב הוגש בהסכמה ללא חקירתו וללא הסכמה לתוכנו, וזאת בהמלצת בית המשפט, ומשכך, נמנע מהנתבעים לחקור אותו על נסיבות חתימתו על טופס הסכמה לניתוח. אלא מאי? מבדיקת המסמכים עולה, כי מדובר בטענת אמת, שכן שעת החתימה על טופס ההסכמה הינה לאחר שעת תחילת הניתוח, ומשכך, אין מנוס מהמסקנה המצערת כי הניתוח בוצע תוך כדי פגיעה באוטונומיה של הפגה, וללא מתן הסכמה מדעת של הוריה, שהם אפוטרופסיה הטבעיים. אלא מאי? מתצהיר אבי התובעת לא עולה שהוא התנגד בדיעבד לביצוע הניתוח, ואף לא עולה כי אילו היה מודע לסיכון כלשהו, היה נמנע מביצועו, ומשכך, הנני סבורה כי התובעת איננה זכאית לפיצוי ברכיב זה, מה עוד, שלא הוכח קשר סיבתי בין ביצוע הניתוח לבין עיוורונה של התובעת.

 

מעבר לצורך אציין, כי התנהלות הממסד הרפואי בענין זה, כפי שהוכחה גם מהתיעוד הרפואי, הינה התנהלות פסולה ובלתי-נסבלת, ומצביעה על התנשאות וגבהות-לב. כל אדם זכאי לשמירה על כבודו ועל האוטונומיה שלו, כמו גם להסברים הנדרשים לפני ביצוע פעולה רפואית. חובתו של הממסד לשמירת האוטונומיה של החולה ולמתן הסברים הינה חובה אבסולוטית, ללא כל תנאי. קבלת הסכמה מודעת, איננה בבחינת ברירה אלא בבחינת ציווי חוקי, בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ”ב-1992, ואל לו לממסד הרפואי להתעלם מציווי זה. כאמור, בעניין אשר בפני לא נטען כי אילו היו מפורטים בפני ההורים הסיכונים האפשריים של הניתוח, הם היו נמנעים ממתן הסכמה לביצועו, מה עוד שאלמנט הזמן היה קריטי. משכך, ובהנחה שדברי האב בתצהירו לגבי אי מתן ההסברים עובר לביצוע הלייזר, נכונים (עובדה המוכחשת לחלוטין על ידי דר’ כרוב) גם אז אין בכך כדי לזכות את התובעת בפיצוי.

 

נזק ראייתי

 

13. המונח “נזק ראייתי” חובק בחובו מספר דוקטרינות שהוצעו בפסיקה ובספרות האקדמית, החל מ”נזק ראייתי” – כעילה להעברת נטל ההוכחה לכתפי המעוול, וכלה בהכרת הנזק הראייתי כראש נזק נפרד ובר-פיצוי (ע”א 754/05 לוי נ’ מרכז רפואי שערי צדק (פורסם בנבו); ע”א 9328/02 מאיר נ’ לאור, פ”ד נח(5) 54; ע”א 9656 מרציאנו נ’ זינגר (פורסם בנבו); ע”א 8279/02 גולן נ’ עזבון המנוח ד”ר מנחם אלברט (פורסם בנבו)). בענין אשר בפני, מכוונת התובעת לנזק ראייתי במובן עילת-תביעה עצמאית המזכה בפיצוי, ולחילופין לנזק ראייתי במובן העברת נטל ההוכחה. אלא מאי? הפסיקה הכירה בקיומו של נזק ראייתי באותם מקרים שאדם ניזוק, ובשל התרשלות המעוול נוצר לו גם נזק ראייתי, קרי – נמנעה ממנו היכולת להוכיח אלמנטים שונים בתובענה בהתייחס

— סוף עמוד 20 —

לעוולה. ודוק: במקרה של העברת נטל הראייה, נקבעת למעשה אחריות המעוול לנזקי הניזוק. במקרה כזה, נקבע כי העברת הנטל לא תתבצע באופן אוטומטי. על הניזוק להוכיח, כי מוצדקת העברת הנטל בנסיבות הענין, כלומר, תנאי בסיסי הוא ההוכחה שהנזק שנגרם לניזוק הינו בגדר “תוצאה אפשרית” של התרשלות המעוול, וכי ההתרשלות הגדילה את הסיכון לנזק זה (ע”א 7375/02, פרשת מלול).

בענין אשר בפני לא עמדה התובעת בנטל להוכחת הנזק הראייתי באף לא אחד מצורותיו, ודומה כי טענה זו הועלתה על דרך הסתם. על-פי התרשמותי, הועבר כל החומר הרפואי לבא-כוח התובעת, ולא הוכח קיומו של תיעוד נוסף אשר לא הועבר. מאידך גיסא, הרישומים והתיעוד שהועברו הינם מלאים, ולא חסר בהם דבר. עובדה היא, כי המומחה מטעם התובעת, פרופ’ בן-סירה הבהיר, כי אין לו מניעה להגיע למסקנות על-סמך החומר שהומצא לו.

 

באשר לטענה כי הרישום נעשה בחֶסֶר, אין לטענה זו על מה לסמוך. הוכח כי לא קיימת חובה חוקית או אחרת לתאר את המצב הרפואי, גם במלל וגם בציור, ומשכך, אין לייחס משמעות כלשהי להיעדרו של הציור מהמסמכים הרפואיים ו/או שרטוט ציור אשר אינו עולה בקנה אחד עם המלל הכתוב. יתכן שעדיף היה לתאר את המצב הרפואי גם בדרך של שימוש בשבלונות המוזכרות בחוות-דעתו של פרופ’ בן-סירה, אולם הימנעות מלעשות כן אינה מפחיתה מאמיתות התיאור המילולי, ואינה יוצרת חסר כלשהו.

 

בהתייחס לטענה כי ד”ר כרוב נמנעה מפירוט הפרמטרים המדוייקים של הלייזר, ענין זה הוסבר בחוות-דעתו של פרופ’ שפירר, אשר הבהיר כי הקרן משתנה בהתאם לאופי הרשתית המטופלת ומיקום הטיפול. משכך, לא רק שהיא משתנה מאדם לאדם, אלא שהיא משתנה במהלך הטפול בהתאם לצרכים הספציפיים של המטופל, ומשכך לא מקובל לציין פרמטרים משתנים אלו.

 

נוכח האמור, ובמיוחד נוכח דחיית טענת ההתרשלות ו/או קשר סיבתי בין הלייזר לבין עיוורונה של התובעת, הנני קובעת כי לא הוכח קיומו של נזק ראייתי.

 

14. נטל ההוכחה – הדבר מדבר בעדו

 

התובעת טענה בכתב התביעה כי יש להחיל במקרה זה את הוראות סע’ 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן:”פקודת הנזיקין”), ומשכך יש להעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעים.

בע”א 241/89 ישראליפט בע”מ נ’ הינדלי ואח’ (פ”ד מט(1)45,75 הבהיר בית המשפט כדלקמן:

 

“תכולת הכלל ‘הדבר מדבר בעדו’ מותנית בהוכחתם של שלושה תנאים מצטברים: האחד (כלשון סעיף 41 לפקודה) ‘כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שהביאו למקרה אשר הביא לידי הנזק’; השני כי ‘הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו’; והשלישי, כי נראה לבית

— סוף עמוד 21 —

המשפט ‘שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה”.

 

ובד”נ 4/69 נוימן ואח’ י’ כהן ואח’ (פ”ד כד (2)229,262) סיכם כב’ הנשיא את ההלכה בקובעו:

 

“1. בהנחה שבסוף המשפט לא נתלבנו כל העובדות החשובות הכרוכות בגרימת התאונה, שומה על בית המשפט, מקום שהתובע מסתמך על הכלל הנדון, לבדוק את חומר העדות לענין קיומם של שלושת התנאים.

2. הבדיקה הזאת נערכת בסוף המשפט, והיא טעונה הערכת הראיות של התובע מבחינת מהימנותן ומשקלן, בהתחשב עם הראיות הנגדיות, שהביא הנתבע (אם הביא) לענין זה.

3. נטל השכנוע לענין קיומם של שלושת התנאים רובץ על שכם התובע, ועליו להרימו על פי המבחן של עודף ההסתברויות…”.

 

הנני בדיעה, כי בענין אשר בפני לא חל הכלל “הדבר מדבר בעדו”, ואבאר.

 

התנאי הראשון – “לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שהביאו למקרה אשר הביא לידי הנזק – למקרא כתב התביעה ברור כי תנאי זה אינו מתקיים, שכן התובעת מפרטת בכתב התביעה את הנסיבות שגרמו לנזקה, לדעתה, ואף מסתמכת על חוות דעתו של פרופ’ בן סירה לאימות טענותיה, קרי: התובעת ואפוטרופסיה מפרטים את ידיעתם באשר לנסיבות שגרמו לנזקי התובעת, אף אם התברר בסופו של המשפט, כי נזקיה של התובעת אינם נובעים מהנסיבות שפורטו בכתב התביעה ובחוות דעתו של פרופ’ בן סירה.

 

התנאי השני – “הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו” – גם תנאי זה אינו מתקיים, באשר הוכח כי נזקה של התובעת נבע מלידתה המוקדמת במשקל זעיר, דבר שלא היה בשליטת הצוות הרפואי, וגם לא נטען אחרת.

 

התנאי השלישי -“אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא לא נקט זהירות סבירה” – משהוכח באופן פוזיטיבי כי הנתבעים נקטו בכל הפעולות הרפואיות המתבקשות כדי לטפל המחלת הרופ בה לקתה הפגה, הרי שהמסקנה המתבקשת הינה, כי הצוות הרפואי נקט בזהירות סבירה, ואף למעלה מכך.

 

הנה כי כן, הנני בדיעה כי אין מקום להחיל את הוראות סע’ 41 לפקודת הנזיקין על המקרה אשר בפני.

 

 

— סוף עמוד 22 —

15. סוף דבר. מהראיות שנפרשו בפני עולה, כי מדובר בפגה שנולדה בשבוע ה- 25 להריון, במשקל של 520 גר’, ובשל משקלה הזעיר וגיל ההריון, היא היתה בסיכון גבוה לחלות במחלת-רופ. לדאבון הלב, סיכון זה התממש, והתגלה מיד עם התממשותו. ד”ר כרוב והמטפלים השונים שטיפלו בתובעת, עשו כל שבכוחם, בידיעתם ובידיעת עולם הרפואה על-מנת להביא לריפוייה של התובעת, אלא שמאמצים אלו כשלו, מצב עיניה התדרדר, ובסופו של דבר היא התעוורה.

 

הנני בדעה כי לא הוכח קיומה של התרשלות, וממילא לא הוכח קשר סיבתי עובדתי רפואי ו/או משפטי בין ההתנהלות הרפואית לבין עיוורונה של התובעת.

 

זה המקום לציין, כי ד”ר גייר איבחנה בבדיקתה קיומו של עצב ראייה לבן וחיוור, המצביע על התנוונותו של העצב, דבר שממילא מעיד על עיוורון, ויתכן בהחלט שגם אילו היתה הפגה נרפאת ממחלת הרופ, היא היתה סובלת מעיוורון בשל פגם מוחי מולד, אשר גם הוא כתוצאתה מפגותה וגיל ההריון בו נולדה. פרופ’ בן-סירה התייחס לקיומו של העצב החיוור, והסכים כי מדובר בעצם מנוון, אלא שלדבריו “אין לזה שום קשר למחלת הרופ, יש לזה קשר לצורת הטיפול ברופ” (עמ’ 15 לפרוטוקול). אלא שבנקודה זו הוא סתם ולא פירש, הכיצד הטיפול במחלת-רופ עלול לגרום לניוון עצב הראייה.

 

גם פרופ’ שפירר נדרש לסוגייה זו בעדותו והבהיר, כי פגות עלולה לגרום למחלות רבות, לרבות עיוורון: “פגים זה לא רק עיניים שיש להם בעיות, בגלל זה שהם לא רואים, יש להם גם נזק מוחי והוא מתבטא בחוסר ראייה. מערכת הראייה עוברת במוח וגם היא נפגעת, ולכן העובדה שהתינוק לא רואה היא לא מפתיעה, גם אם הרשתית שלו בסדר, וזה יכול להסביר את החיוורון בעצבי הראייה, שמוזכרים בכמה מקומות. עצבי הראייה שאנחנו רואים, הם שלוחות של המוח” (פרוטוקול, עמ’ 44 שורות 27 – 31).

 

נשאלת השאלה, מה גרם לעיוורונה של התובעת? ונראה כי הן ד”ר כרוב (פרוטוקול, עמ’ 32) והן פרופ’ בן-סירה (פרוטוקול, עמ’ 15) סבורים, כי הגורם לעיוורון הינו מחלת ה- ASI, אשר עלולה להתפרץ לאחר ניתוחי-עיניים, ולא בשל קיומה של התרשלות בעצם ביצוע הניתוח או באופן ביצועו.

 

יש לזכור, כי התובעת נולדה כפגה במשקל זעיר בגיל מוקדם מאד של ההריון, עם סיכויי חיות נמוכים ביותר, כפי שהבהיר פרופ’ שפירר, וזאת בשל משקלה הזעיר וגיל ההריון המוקדם. היא נולדה עם בעיות רפואיות רבות, וסיכונים לחלות במחלות רבות האופייניות לפגים זעירים כאלו.

 

מהתיעוד הרפואי עולה, כי הפגה נותרה בחיים חרף סיכוייה הנמוכים לשרוד, אך ורק בשל מסירותו של הצוות הרפואי אשר טיפל בה באהבה, ובשום פנים ואופן לא בשל התרשלותו של הצוות המטפל.

 

— סוף עמוד 23 —

 

במקרה אשר בפני אין מדובר ברשלנות, כי אם בנסיבות לידתה של התובעת. התפרצות המחלה, והתדרדרותה עד לעיוורון היו בלתי-נמנעים, ונגרמו על אף הטיפול המצויין והמסור שקיבלה, ולא בגינו.

 

בנסיבות אלו, ועם כל הצער הרב בשל מצבה של התובעת, הנני דוחה בזאת את התביעה.

 

15. בא-כוח הנתבעים ביקש מבית המשפט לחייב את התובעת בהוצאות ראויות, ואף מפנה לפסק-דינו של כב’ השופט י’ עמית בת”א (חיפה) 342/03 כרם סלטי נ’ בית החולים הצרפתי, [פורסם בנבו].

 

קרוב לוודאי שהצדק עם הנתבעים, ויתכן שהיה מקום לחייב את התובעת בתשלום הוצאות המשפט שנגרמו לנתבעים, אלא שמצבה הרפואי הקשה של התובעת, שהינו ללא קשר להתנהלותם של מי מהנתבעים, הינו מעורר רחמים ומכמיר לב, ומשכך, ורק בשל כך, באופן יוצא דופן, אמנע מחיוב הנתבעים בתשלום הוצאות המשפט.

 

 

המזכירות תשלח את עותק פסק הדין לבאי-כוח הצדדים.

 

 

5129371

54678313

ניתן היום, ז’ כסלו תש”ע, 24 נובמבר 2009, בהעדר הצדדים.

 

 

 

דליה גנות 54678313

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

 

הודעה למנויים על עריכה ושינויים במסמכי פסיקה, חקיקה ועוד באתר נבו – הקש כאן

 

— סוף עמוד 24 —

 

____________________________________________________________________________________________________

תא (ת”א) 2021-06‏ ‏ אברמוב שרה נ’ מרכז רפואי כרמל

 

מומים עובריים- רשלנות רפואית?

מומים עובריים במערכת העצבים המרכזית
על האבחון הטרום לידתי המערב כיום אפשרויות בדיקה שונות ובהן שיטות הדמיה פולשניות ושאינן פולשניות

מומים מבניים מולדים מוגדרים כפגם פיזי הנמצא בעת לידת היילוד, ללא קשר אם סיבת הפגם היא על רקע גנטי או אירוע טרום לידתי אחר שאינו גנטי. במצבים של מום מבני, היווצרות האיבר יכולה להיעצר, להתעכב או להשתנות במהלך ההתפתחות העוברית והנזק הנגרם עקב כך הוא לרוב קבוע.

המומים המבניים יכולים לפגוע בכל אחת ממערכות הגוף, לרבות המוח, הריאות, הלב, העצמות, המעי וכדומה. מומים אלה יכולים לנבוע מסיבות רבות ובהן מורשות (גנטיות), חשיפת העובר לחומרים רעילים (כמו אלכוהול או תרופות), חשיפה למזהמים שונים ובמצבים אחרים, ללא סיבה נראית לעין.

מקובל כיום להניח ששכיחות המומים המבניים המשמעותיים היא שניים-שלושה אחוזים מכלל ההריונות. מומים מבניים כאלה הם גורם תמותה ותחלואה מרכזי במיילדות המודרנית ומכאן חשיבות גילויים המוקדם.

שכיחות המומים המולדים של מערכת העצבים המרכזית, CNS, משתנה במספר מחקרים אפידמיולוגיים, בעיקר כתלות ברמת הדיוק של האבחנה הניתנת ובמשך ואיכות המעקב שבוצע לאחר הלידה. למוצא אתני ולגורמים גיאוגרפיים יש השפעה רבה על שכיחות המומים מסוג זה. מחקרים ארוכי טווח מראים כי בעולם המערבי היארעות מומי ה-CNS נעה סביב 1:100 לידות. שכיחות גבוהה של מומים אלה נצפית בהפלות טבעיות, נתון שמלמד על תמותה תוך רחמית גבוהה.

התפתחות המוח העוברי מתחילה זמן קצר לאחר ההשתרשות וממשיכה לאורך כל תהליך ההתפתחות של העובר. תכנית גנטית מורכבת היא המפקחת על יצירתם, גדילתם, התפתחותם ונדידתם של ביליוני תאי עצב עד ליצירת אזורי המוח השונים אשר משתתפים בפעילות. הפרעה לתכנית גנטית זו, במיוחד בשלבי ההתארגנות וההתפתחות הראשונים, עשויה לגרום לפגמים מבניים במוח. בנוסף, על מנת לאפשר התפתחות מוחית תקינה, צריכות להתפתח בצורה תקינה מערכות נוספות כמו הגולגולת ועמוד השדרה.מומים מולדים במערכת העצבים המרכזית יכולים להיגרם מהפרעות גנטיות מורשות, מוטציות חדשות בגנים העובריים, או מהשפעה ישירה של גורמים אימהיים כגון זיהום, טראומה או מהשפעת חומרים כימיים על העובר.

מערכת העצבים מתפתחת מהאקטודרם העוברי. ה-notochord משרה על האקטודרם הצמוד להתעבות ליצור את ה-neural plate. ביום 20 להפריה נוצרים קפלים – neural folds, אשר בהמשך שוליהם נפגשים ליצירת מבנה גלילי שהוא ה-neural tube. קצוות המבנה נסגרים בימים 26 (הקדמי) ו-29 (האחורי) להפריה. בקצה הקדמי נוצרים שלושה חללים מורחבים, אשר מהווים את ה-primary brain vesicles. אלה יהפכו בעתיד לחדרי המוח ול-aqueduct. דפנות המבנים מכילות את שלוש שכבות התאים הראשוניות של המוח. עם ההתפתחות הופך החלל הקדמי ל-prosencephalon, האמצעי ל-mesencephalon והאחורי ל-rhombencephalon. ה-prosencephalon גדל לטרלית והופך ל-telencephalon שבהמשך יתפתח לשתי ההמיספרות של המוח הגדול. חלקו הקאודלי של ה-prosencephalon מתפתח ל-diencephalon אשר ממנו יתפתחו התלמוס, היפותלמוס, עצבי הראייה והרטינה. ה-rhombencephalon מצטרף בחלקו ל-mesencephalon שייצור את ה-pons והמוחון, וחלקו האחורי יוצר את המדולה.

שלושה חודשים לאחר ההפריה, ההמיספרות מכילות את המערכת הלימבית, גרעיני הבסיס וקליפת המוח.

היווצרות קליפת המוח מערבת שלושה תהליכים חופפים בחלקם: התרבות של תאים והבשלתם ב-germinal matrix, נדידה שלהם לאזורים מרוחקים יותר בקליפת המוח וסידורם במבנה השכבתי האופייני של קליפת המוח. התרבות התאים מתרחשת בין שבועות 10 ל-18 להריון, כאשר בשבועות 20-25 מספר התאים מגיע למספרם במבוגר. התאים נודדים מהאזור הפרי-וונטריקולרי לכיוון קליפת המוח, שם נוצרות שש שכבות התאים של הקורטקס הבוגר. נדידת הנוירונים היא ככל הנראה לאורך סיבי תאי glia, כאשר הסידור השכבתי הוא כלפי חוץ – כל שכבה נוצרת חיצונית לשכבה שקדמה לה. המיקום הסופי של כל נוירון נקבע ככל הנראה מקשרים מבניים וכימיים בין התאים. בשלב הבא מתחילה התמיינות של התאים עם הופעת שלוחות, תכונות ממברנליות ספציפיות והתאמה לסוג מסוים של מעבר סיגנל מתא לתא. במקביל מסתעפת רשת הסינפסות. היווצרות קפלי קליפת המוח מופיעה ברובה לאחר סיום נדידת התאים. היא מתרחשת כאשר התאים על פני שטח המוח מתרבים, ללא התרבות תואמת של השכבות שמתחתיהם.

מומים של חדרי המוח וניקוז נוזל ה-CSF

המוח מתחיל את התפתחותו האמבריונלית כחלק הצפאלי של ה-Neural Tube וממשיך לגדול במהרה ולהתמיין. ההתרחבות הראשונית מתרחשת באמצע השבוע הרביעי, כאשר ניתן להבחין בשלושה אזורים מלאי נוזל. אזורים אלה נקראים חדרים ראשוניים, ה-Primary Vesicle והם מכילים את
ה-,forebrain vesicle (prosencephalon) midbrain vesicle (mesencephalon) ו-hindbrain vesicle (rhombencephalon).

היווצרות הפלקסורות המוחיות סביב השבוע החמישי גורמת לתת חלוקה של החדרים הראשוניים, כך שכעת מכיל המוח חמישה חדרים משניים. ה-forebrain vesicle(prosencephalon) מתחלק ל-Ant. Telencephalon
ול-Post.diencephalon ואילו-hindbrainvesicle (rhombencephalon) מתחלק ל-Ant. Metencephalon ול-post. myelencephalon. ה-midbrain vesicle נשאר ללא שינוי.

החללים שבחדרים המשניים מתפתחים להיות החדרים המוחיים. החדרים המוחיים הם המשכיים האחד למשנהו ולתעלה המרכזית של עמוד השדרה. החדרים הראשון והשני (החדרים הצידיים) מתפתחים במוח הקדמי, חדר שלישי צר מתפתח במוח הקדמי והמרכזי והחדר הרביעי מתפתח בחלל במוח האחורי.

החלקים העליונים של הdiencephalon- וה -myelencephalon אינם מתפתחים היטב, כך ששכבה דקה של תאים אפנדימלים נשארת במגע עם התאים המנינגיאלים. כלי דם פולשים לאזור זה ויוצרים על גג החדרים השלישי והרביעי רשת הנקראת כורואיד פלקסוס. פלקסוסים דומים מתפתחים בקיר המדיאלי של החדרים הצדדיים. פלקסוסים אלה מפרישים נוזל צרברוספינלי – CSF, אשר ממלא את החללים במוח ובעמוד השדרה.

הרחבת חדרי המוח נקראת Ventriculomegaly. שכיחות הגדלה קונגניטלית של חדרי המוח נעה בין 0.3 ל -1.5 ל -1,000 לידות. הדרך המקובלת כיום למדידת גודל החדרים היא מדידת רוחב החדר ברמת ה-GLOMUS של הכורואיד פלקסוס. בתחילה נסקרו מוחות העוברים במטרה למצוא חסימה בזרימת הנוזל הצרברוספינלי שעשויה להוביל להידרוצפלוס. עם הזמן התברר כי גם הרחבת חדרים קלה עשויה לרמוז על התפתחות לא תקינה של המוח.

מספר מחקרים מצאו ערכים דומים של רוחב החדר בטרימסטר השני ודיווחו על רוחב ממוצע של 7-6 מ”מ עם סטיית תקן של כ1- מ”מ, ומכאן שהנורמה (לפי 3-2 סטיות תקן מהממוצע) היא רוחב חדר של פחות מ10- מ”מ. המדידות נשארו קבועות בין שבועות 40-14. ברם, מספר עבודות אחרות הראו כי סטיית התקן גדלה עם שבוע ההריון ובעיקר לקראת מועד הלידה המשוער. אלגפן וחבריו חקרו 503 עוברים ומצאו ערכי נורמה של עד 10.2 מ”מ במועד. מחקר אחר בחן 838 עוברים בין שבועות 40-14 ומצא שערכי נורמה של מעל 10 מ”מ היו שכיחים מעבר לשבוע 34.

המונח mild ventriculomegaly מצביע לרוב על רוחב חדרים בין 10 ל-15 מ”מ. ממצא כזה קשור לעתים עם אנומליות הטרוגניות של מערכת העצבים המרכזית ומחוצה לה. רבות מהאנומליות הללו קטנות ולרוב אינן מתגלות כלל בסקירות השגרתיות. כממצא בודד, לרוב אין משמעות לממצא של הגדלה מועטה של חדרי המוח. ברם, מספר מחקרים מצביעים על האפשרות שממצא כזה הוא סמן ראשון לנזק מוחי עקב התפתחות לא תקינה או הרס מבני. בסקירה של 234 עוברים נמצאו תוצאות מילדותיות לא תקינות ב-23 אחוז מהמקרים. mild ventriculomegaly עשויה להיות חד צידית, ובמצב כזה נחשבת לרוב כחסרת משמעות, למרות שיש דיווחים מועטים על הפרעות כרומוזומליות גם בעוברים אלה.

הרחבה משמעותית של החדרים הצדיים נקראת גם הידרוצפלוס ומוגדרת כהרחבה של החדרים מעל 15 מ”מ בטרימסטר שני או שלישי. הרחבה משמעותית של חדרי המוח יכולה להיות מבודדת (עקב היצרות של האקוודוקט או communicating hydrocephalus) או כחלק ממומים מוחיים נוספים (הפרעות בקו האמצע או מומים פתוחים של מערכת העצבים המרכזית). התוצאות המיילדותיות של מצב זה אינן ברורות דיין עקב השוני באטיולוגיות. עבודה אחת בדקה את התוצאות בהידרוצפלוס מבודד לאחר טיפול ומצאה שיעורי הישרדות של 70 אחוז, ומהם 59 אחוז עם התפתחות תקינה. במצבים של פגיעה מעורבת הפרוגנוזה פחות טובה. להרחבה משמעותית של החדרים משמעויות גנטיות ובמיוחד לתורשה X-linked.

רמה מסוימת של אסימטריה בין חדרי המוח הצדיים שכיחה במוח העובר. לעוברים ממין זכר חדרים רחבים במעט מהחדרים של עובריות נקבות, אם כי מקובל להשתמש כיום באותם מדדים לשני המינים. אסימטריה קלה ללא הרחבה היא לרוב חסרת השפעות קליניות.

מומי קו האמצע

מומי קו האמצע נגרמים מכשל בתהליכי התפתחות המוח הקדמי שמתחילים סביב השבוע החמישי ומובילים להפרדת אונות המוח וליצירת איברי קו האמצע. שלבי התפתחות אלה קורים במקביל להיווצרות הפנים. מומי קו האמצע מכילים קבוצה שלמומים מוחיים בעלי ספקטרום רחב של חומרה וכוללים לרוב גם מומים בגולגולת ובפנים.

Holoprosencephaly הוא מום מולד הנוצר בשבועות הראשונים להתפתחות העובר. המום נגרם מהפרעה ביצירת חלק המוח הקדמי, דבר המאופיין בכשל של החלוקה לאונות. יש שלושה תת סוגים למום זה: 1. Alobar – המצב החמור יותר שבו אין כלל חלוקת של המוח לאונות ואז ניתן לראות חדר פרימיטיבי יחיד, תלמוס מאוחד והעדר חדר שלישי, אונת ריח ומסלולים אופטיים. 2. Semilobar – מצב ביניים שבו המוח מחולק חלקית ובו ישמומים בינוניים בחומרתם. לעתים יש חלוקה לשתי אונות בחלק המוח האחורי אך לא בקדמי.3. Lobar – המצב הקל יותר של המום, שבו יש חלוקה של מרבית המוח לאונות אולם ניתן לראות מספר מבנים מאוחדים.מומים אלה קשורים לרוב עם מיקרוצפליה ולעתים נדירות בלבד עם מאקרוצפליה, וזאת עקב חסימה והידרוצפלוס. מומי הפנים הנפוצים הם היפוטלוריזם חמור ועד ציקלופיה, שפה או חיך שסועים והעדר אף.

הסיבות לתופעה זו מרובות ואין מידע ברור על שכיחותה. אנומליה זו נמצאה ב-1ל-250 הריונות שהסתיימו בהפלה, ממצא שמעיד על אחוז תמותה תוך רחמית גבוה יחסית.

האנומליה לרוב היא מבודדת וספורדית. במצבים אחרים ניתן היה להדגים הפרעות כרומוזומליות שונות (בעיקר טריזומיה 13 ופוליפלואידיות) וכןמומים אנטומיים מולדים נוספים כמו אנאנצפלוס, מלפורמציה ע”ש דנדי-ווקר, אנצפלוצלה ותסמונות ע”ש די-ג’ורג’ ומקל. במשפחות אחרות ניתן היה להדגים תורשה אוטוזומלית דומיננטית להפרעה זו. באופן כללי אבחון תוך רחמי של אנומליה זו מנבא פגיעה קשה בהתפתחות העובר.

אגנזיס של קורפוס קאלוזום – ACC – היא אנומליה עם שכיחות ומשמעות שאינם ברורים. מקובל לצטט 0.3-0.7 אחוזים של מקרים באוכלוסיה הכללית וכשניים עד שלושה אחוזים מקרים שבהם יש הפרעה התפתחותית. הגורמים לתופעה הם הטרוגניים מאוד. ככל הנראה יש השפעה גנטית עם דיווחים על תורשה אוטוזומלית דומיננטית, רצסיבית ותלויית X.

התפתחות הקורפוס קאלוזום מתרחשת בשלב מאוחר יחסית של התפתחות המוח, קרוב לוודאי בשבועות 18-12 להריון. הקורפוס קאלוזום נמצא בקרבה אנטומית ואמבריולוגית לספטום פלוצידום, אשר אף הוא לרוב חסר ב-ACC. ACC עשוי להיות שלם או חלקי. גילוי המום הוא קשה ביותר לפני שבוע 18 להריון.

הפרוגנוזה של ACC אינה ברורה דיה. מחברים רבים מאמינים ש-ACC בלבד הוא בעל השפעה מינימלית על ההתפתחות הנוירולוגית. במעקב ממושך אחרי 30 יילודים שעברו אבחון פרה-נטלי של ACC ללא כל ממצא פתולוגי אחר בבדיקה, נמצאו 26 (87 אחוז) עם התפתחות נוירולוגית תקינה או גבולית.

המלפורמציה ע”ש דנדי-ווקר (Dandy-Walker malformation) מורכבת משילוב של הרחבת חדרים, הרחבה של ציסטרנה מגנה ופגיעה בורמיס. לאורך השנים הופיעו מספר תיאורים נוספים שלמומים של הפוסה האחורית אשר דומים לתסמונת דנדי-ווקר המקורית. רוב התיאורים הללו כוללים: הרחבה של החדר הרביעי, דיסגנזיס של הורמיס הצרבלרי ומיקום גבוה של הטנטוריום.

השכיחות של דנדי ווקר היא כ -1:30,000 לידות והוא מהווה ארבעה אחוזים עד 12 אחוז מהמקרים של הידרוצפלוס. לפקטורים גנטיים משמעות רבה במלפורמציה זו ויש דיווחים על התסמונת כחלק מהפרעות הנצפות כשיש אברציות כרומוזומליות. במצבים נדירים יותר המחלה מורשת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. המלפורמציה קשורה לעתים קרובות עםמומים מוחיים אחרים כמו ACC, הולופרוזנצפלי ואצפלוצלה. מומים נוספים הקשורים הם כליות פוליציסטיות, מומי לב ומומי פנים.

הפרעות בפרוליפרציה

הקשר שבין הפחתה בהיקף הראש וירידה במספר התאים ומסת המוח בתינוקות עם מיקרוצפליה מוכר ומתועד היטב. הגדרת גבולות הנורמה, לעומת זאת, אינה חד משמעית, כאשר יש המתייחסים להפרש של שתי סטיות תקן ויש המתייחסים לשלוש סטיות תקן מהממוצע.

אין להתייחס למיקרוצפלי כנושא בפני עצמו אלא יותר כסימן לבעיה קלינית עם מספר אטיולוגיות רב. החלוקה של מיקרוצפליה לגורמים הוצעה על ידי בוק וחבריו עוד בשנת 1953 והיא כוללת גורמים גנטיים, סביבתיים וסיבות לא ידועות.

מיקרוצפליה מאופיינת בהיעדר פרופורציות בולט בין הגולגולת והפנים, המצח שטוח והמוח קטן. לרוב ניתן לראות גם מאקרוגיריה, מיקרוגיריה או א-גיריה. הפרוגנוזה הסופית של מיקרוצפליה אינה ברורה וקשורה לאטיולוגיה ולהפרעה במבנים אחרים במוח.

Megalencephaly, הגדלה חריגה של המוח, נמצאת לרוב באנשים עם רמת משכל גבוהה אך לעתים קשורה גם לפיגור שכלי והתפתחות נוירולוגית פגומה. מגאלאנצפלי יכול להופיע עם תסמונות גנטיות מסוימות כגון בקויט-ווידמן, אכונדרופלזיה, נוירופיברומטוזיס וטוברוס-סקלרוזיס.

מגאלאנצפלי חד צדי הוא מום נדיר על רקע לא ברור שבו יש גדילה מוגברת של אונה אחת או המיספרה אחת אשר מדווחות לעתים עם ענקות של חצי פלג גוף.

כמו במיקרוצפאליה, גם הפרוגנוזה של מגאלאנצפליה אינה קבוע ומשתנה בהתאם לחומרת הממצא והסיבה שהובילה להיווצרותו.

מומי קליפת המוח

קליפת המוח של האדם (קורטקס) בנויה מבחינה היסטולוגית משש שכבות של תאי עצב. שכבות אלו נוצרות במהלך ההתפתחות העוברית מתאי עצב שנודדים מאזור התרבות התאים – proliferative ventricular zone – במרכז המוח, אל האזור שבו מתפתחת קליפת המוח, בהיקף. מעל 25 תסמונות שמקורן בהפרעה בנדידת התאים תוארו בבני אדם. Lissencephaly הוא שם כולל למספר תסמונות מולדות המתבטאות בקליפת מוח חלקה, עיבוי הקורטקס וסימנים מיקרוסקופיים המעידים על כשל בנדידת התאים. קליפת המוח יכולה להיות חלקה לגמרי – agyria, או בעלת קפלים מועטים – pachygyria. התסמונות נבדלות הן במראה קליפת המוח, הן במבנה ההיסטולוגי שלה והן במידת הפגיעה במבני מוח נוספים כגון המוחון, ההיפוקמפוס וגזע המוח.

התסמונת הנקראת (Classic lissencephaly (type 1 lissencephaly נגרמת מהפרעה בנדידת התאים בשבועות 10-14 להריון. שטח פני המוח יכול להיות חלק לגמרי או להדגים עד עשרה קפלים על פני כל המוח. המוח לרוב קטן מהרגיל, החדרים מוגדלים ויש חסר של הקורפוס קאלוזום. מבנה המוח, החדרים ושכבות הקורטקס לא בשלים, ובבדיקה מיקרוסקופית נראה לרוב מבנה בן ארבע שכבות כאשר בין השכבות יש לעתים שכבה נטולת תאים. החומר הלבן דק מהרגיל ולעתים מכיל “איים” של נוירונים קורטיקלים – הטרוטופיה.

ליסאנצפליה יכולה להופיע כחלק מתסמונת או באופן מבודד, בתורשה אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רציסיבית, או בתאחיזה לכרומוזום X.

תסמונת מילר-דיקר (Miller-Dieker syndrome) אשר כוללת ליסנצפלי, מומי פנים ולעתים מומים נוספים, נגרמת מחסר זעיר (microdeletion) בזרוע הקצרה של כרומוזום 17. הגן האחראי המצוי באותו אזור, 17p13.3, נקרא LIS1. הוא מכיל חזרות האופייניות לתת יחידה ג של G פרוטאין, המשתתף בהעברת סיגנל בנוירונים שנדידתם נפגעת בתסמונת. התסמונת מתבטאת בפיגור קשה, באפילפסיה עם התקפים מסוגים שונים, בבעיות אכילה ובתמותה בגיל צעיר. אבחון טרום לידתי של החסר בכרומוזום אפשרי כיום בעזרת בדיקת
(Fluorescent In Situ Hybridization) FISH. סיבות לא גנטיות לתסמונת הן חשיפה תוך רחמית לזיהומים, כגון CMV, והפרעה בפרפוזיה שלייתית.

תסמונת נוספת שבאה לידי ביטוי כליסנצפלי קלאסית בזכרים קשורה לגן הנמצא על כרומוזום X. אצל הזכרים החולים הביטוי הקליני דומה לתסמונת מילר-דיקר. אצל הנשים הנשאיות הביטוי הקליני פחות חמור והוא מאופיין בפיגור, בהפרעות התנהגות ובאפילפסיה. הפגם האנטומי אצל הנשים נקרא subcortical band heterotopia או double cortex. הגן נמצא באזור Xq21-24 ונקרא doublecortin. הגן מקודד לחלבון מיקרוטובולי המצוי בתאי עצב נודדים. המבנה האופייני אצל נקבות נגרם ככל הנראה מאינאקטיבציה אקראית של כרומוזום X בתאי העצב. תאים בהם הכרומוזום הנושא את הגן הפגום מתבטא יהיו בעלי פגם בנדידה. תאים בהם כרומוזום X בעל הגן הבריא בא לידי ביטוי יעברו את הנדידה התקינה לקליפת המוח. כך נוצרות למעשה שתי אוכלוסיות תאים אשר יוצרות מבנה בעל מראה של קורטקס כפול.

Lissencephaly type 2, נקרא גם Cobblestone lissencephaly. קליפת המוח מכילה אזורים פגועים בעלי אופי שונה זה מזה – העדר קפלים
(agyria), מיעוט קפלים (pachygyria) וריבוי קפלים (polymicrogyria) – אשר גורמים למראה כללי דמוי אבני מרצפת, cobblestone. הפגיעה עשויה להתחיל כבר בשבוע שישי להריון ולהימשך עד שבוע 24. מאפיינים אנטומיים נוספים הם חדרים מורחבים, גזע מוח קטן ומוחון קטן עם ריבוי קפלים.מומים נלווים עשויים להיות חסר של הקורפוס קאלוזום, חסר ה-septum pellucidum, היפופלזיה של הורמיס ו-dandy-walker malformation. שכבות המוח אינן מאורגנות וקליפת המוח יכולה להיות דקה באזורים מסוימים ועבה באזורים אחרים. המיאליניזציה של החומר הלבן נפגעת והוא מכיל אזורים הטרוטופיים של נוירונים.

המחלה יכולה להיות קשורה גם במומי עיניים ודיסטרופיה של שרירים, כדוגמת תסמונת ווקר-וורבורג (Walker-Warburg syndrome). התסמונת בעלת רקע גנטי ותורשה אוטוזומלית רצסיבית. מחלה דומה, Fukuyama congenital muscular dystrophy, שכיחה ביפן והגן הגורם לה מופה לאזור 9q31-33. מחלה אחרת בעלת מאפיינים דומים אובחנה בפינלנד, הגן האחראי מופה ל -1p32-34.

ריבוי קפלי מוח, polymicrogyria, מאופיין בקפלים קטנים מרובים, ביניהם חריצים שטחיים. קליפת המוח מעובה וחדרי המוח לרוב מורחבים. למבנה ההיסטולוגי טווח רחב של פגיעות, לרוב המבנה השכבתי אינו קיים. הפגיעה מופיעה במספר רב של מחלות, להן אטיולוגיה שונה. יש נטייה משפחתית, אולם גם הפגיעה הגנטית משתנה מהפרעה כרומוזומלית לפגיעה בגן בודד.

הביטוי הקליני של התסמונות השונות לרוב אינו ניכר במהלך ההריון. ייתכן עיכוב גדילה תוך רחמי. לעתים יש ריבוי מי שפיר. בלידה, לחלק מהתינוקות סימנים דיסמורפים בפנים, במיוחד ללוקים בתסמונות מילר-דיקר או Walker-Warburg. רק למיעוט מהתינוקות תהיה מיקרוצפליה כבר בלידה, אולם במהלך שנת החיים הראשונה לרובם תהיה מיקרוצפליה. בתסמונת Walker-Warburg ייתכן הידרוצפלוס מולד. בתקופת היילוד יתכנו קשיי האכלה והיפוטוניה. פרכוסים יכולים להופיע בתקופה זו, אולם הופעתם שכיחה יותר בשלב מאוחר יותר בשנת החיים הראשונה. הפרכוסים עשויים להיות ממספר סוגים. בהמשך המחלה מתאפיינת בפיגור שכלי, בהפרעה מוטורית עד כדי קוואדריפלגיה, בצורך בגסטרוסטום להאכלה ובדלקות ריאות חוזרות בשל אספירציה. האבחנה לאחר הלידה היא באמצעות MRI אשר מדגים את קליפת המוח החלקה והמעובה, דלדול החומר הלבן והרחבת החדרים.

הסיכון להופעת המחלה בילדים נוספים באותה משפחה משתנה. בליסאנצפליה מבודדת, הסיכון לחזרה הוא חמישה עד שבעה אחוזים. תסמונת מילר-דיקר הנגרמת עקב חסר זעיר (microdeletion) היא ספורדית בדרך כלל. הסיכון למחלה בתסמונות המועברות באופן אוטוזומלי רציסיבי כמו
Walker-Warburg, Fukuyama congenital muscular dystrophy ואחרים הוא 25 אחוז. בתסמונות המועברות בתאחיזה לכרומוזום X, הסיכון למחלה בבנים הוא 50 אחוז. בכל מקרה של ליסאנצפליה בתינוק, ההורים צריכים לעבור הערכה וייעוץ גנטי.

לסיכום, מן האמור לעיל ניכר כי אבחון טרום לידתי במצבים אלה חשוב בשל הפרוגנוזה הקשה של התסמונות והאפשרות של אבחון גנטי בהריון הנוכחי ובהריונות הבאים. אבחון טרום לידתי יאפשר לשקול הפסקת הריון או לנהל את ההריון והלידה באופן פחות אגרסיבי תוך ידיעת הפרוגנוזה הצפויה ליילוד. לצערנו, אבחון טרום לידתי שלמומים המאופיינים בשינויים במבנה המקרוסקופי של קליפת המוח קשה, במיוחד בצורות המבודדות ללא סיפור משפחתי קודם.

מום באיבר המין- רשלנות רפואית בהריון?

 

פסק דין

1. התובעת אובחנה בלידתה כסובלת ממום באברי המין מסוג Imperforated Hymen (להלן “IH”). לאחר שנים התברר, כי היא סובלת גם ממום מולד בדרכי השתן: Reflux (להלן: “רפלוקס”). בהמשך התגלה פגם בתפקודי הכליות, והתובעת נאלצה לעבור ניתוח להשתלת כליה. בתביעתה מתעוררות שאלות בדבר אחריותה של הנתבעת

— סוף עמוד 2 —

לגילוי הרפלוקס, ובדבר הקשר הסיבתי בין אי-הגילוי במועד לבין הנזק הכלייתי שנגרם לתובעת בהמשך חייה.

 

רקע עובדתי

2. התובעת נולדה בתאריך 5.8.81 בבית חולים השרון בפתח-תקווה (להלן: “בית החולים”). ה-IH התגלה בבדיקה פיסיקלית שנערכה בסמוך לאחר לידתה.

 

3. עד לתאריך 24.6.86 טופלה התובעת אצל רופאת הילדים, ד”ר אלה אברוטיס. לאחר מכן הפסיקה, ביוזמת אמה, את חברותה במרפאת הילדים, ולא פנתה אליה במשך 6 שנים. היא שבה למרפאתה של רופאת הילדים ביום 2.4.92, והתלוננה על כאבי בטן.

 

4. בחודש מאי 1992, כשהייתה התובעת כבת עשר וחצי, הופנתה לבדיקה אורולוגית עקב “זיהומים חוזרים בדרכי השתן” (ת/3, עמ’ 7). ב-12.5.92 בוצעה בדיקת ציסטוגרפיה, ונתגלה רפלוקס.

 

5. בתאריך 3.8.92 נבדקה רמת הקריאטינין אצל התובעת. בחודש דצמבר באותה שנה הומלץ על קבלת טיפול אנטיביוטי מונע. ב- 29.8.93 עברה התובעת ניתוח לתיקון הרפלוקס. היא הייתה נתונה למעקב שלאחר הניתוח, שנמשך עד ליום 30.1.96. במשך תקופה זו היה מצבה יציב.

 

6. בשנת 1998 הגיעה התובעת לבית החולים ובידה בדיקת שתן שבוצעה בלשכת הגיוס. בבדיקה נתגלה חלבון בשתן. התובעת הופנתה למרפאה נפרולוגית, שם התברר כי היא סובלת מאי-ספיקת כליות.

 

התובעת עברה טיפולי דיאליזה. לבסוף, ביולי 2001, עברה ניתוח להשתלת כליה.

 

טענות התובעת

7. התובעת טוענת, כי על הנתבעת היה לערוך ברור אורולוגי מקיף עם גילוי המום. נכון למועד לידתה, טוענת התובעת, היה ידוע כי מומים באברי המין מלווים, בשכיחות גבוהה, במומים בדרכי השתן – ובהם רפלוקס. הבעיה בדרכי השתן, לטענת

— סוף עמוד 3 —

התובעת, לא אובחנה במועד ולא טופלה כראוי. עוד טוענת התובעת, כי גם לאחר שאובחן הרפלוקס, חל איחור בלתי-סביר בביצוע הניתוח. הפסקת המעקב בינואר 1996 גם היא לא הייתה סבירה, על פי הטענה. לפיכך, טענתה של התובעת היא שהנתבעת התרשלה בטיפולה בתובעת, מיום לידתה ובמשך שנות ינקותה ונעוריה.

 

טענות הנתבעת

8. עמדת הנתבעת היא ש-IH אינו מהווה אינדיקציה למומים במערכת השתן, לרבות הרפלוקס ממנו סובלת התובעת, ולפיכך לא קמה חובה לבצע ציסטוגרפיה (צילום כיס השתן). לדבריה, לא הייתה קיימת פרקטיקה רפואית שעל פיה היה מקובל לבצע בדיקות במערכת השתן בנסיבות המקרה. הטיפול שניתן בבית חולים השרון, לדברי הנתבעת, תאם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, שהיא מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי (עדות ד”ר צבי לוטבק, פט. 31.12.07, עמ’ 68, שו’ 11-13).

 

שני הצדדים הציגו חוות דעת אורולוגיות מטעמם:

ד”ר יעקב בן חיים – המומחה מטעם התובעת

9. על פי חוות דעתו של ד”ר בן חיים מיום 17.2.03, חובה היה לבצע בירור אורולוגי לאחר לידתה של התובעת, “עקב שכיחות יתר של מומים בדרכי השתן” שאצל ילדים שנולדו עם מום באיברי המין. אילו בוצעו בדיקות כאמור, הסביר המומחה, “סביר שהיו מביאים לאבחון וטיפול מוקדמים תוך מניעת הזיהומים בשתן והפגיעות בכליות” (עמ’ 3 לחוות הדעת). עוד הסביר המומחה, כי במשך עשר השנים הראשונות לחייה, סבלה התובעת מזיהומים שלא אובחנו ולא טופלו, בשל הרפלוקס עמו נולדה. “גם בהעדר אבחנה מוקדמת לאחר הלידה”, הוא כותב, “תמוה מדוע לא נבדק כלל השתן של שירי בילדותה”. גם לאחר שבוצעו בדיקות שתן והזיהומים אובחנו, סבר המומחה, לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע, והניתוח התעכב באופן ניכר. בשלב בו בוצע הניתוח, לדעת המומחה, כבר נגרם לכליותיה של התובעת נזק בלתי-הפיך. לדעת המומחה, גם כשלים במעקב שלאחר הניתוח אפשרו התדרדרות למצב של אי-ספיקת כליות, שחייבה טיפול דיאליזה, ובהמשך השתלת כליה.

 

ד”ר עודד קסלר – המומחה מטעם הנתבעת

10. בחוות דעתו מיום 18.4.04, מסביר ד”ר קסלר כי התובעת נולדה עם רפלוקס, כמו רבים אחרים, ללא קשר למצב קרום הבתולים. כיום, נכתב בחוות הדעת, “אנו

— סוף עמוד 4 —

זהירים יותר וננקוט באמצעים לזהות בעיות אפשריות אך יש לזכור שילדה זו נולדה ב-1981, תקופה שלא היו מודעים לבעיות אלה” (עמ’ 4 לחוות הדעת). עוד מבהיר המומחה, כי על פי הספר המקצועי המנחה בתחום, במהדורת 2004, “מומלץ לבצע חיתוך בעת האבחנה רק אם הילוד סימפטומטי, אך מומלץ לבצע את החיתוך דווקא בבגרות כי החיתוך מוקל תחת השפעת ההורמונים הנשיים” (שם, שם). אשר לחוות דעתו של ד”ר בן חיים, לפיה היה מקום לזרז את הבירור, הטיפול והניתוח, ד”ר קסלר מטיל ספק “אם העיכוב הנטען הוא שגרם לאיבוד הכליות אצל שירי שכן מהלך העניינים אצלה מעמיד אותה בקבוצה של חולים בהם הנזק הכלייתי יתכן והינו מולד ולא קשור לזיהום ולרפלוקס” (עמ’ 6 לחוות הדעת. אני מדגיש בציטוט זה את המילה “יתכן”). על פי ד”ר קסלר, הכליות רגישות לנזק מזיהום עד גיל 5. מאחר ותלונותיה של התובעת, על פי העדויות שהיו בפני המומחה, החלו בגיל 10, מתחזקת ההנחה, לדעתו, שפגיעתה הייתה מולדת, ולא על רקע רפלוקס (עמ’ 7 לחוות הדעת).

 

שאלת ההתרשלות

האם היה על הנתבעת לערוך בדיקות נוספות במערכת השתן?

11. שני המומחים מסכימים כי אין קשר מחייב בין IH לבין רפלוקס. עם זאת, עדיין יש לשאול האם גילוי IH מצריך חיפוש אחר מום כלשהו בדרכי השתן. עמדתו של ד”ר בן חיים היא, שמאחר ומדובר במערכות קרובות, “כשיש מום מולד במערכת אחת…צריך לברר גם את המערכת השנייה, אם מדובר על מערכת השתן והמין, כמו שהסברתי, הן מתפתחות יחד והן קרובות” (פט. 11.12.06, עמ’ 34, שו’ 16-17). אבחון ה-IH, כך טען בחוות דעתו הנ”ל, הצריך בירור אורולוגי. גם לדברי ד”ר קסלר, הימצאותו של מום באברי המין מעלה חשד לבעיה אורולוגית, אולם לדידו IH איננו מום מסוג זה (פט. 31.12.07 עמ’ 82, שו’ 19-20).

 

12. בכדי להוכיח כי הקשר בין מערכות המין והשתן היה ידוע בעת לידתה של התובעת, הציגה באת-כוח התובעת מספר עמודים מתוך מהדורת 1979 של Nelson Textbook of Pediatrics (ת/2). בעמוד 1487 לספר זה מופיעה רשימה של אינדיקציות לצורך בביצוע בדיקת IVP של מערכת השתן בילדים. ברשימת האינדיקציות ניתן למצוא, בין השאר, Abnormal genitalia.

 

 

— סוף עמוד 5 —

13. ד”ר קסלר השיב על כך, כי בדיקת IVP ממילא אינה יכולה לגלות רפלוקס (שם, עמ’ 79, שו’ 15-16). כשנשאל בחקירתו מה היה צריך הרופא הממוצע לעשות, השיב:

 

“ברגע שדווח על הזיהומים בשתן, שהיה יותר מזיהום אחד בשתן, כמו שהיה בגיל 12 שאנחנו רואים בדיווחים, היא נשלחה לציסטוגרפיה ועשתה הרופאה מה שעשתה

ש: ולפני הזיהומים/גיל 12, לא היה מה לעשות?

ת: לא

ש: ולא היה צריך גם לעשות?

ת: נכון. לא היה צריך לעשות לה שום דבר…” (פט. 31.12.07, עמ’ 81, שו’ 3-10).

 

 

14. סבורני כי באיזון בין חוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים, עדיפה חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת. כאשר מאבחנים אצל תינוקת מום באברי המין, גם במציאות רפואית/משפטית של שנת 1981, יש אכן מקום לביצוע פעולות נוספות, כגון הפניה לבדיקות שתן או בירור אורולוגי מקיף יותר. אף ד”ר קסלר הסכים כי מן הראוי היה לבצע בדיקת שתן לאחר הלידה (פט. 31.12.07, עמ’ 85, שו’ 11-14). כמו כן ניתן היה, למשל, לתת הדרכה מתאימה להורים, תוך הבהרה כי עליהם לתת תשומת לב גדולה יותר למצבים של חום או זיהום.

 

15. גם אם צודק ד”ר קסלר מבחינה מקצועית, ואבחון אינו מצריך כל טיפול או בדיקה, יש לזכור שאמירה זו נאמרה בדיעבד. אין בתיעוד הרפואי דיון בזמן אמת. אילו היו הרופאים שגילו את הפגם המולד מקיימים דיון, ומגיעים לכלל מסקנה כי לא צריך לנקוט בכל פעולה נוספת שהיא, ניתן היה לטעון להעדרה של התרשלות. לא כך קרה במקרה שבפניי. אין אמירה של רופא כלשהו, בזמן אמת, לפיה מום מולד מסוג זה שקיים אצל התובעת אינו מצריך שום בדיקה או טיפול רפואי. הצוות הרפואי נמנע מלבצע בדיקות בעקבות אבחון ה-IH, ללא כל סיבה מנומקת, ומבלי לבחון את האפשרויות העומדות בפניו. מכאן שהייתה התרשלות בטיפול שניתן לתובעת בסמוך לאחר לידתה. ניתן היה לערוך לה בדיקות מקיפות יותר במועד מוקדם יותר, בדיקות אשר היה בהן כדי להביא, בסופו של דבר, לגילוי הרפלוקס.

 

האם היה צורך בבדיקות נוספות בשלב הילדות?

 

 

— סוף עמוד 6 —

16. לדברי הנתבעת, אין תיעוד בדבר אינדיקציות לדלקות בדרכי השתן עד גיל 10 וחצי, ולפיכך לא היה צורך בבדיקות נוספות. גם ד”ר בן חיים העיד שלא ראה תיעוד מעין זה במסמכים (פט. 11.12.06, עמ’ 30, שו’ 1-3).

 

17. ד”ר אלה אברוטיס שימשה כרופאת הילדים של הנתבעת בשנים 1981-1986, ושוב בשנת 1992, כששבה התובעת לבקר במרפאתה. היא הגישה תצהיר מיום 7.6.06 (על תצהיר זה היא לא נחקרה. לטענת הנתבעת, נבצר ממנה להעיד בשל גילה ומצבה הרפואי). מהתצהיר עולה, כי במהלך ביקורים אלו לא יידעה אותה אמה של התובעת על אבחון ה- IH. עובדה זו, לפי התצהיר, נודעה לה לראשונה מעותק כתב התביעה. עוד הצהירה ד”ר אברוטיס, כי באף אחד מביקוריה לא פנתה אליה התובעת עם סימפטומים המתאימים לזיהום בדרכי השתן. לפי התצהיר, הפעם הראשונה בה התלוננה על כאבי בטן הייתה בתאריך 2.4.92.

 

 

18. אמה של התובעת הצהירה (תצהיר מיום 15.11.05) כי מגיל צעיר בתה סבלה ממחלות חום לעיתים תכופות, וקיבלה טיפולים תרופתיים להורדת חום, או טיפולים באנטיביוטיקה. בשלב מסוים העבירה האם את הטיפול מרופאת הילדים לרופאת משפחה. בגיל 7 או 8, לפי התצהיר, החלה התובעת לסבול מכאבי בטן חזקים לעיתים תכופות.

 

19. במכתב השחרור של התובעת מבית החולים, מיום 7.8.81 (נספח א’ לתצהיר אם התובעת), נכתב כי היא סובלת מ-IH. יש לתמוה על כך שרופאת הילדים, שטיפלה בתובעת בשנים הראשונות לחייה, לא ידעה על הימצאו של מום זה, ואף כתבה לאחר שבדקה את התובעת לראשונה “איברי המין תקינים” (ת/3, עמ’ 2). יתכן שהאם לא העבירה את גיליון השחרור לרופאת הילדים. בחקירתה העידה האם, כי אינה זוכרת אם מסרה את הגיליון לרופאת הילדים או לטיפת חלב (פט. 11.12.06). אולם, בכך אין כדי לפטור את הרופאה מחובתה לדרוש ולהשיג את מיטב המידע. (ראו: עדי אזר ואילנה נירנברג, רשלנות רפואית (מהדורה שנייה, פינקלשטיין גינוסר, תש”ס-2000), 340-341).

 

 

— סוף עמוד 7 —

20. על פי התיק הרפואי אצל ד”ר אברוטיס (ת/3), התובעת ביקרה במרפאה בעקבות תלונות שונות, לרבות חום, בשנים 1981-1986. אין ראייה כי נשלחה לבדיקת שתן בעקבות אף אחד מביקורים אלו. מקובלת עלי עמדת שני המומחים, לפיה הביקורים במרפאה היו בעקבות מחלות ילדים רגילות, שאינן מעידות, כשלעצמן, על זיהום בדרכי השתן (פט. 11.12.06, עמ’ 41, שו’ 26-27; פט. 31.12.07, עמ’ 104). מוכן אני להניח שהתובעת לא גילתה סימפטומים לרפלוקס, או אף לדלקת בדרכי השתן, בעת ביקוריה אצל רופאת הילדים, במהלך שנותיה הראשונות. כן מקובל עליי שהרופאה לא הייתה אמורה לחשוד בקיומו של רפלוקס דווקא, או להורות על ביצוע ציסטוגרפיה. עם זאת, היה יסוד לערוך בדיקות אחרות ופשוטות של מערכת השתן, בעקבות מחלות החום השגרתיות, או בירור כלשהו בעקבות ה-IH. גם לדברי ד”ר קסלר, “…כדאי לקחת בדיקת שתן, כשיש מחלת חום” (פט. 31.12.07, עמ’ 98, שו’ 18). ביצוע בדיקות שתן, גם אם למטרה אחרת, היה עשוי לגלות זיהומים, אם היו כאלה. גילוי מוקדם של זיהומים היה מוביל לבדיקת ציסטוגרפיה בשלב מוקדם יותר.

 

21. כמו בעניין הטיפול בבית החולים, כך גם כאן. אין מדובר במצב שבו רופאת הילדים בחנה את מצבה של התובעת, הייתה מודעת למום המולד, והחליטה כי חרף המום המולד אין צורך לנקוט בפעולה כלשהי. הרופאה החליטה שלא לבצע בדיקות מפני שלא ידעה על המום המולד, מקום שהיה עליה לדעת עליו. במקרה זה, ההחלטה שלא לבצע בדיקות מהווה התרשלות.

 

22. הצדדים חלוקים בשאלת אחריותה של הנתבעת לאחר שעזבה התובעת את רופאת הילדים. לפי תצהירי התובעת ואמה, התובעת חשה בכאבי בטן בגילאים 7-8 לערך. אמה של התובעת העידה בחקירתה שהיא ובתה הגיעו לרופאה, אך זו סברה שמדובר בתלונות סרק (פט. 11.12.06, עמ’ 48). לטענת הנתבעת, משנת 1986 ועד שנת 1990 לא הגיעה התובעת למעקב רפואי בקופת החולים כלל.

 

23. אין בפניי תיעוד אודות פניות במועדים הנטענים או לגבי התלונה האמורה. לא הוצג כל תיעוד רפואי לגבי השנים 1986-1990, ולא ניתן לדעת על אופיים של הביקורים הנטענים, ככל שהיו כאלו. הנתבעת הגישה תיק רפואי מקופת החולים, המתעד את סוף התקופה במהלכה טופלה התובעת אצל רופאת המשפחה (התיק התקבל לאחר תום שמיעת הראיות בתיק, בהתאם לבש”א (חי’) 816/08). בתיק מצוין

— סוף עמוד 8 —

שהתובעת הצטרפה למרפאה בתאריך 25.1.90. התיק לא לווה בתצהיר, והרופאים החתומים, ד”ר אבידן וד”ר מורן, לא זומנו לעדות. את עדותן של התובעת ואמה יכולה הייתה הנתבעת לסתור, באמצעות עדותם של הרופאים מאותה תקופה. משלא עשתה כן, אינני מוצא סיבה לדחות את גרסת התובעת ואמה.

 

אבחון הרפלוקס

24. התובעת מוסיפה וטוענת, שגם משאובחן הזיהום, הבירור האורולוגי התעכב למעלה מן הצורך (ששה חודשים). טענה זו נתמכת בעדותו של ד”ר קסלר, לפיה “אין הגיון לחכות 6 חודשים” לביצוע ציסטוגרפיה כשמתגלה זיהום בדרכי השתן (פט. 31.12.07, עמ’ 93, שו’ 21-22). לטענת הנתבעת, התובעת הופנתה לבדיקה על-ידי רופאת המשפחה, אך העיכוב נגרם בשל התנהלות אמה. להלן אבחן את העדויות הנוגעות לדבר.

 

25. ד”ר אברוטיס הצהירה, כי בתאריך 26.4.92 שבה התובעת עם תוצאות בדיקת דם ושתן אליהן הפנתה אותה. בבדיקת השתן נתגלה חיידק המתאים לדלקת בדרכי השתן. היא הצהירה כי ביום 2.5.92 יידעה את אם התובעת בטלפון, ובקשה ממנה להגיע לצורך קבלת טיפול מתאים. התובעת ואמה הגיעו לקבל את הטיפול בתאריך 12.5.92, לאחר פנייה נוספת של הרופאה. טיפול זה כלל מתן טיפול תרופתי והפנייה לבדיקת אולטרסאונד של דרכי השתן. עוד עולה מהתצהיר, כי כשהגיעה התובעת לבדה למרפאה, בתאריך 8.6.92, בעקבות תלונה על שלשול, נודע לד”ר אברוטיס שבדיקת האולטרסאונד לא התבצעה. ביום 21.6.92 שבה התובעת לבדה עם תוצאות הבדיקה. הרופאה פנתה לאם התובעת ובקשה ממנה להגיע למרפאה לצורך קבלת טיפול מתאים. כשהגיעה, הפנתה ד”ר אברוטיס את התובעת לבירור מקיף בבי”ח השרון. תוצאות הבירור התקבלו בתאריך 28.7.92, והראו כי עדיין ישנו זיהום בדרכי השתן. הרופאה התקשרה לאם התובעת בתאריך 27.8.92 והזמינה אותה ואת בתה לביקורת, אך הן לא הגיעו. בתאריך 20.9.92 פנתה התובעת למרפאה, וד”ר אברוטיס הפנתה אותה שוב לבית החולים, שם התגלה הרפלוקס.

 

26. ברישום הרפואי שניהלה רופאת הילדים (ת/3), תועדו כל המקרים בהם יידעה הרופאה את אם התובעת על מצב בתה והורתה על ביצוע בדיקות.

 

 

— סוף עמוד 9 —

27. ד”ר צבי לוטבק, ששימש כאורולוג ילדים בבי”ח השרון במועד הרלוונטי, הצהיר (תצהיר מיום 6.6.06) כי התובעת עברה בדיקת אולטרסאונד בתאריך 11.11.92, וציסטוגרפיה בתאריך 1.12.92. בציסטוגרפיה נתגלו רפלוקס דו-צדדי, והפרעה בתפקודי הכליה. כיס השתן נמצא תקין. עוד קודם לכן, לפי התצהיר, טופלה התובעת במחלקת ילדים, וקיבלה טיפול אנטיביוטי מונע.

 

28. אמה של התובעת העידה בחקירתה כי היא ובתה הגיעו לבית החולים מיד כשהופנו על ידי רופאת הילדים (פט. 11.12.06, עמ’ 53, שו’ 23).

 

29. יתכן, כפי שטוען ד”ר קסלר, שתקופת המתנה בת שישה חודשים ומעלה, ממועד אבחון הזיהום ועד לבדיקת הציסטוגרפיה, היא ארוכה מדי. עם זאת, בעדויות דלעיל אין כדי לבסס את אחריותה של הנתבעת לעיכוב. עיון בתיעוד הרפואי מראה כי משאבחנה רופאת הילדים את הזיהום, היא פעלה כדי לקדם את הבדיקות ולספק טיפול תרופתי הולם.

 

ביצוע הניתוח

30. התובעת טוענת, כי גם לאחר שאובחן לבסוף הרפלוקס, חל עיכוב בלתי-סביר, בן שמונה חודשים, בביצוע הניתוח. עיכוב זה, לטענתה, הביא להמשך הזיהומים, ובעקבות כך לפגיעה בכליות. טענה זו נסמכת על עדותו של ד”ר בן חיים, לפיה העיכוב היה מיותר, והיה צורך לנתח בתוך חודשים ספורים (פט. 11.12.06, עמ’ 23).

 

ד”ר קסלר התייחס לעניין זה בחקירתו:

 

“אם היה רפלוקס וזיהום חוזר ויש החלטה לניתוח – אין טעם לחכות 8 חודשים. אפשר לחכות אם נותנים טיפול מונע” (פט. 31.12.07, עמ’ 93, שו’ 27-28).

 

31. לפי תצהירו של ד”ר לוטבק, ההמלצה על ניתוח לתיקון הרפלוקס ניתנה ביום 18.2.93, לאחר שלא נמצא שיפור בתפקודי הכליה. הניתוח בוצע בתאריך 29.8.93, ומהלכו היה תקין. התובעת הועברה להשגחת נפרולוג וטופלה בגרמיצין. היא שוחררה ביום 12.9.93 במצב טוב, עם הנחיות להמשך מעקב וטיפול תרופתי מונע. ד”ר לוטבק נימק בחקירתו את הסיבה לשיהוי:

 

 

— סוף עמוד 10 —

“קודם כל שירי קבלה טיפול מונע. הטיפול השגרתי ברפלקס הוא לא מיד ניתוח. הטיפול השגרתי ברפלקס הוא טיפול מונע. יש לעיתים ילדים שאנחנו מחזיקים אותם על טיפול מונע לאורך זמן” (פט. 31.12.07, עמ’ 68, שו’ 11-13).

 

32. אינני מוצא מקום לבקר את שיקול הדעת המקצועי של הצוות הרפואי במקרה זה. הצוות הרפואי ערך בדיקות ובירור מתאים, ובחר באופן טיפול לפי שיקול דעתו המקצועי (ראו: אזר ונירנברג הנ”ל, עמ’ 598-599). ההחלטה לתת טיפול מונע בשלב ראשון, ולנתח לאחריו, מתיישבת עם דעתו של ד”ר קסלר. גם אם דרך פעולה אחרת עשויה הייתה להתברר כטובה יותר, ההחלטה שנתקבלה הינה בגדר הסביר בנסיבות העניין.

 

תקופת המעקב

33. התובעת טוענת שגם לאחר הניתוח, מצבה חייב מעקב מתמשך וקבוע אחר מצב הכליות. הפסקת המעקב בתאריך 30.1.96, לדבריה, לא הייתה סבירה.

 

34. ד”ר לוטבק הצהיר שהשתתף בביקורות התקופתיות לאחר האשפוז, שהיו כולן תקינות. לאחר 3 בדיקות תקופתיות שעברה התובעת בשנת 1996, שהראו תוצאות תקינות, הפסיקה התובעת להגיע לביקורות תקופתיות. הוא הצהיר כי בשנת 1998 הופיעה לביקור אצל ד”ר לוטבק במרפאת ביה”ח, כשבידה בדיקת שתן שבוצעה במסגרת אחרת. בבדיקה זו התגלה חלבון בשתן, העלול להעיד על מחלה כלייתית. לפי התצהיר, ניגש ד”ר לוטבק עם התובעת למרפאה הנפרולוגית של ביה”ח לצורך קבלת טיפול מתאים.

 

35. לא הוכח בפניי שהצוות הרפואי נהג שלא כשורה בעניין זה. התובעת נבדקה באופן סדיר לאחר הניתוח, ומצבה נמצא תקין. ד”ר לוטבק העיד שהוא נוהג לראות כל מנותח אחת לשנה. בשנת 1997, לדבריו, נבצר מן התובעת להגיע (עדותו של ד”ר לוטבק, פט. 31.12.07, עמ’ 70). היא הגיעה בשנת 1998 כאמור, ואז התגלה אצלה חלבון בשתן. פרק הזמן שחלף בין הבדיקות האחרונות, שנמצאו תקינות, לבין גילוי החלבון בשתן, הוא סביר. בנוסף, יש לציין שהרופא הגיב באופן מיידי, והפנה את התובעת לקבלת טיפול נפרולוגי מתאים (תצהיר ד”ר לוטבק).

 

 

— סוף עמוד 11 —

36. לסיכום, הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות ופעולות נוספות בעקבות אבחון ה-IH, פעולות שהיה בהן כדי להוביל לגילוי הרפלוקס בשלב מוקדם יותר.

 

שאלת הקשר הסיבתי

37. שאלת הקשר הסיבתי בענייננו נחלקת לשתיים: האם הנזק הכלייתי נגרם בשל הרפלוקס והזיהומים בדרכי השתן, ואם כן, האם ביצוע בדיקות בשלב מוקדם, ומתן טיפול מתאים, היו מונעים את הנזק הכלייתי. לגבי שתי השאלות ישנה מידה רבה של עמימות.

 

38. לטענת הנתבעת, נזקה הכלייתי של התובעת היה מולד, ולפיכך אין קשר סיבתי בין התנהלותה לבין הנזק. לחיזוק טענתה היא נסמכת על דבריו של ד”ר לוטבק בחקירתו, לפיהם לעיתים רפלוקס מלווה בנזק כלייתי מולד. במצב כזה, לדבריו, לא יושיע גם ניתוח לתיקון הרפלוקס (פט. 31.12.07, עמ’ 65). דבריו אלו של ד”ר לוטבק התייחסו לשיקולי הצוות הרפואי לפני הניתוח לתיקון הרפלוקס. ד”ר קסלר, בחוות דעתו הנ”ל, העלה את האפשרות לכך שראשיתו של הנזק הכלייתי הייתה עוד ברחם, אולם הוא הסכים בחקירתו עם האמירה, לפיה רפלוקס בליווי זיהומים חוזרים יכול לגרום, בסבירות גבוהה, לנזק ממנו סובלת התובעת (פט. 31.12.07, עמ’ 97).

 

39. גם אם תישלל האפשרות לפיה הנזק הכלייתי הוא מולד ולא ניתן היה למנעו, יש לעמוד על חלקה של הנתבעת בגרימתו של נזק זה. האם ביצוע של בדיקות נוספות, לאחר לידת התובעת ובמהלך ילדותה, היה מונע את הנזק הכלייתי?

 

40. הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות נוספות. ואולם, גם אילו ביצעה אותן, אין לדעת מתי החל הזיהום בדרכי השתן, והאם ביצוע הבדיקות היה מגלה אותו. המומחים הרפואיים חלוקים בעניין זה. ד”ר בן חיים העיד בחקירתו, כי:

 

“היו [לתובעת] זיהומים בגיל צעיר יותר, שלא אובחנו ולא טופלו. אין לי ספק בזה. אני לא ראיתי עד היום מקרה כזה שבגיל 10 מגיעה לראשונה עם זיהום וזה מאובחן פעם ראשונה” (פט. 11.12.06, עמ’ 26).

 

ד”ר קסלר, לעומתו, אמר בחקירתו שהאפשרות שהזיהומים הופיעו לראשונה בגיל 10 היא סבירה (פט. 31.12.07, עמ’ 88).

 

— סוף עמוד 12 —

 

41. בכך לא מסתיימת עמימות הקשר הסיבתי: ישנו קושי נוסף לקבוע ברמה של 100% כי אבחון וטיפול מוקדמים ברפלקס היו מונעים לחלוטין את הנזק. גם אם היה נערך ניתוח במועד מוקדם, ברור כי לא כל ניתוח היה מצליח ברמת ודאות של 100%.

 

42. מצב כליותיה של התובעת בשלב הילדות אינו ידוע, וזאת בשל העדר בדיקות. אין זה הגיוני, אפוא, להטיל את נטל ההוכחה בעניין זה על כתפי התובעת, ובמיוחד כשהמדובר בדבר שבתחום מומחיותה וידיעתה של הנתבעת (ראו: ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2) 142, 165ז). הוא הדין לגבי גילוי הזיהומים בדרכי השתן ומקורם. בהיעדר בדיקה רלוונטית, מובן שאין לתובעת כל אפשרות מעשית להוכיח את קיומו של זיהום בדרכי השתן במהלך ילדותה המוקדמת. משלא ניתן טיפול מוקדם, לא ניתן לקבוע מה עשויה הייתה להיות מידת יעילותו.

 

 

43. הקשר הסיבתי בענייננו לא ייבחן על פי העיקרון של “הכול או כלום”. התרשלותה של הנתבעת ונזקה של התובעת הוכחו, אך נראה כי מן הנמנע להוכיח מה היה תהליך הגרימה. המבחן שיש להפעיל במקרה מעין זה הוא מבחן הסיבתיות העמומה (ראו: ע”א 7375/02 בי”ח כרמל חיפה נ’ עדן מלול, (31.3.2005), להלן: “עניין מלול”). על התובע במצב זה מוטל להראות:

 

” שהנתבע התרשל כלפיו, שהתרשלות זו יצרה גורם המסוגל לגרום לנזק המסוים שנגרם לו, שניתן וצריך היה לצפות נזק זה, וכי קיימים סיכויים ממשיים – אף אם לא ניתן להוכיח ששיעורם עולה על 50% – שהגורם האפשרי גרם בפועל לנזק. כמו כן עליו להוכיח, על פי מאזן ההסתברות, כי בעניינו קיים קושי מובנה של סיבתיות עמומה, דהיינו כי בנסיבות העניין לא ניתן לדרוש ממנו להוכיח קשר סיבתי עובדתי כמקובל על-פי “מבחן האלמלא” (עניין מלול, פסקה 25 לפסק דינה של השופטת מ’ נאור).

 

 

44. בהתאם לדברים אלו, איני רואה לנכון להכריע במחלוקות שבין המומחים לעיל, בדבר ההסתברות לנזק כלייתי מולד ובדבר מועד הופעת הזיהומים. כאמור

— סוף עמוד 13 —

לעיל, הקושי בהוכחת הקשר הסיבתי הוא מובנה. מצב כליותיה של התובעת אינו בתחום ידיעתה של התובעת (מעבר לאפשרות להיעזר, בדיעבד, בחוות-דעת של מומחים רפואיים). סבירותה של האפשרות שמעלה הנתבעת, לפיה הנזק הכלייתי הוא מולד, אינה עולה על הסבירות לכך שהנזק נגרם בשל הזיהומים. מכל מקום, התובעת עשתה די, אם לא למעלה מזה, כדי להוכיח כי הזיהומים מהווים גורם אפשרי לנזק.

 

45. הזיהומים בדרכי השתן לא נבדקו, בשל התרשלות הנתבעת, ואין לדעת מתי החלו ומה הייתה השפעתם על המצב הכלייתי. לצורך הוכחת הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבעת לבין הנזק, די לומר כי התנהלותה של הנתבעת הגבירה את הסיכון לאי-גילויים של זיהומים קיימים ואבחון מקורם. באופן דומה, אין צורך לקבוע באופן מוחלט מה הייתה השפעתו של טיפול מוקדם. חוות דעתו של ד”ר בן חיים, לפיה אבחון מוקדם וטיפול היו מונעים את הזיהומים, ובעקבות זאת את הנזק הכלייתי, מעמידה את התרשלותה של הנתבעת בחזקת גורם אפשרי. אני מאמץ חוות-דעת זו ומסקנותיה, כמובהר כאן, מקובלות עליי.

 

46. קביעת שיעור אחריותה של הנתבעת לנזק הכלייתי של התובעת בשיעור 65%, נראית לי הגיונית בנסיבות העניין. גובהו של שיעור זה מבוסס על ההנחה, כי מדובר בנזק שניתן למנוע ברמת סיכוי גבוהה, במיוחד אם הטיפול היה ניתן בגיל צעיר. התובעת, אם כן, תפוצה בפיצוי בשיעור של 65% מנזקיה.

 

ראשי הנזק

הנכות הרפואית

47. ד”ר בן חיים, בחוות דעתו הנ”ל, העריך את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור של 50% בהתאם לסעיף 22(8) לתקנות המל”ל. עוד העריך, כי אם התובעת תזדקק לחזור להמודיאליזה, היא תהיה זכאית ל-100% נכות רפואית. המומחה מטעם הנתבעת, ד”ר קסלר, לא התנגד לקביעה זו. בחודש ינואר 2008 קבעה ועדה רפואית של המל”ל כי יש להעלות את נכותה הצמיתה לשיעור של 64%. לטענת התובעת, יש להסתמך על קביעת המל”ל לצורך קביעת שיעור הנכות, במיוחד לאור הזמן הרב שחלף מאז שערך ד”ר בן חיים את הבדיקה לצורך מתן חוות הדעת. במהלך שמיעת הראיות בתיק זה לא הונחו בפניי מסמכים שיאשרו שינוי זה. בהתאם להחלטה

— סוף עמוד 14 —

בבש”א (חי’) 6419/08, אינני מקבל ראיות נוספות בעניין זה לאחר גמר שמיעת הראיות. לפיכך אני קובע את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור 50%.

 

הנכות התפקודית

48. לטענת התובעת, שיעור נכותה התפקודית עומד על 65%. לדבריה, מאז הדיאליזה היא מוגבלת הן בסוג העבודות שביכולתה לבצע, והן במספר השעות שהיא יכולה לעבוד. לשיטת הנתבעת, לכליה המושתלת אין כל השלכה תפקודית. אין בפניי תשתית עובדתית שתצדיק את השיעור המבוקש על ידי התובעת, אך מוכן אני להניח כי מצבה של התובעת אכן הגביל אותה בעבר, עד להשתלה המוצלחת של הכליה, ולא מן הנמנע שיגביל אותה בעתיד. היות והנזק נגרם בגיל צעיר, טרם היציאה לשוק העבודה, והיות והתובעת הראתה פוטנציאל השתכרות, אני קובע את נכותה התפקודית של התובעת בשיעור נמוך מנכותה הרפואית ומעמידו על 20%.

 

קבעתי שעור זה בהתחשב בכך שכיום, לאחר השתלת כליה, התובעת מתפקדת באופן סביר, וניתן, לכן, להניח, כי מצב זה ימשך כל עוד יש בידי התובעת לתפקד בעזרת כליה מושתלת. קיימת אפשרות, שהוסברה לי במהלך שמיעת עדותה של התובעת, כי בעתיד, כאשר תהיה בגיל מתקדם, היא תעמוד בפני קשיים בקבלת כליה או כליות נוספות, להשתלה. אם אמנם זה יהיה המצב, תהיה נכותה התפקודית קרובה ל-100%. ראוי, לכן, לקחת אפשרות זו בחשבון בקביעת הפיצוי בגין רכיבי הנזק השונים ובעיקר לעניין קביעת הפיצוי בגין אבדן השתכרות בעתיד ולעניין כאב וסבל.

 

הפסדי השתכרות לעבר

49. מאחר והנזק נגרם בשלב מוקדם בחייה, הפסדי ההשתכרות של התובעת יחושבו על פי השכר הממוצע במשק. בין התאריכים 5.8.99-5.4.01 הייתה אמורה התובעת להתגייס לצבא. התובעת עבדה במהלך תקופה זו, והשתכרה בממוצע 3,150 ₪ (נספח ג’ לתצהיר התובעת) – סכום אותו התובעת לא הייתה מרוויחה אילו התגייסה. עם זאת, מהתובעת נמנעו הטבות שלהן זכאים חיילים משוחררים, כמו מענקים והטבות בלימודים ובעבודה מועדפת. אני קובע פיצוי גלובאלי בגין הפסד ההשתכרות בתקופת הצבא, בסך 10,000 ₪.

 

 

— סוף עמוד 15 —

50. בגין התקופה שבין 1.5.01 ל-1.7.01, בה עברה התובעת טיפולי דיאליזה ולא היה באפשרותה לעבוד כלל, יש לפצות בגובה השכר הממוצע במשק, נכון לאותה תקופה (6,845 ₪ ברוטו). סכום הפיצוי המשוערך הוא 50,901 ₪.

 

51. במהלך התקופה שמתאריך 1.8.01 ועד היום, עבדה התובעת בעבודות שונות לסירוגין. אבדן ההשתכרות בגין תקופה זו יחושב על בסיס מכפלת השכר הממוצע במשק דהיום (7,928 ₪, ע”פ נתוני ירחון חשב, יולי 2009) באחוז נכותה התפקודית של התובעת. הסכום המשוערך להיום עומד על סך 256,150 ₪.

 

סך כל הפסדי ההשתכרות לעבר, אפוא, הוא 317,051 ₪.

 

הפסדי השתכרות לעתיד

52. החישוב ייעשה ע”פ מכפלת השכר הממוצע במשק (7,928 ₪ כאמור) בשיעור הנכות התפקודית. הסכום המהוון, עד הגיעה של התובעת לגיל פרישה, הוא 436,940 ₪.

 

בגין האפשרות שנכותה התפקודית של התובעת תעמוד על שעור קרוב ל-100% בשל חוסר אפשרות לעבור השתלת כליה (נוספת), ראו סעיף 48 לעיל, אני קובע פיצוי נוסף בפריט הנדון בסכום גלובאלי של 250,000 ₪.

 

 

כאב וסבל

53. בשים לב לנסיבות המקרה עד כה, ולסיכוי שהתובעת תזדקק להשתלת כליה/ כליות נוספות בעתיד, אני מעריך את הפיצוי בגין כאב וסבל, על דרך האומדן, בסך 600,000 ₪.

 

הוצאות רפואיות, סיכון עתידי ונסיעות

54. התובעת מבקשת פיצוי בסך 1,000,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות, ו-200,000 ₪ בגין נסיעות. אין בפניי נתונים על מנת לבסס סכומים אלו או אחרים. עם זאת, הסיכון לכך שהתובעת תזדקק בעתיד לדיאליזה הוא סיכון בהחלט הגיוני וסביר. אין מחלוקת כי אם כך אכן יקרה, נכותה עלולה (כמוסבר לעיל) לעלות ל-100%. יש מקום, אפוא,

— סוף עמוד 16 —

לפסוק פיצוי גלובאלי בגין הסיכון העתידי, גם בהקשר הנוכחי. בשים לב לטיפולים ואשפוזים שהתובעת נזקקה להם טרם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד 1994, ולסיכון העתידי כאמור, אני מעריך את הפיצוי בגין ראשי נזק אלו, יחד, בסך 300,000 ₪.

 

עזרת צד ג’

55. התובעת מבקשת פיצוי בגין עזרה שנזקקה לה בעבר (300,000 ₪), ושתידרש בעתיד (1,064,537 ₪). מוכן אני להניח כי בתקופת אשפוזה נזקקה התובעת לעזרה צמודה של משפחתה. כמו כן, הדעת נותנת כי נכותה הרפואית המשמעותית, שתחילתה בגיל צעיר, תקשה על התובעת ותצריך סיוע. אני מעריך את גובה הפיצוי בגין עזרת הזולת בעבר בסך 150,000 ₪. את הפיצוי לעתיד יש לחשב ע”פ עלות של שעת עזרה ביום (30 ש”ח), עד לסיום תוחלת החיים. הסכום המהוון מסתכם ב- 296,358 ש”ח.

 

56. להלן סיכום ראשי הנזק:

הפסדי השתכרות בעבר

317,051 ש”ח

הפסדי השתכרות לעתיד

686,940 ש”ח

כאב וסבל

600,000 ש”ח

עזרת צד ג’ לעבר ולעתיד

446,358 ש”ח

הוצאות רפואיות, סיכון עתידי ונסיעות

300,000 ש”ח

 

סה”כ: 2,350,349 ₪.

 

 

57. את הסכום יש להכפיל בשיעור אחריותה של הנתבעת לנזק, קרי 65%. מהסכום המתקבל – 1,527,727 ₪, יש לנכות, בהתאם, 65% מתגמולי המל”ל. סך התגמולים, לפי חוות הדעת של האקטואר גד שפירא מיום 28.10.04, הוא 453,100 ₪, שהם 508,062 ₪ כיום. הסכום לניכוי הינו, אפוא, 330,240 ₪. סך הפיצוי לתשלום הוא: 1,197,487 ₪.

 

 

 

— סוף עמוד 17 —

 

 

סוף דבר

 

5129371

54678313התביעה מתקבלת. אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת פיצוי בסך 1,197,487 ₪ להיום, וכן שכ”ט עו”ד בסך 20% + מע”מ בגינו מסכום זה. עוד אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את הוצאות המשפט (בצרוף ריבית והפרשי הצמדה מיום הוצאתו בפועל של כל פריט ועד להחזר המלא).

 

ניתן והודע בפומבי היום, י”ד באב תשס”ט (4.8.09) בהיעדר הצדדים.

 

 

5129371

54678313

 

 

גדעון גינת 54678313-690/03

סגן נשיא

 

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

כריתת חצוצרה / חצוצרות- רשלנות רפואית?

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בביצוע ניתוח גניקולוגי שתוצאותו כריתת חצוצרות

 

פסק-דין

 

התובענה אשר בפני מהווה דוגמה מובהקת למאבקם היומיומי של הרופאים, ונסיונותיהם הבלתי נלאים להציל ולרפא חולים, ועל-כך נאמר:

 

“סתם רופא מרפא את המחלה,
ורופא חכם ירפא את החולה”

טף שפירא

וזהו כל הענין בתמצית. השאלה היא האם תפקידו של הרופא הוא לרפא את המחלה בלבד, או, שמא תפקידו לרפא את החולה, ולו במחיר השארתו בלתי-שלם בגופו? על-כך נסוב פסק-דין זה.

 

עובדות כתב התביעה

 

1. התובעת, ילידת 15.2.76, רווקה ללא ילדים, פנתה ביום 1.7.03 לחדר המיון במרכז הרפואי ספיר (להלן: “בית החולים”) בתלונות על כאבי-בטן הנמשכים מזה מספר שבועות. היא אושפזה ושוחררה למחרת היום, ביום 2.7.03 “ללא כל טיפול, פרט להמלצה לביקורת נוספת שלושה שבועות מאוחר יותר” (סעיף 5 לכתב התביעה). בגיליון השחרור מתאריך זה צויין, כי התקבלה עם ממצא של מסה שחלתית חשודה כדרמואיד, וזאת לאחר ביצוע בדיקות מעבדה ובדיקת אולטרה-סאונד גניקולוגית. עוד צויין בסעיף הבדיקות, כי בבדיקת האולטרה-סאונד נראו כמויות משמעותיות של נוזל עכור באיזור השחלות והחצוצרות, וכן צויין קיומה של מסה נוספת עם נוזל עכור, והמסקנה הרפואית היתה, כי מדובר “בממצא של מסה שחלתית חשודה לדרמואיד” (סעיף 8 לכתב התביעה). התובעת טוענת, כי “לרוע מזלה ננעלו הרופאים על אבחנה יחידה של דרמואיד ‘ואטמו’ עצמם לאבחנה הנוספת המתבקשת, תהליך דלקתי-זיהומי בחצוצרות של התובעת, אבחנה שהיתה עשוייה לשנות את כל מהלך המחלה והטיפול …” (שם).

 

התובעת טוענת, כי הרופאים התעלמו לחלוטין מהעובדה, שכששה שבועות קודם לכן עברה הפלה יזומה – TOP, וכי היא ציינה במפורש, כי כאבי הבטן החלו לאחר ההפלה, ומשכך, נמנעו מקביעת הקשר הברור בין ההפלה לבין הכאבים. לדבריה, הרופאים “לא יישמו … כללים של אבחנה מבדלת, הדורשת שלילת קשת רחבה של אבחנות ומחלות, אלא ‘ננעלו’ על אבחנה אחת בלבד, דרמואיד” (ס’ 13 לכתב התביעה), ומשכך, היפנו אותה לקביעת תור לא דחוף להסרת הדרמואיד.

 

התובעת טוענת, כי כאביה לא חלפו, ואף התגברו, ובתאריך 7.7.03 היא הגיעה פעם נוספת לבית החולים, ואובחנה כסובלת מ”כאבים קוליקיים ברום הבטן משמאל” (נספח ו’ לכתב התביעה), קרי – החשד היה לקיומה של בעייה במערכת העיכול ולא בעייה בתחום הגניקולוגי. בקבלתה בוצעה לתובעת בדיקה גניקולוגית וכן בדיקת אולטרה-סאונד, במהלכה נשלל שיזור של השחלה. התובעת הופנתה לבדיקת כירורג, אולם לאחר המתנה של כ- 3 שעות לבדיקתה על-ידי כירורג, והימנעות הצוות הכירורגי מבדיקתה, היא עזבה את חדר המיון הכירורגי והלכה לביתה. עם גבור כאביה, פנתה התובעת בשלישית לחדר המיון, למחרת היום – 8.7.03 – ואושפזה במחלקה הכירורגית. האבחנה של הצוות הרפואי במועד זה היתה, כי מדובר בחסימת מעיים עם נוזל בטני, והוחלט על ביצוע לפרוטומיה – פתיחת בטן חוקרת.

 

 

— סוף עמוד 3 —

לדברי התובעת, הרופאים הודיעו לה כי הסיבה לכאבי הבטן החריפים הינה חסימת מעיים, ולפיכך עליה לעבור ניתוח לשחרור החסימה (סעיף 18 לכתב התביעה) ו”בהתאם לכך, החתימו אותה על טופס הסכמה לניתוח, כאשר כל ההסבר שקיבלה היה, שמדובר בניתוח כירורגי בלבד” (סעיף 19 לכתב התביעה).

 

התובעת טוענת, כי היא זוכרת “בבהירות מושלמת” (סעיף 20 לכתב התביעה) את השיחה במהלכה הוחתמה על טופס ההסכמה לניתוח, וכי החתמה זו נערכה במסדרון שבכניסה לחדר הניתוח. לדבריה, “נכחו בהסבר הקצר שני רופאים. התובעת שאלה אותם על מהות וסיכוני הניתוח והם אמרו לה במפורש, שמדובר בניתוח פשוט ביותר, ללא כל סיכונים מיוחדים, אשר נמשך בין חצי שעה ל- 45 דקות, ובמהלכו פותחים את החסימה במעיים”, ו”אחד הרופאים תחב לידה טופס וביקש ממנה לחתום. מששאלה ‘על מה בדיוק אני חותמת?’, ענו לה ‘את חותמת על אישור לניתוח'” (סעיף 20 לכתב התביעה). התובעת טוענת, כי מרגע אישפוזה ועד לחתימתה על טופס ההסכמה לניתוח, לא נאמר לה כי מדובר בניתוח גניקולוגי. התובעת מודה, כי ידעה על קיומו של הדרמואיד ועל הצורך להסירו בניתוח, אולם “בשום זמן שהוא ביום אישפוזה, ב- 8.7.03, לא נאמר לה כי בניתוח שהיא עומדת לעבור באותו יום, קיימת אפשרות של הגעה לאיזורים גניקולוגיים, ובוודאי שלא הוזכרה כלל אפשרות של עיקור התובעת ו/או כריתת החצוצרות” (סעיף 21 לכתב התביעה). התובעת מוסיפה וטוענת, כי גם על טופס ההסכמה לניתוח עליו חתמה, לא הופיעה בשום מקום אפשרות של ניתוח גניקולוגי ו/או כריתת חצוצרות, וכל שהופיע בטופס הוא Exp. Laparatomy שפירושו פתיחת בטן חוקרת.

 

במהלך הניתוח התברר למנתחים, כי “מדובר באבצס עם מוגלה בחצוצרה הימנית, ואבצס גדול נוסף בין החצוצרה למעי הגס” (סעיף 23 לכתב התביעה). או אז, לדברי התובעת, קיימו המנתחים הכירורגיים “התייעצות טלפונית עם הגניקולוגים ובסיומה נכרתו שתי החצוצרות של התובעת” (סעיף 23 לכתב התביעה). התובעת טוענת, כי מהכתוב בגיליון הניתוח כלל לא ברור, האם רופא נשים בכיר הגיע לחדר הניתוח, ולמעשה, לא בוצע ניתוח כריתת החצוצרות בידי רופא נשים, אלא בידי “כירורגים כלליים, שאין להם מומחיות ומיומנות בתחום הגניקולוגי” (סעיף 23 לכתב התביעה).

 

לאחר הניתוח הועברה התובעת לאישפוז במחלקה הגניקולוגית, וכאשר התעוררה מהניתוח “והבינה כי הרופאים כרתו את החצוצרות בגופה בלא שיידעו אותה מראש, הרגישה שחרב עליה עולמה. עתה הבינה כי הינה עקרה וכי לעולם לא תוכל להרות באופן טבעי” (סעיף 25 לכתב התביעה). עוד טוענת התובעת, כי “לו היו אומרים לה, או אפילו רומזים לה, כי היא מצוייה בסיכון לעקרות, לא היתה נותנת בשום פנים ואופן את אישורה לניתוח, על אף כאביה, טרם שהיתה מקבלת יעוץ נוסף (Second Opinion) מרופא נשים, מומחה המוביל בתחומו” (סעיף 26 לכתב התביעה).

 

— סוף עמוד 4 —

 

התובעת צירפה לכתב התביעה את חוות-דעתו של פרופ’ שנקר, הקובע כי בנתוניה של התובעת לא היה מקום, לכרות את החצוצרות, וכי כריתתן היתה מיותרת וגרמה לעקרותה של התובעת. התובעת טוענת, כי עקב ההתרחשות המתוארת, היא לוקה בנכות נפשית בשיעור של 10%בהתאם לחוות-דעתה של ד”ר דורית ריבלין כרפ, והיא תובעת את נזקיה, כמפורט בכתב התביעה.

כתב ההגנה

 

2. הנתבעים מכחישים את המיוחס להם בכתב התביעה, ומפרטים את השתלשלות העניינים, אשר הסתיימה בניתוח שבמהלכו נכרתו שתי החצוצרות של התובעת. הנתבעים מדגישים, כי עובדת ביצוע ההפלה כששה שבועות טרם פנייתה של התובעת לחדר המיון בבית החולים, ביום 1.7.03, היתה ידועה לצוות הרפואי שבדק אותה וטיפל בה, וכי המסקנות הטיפוליות והאבחנתיות נעשו, בין היתר, תוך התייחסות לביצוע ההפלה, ובהתבסס על הבדיקות הקליניות, המעבדתיות וההדמתיות שנעשו לה. לאחר ביצוע הבדיקות הגיעו הרופאים למסקנה, כי התובעת סובלת מחסימת מעיים, והיא הופנתה לניתוח שהוגדר כ”בטן חוקרת”, על-מנת לאשש את האבחנה בדבר קיומה של חסימת מעיים. הרופאים הכירורגים לא שללו אפשרות קיומה של בעייה גניקולוגית, ובטרם תחילת הניתוח הודיעו לכונן הגניקולוגי, כי יתכן שנוכחותו ו/או עזרתו ידרשו במהלך הניתוח. לאחר פתיחת בטנה של התובעת התברר לכירורגים, כי התובעת אכן סובלת מחסימת מעי, ולאחר פתיחת החסימה הוברר כי התובעת סובלת מזיהום קשה וחמור באיברים הגניקולוגיים, וקיומם של אבצסים מוגלתיים בשתי החצוצרות. עם גילוי הזיהום החמור בחצוצורת, נערכה התייעצות טלפונית עם רופאי המחלקה הגניקולוגית, ובעקבות ההתייעצות הצטרפו שני רופאים גניקולוגיים לניתוח, ולאחר התייעצות טלפונית עם מנהל המחלקה – פרופ’ עמי פישמן – הוחלט על כריתת החצוצרות. כמו-כן הוסר הדרמואיד מהשחלה הימנית, תוך שמירה על שלמות השחלות, וכן נכרת התוספתן אשר היה מעורב בתהליך הזיהומי.

 

הנתבעים טוענים, כי במהלך הניתוח, ולאחר שהוברר מצבה הקשה של התובעת והזיהום החמור ממנה היא סובלת, לא היה מנוס מכריתת החצוצרות שהיו הגורם המזהם, וכי כריתת החצוצורת היתה בבחינת הכרח אשר הציל את חייה של התובעת.

 

הנתבעים צירפו את חוות-דעתו של פרופ’ אהל גונן, אשר הסביר כי תלונותיה של התובעת עובר לניתוח לא היו אופייניות לדלקת באגן, והצביעו יותר על קיומה של בעייה במערכת העיכול, והיא אף טופלה במאלוקס, המיועד לבעיית עיכול, אשר שיפר את מצבה לזמן מה, דבר שחיזק את

— סוף עמוד 5 —

התרשמות הרופאים כי מדובר בבעיית גסטרו ולא בבעייה גניקולוגית. פרופ’ אהל הדגיש, כי הניתוח היה ניתוח מציל חיים וכי לא נפל כל פגם בהתנהלותם של הרופאים ובטיפול שניתן לתובעת.

 

— סוף עמוד 6 —
השאלות הצריכות הכרעה

 

3. נוכח המחלוקת בין הצדדים, יש להכריע בשאלות הבאות:

 

(א) האם התנהלות הצוות הרפואי עובר לביצוע הניתוח, היתה סבירה, והאם האיבחון החלקי של בעייתה הרפואית נבע כתוצאה מהתרשלות?

(ב) האם ניתן היה למנוע את כריתת החצוצרות על-ידי מתן טיפול אנטיביוטי?

(ג) האם היה הכרח לכרות את החצוצרות בניתוח ביום 8.7.03?

(ד) מה הסבירות לתיפקודן של החצוצרות, אילו לא היו נכרתות ומטופלות באופן שמרני?

 

3(א) ההתנהלות הרפואית עובר לביצוע הניתוח –

 

מהתיעוד הרפואי עולה, כי במאי 2003 עברה התובעת הפסקת הריון יזומה בבית החולים “סניטס”.

 

בתאריך 19.6.03 פנתה התובעת לרופאת המשפחה בקופת-חולים לאומית, והתלוננה על כאבים בבטן עליונה. בבדיקה זו אובחנה רגישות בבטן עליונה ללא תינגודת או גירוי ציפקי, והתובעת הופנתה לבדיקה אצל מומחה גסטרואנטרולוג (ת/32 למוצגי התובעת).

 

לא ברור מהתיעוד שצורף, אם התובעת ערכה את הבירור הגסטרואנטרולוגי, כפי שהתבקשה לעשות, אולם, ביום, 1.7.03, היא התייצבה בחדר המיון בבית החולים והתלוננה על כאבים בבטן התחתונה מזה כשבועיים, ובבדיקה אובחנה “רגישות בבטן תחתונה – יותר מימין, ללא סימני גירוי צפקי” (ת1/2 למוצגי התובעת). בחדר המיון נבדקה התובעת על-ידי רופא נשים, אשר ציין “לפני 6 שבועות עברה TOP (W7-6). מאז כאבי-בטן … נבדקה אצל רופאת משפחה, והומלץ על בירור גסטרו. לא נבדקה על-ידי רופא נשים … ישנן הפרשות חריגות סמיכות וצהובות …” (ת1/4 למוצגי התובעת). בהמשך נבדקה התובעת פעם נוספת (חותמת הרופא הבודק איננה קריאה) וממצאי הבדיקה היו “רגישות דיפוזית בבטן אמצעית דו”צ ותחתונה, מעט יותר משמאל, ללא סימני גירוי צפקי … טפולות במ”פ, ללא רגישות בהנעת הצוואר, דוגלאס חופשי”, והיא הופנתה לביצוע בדיקת אולטרה-סאונד, אשר העלתה קיומו של דרמואיד ציסט (ת1/5 למוצגי התובעת), שלאחריה אושפזה במחלקת נשים.

בקבלתה במחלקת הנשים נרשם, כי התובעת עברה הפלה כששה שבועות לפני-כן, וכי “מאז כאבים בבטן עליונה ובטן ימנית עליונה”. בבדיקה נמצא, כי הרחם “לא רגיש, טפולות במ”פ, ללא רגישות בהנעת הצוואר, דוגלס חופשי” (ת1/6 למוצגי התובעת), וכן אובחנה רגישות בבטן מרכזית, ובסיכום הקבלה נקבע, כי התובעת מתקבלת לאישפוז וכי אובחנה

— סוף עמוד 7 —

“מסה מימין הנראית כדרמואיד, בנוכחות כאבי-בטן. לא ברור אם כאבי הבטן קשורים למסה, שכן הם ממוקמים בבטן עליונה ומרכזית, וקשורים באוכל”. באותו יום נבדקה התובעת בשעה 14:15 ואובחנה רגישות מינימאלית בבטן ימנית תחתונה עם הקרנה לבטן מרכזית, ובשעה 15:00 נבדקה פעם נוספת וצויין “מאז הגרידה לפני 8 שבועות, כאבי-בטן … הכאבים ברום הבטן” וכן צויין “טפולות מלאות מעט רגישה מימין, משמאל מעט רגישות, אין סימני גירוי צפקי או דלקת של האגן” (ת1/13 למוצגי התובעת). עוד אובחנה בבדיקה זו רגישות על-פני הקיבה משמאל, ונרשם כי “אין כאבים בבטן תחתונה”(שם).

 

בשעה 18:20 נבדקה התובעת פעם נוספת ואובחנה כסובלת מ”כאבי-בטן כולה, בעיקר בטן עליונה … בטן רכה, לא נפוחה, לא חריפה … מגיבה בכאבים בבטן עליונה” (ת1/14 למוצגי התובעת). בבדיקת אולטרה-סאונד שנערכה בבוקרו של אותו יום הוגדרה “מטרת הבדיקה: 6 שבועות לאחר הפסקת הריון” ובמהלכה נצפו שתי מסות: האחת – מימין לשחלה, והשנייה גם היא מימין “עם נוזל עכור”. כמו-כן צויין, כי אין נוזל בדוגלס (ת1/8 למוצגי התובעת), ומסקנת הבודק היתה ש”התמונה יכולה להתאים לדרמואיד” (ת1/9 למוצגי התובעת).

 

התובעת שוחררה ביום 2.7.03 ובמסמך השחרור תואר, כי עברה הפלה שישה שבועות קודם לכן, ו”מזה כשבועיים כאבים בבטן עליונה”, וכן צויין, כי הרחם אינו רגיש ו”טפולות מימין מלאות, משמאל תקין”. כמו-כן תוארו הממצאים שניצפו באולטרה-סאונד וצויין קיומו של הדרמואיד, ובסיכום תוארה התובעת כמי שסובלת מכאבים “בעיקר ברום הבטן, וממצא של מסה שחלתית חשודה לדרמואיד. לאחר לקיחת מאלוקס הקלה בכאבי בטן. רושם שכאבים ממקור גסטרואנטרולוגי עליון. ללא רגישות קשורה לדרמואיד” (ת1/28 – 30 למוצגי התובעת). באותו מסמך הומלץ לתובעת לכרות את הדרמואיד, והיא הופנתה לביקורת במחלקת הנשים בבית החולים למועד של עוד 3 שבועות “עם US ביקורת” (שם), וכן הומלצה ביקורת גסטרואנטרולוגית וביצוע גסטרוסקופיה ואולטרה-סאונד בטן עליונה.

 

התובעת התייצבה שנית בחדר המיון בבית החולים ביום 7.7.03 והתלוננה על “כאבים חזקים ברום הבטן משמאל”. בגיליון חדר המיון מאותו תאריך (ת1/35 למוצגי התובעת) צויין, כי היא שוחררה מאישפוז ביום 2.7.03, צויין החשד לקיומו של דרמואיד וכן צויין, כי היא מטופלת במאלוקס – תרופה המיועדת למערכת העיכול “עם הטבה ושיפור בכאבי הבטן. מהבוקר שוב כאב חזק”. לתובעת בוצע אולטרה-סאונד גניקולוגי, אשר שלל חשש לשיזור, והיא הופנתה למיון כירורגי “אך מסרבת בדיקת כירורג” (ת1/36 למוצגי התובעת). בתאריך 9.7.03 כתב ד”ר פומרנץ – גנילקולוג – “תוספת למכתב שחרור ממיון 7.7.03”, ובו ציין כי לאחר שביצע בדיקת אולטרה-סאונד ביום 7.7.03 “בדקתי את האשה” (ת1/38 למוצגי התובעת) ובדיקתו העלתה “בטן רכה, רגישות מפוזרת בכל הבטן ללא סימני גירוי צפקי.

— סוף עמוד 8 —

הכאבים בעיקר ברום הבטן …”. ובהתייעצות עם ד”ר קליין הוחלט, שלא להמתין עד תום הבירור הגסטרואנטרולוגי, אלא לזמנה לוועדת ניתוחים כדי לנתח את הממצא השחלתי.

 

למחרת היום, בתאריך 8.7.03 הובאה התובעת לחדר המיון באמצעות אמבולנס, כאשר בדו”ח מד”א צויין, כי היא סובלת מכאבי-בטן והקאות. היא נבדקה בחדר מיון, ובגיליון חדר המיון צויין, כי עברה גרידה לפני כששה שבועות “ומאז כאבים לסירוגין בבטן עם החמרה בשבועות האחרונים … בעיקר ברום הבטן, ללא קשר לארוחות …” וללא סימני גירוי צפקי, והיא אושפזה במחלקה הכירורגית. בגיליון הקבלה במחלקה צויין, כי התובעת נבדקה על-ידי רופא נשים, אשר התרשם מדרמואיד ציסט גדול מימין וציסטה שחלתית גדולה משמאל, וכי היא “עברה בירור שולל” (ת1/48 למוצגי התובעת). בבדיקת אולטרה-סאונד נראה נוזל חופשי בחלל הבטן וסביב הטחול, והאבחנה היתה, כי מדובר בחסימת מעיים. כמו-כן, נצפה באולטרה-סאונד כי “השחלה השמאלית נראית גדולה בהשוואה לימנית, עם מבנים ציסטיים בחלקם לא צלולים” (ת1/49 למוצגי התובעת). הצוות הרפואי החליט לנתח את התובעת, והיא הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח בטן חוקרת (ת1/51 למוצגי התובעת).

 

מגיליון הניתוח (ת1/53 למוצגי התובעת) עולה, כי המנתח היה ד”ר פארן, עוזרו היה ד”ר בוטנרו ועוזרת 2 היתה ד”ר בירון.

 

מגיליון הניתוח עולה, כי בפתיחת הבטן התגלתה כמות גדולה של נוזל צלול בחלל הבטן, המעי הדק היה תפוס בשני מקומות ונתגלה גוש דלקתי אגני – אבצס עם מוגלה סמיכה בתוך קצה החצוצרה הימנית, ואבצס גדול בין החצוצרה השמאלית לבין הסיגמה. על השחלה הימנית נראה דרמואיד, ועל השחלה השמאלית נראתה ציסטה קטנה. במהלך הניתוח הופרד המעי הדק מהגוש הדלקתי, נפתח האבצס ונלקחו תרביות מרובות. עוד עולה מגיליון הניתוח, כי בשלב זה התקימה התייעצות בין ד”ר מרקוב (כונן גניקולוגי) לבין ד”ר פישמן (מנהל מחלקה גניקולוגית) “והוחלט על ידם על ביצוע כריתת חצוצרות דו-צדדי, היות והחצוצרות נראו חולות ביותר. הימנית פרוצה, ושתיהן מעובות ודלקתיות” (שם). המנתחים קילפו את הדרמואיד מהשחלה “תוך שימור השחלה”, ובהמשך נכרתו החצוצרות תוך שימור שתי השחלות. כמו-כן נכרת התוספתן, שהיה מעורב בחלקו בתהליך הזיהומי.

 

תיארתי בהרחבה את השתלשלות העניינים מאז תלונתה הראשונה של התובעת בפני רופאת קופת-חולים, ביום 19.6.03 ועד לכריתת החצוצרות ביום 8.7.03, וזאת בשל החשיבות הרבה שיש להתנהלות זו, הן לצורך הבנתה והן לצורך הקביעה בדבר סבירות ההתנהלות הרפואית ושאלת ההתרשלות הלכאורית.

 

 

— סוף עמוד 9 —

אומר מיד, כי לעניות דעתי לא נפל כל פגם בהתנהלות הרפואית, הן בהתייחס לתלונותיה של התובעת, הן בבדיקות שבוצעו לה, הן בפירוש הבדיקות הקליניות המעבדתיות וההדמתיות והן בטיפול שניתן לה, וזאת ללא כל קשר לתוצאה הסופית והמצערת.

 

זה המקום לציין, כי בית המשפט שופט את ההתנהלות הרפואית בהתאם להתרחשויות בזמן אמת, ולא בדיעבד, שכן בדיעבד אנו יודעים כי התובעת סבלה מדלקת אגנית קשה מאד, אשר לא אובחנה עד ביצוע הניתוח. מהתיעוד שהובא בפני עולה, כי תלונותיה של התובעת באשר למיקום כאבי הבטן לא היו עקביות, ובמרבית הבדיקות היא אובחנה כסובלת מכאבים בבטן העליונה או ברום הבטן, ורק במיעוטן היא אובחנה כסובלת מכאבים בבטן התחתונה. במה דברים אמורים? ההתרשמות הרפואית הכללית היתה, שעיקר תלונותיה של התובעת מתייחסים לכאבים בבטן העליונה דווקא, דבר המרמז על קיומה של בעייה גסטרואנטרולוגית ולא בעייה גניקולוגית. המומחה מטעם התובעת – פרופ’ שנקר – הודה בעדותו בבית המשפט, כי “האבחנה של דלקת באגן היא אבחנה קשה” (עמ’ 26 שורה 21). במהלך שמיעת העדויות הובהר, כי הסימנים האופייניים לדלקת באגן הינם הפרשה מוגלתית, רגישות בהנעת צוואר הרחם, חום גבוה, ספירת דם לבנה גבוהה וכאבים בבטן תחתונה. פרופ’ שנקר הודה בחוות-דעתו, כי התובעת התלוננה על כאבי-בטן עליונה (פרק הדיון, עמ’ 2), אולם בעדותו בבית המשפט מצא לנכון להתמקד דווקא בפעמים הספורות בהן התלוננה התובעת על כאבים בבטן תחתונה (עמ’ 26 שורה 26), ומכאן הסיק שעל-פי תלונת כאבי הבטן, היה על הצוות הרפואי לחשוד בקיומה של דלקת אגנית, וזאת למרות שבחוות-דעתו הודה, כי תלונותיה של התובעת לא היו אופייניות לדלקת אגנית ולכן “אין לראות באי-איבחון תהליך דלקתי באגן במקרה זה, סטייה רפואית חמורה” (עמ’ 3 לחוות הדעת).

 

במהלך חקירתו עשה פרופ’ שנקר מאמצים גדולים לבצע מיקצה שיפורים בחוות-דעתו, ופתלתלותו הרבה וההתחמקות השיטתית ממתן תשובות, הותירו רושם רע ביותר על בית המשפט. כך, למשל, בעדותו טען פרופ’ שנקר, כי דלקת אגנית (PID) מאופיינת בכאבי-בטן תחתונה, ולעיתים כאבי-בטן עליונה, וכי “אני כתבתי במפורש, אבחנה חד-משמעית של PID היא אבחנה שברוב המקרים נקבעת או על-ידי לפרוסקופיה או על-ידי ניתוח … כתבתי בחוות-דעתי … ” (עמ’ 29 שורות 28 – 31). וכאשר התבקש להפנות את בית המשפט למקום בו נכתבו הדברים בחוות-דעתו, נאלץ להודות – אחרי מספר נסיונות התחמקות ממתן תשובה – כי הדברים אינם כתובים בחוות-דעתו “אבל זה משתמע מתוך חוות-דעתי” (עמ’ 30 שורות 2 – 3).

 

 

— סוף עמוד 10 —

פרופ’ שנקר אף הודה באי-רצון, כי כאבים בבטן עליונה מרמזים בדרך כלל על בעיית גסטרו ולאו דווקא בעייה אגנית, ואף אישר כי הטבה זמנית בכאבי הבטן כתוצאה מנטילת מאלוקס, מכוונת אף היא לקיומה של בעיית גסטרו ולא לבעייה אגנית (עמ’ 31 שורות 25 – 26).

 

ממקרא כל התיעוד הרפואי הרלבנטי עולה, כי התובעת התלוננה לראשונה על כאבי-בטן בביקורה אצל רופאת קופת-חולים ביום 19.6.03. מאז התלוננה התובעת שוב ושוב על כאבי-בטן, אולם תלונותיה באשר למיקום הכאבים לא היו ספציפיות ו/או עקביות, והתרשמות מרבית הבודקים היתה, שהתובעת סבלה בעיקר מכאבים ברום הבטן, תלונה שאיננה תומכת בקיומה של דלקת אגנית.

 

סימן נוסף אשר עשוי לרמז על קיומה של דלקת אגנית הינו הפרשות מוגלתיות מהנרתיק. פרופ’ שנקר תיעד בחוות-דעתו את תלונותיה של התובעת, והוא לא מנה בין התלונות הפרשה מוגלתית מהנרתיק, ולא בכדי לא עשה כן. תלונות כאלה לא היו, והוא אף אישר זאת בחקירתו (עמ’ 31 שורות 4 – 5). בפנייתה הראשונה לבית החולים, ביום 1.7.03, נבדקה התובעת על-ידי רופא נשים אשר רשם את תלונותיה, ובין היתר, “ישנן הפרשות חריגות, סמיכות וצהובות”, אולם בבדיקתה באותו יום נרשם “הפרשה רגילה” (ת1/4), ולמעשה, באף אחת מהבדיקות הרבות שנעשו לתובעת, לא אובחן קיומה של הפרשה בלתי-רגילה. מכאן, המסקנה היא שבמועד בדיקותיה של התובעת, לא נמצאה מעולם הפרשה מוגלתית או חריגה.

 

סימן נוסף היכול להעיד על קיומו של תהליך דלקתי באגן הוא, קיומו של חום גוף גבוה. התובעת לא טענה מעולם כי סבלה מחום גבוה, ואף פרופ’ שנקר אישר בחקירתו, כי התובעת לא סבלה מחום גבוה (עמ’ 31 שורות 6 – 7).

 

המומחים שהעידו בפני הסכימו, כי אחד הסימנים המובהקים לקיומה של דלקת באגן הינו רגישות בהנעת צוואר הרחם. אפשרות קיומה של רגישות כזו נבדקה פעם אחר פעם, ובכל הבדיקות נקבע, כי אין רגישות בהנעת צוואר הרחם, קרי – גם סימן זה לא התקיים במקרה אשר בפני.

 

סימן נוסף, אשר עשוי לרמז על קיומה של דלקת באגן – או דלקת בכלל – הוא ספירה לבנה גבוהה (לויקוציטים). אין חולק, כי הספירה הלבנה של התובעת היתה גבוהה במעט מהטווח העליון של הנורמה, אלא מאי? ספירה לבנה גבוהה יכולה להעיד על קיומה של דלקת כלשהי בגוף, ולאו דווקא דלקת באגן, ואין ספק שספירה שהיא גבוהה רק במעט מהנורמה, אין בה כשלעצמה כדי לרמז על קיומה של דלקת באגן דווקא.

 

 

— סוף עמוד 11 —

מהאמור עולה, כי התמונה שעמדה לעיני הצוות הרפואי היתה של אשה צעירה, המתלוננת על כאבי-בטן, בעיקר בבטן העליונה. הצוות הרפואי היה מודע לעובדה, שהתובעת עברה הפלה יזומה כששה שבועות לפני פנייתה לחדר המיון בבית החולים, וכן היה מודע לכך שכשבועיים או יותר טרם הגעתה, היא החלה לסבול מכאבי-בטן. מהבדיקות הרבות שנערכו לתובעת עולה, כי הבירור הרפואי התנהל, הן במישור הגניקולוגי והן במישור הגסטרואנטרולוגי. הרופאים ביצעו לתובעת מספר בדיקות אולטרה-סאונד, והיו מודעים לקיומו של הדרמואיד, אולם בשוקלם ובהעריכם את מצבה הרפואי, שללו קשר בין כאבי הבטן לבין קיומו של הדרמואיד. ההנחה הרפואית, לפיה מדובר ככל הנראה בבעייה גסטרואנטרולוגית, נבעה, בין השאר, מהעובדה שמתן תרופת מאלוקס גרמה לרגיעה זמנית בכאבים. הרופאים לא פסלו בשום שלב את האפשרות שיתכן שמדובר בבעייה גניקולוגית, נהפוך הוא, הן מהבדיקות והן מההפניות עלה בבירור, כי הרופאים מתלבטים באשר לסיבת כאבי הבטן, והסיבות האפשריות הוגדרו כגניקולוגיות או גסטרואנטרולוגיות, ומכל מקום, ובהיעדר סימנים אופייניים או סימנים בכלל לקיומה של דלקת באגן – לא אובחנה הדלקת החמורה בה לקתה התובעת, אלא במהלך הניתוח, ודוק: הן המומחה מטעם התובעת – פרופ’ שנקר, והן באי-כוחה, חזרו וטענו לרשלנות הצוות הרפואי בשל אי-איבחון הדלקת האגנית, מסקנה אשר לדידם התבקשה בהתחשב בהפלה שעברה התובעת ששה שבועות לפני-כן, הפלה אשר אליבא דפרופ’ שנקר ובאי-כוח התובעת, אמורה היתה להעלות את החשד לקיומו של זיהום עקב ביצוע ההפלה.

 

יובהר כבר עתה, כי במהלך שמיעת הראיות ושמיעת עדויותיהם של המומחים, לרבות פרופ’ שנקר, לא הוכח קיומו של קשר כלשהו בין ביצוע ההפלה לזיהום באגן. הטענה בדבר קיומו של קשר סיבתי שכזה, נותרה בבחינת ספקולציה שהיא חוכמה לאחר מעשה, וזה המקום לחזור ולהדגיש, כי קיומה של ההפלה צויין בכל אחת מהבדיקות, אלא שבהיעדר סימנים אופייניים לקיומה של דלקת באגן, לא יכלו הרופאים לנחש שיתכן שהתובעת לוקה בזיהום אגני כתוצאה מביצוע ההפלה.

 

פרופ’ שנקר העיד, כי אילו הוא היה הרופא המטפל, הוא היה חושד בקיומה של דלקת כתוצאה מההפלה “אבל לא הייתי עושה אבחנה חד-משמעית” (עמ’ 27 שורות 3 – 4). אולם דומני, כי לא אטעה אם אקבע, כי אמירה זו הינה אמירה מתחסדת, אשר מן הסתם לא היתה עומדת במבחן המציאות ברגע האמת.

 

מחקירות המומחים עלה, כי אחד הסימנים המובהקים לקיומה של דלקת באגן, הוא קיומו של נוזל בדוגלאס. זה המקום להבהיר, כי יש להבחין בין קיומו של נוזל בחלל הבטן לבין קיומו של נוזל בדוגלאס, שכן, רק קיומו של נוזל בדוגלאס עלול לרמז על קיומה של דלקת באגן.

 

— סוף עמוד 12 —

 

פרופ’ שנקר כתב בחוות-דעתו, כי בבדיקת אולטרה-סאונד נמצא נוזל מחוץ לשחלה, ובחקירתו נשאל האם עובדה זו יכולה להעיד על קיומה של דלקת באגן. לאחר סידרה מתישה של תשובות מתחמקות, הוכח כי אין כל ממש בדברי פרופ’ שנקר, וכי באף בדיקה שנערכה לתובעת לא נמצא נוזל בדוגלאס (עמ’ 27 – 28). ולאחר מספר רב של שאלות, נאלץ פרופ’ שנקר להודות, כי “בדוגלאס לא היה נוזל” (עמ’ 35 שורה 26).

 

על-מנת ללמוד על התנהלותו של הצוות הרפואי, יש לפנות לעדותו של ד”ר פומרנץ – מומחה למחלות אגן – אשר טיפל בתובעת, ואשר עדותו האמינה שפכה אור על ההתנהלות הרפואית הנדונה.

 

ד”ר פומרנץ אישר, כי “לעיתים נדירות” יכול להיגרם זיהום כתוצאה מביצוע הפלה (עמ’ 61 שורה 16), והודה בהגינותו, כי אין באפשרותו לקבוע כי קיים קשר בין דלקת האגן בה לקתה התובעת לבין ההפלה שביצעה 6 או 8 שבועות קודם לכן (עמ’ 62 שורות 20 – 21). ד”ר פומרנץ הבהיר, כי “וודאי” (עמ’ 63 שורה 7) ששקל אפשרות שכאבי הבטן נבעו מדלקת באגן, אולם שלל אפשרות זו משום ש”הטריאדה, השילוש של כאבי-בטן, הפרשה מוגלתית מצוואר הרחם ורגישות בצוואר הרחם בהנעת צוואר הרחם, זו הטריאדה או זו האבחנה הקלינית של דלקת באגן, וזה יכול להתווסף ללויקוציטים וחום, וכל דבר יכול להתווסף” (עמ’ 67 שורות 30 – 32) לא התקיימה בעניינה של התובעת. ד”ר פומרנץ הבהיר, כי למרות הרגישות המינימאלית בטפולות, והמלאות שנצפתה באולטרה-סאונד, הוא לא סבר שמדובר בדלקת באגן, ולדבריו, “אני בודק עשרות נשים מידי יום ולחלקן יש כאבי-בטן, לחלקן רגישות על-פני הטפולות והן בריאות לחלוטין” (עמ’ 65 שורות 15 – 16). ד”ר פומרנץ נשאל, מדוע לא חשב לעיין בבדיקת האולטרה-סאונד שנעשתה לתובעת עובר לביצוע ההפלה, והוא הבהיר, כי בדיקה זו נועדה לוודא קיומו של עובר חי, ואין מדובר בבדיקה אגנית המכוונת למציאת ציסטות (עמ’ 66 שורות 15 – 17), ועל-כן לא היתה תועלת בעיון בממצאי הבדיקה. באשר לעליית רמת הלויקוציטים, אישר ד”ר פומרנץ, כי כל זיהום בבטן או באיבר אחר בגוף עלול לגרום לעלייה ברמת הלויקוציטים (עמ’ 67 שורות 16 – 18), ומכל מקום, עליית רמת הלויקוציטים איננה מרמזת על מיקום הימצאות הדלקת.

 

מעדותו של ד”ר פומרנץ עולה, כי הוא טיפל בתובעת במסירות רבה, ודווקא משום שלא מצא סיבה רפואית לכאבי הבטן, ביצע לה בדיקות שונות על-מנת לשלול תופעות רפואיות כאלה ואחרות. ד”ר פומרנץ העיד, כי הוטרד מהאפשרות שמדובר בסיבוב (שיזור) של הממצא (הדרמואיד), דבר המצריך התערבות ניתוחים מיידית, כדי להציל את השחלה (עמ’ 68 שורה 29 ואילך), ולכן היפנה את התובעת לביצוע בדיקת האולטרה-סאונד אשר תוצאותיה לא סיפקו אותו “ואני לוקח את מנהל היחידה ומביא אותו אלי למיון …” (עמ’ 69 שורות 8 – 14),

— סוף עמוד 13 —

כדי שיבצע בדיקת אולטרה-סאונד נוספת לאחר מילוי השלפוחית, ולדבריו “אנחנו בסיעור מוחות, מנסים להגיע לאבחנה, וד”ר מרקוביץ אמר א’ ואמר נבדוק עוד פעם, והוא מוסיף עוד בדיקה ומגיע למסקנה שזה נראה גוש אחד שנראה כמו דרמואיד, ואני מקבל את זה” (שם). ומהאמור נלמד, כי התובעת זכתה להתייחסות רצינית, מעמיקה ומקצועית וטופלה במקסימום המקצועיות והרצינות. אף אחד מהרופאים לא “ננעל” (כדברי ב”כ התובעת בסיכומיו) על תיזה מסויימת, נהפוך הוא. הרופאים הפכו והפכו בממצאים הקיימים, ערכו בדיקות נוספות, ועשו כל מאמץ כדי לנסות ולאתר את מקור כאבי הבטן, והעובדה שלא הצליחו בכך, כפי שהתברר בדיעבד, הינה משום שאף אחד מהסימנים הקיימים לא רימז על קיומה של דלקת באגן.

 

זה המקום לחזור ולציין, כי מדע הרפואה אינו מדע מדוייק. חזקה על הרופאים שהם עושים כל שבידם על-מנת לרדת לחקר הבעיות הרפואיות הניצבות בפניהם, וההתנהלות הרפואית של הרופאים במקרה אשר בפני מאשרת זאת. הרפואה מתבססת על ניסיון רב שנים של רופאים באיבחון מחלות, ועל הספרות הרפואית שהתפתחה בעקבות נסיון זה, ומשכך קיים קושי אמיתי ואובייקטיבי לאבחן מחלות אשר אינן “מתנהגות” בהתאם לנסיון הרפואי התיאורים בספרות הרפואית, ממש כמו במקרה אשר בפני.

 

אין לי ספק, ואני מקבלת את עדותו האמינה והמרשימה של ד”ר פומרנץ, כי הוא וחבריו הרופאים פעלו על פי מיטב הידע הרפואי המצוי בידיעתם וברשותם, על-מנת לאתר ולאבחן את סיבת כאבי הבטן של התובעת. מעדותו של ד”ר פומרנץ ומהתיעוד הרפואי עולה, כי אף הנחה או אפשרות לא נפסלו. כל האפשרויות נבדקו, לרבות דלקת באגן, והדלקת לא אובחנה משום שלא הותירה סימנים אופייניים, ודוק: אין מדובר בסימנים שהיו ולא זוהו. מדובר במקרה בו לא נמצאו הסימנים האופייניים לדלקת באגן, כפי שאף הודה פרופ’ שנקר.

 

לאחר ביצוע הבדיקות הקליניות, המעבדתיות וההדמתיות, סבר ד”ר פומרנץ, כי אין מדובר בבעייה גניקולוגית, כי אם בבעייה כירורגית (עמ’ 70 שורות 25 – 26), ואף היפנה את התובעת למיון הכירורגי. מסירותו ורצינותו של ד”ר פומרנץ אף באו לידי ביטוי בכתיבת המסמך מיום 9.7.03. ד”ר פומרנץ הוטרד מכך שהתובעת לא חזרה אליו מהמיון הכירורגי (בדיעבד התברר, כי היא עזבה את המקום). “אני נכנסתי לתיק הרפואי שלה פיזית, והעליתי אותו לדיון בפני מנהל היחידה שלנו, ד”ר קליין, ודיברנו על האשה, והחלטנו להקדים את הניתוח. מאחר ולא היה גיליון של המיון שלא היה אצלי, כתבתי את זה על דף 2 בתוך הגיליון של האשה …” (עמ’ 71 שורות 26 – 29).

 

ב”כ התובעת ניסה לרמז בחקירתו על נסיון מאוחר לתקן את המעוות, אלא שהנני דוחה נסיון זה מכל וכל. מדובר במסמך אוטנטי וההסבר שניתן על-ידי ד”ר פומרנץ לא רק שהניח את

— סוף עמוד 14 —

דעתי, אלא שיש בו כדי להעיד על מקצועיותו ומסירותו של ד”ר פומרנץ כרופא, ואין לי אלא לשבחו על-כך.

 

ד”ר פומרנץ העיד, כי לא היתה הצדקה רפואית לעשות לתובעת ניתוח לפרסקופי “בהתמקדות על בעייה גניקולוגית” (עמ’ 73 שורות 21 – 22), וזאת, כפי שהסביר בחקירתו, משום שבסופו של דבר ובתום הבדיקות, לא היתה אינדיקציה לקיומה של בעייה גניקולוגית כי אם לקיומה של בעייה כירורגית דווקא.

 

האינדיקציה לקיומה של בעייה כירורגית – חסימת מעיים – אף התאשרה בבדיקת ה- C.T שנעשתה לתובעת, וד”ר בוטנרו אישר בעדותו, שלמרות תוצאות בדיקת ה- C.T, עדיין התקיים דיאלוג (“ויכוח” בלשונו) בינו לבין הגניקולוגים, שכן ממצאי בדיקת ה- C.T הצביעו על “חסימת מעיים עם איזור באגן שהוא כנראה דלקתי ונוזל …” (עמ’ 81 שורות 20 – 31), ולא היה ברור, האם חסימת המעיים הינה פתולוגיה ראשונית או משנית כתוצאה מסיבה אחרת. לדעתו של ד”ר בוטנרו, נבעה חסימת המעיים מבעייה גניקולוגית, והוא אף טרח להתייעץ עם הרנטגנולוג, ולדבריו “ואני הלכתי לבעייה הגניקולוגית, והם (הרנטגנולוג והגניקולוג) סברו שמדובר בבעייה כירורגית ראשונית” (עמ’ 82 שורות 1 – 4). גם כאן באה לידי ביטוי הרצינות והמקצועיות של הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת, ועסק רבות בנסיון לבצע אבחנה מבדלת, מתוך רצון לאבחן את בעייתה, והמחלוקת בין הכירורג (ד”ר בוטנרו), הרנטגנולוג והגניקולוג אך ממחישה את ההתלבטות הרפואית הרבה ואת הקושי הרב שעמד לפתחם של הרופאים בנסיונם לאבחן את בעייתה של התובעת.

 

זה המקום לציין, כי ההתלבטות בין ד”ר בוטנרו לבין הרנטגנולוג והגניקולוג עלתה לראשונה בחקירתו של ד”ר בוטנרו בבית המשפט, ולא מצאה ביטוייה במסמכים קודמים, אלא שהתרשמתי מהגינותו ואמינותו של ד”ר בוטנרו, וניכר היה כי הדברים נאמרים מתוך זכרונו, ואין מדובר באמירות “שנולדו” לצורך המשפט.

 

התלבטות זו מקבלת חיזוק ואישוש מהעובדה, שבסופו של דבר, ולמרות שב- C.T היה ממצא וודאי של חסימת מעיים, לא הוחתמה התובעת על טופס הסכמה לניתוח פתיחת חסימת מעיים, אלא על טופס הסכמה ל”ניתוח חוקר”, והחתמה זו היא הנותנת ומאשרת, שעד לביצוע הניתוח ממש, לא היו הרופאים משוכנעים האם סתימת המעיים הינה פתולוגיה ראשונית או שהינה נובעת מבעייה גניקולוגית, תעלומה שהתכוונו לפתור באמצעות ניתוח התובעת והיווכחות במו עיניהם באשר לקורה בתוך בטנה של התובעת.

 

 

— סוף עמוד 15 —

3(ב) מתן אנטיביוטיקה

 

פרופ’ שנקר קבע בחוות-דעתו, שאילו הייתה נקבעת ביום 1.7.03 אבחנה נכונה של דלקת באגן והיתה ניתנת לתובעת אנטיביוטיקה, הרי שמתן האינטיביוטיקה “היה משנה את המהלך הקליני, בווודאי היה משנה את הפרוגנוזה”. האמנם? מחקירתו של פרופ’ שנקר עלה, כי הוא סבור שהיה מקום ליתן לתובעת אנטיביוטיקה במועד ביצוע הפסקת ההריון, ואחד הרמזים לאפשרות קיומה של דלקת באגן, היא העובדה שלא קיבלה אנטיביוטיקה לאחר ביצוע ההפלה (עמ’ 26 שורות 23 – 24). במאמר מוסגר אציין, כי אם סבר פרופ’ שנקר כי רופאי בית החולים סניטס התרשלו כאשר לא נתנו לתובעת אנטיביוטיקה לאחר ביצוע ההפלה, מדוע לא יעץ לתובעת להגיש כנגדם תביעה בשל רשלנות רפואית ??

המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ מילויצקי, אישר כי קיים סיכון מסויים להתפתחות זיהום לאחר ביצוע הפסקת הריון, “תלוי במידה רבה מי עשה את זה” (עמ’ 38 שורה 24), וכן אישר, כי התהליך הדלקתי יכול להתפרץ באופן מיידי, או להתפתח באיטיות “לאורך שבועות” (עמ’ 38 שורה 30), דבר המאשר את דברי ד”ר פומרנץ, אשר העיד כי אינו יודע מה היה מקור הזיהום, ואינו יודע האם קיים קשר בין הפסקת ההריון לבין הזיהום. פרופ’ מילויצקי אישר, כי אם קיימת אבחנה של דלקת, נהוג לתת אנטיביוטיקה, וכך הוא נוהג (עמ’ 39), וחזר והדגיש, כי בראש ובראשונה יש לבדוק את האשה ולקבוע קיומה של דלקת, בטרם מתן אנטיביוטיקה. פרופ’ מילויצקי הבהיר, כי סטייה קלה של רמת הלויקוציטים מהנורמה, יכולה להחשיד בדבר קיומו של זיהום, אם מתווסף לכך גם חום, דבר שלא התקיים אצל התובעת (עמ’ 46).

 

פרופ’ מילויצקי הסכים עם ב”כ התובעת, כי נוכח הממצאים שהתגלו ביום הניתוח, בתאריך 8.7.03, סביר להניח שביום 1.7.03 כבר היה תהליך דלקתי באגן (עמ’ 47 שורות 23 – 24). אולם, כאשר נשאל על-ידי בית המשפט, האם מתן אנטיביוטיקה ביום 1.7.03 היתה מייתרת את הפגיעה בחצוצרות ואף את הניתוח, הוא ענה: “אני מעריך שלא, כי לפי התיאור של מה שמצאו בתוך הבטן, זה כבר תהליך הרבה יותר ממושך. כך אני משער” (עמ’ 48 שורות 12 – 13), והוא חזר על-כך בהמשך (עמ’ 49 שורות 17 – 19) והדגיש, כי “הדלקת הורחפה והוחמרה, כך שאני חושב שמתן אנטיביוטיקה, אפילו ב- 1 לחודש, לא היה משנה את מצבה, כך אני מעריך, זה ניחוש” (עמ’ 49 שורות 1 – 2). וכאשר הערכה זו מבוססת על נסיונו רב השנים, אמינותו ומקצועיותו של פרופ’ מילויצקי, אין להתייחס אליה כאל ניחוש גרידא, כי אם כאל הערכה רפואית מקצועית ומושכלת. פרופ’ מילויצקי נדרש לכך בהמשך והבהיר “יש תיאורטי ויש מעשי. אני מניח שהמצב היה יותר מתקדם בצורה כזאת שאנטיביוטיקה כבר לא היתה מועילה”, והוסיף בצניעות “אבל יכול להיות שכן, לא יודע” (עמ’ 49 שורות 25 – 26).

 

 

— סוף עמוד 16 —

גם ד”ר פומרנץ נדרש לשאלת מתן האנטיביוטיקה בחקירתו והוא הבהיר, כי “ברגע שמגלים דלקת של האגן, והאשה הולכת עם כאבי-בטן, חום, והבדיקה שלי אומרת שזה דלקת של האגן לפי הטקסטבוק שאני לומד ומלמד, אני נותן לה אנטיביוטיקה. אבל אם יש לה כאבי-בטן, והיא הולכת לרופא, והרופא מוצא שיש רגישות בצוואר הרחם, ויש הפרשה מוגלתית מהצוואר, ויש לה רגישות על פני הרחם, אז זה מביא אותנו לאבחנה של דלקת וחייבים לתת אנטיביוטיקה. זה נדיר, אבל אנחנו מטפלים באנטיביוטיקה בנשים שהזדהמו לאחר גרידה” (עמ’ 62 שורות 11 – 16). ד”ר פומרנץ הדגיש את חשיבות הבדיקה הקלינית והתרשמותו של הרופא הבודק, ואף הבהיר, כי “יכולה להיות אשה בלי לויקוציטים ובלי חום, ואני מאבחן דלקת באגן ומטפל באנטיביוטיקה” (עמ’ 68 שורות 1 – 2), וכי במקרה של התובעת, לא היו סימנים המעידים על קיומה של דלקת באגן, ולכן לא סבר שיש לתת לה אנטיביוטיקה.

 

פרופ’ גונן אהל הגיש חוות-דעת מטעם הנתבעים. הוא הבהיר, כי ישנם מוסדות רפואיים אשר נוהגים לתת אנטיביוטיקה לאשה לאחר הפסקת הריון, וישנם מוסדות שאינם נוהגים כך. לדבריו, קיימות עבודות הקובעות שמתן אנטיביוטיקה לאחר הפסקת הריון יעיל למניעת זיהומים, וקיימות עבודות אחרות “שמראות שאין צורך בזה” (עמ’ 98 שורות 18 – 19). פרופ’ אהל הבהיר, כמו קודמיו, כי במקרה של התובעת “אין שום סיבה לבטחון שהזיהום הזה של התובעת נגרם מהגרידה. זה לא מובן מאליו שזה קשור לגרידה” (עמ’ 98 שורות 2 – 3), וכי ישנן סיבות רבות להתפרצות דלקת באגן, כאשר גרידה היא אחת מהן (עמ’ 99 שורה 7).

 

פרופ’ אהל נשאל, האם במקרה של התובעת, היתה אינדיקציה רפואית למתן אנטיביוטיקה בתאריכים 1 – 2.7.03? הוא ענה בהגינותו הרבה, כי “אני חושב שבדרך כלל רצוי לתת אנטיביוטיקה כשיש אבחנה של 12,000 לויקוציטים …” (עמ’ 105 שורה 22). אולם, בהמשך התייחס לשיקול הדעת הרפואי של הרופא הבודק, בהסבירו “אני חושב שהנטייה של הרופאים, בדרך כלל, לא לתת אנטיביוטיקה מאיזו שהיא סיבה עלומה, אנחנו רוצים איזה סבירות מסויימת של אבחנה מסויימת. במקרה הזה, לא היה במה להיאחז, כאבי הבטן וכל מי שראה את האשה חשב שכאבי הבטן הן מסיבות גסטרו ומערכת העיכול, או מתוך חוסר הבטחון שלהם וגילוי הדרמואיד …, כך אני מבין את רוח הדברים, ולכן פעלו בכל הכיוונים. שלחו לגטרואנטרולוג … והחליטו, בכל מקרה, על הוצאת הדרמואיד, ביקשו יעוץ כירורגי. אני חושב שבסיטואציה הזאת, רק בגלל 12 אלף אני לא חושב שרוב האנשים היו נותנים אנטיביוטיקה” (עמ’ 105 שורות 24 – 32), והבהיר, כי הוא עצמו לא היה נותן בסיטואציה זו אנטיביוטיקה (עמ’ 106 שורה 1), והוא חזר והבהיר את חשיבות התרשמות הרופא הבודק, במיוחד כאשר אין סימנים אופייניים לבעייה ספציפית.

 

 

— סוף עמוד 17 —

לסיכום שאלה זו, ובהתאם לעדויות המומחים, סביר להניח שמתן אנטיביוטיקה במועד האישפוז הראשון, בתאריך 1.7.03, לא היה בו כדי לרפא את הדלקת הקשה באגן התובעת. כמו כן, אין חולק כי ביום 1.7.03, וכנראה אף קודם לכן, סבלה התובעת מדלקת באגן, וכן אין חולק כי התהליך הדלקתי החמיר בימים שחלפו ללא איבחון וללא טיפול, אולם נאמנים עלי דברי המומחים, אשר קבעו באופן חד-משמעי, שנוכח חומרת הדלקת, כפי שהתגלתה במועד הניתוח, לא ניתן היה לרפא את הדלקת ו/או לייתר את הניתוח באמצעות מתן אינטיביוטיקה ביום 1.7.03.

 

וזאת יש לזכור, ענין האיבחון ומתן האנטיביוטיקה הוא סיפור הביצה והתרנגולת. היות והדלקת לא אובחנה, הרי ממילא לא היתה אינדיקציה רפואית למתן אנטיביוטיקה. עם זאת, גם אם היתה ניתנת אנטיביוטיקה, לא היה בכך כדי לרפא את התובעת ולייתר את הניתוח ותוצאותיו הקשות.

 

3(ג) הצורך בכריתת החצוצרות והסבירות לתפקודן אילולא נכרתו

 

פרופ’ שנקר קבע בחוות-דעתו, כי לא היתה הצדקה לכריתת החצוצרות וכי עם פתיחת הבטן, ניתן היה להפריד את ההידבקויות במעיים, לנקז את המוגלה ולהשאיר את החצוצרות, במיוחד נוכח העובדה שמדובר באשה צעירה, אשר טרם נישאה וטרם ילדה ילדים, והוא חזר על האמור ביתר שאת בחקירתו. כאשר נשאל לגבי סיכויי התיפקוד של החצוצרות, הוא השיב כי על-פי הספרות, הסיכויים נעים בין אפס אחוזים לבין 20% – 30% (עמ’ 25 – 26).

 

פרופ’ שנקר אישר את נחיצות הניתוח שנערך לתובעת, אולם כאשר נחקר בשאלת נחיצות כריתתן של החצוצרות, החל במסע התחמקויות מצער, אשר לא היה בו אלא בזבוז זמנם של הצדדים ושל בית המשפט. כך, למשל, הוא התקשה להודות בעובדה הפשוטה העולה ממצאי הניתוח, שהחצוצרה הימנית היתה פרוצה, ואף התחכם באומרו “לא כתוב כך – מה לעשות, נקרא ביחד” (עמ’ 32 שורה 32). אולם לבסוף, נאלץ להודות שעל-פי ממצאי גיליון הניתוח, אכן החצוצרה הימנית היתה פרוצה (עמ’ 32 שורה 33, עמ’ 33 שורה 1).

 

בהמשך הדהים פרופ’ שנקר את הנוכחים ואת בית המשפט, בנותנו שורת תשובות אשר על-פניו נשמעות מופרכות לחלוטין. כך למשל, על פי דברי פרופ’ שנקר, אין כורתים חצוצרה פרוצה, אלא מקובל להשאירה כך פרוצה, והוא הגדיל לעשות באומרו, שיש סיכוי להיכנס להריון עם חצוצרה פרוצה, אם כי הסיכויים נמוכים “אבל זה לא אפסי” (עמ’ 33 שורות 2 – 9). וכאשר ב”כ הנתבעים שאל בתדהמה פעם נוספת: “אפשר להרות עם חצוצרה פרוצה?”, נשאר פרופ’ שנקר בשלו וענה: “אפשר להרות גם עם חצוצרה פרוצה” (עמ’ 33 שורות 10 – 12), ואף הגדיל לעשות באומרו: “יש מקרים. אני מכיר. וודאי שאני מכיר. בחצוצרה

— סוף עמוד 18 —

הפרוצה” (עמ’ 33 שורה 17). ואין לי אלא להצר על מתן עדות זו, אשר אין בינה ובין ידע וניסיון רפואי דבר וחצי דבר.

 

פרופ’ שנקר אישר בחקירתו, כי באם אין כורתים חצוצרה חולה במצב בו היתה החצוצרה של התובעת, מועדת החצוצרה לדלקות חוזרות ונשנות ואף להריונות מחוץ לרחם (עמ’ 33 שורות 23 – 25), אולם לא הצליח “להסביר” את ההגיון שבהשארת חצוצרה כזו במקום לכורתה, ואף לא הצליח להציג אסמכתא רפואית התומכת בדעתו, על-פיה אין כורתים חצוצרה מודלקת וחולה (עמ’ 34 שורות 14 – 16).

 

בהמשך המשיך פרופ’ שנקר לתאר את משנתו והבהיר, כי לדעתו היה על הצוות הרפואי לנקות “את הנוזל שישנו, שוטף, סוגר את הבטן, נותן אנטיביוטיקה ורואה מה קורה הלאה. בהתחשב בעובדה שהחולה היתה במצב רפואי, אפשר להגיד אפילו מצויין, לא היו לה סימנים דלקתיים, לא סיכון של ספסיס, לא נשקפה שום סכנה לחייה, אז מה יש לרוץ ולהוציא לה את החצוצרות …” (עמ’ 34 שורות 28 – 31).

 

ולא נותר אלא להיוותר פעורי-פה למשמע האמור, אשר חסר כל קשר עובדתי או אחר למצבה של התובעת, כפי שתואר על-ידי הרופאים המנתחים והמומחים אשר העידו. פרופ’ שנקר התבקש לאשר, שלא צירף לחוות-דעתו אף מאמר או ציטוט מהספרות הרפואית הדן בסיכוי להיכנס להריון עם חצוצרה שעברה אבצס עם מוגלה, ותשובתו היתה “אני לא יודע אם אני מאשר” (עמ’ 35 שורות 4 – 6). ודומה כי למקרא כל האמור, אין צורך להכביר במילים באשר לערכה הראייתי של חוות-דעתו של פרופ’ שנקר.

 

זה המקום לתאר את מצבה של התובעת, כפי שנגלה לעיני המנתחים ביום 8.7.03. כזכור, החל ביצוע הניתוח על-ידי הכירורג ד”ר פארן, וזאת על-סמך ממצאי בדיקת ה- C.T, אשר הצביעו על קיומה של חסימת מעיים.

 

ד”ר פארן העיד, כי בתחילת הניתוח שחרר את חסימת המעיים “ואז הסתכלתי באגן לראות מה גרם לחסימה, וראיתי מצב דלקתי קשה ביותר של החצוצרות, כשחצוצרה ימנית היתה ממש פרוצה עם צבע שחור ומוגלה נוטף ממנה, והחצוצרה השמאלית היתה תפוחה כמו בלון וגם ממנו נטף מוגלה, והגוש בשחלה הימנית שזה הגידול שידענו את קיומו והוא היה גם בתוך התהליך” (עמ’ 77 שורות 25 – 29). ד”ר פארן הסביר, כי הנוזל בחלל הבטן – להבדיל מהנוזל באגן – נשאר צלול, שכן התהליך הדלקתי באגן “סגר” את האגן ולא איפשר למוגלה להתפשט לתוך חלל הבטן. ד”ר פארן הסביר, כי מרגע שפתח את החסימה, היה חשש שהמוגלה תתפשט לכיוון חלל הבטן, שאז “מצבה אפשר היה לקרוא לזה כמעט קטסטרופלי” (עמ’ 78, שורה 19 ואילך), שכן, מרגע פתיחת הסתימה במעיים “חלל הבטן

— סוף עמוד 19 —

והאגן הפכו לחלל אחד” (שם). עוד הסביר ד”ר פארן, שבתהליך נמקי, כמו זה שנמצא באגן התובעת, לא מוצאים חיידקים חיים, כי הם “כבר מתים שם בתוך התהליך הדלקתי” (שם), ולמעשה מצב החצוצורות היה כה גרוע, שלא היתה ברירה אלא לכרות אותן, או אז “שאבתי רק את המוגלה, ושמתי מפיות לכסות את זה וחיכיתי עם הבטן הפתוחה לגניקולוגים” (עמ’ 79 שורות 16 – 17). כלומר, כשד”ר פארן איבחן כי המקור לדלקת היא החצוצרות המודלקות והחולות, הוא עצר את הניתוח והורה לקרוא לגניקולוגים שזה תחום מומחיותם.

 

רופא נוסף שנוכח בניתוח יחד עם ד”ר פארן, הוא ד”ר בוטנרו, אשר, כזכור, סבר עוד לפני הניתוח, כי המקור לחסימת המעיים הוא גניקולוגי. ד”ר בוטנרו העיד, כי לאחר פתיחת הסתימה במעיים “פרצה המוגלה מלמטה, וזהו” (עמ’ 83 שורה 26). ובהמשך “ראיתי את החצוצרות, היתה מוגלה שנטפה מהן” (עמ’ 83 שורה 28), ואז עצר ד”ר פארן את הניתוח וביקש לקרוא לגניקולוגים.

 

ד”ר בוטנרו, שהוא כירורג בהכשרתו, הבהיר כי לא היה מנוס מכריתת החצוצרות. לדבריו “איבר שהוא צף בתוך מוגלה בכמות כזאת גדולה, כשסוגרים את הבטן ואתה לא מטפל בפתולוגיה הבסיסית הראשונית של הדבר הזה, כן יכול לסכן חיי אדם. במקרה הספציפי שלה, אני לא גניקולוג, אך מהידע שלי ככירורג במצב שאני ראיתי, המצב של החולה היה נקרא טובואבריאן אבסס, זה שתי פתולוגיות, אם לא מוציאים, אם לא מטפלים בזיהום באגן, אז היתה בסכנת חיים”(עמ’ 84 שורות 25 – 29).

 

בתאריך הניתוח היתה ד”ר בירון התורנית הבכירה במחלקת נשים ויולדות. היא העידה, כי בהיותה בחדר לידה, התקשר אליה ד”ר פארן ואמר לה שהוא עומד לנתח חולה שנבדקה במיון נשים מספר ימים קודם לכן “ושאהיה מודעת לכך, שאם זקוקים למישהו גניקולוגי, הוא יקרא לי לחדר הניתוח, כמו שמקובל” (עמ’ 89 שורות 20 – 22). בשלב מסויים הוזעקה ד”ר בירון לחדר הניתוח, והיא הלכה לחדר הניתוח יחד עם גניקולוג נוסף – ד”ר מרקוב. בחדר הניתוח עודכנה ד”ר בירון על-ידי ד”ר פארן, ואז היא התרחצה ונכנסה לניתוח, כאשר ד”ר מרקוב – שלא התרחץ, כי לא עמד להשתתף באופן פעיל בניתוח – נכנס עימה.

 

ד”ר בירון תיארה את מראה עיניה, באומרה “ראינו אגן מלא במוגלה. ראינו חצוצרה ימין קרועה לחלוטין עם מוגלה מתפרצת מכל הכיוונים. ראינו את הציסטה השחלתית. ראינו מצד שמאל חצוצרה מאד מעובה עם נוזל מוגלתי מכל הכיוונים, חצוצרה מאד חולה. מצב קשה של האגן … חצוצרה אחת לא היתה, היו ממש פיסות” (עמ’ 91 שורות 8 – 13). כשנשאלה ד”ר בירון האם כשהגיעה, היה חלל הבטן מנוקז? היא ענתה “חלל הבטן היה עם מוגלה שממשיכה להתפרץ, זה לא שמנקים את הבטן והיא נקייה … כשאני הגעתי היתה מוגלה והמשיכה להתנקז מהחצוצרות …” (עמ’ 93 שורות 1 – 3).

 

— סוף עמוד 20 —

 

ד”ר בירון תיארה בפירוט את ההתלבטות הרפואית באשר להמשך הטיפול הרפואי. לדבריה “הסתכלנו על האגן ודיברנו על מה צריך לעשות כדי לרפא את האשה. החצוצרה הימנית לא היתה לדיון, מכיוון שהיו שם ממש פיסות של רקמה, לא היה שם מה להציל מעבר לעצירת הדימום והוצאת הנגע המוגלתי. החצוצרה השמאלית נראתה מאד חולה, מאד מוגבלת, עם מוגלה מתפרצת מתוכה וחצוצרה כזאת: א) מסכנת את חיי האשה ומפריעה להחלמה שלה, מכיוון שזה אבצס. טיפול אנטיביוטי לא מועיל לאבצס וצריך להוציא אותו. יותר מזה – חצוצרה – כל כך חולה, לא יכולה להמשיך ולתפקד אחר-כך כחצוצרה שממנה אפשר להיכנס להריון, ולכן השארה של החצוצרה במצב כזה בבטן, יכולה לגרום רק לנזק. איחור בהחלמה של האשה, אם בכלל, ונזק שבו, בהמשך, יש הריונות מחוץ לרחם או חצוצרה שלא יכולה לתפקד כדי להיכנס להריון. בעיקרון, במצבים האלה, גם לפי הספרות שלנו וגם לפי הניסיון שלנו – יש צורך להוציא את החצוצרות” (עמ’ 93 שורות 12 – 21).

 

ד”ר בירון תיארה גם את ההתלבטויות של הצוות, ביודעם שמדובר בבחורה צעירה ללא ילדים, ומשמעות כריתת החצוצרות עבורה “המעורבות הנרחבת של כל הצוות היתה בעקבות העובדה שמדובר בבחורה צעירה, רווקה, ללא ילדים, ואצלנו במחלקה, וככה אני התחנכתי מהיום שהגעתי וכך אני מחנכת את המתמחים שלי גם היום – בכל מקרה בו מתקבלת החלטה משמעותית, היא לא מתקבלת על-פי דעתו של אדם אחד, ולכן זה לא התבצע רק על-פי דעתי, אלא גם על-פי דעתו של ד”ר מרקוב, שהוא בכיר ומנוסה ממני, וגם הוא, בגלל הסיפור והרקע, מצא לנכון להתייעץ עם מנהל המחלקה” (עמ’ 93 שורות 21 – 26).

 

במענה לשאלות בית המשפט הבהירה ד”ר בירון, כי היא באופן אישי היתה בדעה כי לא ניתן להציל את החצוצרות וכי חובה לכרות אותן (עמ’ 93 שורות 29 – 30, עמ’ 94 שורות 1 – 2).

ד”ר בירון הבהירה, כי החלק הגניקולוגי בניתוח בוצע על ידה עם ד”ר פארן, וכי ד”ר מרקוב נוכח בשעת הניתוח.

 

בסיום חקירתה הבהירה ד”ר בירון הבהר היטב, כי לא היה מקום להשאיר את החצוצרות וליתן טיפול אנטיביוטי, ובאשר לשאלה ההיפוטתית בדבר מתן אנטיביוטיקה כשמונה ימים לפני הניתוח – ד”ר בירון הבהירה, כי לא היו סימנים קליניים לקיומה של דלקת באגן ו”לא נותנים טיפול אנטיביוטי בלי דלקת” (עמ’ 96 שורה 17).

 

ד”ר מרקוב אישר, כי נקרא לחדר הניתוח על-ידי ד”ר בירון, וכי נכנס ושהה בחדר הניתוח במהלך הניתוח, אולם לא נטל בו חלק פעיל. ד”ר מרקוב תיאר: “ראיתי את הממצאים באגן, ראיתי שתי מורסות של שתי הטפולות של שחלות עם חצוצרות ביחד עם משני הצדדים, ורחם והכל מלא מוגלה … ומה שאני החלטתי בתור הכונן והמחליט הבלעדי בבית החולים

— סוף עמוד 21 —

… שהטיפול לאשה הזאת יהיה כריתת חצוצרות … הלכתי ליידע כמקובל … את מנהל המחלקה פרופ’ פישמן … ואחרי שתיארתי לו את הממצאים, הסכים איתי חד-משמעית להוציא לאשה את החצוצרות ולנסות לשמר את השחלות … זה היה אבסס, חצוצרה ימנית היתה קרועה כבר … גם החצוצרה השמאלית יצאה בחלקה … וכל החצוצרה היתה פריכה וזה מה שראינו. הפריכות הזאת מעידה על הדלקת שהיתה שם, הכל היה מודלק” (עמ’ 86 שורות 6 – 20).

 

ד”ר מרקוב ציטט מהטקסטבוק של טלינדה “שהוא האורים ותומים של הכירורגיה הגניקולוגית”, הקובע כי במצב רפואי כמו זה של התובעת “ניתוח הבחירה הוא כריתת רחם, חצוצרות והשחלות … רק לעיתים יש אפשרות להשאיר שחלה באשה עם אבסס שפרץ, במקרים חריגים וזאת לצורך שימוש הפוריות” (עמ’ 87 שורות 7 – 9), והוא הבהיר, כי כריתת החצוצרות היתה בלתי-נמנעת בהיותן מקור הזיהום (שם).

 

פרופ’ גונן אהל – המומחה מטעם הנתבעים, הבהיר בחוות-דעתו שלאור מצבה הדרמטי של התובעת, כפי שהתגלה לעין המנתחים, לא היה מנוס מכריתת החצוצרות, והוא חזר על-כך בחקירתו (עמ’ 113 שורות 1 – 3). עוד כתב פרופ’ אהל בחוות-דעתו, כי אם היו משאירים את החצוצרות, היו סיכוייה של התובעת להרות קלושים. כשנדרש לכך בבית המשפט ציין פרופ’ אהל “כתבתי סבירות קלושה, כדי שלא תקשו עלי. בהתאם לנסיוני רב השנים, אין סיכוי שהיתה נכנסת להריון באמצעות החצוצרות, כפי שמצבן תואר בתיעוד הרפואי” (עמ’ 113 שורות 6 – 7), וזאת בהתייחס לשתי החצוצרות (שם).

 

פרופ’ מילויצקי – המומחה שמונה על-ידי בית המשפט, היטיב לתאר ולסכם את מצבה של התובעת. במענה לשאלה הבהיר, כי התובעת היתה שרוייה בסכנת חיים, ולדבריו “אם לא היו מנתחים אותה בזמן, ולא היו מוציאים את זה ולא מנקזים את המוגלה, אז הזיהום היה עלול להתפשט בצורה יותר מאסיבית, ואפילו היתה יכולה למות מספסיה” (עמ’ 55 שורות 4 – 5).

 

ב”כ התובעת היקשה ושאל, האם התובעת היתה בסכנת-חיים לאחר ניקוז המוגלה, ופרופ’ מילויצקי נשאר איתן בדעתו והשיב “אני חושב שכן, כי לא גמרו את הניתוח”. פרופ’ מילויצקי נדרש בחקירתו גם לאפשרות השארתה וריפוייה של החצוצרה השמאלית, שלא היתה פרוצה, והוא הבהיר, כי לא היה סיכוי להצילה, שכן “כל האיזור היה דלקתי ומודלק, ונשאלת השאלה מה יותר טוב, האם להשאיר חצוצרה כזאת שהיא דלקתית עם זיהומים ועם סכנה להריונות מחוץ לרחם או היום, בתקופת ה- IVF, להוציא את החצוצרה ולעשות IVF מבלי שהחצוצורת תשמשנה כמוקד זיהומי בתוך הבטן, ולכן הבאתי בחוות-דעתי את הציטוט מתוך העבודות שהראו שיותר טוב במקרים כאלה להוציא חצוצרה ולא להשאיר

— סוף עמוד 22 —

אותה …” (עמ’ 55 שורות 19 – 23). פרופ’ מילויצקי חזר והדגיש, כי במקרה של התובעת, הדלקת היתה חמורה מאד “ואני מצדיק את הוצאת החצוצרות” (עמ’ 55 שורות 27 – 28). הוא הבהיר, כי הוא למד על רמת הזיהום הן מפי המנתחים והן מממצאי הבדיקות מהן עולה, כי הזיהום היה הן בחלק החיצוני והן בחלק הפנימי של החצוצרות.

פרופ’ מילויצקי העיד, כי על-פי הספרות העדכנית, קיים אחוז אחד עד 4% להיכנס להריון אחרי תחלואה של אבסס באגן דו-צדדי, והבהיר, כי מאז קיומו של תהליך ה- IVF “כל המדיניות השתנתה לחלוטין” (עמ’ 56 שורה 21). ובסיכום עדותו הבהיר, כי אין לו כל ספק שההחלטה לכרות את החצוצרות היתה מוצדקת (עמ’ 59 שורה 22).

 

4. הנה-כי-כן, המסקנה מכל האמור הינה, שלרוע מזלה של התובעת, תלונותיה וממצאי בדיקתה, לא עמדו בקנה אחד עם הסימנים האופייניים לדלקת באגן, בהתאם לספרות הרפואית והניסיון הרפואי.

 

הרופאים שטיפלו בתובעת לא ננעלו על תיזה מסויימת אלא בדקו וחקרו בכל הכיוונים האפשריים על-מנת למצוא סימן שירמז על סיבת כאבי הבטן, אולם באופן מפתיע ויוצא דופן, ולמרות חומרתו הקשה של הזיהום, התובעת לא נשאה אף אחד מהסימנים המובהקים המרמזים על קיומה של דלקת באגן.

 

ההחלטה לנתח את התובעת התקבלה לאחר שממצאי בדיקת C.T הצביעו על חסימת מעיים, וגם אז היתה מחלוקת בין הרופאים לגבי סיבת החסימה, כאשר חלקם סברו שמדובר בפתולוגיה ראשונית וחלקם סברו שמדובר בפתולוגיה משנית, כאשר מקור הבעייה הוא גניקולוגי. משכך, ושלא כמקובל, הוגדרה מטרת הניתוח כ”ניתוח חוקר”, קרי – הרופאים קיוו לגלות את סיבת הכאבים במהלך הניתוח, כאשר יצפו בבטן עצמה. ודוק: בתחילת הניתוח נראתה חסימת המעיים בלבד, ורק לאחר שזו נפתחה, פרצה המוגלה מכיוון האגן המודלק אל חלל הבטן, מצב אשר אליבא דכל המומחים – למעט פרופ’ שנקר – סיכן את חייה, ואילץ את הרופאים לכרות את מקור הזיהום, הוא החצוצרות החולות. זה המקום להבהיר, כי מדו”ח הניתוח ומעדות המנתחים עולה, כי במועד הניתוח לא היתה קיימת עוד החצוצרה מימין, שכן היא היתה כה נגועה עד שהתפרקה לפיסות, ואילו החצוצרה השמאלית היתה דלוקה, נפוחה וחולה מאד.

 

הרופאים הבהירו, שגם לאחר ניקוז המוגלה, המשיכה המוגלה להתפרץ מהחצוצרות החולות, דבר שלא הותיר כל שיקול-דעת בידי המנתחים, אשר נאלצו לכרות את החצוצרות.

 

כל הרופאים והמומחים – למעט פרופ’ שנקר, כאמור – העידו כי במועד הניתוח היתה התובעת שרוייה בסיכון חיים, והיה עליהם לפעול במהירות כדי לנקז את המוגלה ולכרות את

— סוף עמוד 23 —

האיברים הנגועים על-מנת שהמוגלה לא תתפשט לחלל הבטן, דבר שהיה הופך את מצבה לקטסטרופלי.

כל הרופאים והמומחים – למעט פרופ’ שנקר – היו תמימי-דעים באשר לצורך בכריתת החצוצרות, והסיכון העתידי שנשקף לתובעת אילו היתה מושארת החצוצרה השמאלית, סיכון שהיה בא לידי ביטוי בדלקות חוזרות ונשנות ו/או הריונות מחוץ לרחם. כל הרופאים והמומחים – למעט פרופ’ שנקר – היו תמימי-דעים באשר לקביעה, כי לא היה לתובעת סיכוי של ממש להרות באמצעות החצוצרה השמאלית, אילו היתה מושארת באגן, וכי כיום – בעידן ה- IVF – אין מקום ו/או הצדקה להשאיר בבטן איבר חולני, אשר יעילות תפקודו שואפת לאפס, ולעומת זאת הסיכון הנובע ממנו הינו גדול ורב.

 

5. באשר למתן אנטיביוטיקה ביום 1.7.03 – מדובר בהנחה שהינה בבחינת חוכמה שלאחר מעשה. למעט הלויקוציטים שהיו גבוהים במעט מהנורמה, לא היה כל סימן שירמז על קיומו של תהליך דלקתי, לא בבדיקה הקלינית, לא בממצאי הבדיקות המעבדתיות ולא בממצאי בדיקות ההדמייה. יתכן שמתן אנטיביוטיקה ביום 1.7.03 או לאחריו היה משפר במידת-מה את מצבה של התובעת, אלא שמדובר בספקולציה, כאשר בפועל לא היתה כל הצדקה עניינית או רפואית למתן אנטיביוטיקה. יש לזכור, כי לאנטיביוטיקה סיכונים משלה, ובית המשפט אינו יכול ליתן ידו או לעודד מתן תרופות ללא צורך רפואי מוכח. אין באמור כדי להביא למסקנה, שמותר לרופא להיות פזיז ורשלן ולהתעלם מהצורך ליתן תרופות כמובן, אלא שבמקרה אשר בפני, הוכח למעלה מכל ספק כי לא היתה הצדקה רפואית מוכחת למתן אנטיביוטיקה לפני ביצוע הניתוח וגילוי הדלקת הקשה.

 

6. בע”א 4025/91 צבי נ’ ד”ר קרול, פ”ד נ(3) 784 הבהיר בית המשפט, מפי כב’ הנשיא ברק:

 

“החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות, איננה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על עקרון האחריות המוחלטת … השאלה אשר דיני הרשלנות באים להשיב עליה היא, באלו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק …” (שם, עמ’ 790).

 

בענין אשר בפני, עשה הצוות הרפואי שטיפל בתובעת כל מאמץ אפשרי על-מנת לגלות את סיבת כאבי הבטן מהם סבלה. בבירור היו מעורבים גניקולוגים, כירורגים ורנטגנולוגים, אולם, למצער, עד פתיחת הבטן ממש, לא הצליחו הרופאים לגלות את סיבת הכאבים. ודוק: אין חולק כי הרופאים שטיפלו בתובעת נכשלו בנסיונם לגלות את סיבת כאבי הבטן מהם סבלה התובעת, אלא מאי? המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה. רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות (ראה: ע”א 280/66 פלדמן נ’ ד”ר חפץ, פ”ד טו’ 1974, 1977; ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2)

— סוף עמוד 24 —

142). ויפים לכך דברי בית המשפט בע”א 119/05 חליפה ואח’ נ’ מדינת ישראל ואח’ (לא פורסם) [פורסם בנבו], אשר ציטט את דברי בית המשפט בפרשת קוהרי, בהבהירו:

 

“הכלל הרחב הוא, שלשם פתרון השאלה, האם רופא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לחולה, יש לבחון את סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה. אין לבחון את סטנדרט הטיפול הרפואי בראייה מאוחרת או ‘בחכמה שלאחר מעשה'”.

 

7. לא אוכל לסיים את פסק הדין מבלי להתייחס למספר טענות נוספות שהועלו בסיכומי התובעת.

 

מעדות הרופאים המנתחים והנוכחים בחדר הניתוח, בשלב כזה או אחר, עלה כי ביצוע הניתוח החל על-ידי ד”ר פארן שהינו כירורג בהכשרתו. לאחר שד”ר פארן הפריד את ההידבקויות במעיים שגרמו לסתימתם, פרצה המוגלה מהאגן, ואז התברר כי מקור הזיהום הוא באיברים הגניקולוגיים. או אז עצר ד”ר פארן את הניתוח וקרא לתורנים הגניקולוגיים לחדר הניתוח, והמשך הניתוח בוצע על-ידי ד”ר בירון – גניקולוגית בסיועו של ד”ר פארן. התנהלות זו, קרי: הפסקת הניתוח, ההמתנה לגניקולוגים והמשך ביצוע הניתוח על-ידי גניקולוגית, אינם מוצאים ביטויים בגיליון הניתוח (ת1/53 למוצגי התובעת) והם מועלים לראשונה בכתב ההגנה. לעניות דעתי, מדובר בהתנהלות פסולה. מדובר בהתפתחות דרמטית במהלך הניתוח, אשר נעדרת לחלוטין מגיליון הניתוח, ודוק: אין מדובר באירוע חסר חשיבות או משני בחשיבותו. מדובר בהפסקת הניתוח והמתנה לבוא הגניקולוגים, כאשר בכל אותו זמן שוכבת המנותחת עם בטן פתוחה. אינני סבורה חלילה כי מי מהרופאים המעורבים ניסה להסתיר התפתחות זו במהלך הניתוח, אולם ההימנעות מתיאורה הינה הימנעות פסולה ואינה מתקבלת על דעתי.

 

לא זו אף זו, לאחר שהגיעו הגניקולוגים, ד”ר בירון וד”ר מרקוב, ולמדו לדעת על חומרת מצבה של התובעת, והבינו כי אין מנוס מכריתת החצוצרות, מצא ד”ר מרקוב לנכון לקבל את אישורו של פרופ’ פישמן, מנהל המחלקה, למהלך הצפוי. גם התנהלות זו פסולה, שכן, ממה נפשך? אם נדרש אישורו המהותי של פרופ’ פישמן לכריתת החצוצרות, כי אז חובה חלה עליו להגיע לחדר הניתוח, לראות במו-עיניו את הממצאים ולקבוע דעה באשר לצורך בכריתת החצוצרות. אם לא נדרש אישורו המהותי של פרופ’ פישמן, מדוע טלפן אליו ד”ר מרקוב? הנוהג, על-פיו מאשר מנהל מחלקה פעולה רפואית חריגה ובלתי-הפיכה בטלפון, הינו נוהג פסול ואסור ומקומו לא יכירנו בקהילה רפואית מתוקנת, במיוחד כאשר מדובר בפעולה דרמטית של כריתת חצוצרות לאשה צעירה שאין לה ילדים.

 

עוד לגבי הרישום – מעדות המנתחים עולה, כי מרגע שהוזעקו הגניקולוגים לחדר הניתוח, נכח במקום ד”ר מרקוב, אולם שמו אינו מופיע בגיליון הניתוח. ההסבר שניתן לכן הוא, שד”ר מרקוב

— סוף עמוד 25 —

לא התרחץ ולא השתתף בפועל בביצוע הניתוח, הוא רק שהה בחדר הניתוח. אלא שהסבר זה אינו מתקבל על דעתי. גיליון הניתוח חייב לשקף את הנעשה בחדר הניתוח בזמן הניתוח, ואין ספק שהוא חייב לכלול את שמות הנוכחים בחדר הניתוח, גם אם לא השתתפו בפועל בביצוע הניתוח.

 

זאת ועוד. בגיליון חדר הניתוח צויין, כי “עוזר 2” היה ד”ר בוטנרו, אולם מעדותו הוא ומעדותם של הרופאים האחרים עולה, כי עובר לתחילת ביצוע הניתוח הגניקולוגי הוא עזב את חדר הניתוח. ההסבר שניתן לכך היה, שד”ר בוטנרו אינו גניקולוג, ומשעבר הניתוח לפסים גניקולוגיים, לא נדרשה נוכחותו במקום. אין לי דעה באשר לנחיצות או אי-נחיצות נוכחותו של ד”ר בוטנרו בשלב הניתוח הגניקולוגי, אולם אין ספק שעובדת עזיבתו את חדר הניתוח (כנראה מטעמים מוצדקים), היתה חייבת לבוא לידי ביטוי בגיליון חדר הניתוח.

 

מהאמור עולה, כי גיליון הניתוח מולא בחסר, ויש להצר על-כך מאד. ודוק: אין בין הרישום החסר לבין מסקנתי במשפט דבר וחצי דבר, וההתרעמות היא על האופן הפסול והחסר שבו מולא גיליון חדר הניתוח, דבר המהווה נורמה פסולה ובלתי-מתקבלת על הדעת.

 

8. באשר לשאלת ההסכמה מדעת – במשפט הוברר, כי הסיבה לניתוח היתה, הן ממצאי בדיקת ה- C.T, אשר העידו על סתימת מעיים, והן הצורך לראות בפועל את המתרחש בבטנה של התובעת, קרי: מטרת הניתוח לא היתה מוגדרת רק כניסיון לטיפול בממצא ידוע – סתימת מעיים – אלא בניסיון להתחקות אחר בעייה נוספת אפשרית, אשר היא הסיבה לכאבי הבטן הממושכים. משכך, ההסכמה מדעת עליה חתמה התובעת היתה, כפי שהוגדר “ניתוח חוקר”.

 

התובעת מכחישה כי ד”ר פארן אמר לה שיתכן שהניתוח יכלול גם איברים גניקולוגיים. אלא מאי? התובעת תיארה בעדותה כי עובר לניתוח סבלה קשות, וכי היו לה “כאבי תופת”, ונוכח הממצאים שהתגלו בניתוח, אין לי ספק שהתובעת לא הגזימה בתיאור מצבה. משכך, ובשל כאביה הקשים, ספק אם התובעת שמעה את כל הנאמר לה, או שהבינה את כל הנאמר. עובדה היא, שד”ר פארן מצא לנכון ליידע את הגניקולוגים בדבר הניתוח הצפוי, וזאת משום שימים ספורים קודם לכן היתה התובעת בבירור גניקולוגי. אין מחלוקת כי לפני ביצוע הניתוח בפועל, לא ידעו ד”ר פארן או ד”ר בוטנרו על קיומה של הדלקת החמורה באגן, וכפועל יוצא לא היו יכולים לעדכן את התובעת באשר לסיכון שבכריתת החצוצרות. הסכמה מדעת – כשמה כן היא. הציפייה היא, שהרופא יביא לידיעת המטופל את כל האינפורמציה הרלבנטית הקשורה בטיפול הצפוי, ואם מדובר בניתוח אשר אחת ממטרותיו היא לגלות את מהותה של הבעייה הרפואית, כי אז, מטבע הדברים, זו האינפורמציה שיש להביא לידיעת המטופל, כפי שנעשה במקרה אשר בפני, ובמקרה כזה יש להבהיר לו שהיקף ו/או אופן הטיפול, עלול להתרחב ולהשתנות נוכח הממצאים שיימצאו במהלך הניתוח, ממש כפי שפורט בטופס ההסכמה. אינני יכולה לקבוע בוודאות, כי ד”ר פארן אמר לתובעת, טרם הניתוח, כי יתכן שהניתוח יגלוש לתחום הגניקולוגי, אולם הנני מקבלת את הגירסה על-פיה הובהר לתובעת, כי מדובר בניתוח

— סוף עמוד 26 —

אשר אחת ממטרותיו היא לגלות את סיבת כאבי הבטן, ואם עקב גילוי זה יעלה הצורך למתן מענה רפואי תוך כדי הניתוח, ינתן המענה, ממש כפי שאירע בפועל.

 

מהאמור עולה, כי הרופאים יצאו ידי חובתם כשמסרו לתובעת את המידע שהיה ידוע להם טרם ביצוע הניתוח, וחתימתה על הטופס אכן מהווה הסכמה מדעת לניתוח אותו היא עמדה לעבור.

 

9. בסיכומיו היפנה ב”כ התובעת להתייחסותו של בית המשפט לעדותו של פרופ’ מילויצקי בת”א (י-ם) 3445/01 פלונית נ’ המרכז הרפואי על-שם שיבא, [פורסם בנבו]. באותו ענין ביקר בית המשפט את עדותו של פרופ’ מילויצקי. אלא מאי? כל ענין לגופו. בענין אשר בפני, התרשמתי מאד מעדותו של פרופ’ מילויצקי ולא מצאתי בה כל פגם. נהפוך הוא, פרופ’ מילויצקי העיד בהגינות, במקצועיות ובצניעות, ודבריו מקובלים עלי לחלוטין.

 

10. ענין נוסף שעלה בסיכומי ב”כ התובעת, הוא “הטעות” באיבחון ממצאי האולטרה-סאונד. הדברים אינם נכונים. הרופאים והמומחים אשר העידו בפני, הצביעו על מגבלות המיכשור שעומד לרשותם, והעובדה שממצאי האולטרה-סאונד לא הצביעו על בעייה בחצוצרות, אינה נובעת מטעות ו/או חוסר מומחיות של המאבחן, אלא ממגבלות המכשיר. מעבר לצורך אציין, כי התובעת לא הציגה בפני חוות-דעת נגדית של מומחה אולטרה-סאונד אשר ממנה עולה, לכאורה, כי איבחון האולטרה-סאונד היה שגוי או כי מדובר במכשיר חסר מגבלות. ומשכך, דינן של טענות אלה – להידחות.

 

11. נקודה אחרונה שיש להתייחס אליה, היא הטענה בדבר אי-ביצוע לפרסקופיה ביום 1.7.03 או ביום 2.7.03, שכן הובהר בחקירות, שאילו היתה מבוצעת לפרסקופיה בתאריכים אלו, ניתן היה לאבחן את הדלקת באגן. טענה זו הינה – פעם נוספת – בבחינת חוכמה שלאחר מעשה. יש לזכור, כי לפרסקופיה הינה הליך ניתוחי-פולשני, ואין מקום לנקוט בו ללא הצדקה רפואית לעשות כן. זאת ועוד, התובעת אושפזה ביום 1.7.03, והמסקנה הרפואית, לאור תלונותיה וממצאי הבדיקות, נטתה לכיוון של בעייה בתחום גסטרואנטרולוגיה ולאו דווקא גניקולוגיה. מסקנה זו התחזקה כאשר התובעת הגיבה בחיוב לטיפול במאלוקס, שהיא תרופה גסטרואנטרולוגית. ב”כ התובעת טען, כי המאלוקס לא היה יעיל, שכן התובעת נזקקה בלילה לוולטרן, אלא שמתברר שלפני נטילת הוולטרן ואחרי נטילתו, התובעת קיבלה מאלוקס, וכאשר שוחררה לביתה ביום 2.7.03, היא היתה נינוחה ורגועה. האם בנסיבות אלו יעלה על הדעת לבצע לתובעת ניתוח לפרוסקופי? וודאי שלא, שאם לא כן,

תיווצר ציפייה לביצוע אין ספור ניתוחים מיותרים ומסוכנים, דבר שאין הדעת מוכנה לשאת.

 

12. סוף דבר, המסקנה המשפטית הינה, כי הרופאים המטפלים לא הסתפקו בריפוי המחלה, אלא בחרו לרפא את החולה, ולמעשה, הצילו את חייה, ומשכך, נדחית בזאת התביעה.

 

נוכח הנסיבות שפורטו בפסק הדין, אינני עושה צו להוצאות.

 

— סוף עמוד 27 —

 

המזכירות תעביר עותק פסק הדין לב”כ הצדדים.

 

 

5129371

 

 

דליה גנות 54678313-2168/07

54678313ניתן היום, כ”ח באדר, תשס”ט (24 במרץ 2009), בלשכתי.

דליה גנות, שופטת

 

5129371

54678313

 

ברכה הרשקוביץ

 

 

 

פ

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

— סוף עמוד 28 —

דימום בלידה- רשלנות רפואית

שלום רב יש לי שאלה אני ילדתי בניתוח קיסרי שלדעתי הלא מקצועית לא הייתי אמורה לעבור ניתוח כלל ורציתי אחת ולתמיד להשתיק את מצפוני אם היה או היה רשלנות רפואית ולכן הייתי רוצה לשמוע את דעתך.הגעתי עם דימום בשבוע 40 ולאחר בדיקת רופא במייון נאמר לי שלא תהיה לידה כיוון שיש לי פתיחה של 1 1.5 ושאני אחזור עוד כמה ימים. לאחר שעתיים חזרתי עם צירים של 98 במוניטור ולאחר 5 שעות עברתי שוב בדיקה והיה פתיחה 3 והכניסו אותי לחדר לידה לאחר שעתיים בערך קיבלתי אפידורל כשהייתי בצירים של עד 130 במוניטור,ולאחר שעתיים הרופא החליט להוריד לי את המים,(בפתיחה של 3.5)בטענה שהלידה לא מתקדמת,”ואי אפשר שתהיי פה כל הלילה” ולאחר שהצירים צנחו ל15 החדירו לי בחזרה את המים(מי שפיר)שאולי העובר תקוע והמים “ישחררו אותו”ובטענה שהדופק של הילד יורד,ולאחר 4 שעות החליטו על ניתוח קיסרי דחוף,מה דעתך בעניין?

אפנדציט- קלקלול קיבה- רשלנות

הגעתי למיון בסרוקה עם כאבי בטן לאחר בדקיות החליטו לנתח אותי “פינדסית ” לאחר הניתוח התברר שהפנדצית תקין והניתוח היה מיותר וזה כנראה קילקול קיבה

ולד מת- עובר מת- רשלנות רפואית?

ברצוני לברר אם במקרה שלי היתה רשלנות רפאואית.

 

ילדתי בניתוח קיסרי ולד מת , עקב היפרדות שיליה.

 

זהו אינו המקרה הראשון שלי, ההריון הראשון שלי גם נגמר בהיפרדות שיליה בשבוע 35 אך לשימחתי הולד

 

נולד חיי, וזאת יש לציין בזכות המהירות שהוכנסתי לניתוח הקיסרי, מכיוון שהייתי מאושפזת באותה עת בבהי”ח.

 

ברצוני להוסיף שרק לאחר ההריון השני כאשר הולד נולד מת לקחו את השיליה לניתוח פתולוגי ועברתי מספר בדיקות

 

לבירור קרישיות יתר, כל הבדיקות חזרו תקינות.

 

אך למרות זאת הודיעו לי שבהריון הבא אני יאושפז בביה”ח מתחילת חודש שביעי ויילדו אותי כנראה בשבוע 34 או 35 .

 

שאלתי היא – האם לא יכלו לעשות את כל הבירורים האלו לאחר הלידה הראשונה, ולהנחות אותי שיש עליי להתאשפז כבר מחודש

 

שביעי, האם לא היה כאן איזשהו סוג של רשלנות רפואית?

אפידורל- רשלנות רפואית?

ביתי גרה בחו”ל היה סיבוך קשה אחרי הזרקה של אפידורל נחסמו 3 עורקיי צוואר כל זה קרה בלידה שלישית כיום מטופלת בקומדין האים ניתן להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית והאים עו”ד ענת מטפלת בתביעות רשלנות רפואית בחו”ל?

תשובה:

עורך דין ישראלי אינו יכול לייצג באופן עקרוני בחו”ל ולכן יש למצוא עו”ד בעל רישיון מאותה מדינה רלבנטית.

באופן כללי, מוגשות גם בישראל תביעות רשלנות רפואית בגין הזרקת אפידורל.

מכיוון שמיקום שגוי של המחט עלול להיות מסוכן ביותר, נוקטים בתי חולים בצעדי זהירות שיבטיחו מיקום מדויק של המחט, כמו למשל: החדרת מנת מבחן קטנה, כדי לראות שאין תופעות שליליות על היולדת ולאחר מכן מחדירים את שאר החומר במנות קטנות. במשך כל התהליך חייב להיות נוכח במקום לפחות איש צוות רפואי אחד, כדי למנוע סיבוכים אפשריים.

השלכה מיידית של ההזרקה הינה חסימת העצבים המוליכים כאב, אולם עלולות להיות השלכות נוספות. סמים מאלחשים מקומיים בחלל האפידורלי עלולים לחסום סוגי עצבים אחרים גם כן, זאת בהתאם לסוג הסם ולכמות הניתנים. חסימות אלה עלולות לבוא לידי ביטוי ב:

  1. אובדן תחושה (כמו חוש מגע).
  2. הרפיית שרירים.
  3. אובדן פעולה של המערכת הסימפתטית השולטת בלחץ הדם.

מקרים בהם נוצרים סיבוכים קטלניים כתוצאה מהתהליך הם נדירים למדי, כאשר שיתוק בפלג הגוף התחתון ומקרי מוות, החמורים שבהם, מתרחשים ביחס של פחות מאחד למאה אלף. דוגמה למקרה כזה היא החדרת החומר למקום שגוי שעלולה לגרום לתופעות קשות, כמו: שיתוק זמני במקומות שונים בגוף, בדרך כלל ברגליים ובמקרים חריגים שיתוק קבוע, פגיעה מוחית ואפילו מוות.

במקרים בהם מוזרקת כמות גדולה מידי של אפידורל, עשוי להיגרם שיתוק בסרעפת ובשרירי החזה. כמו כן עלולה להיפגע הפעילות הסימפתטית של הלב, מה שעשוי להוביל לירידה משמעותית בקצב פעימות הלב ולחץ הדם. כרבע מהיולדות המטופלות באפידורל, סובלות במשך ימים אחדים לאחר הלידה מתופעו לוואי קלות, הכוללות בין השאר: חולשה כללית, צמרמורת וכאבי ראש. תופעות קשות יותר הן נדירות וכוללות: תגובה אלרגית לחומר וזיהומים ודימומים באזור ההזרקה.


להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון, שותפה במשרד עורכי דין נבו – מולסון, שפרטיה בצד שמאל