רשלנות רפואית מיוזיטיס- מחלת שרירים- גידול בעמוד השדרה

התובעים
1. עזבון המנוח אלדרור אריה ז"ל

2. דליה אלדרור


נגד


בית החולים מאיר


פסק דין





1. זוהי תביעה שהגישו עזבון המנוח אריה אלדרור ז"ל (להלן:ב המנוח) ואלמנתו, דליה אלדרור (להלן:ו התובעת) נגד בית החולים "מאיר" (להלן:נ הנתבע) בשל רשלנות רפואית שגרמה, לפי התביעה, לקיצור תוחלת חיים, כאב וסבל והגבלה בניידות למנוח.

2. וזהו קיצור העובדות הנוגעות לעניננו:

א. המנוח, יליד 1938, החל לסבול במרץ 95 מכאבים בגבו העליון אשר קרנו אל בית החזה. הוא פנה לרופא אורטופד בקופת חולים, אשר רשם לו תרופות לשיכוך כאבים והמליץ על בדיקות רנטגן. הבדיקות לא העלו כל מימצא חריג.

ב. ביום 19.7.95 פנה המנוח אל רופא המשפחה והתלונן על כאבים בגבו. במהלך הבדיקה התעלף המנוח ואיבד את הכרתו למספר רגעים. רופא המשפחה היפנה אותו לחדר המיון של בית החולים.

ג. המנוח נבדק תחילה במיון אורטופדי. הרופא הבודק ציין כי אין רגישות במישוש או ניקוש עמוד השדרה, מתהלך היטב, תנועות בעמוד השדרה והגפיים תקינות, כוח גס והחזרים תקינים. הרופא ציין כי היו הפרעות תחושה שלא התאימו לפיזור עצבי. על סמך מימצאים אלה, נקבע כי אין בעיה אורטופדית דחופה והמנוח הופנה למיון פנימי. שם נערכה למנוח בדיקה גופנית ולא נמצאה כל פתולוגיה, אך הוחלט לאשפז את המנוח להשגחה ובירור במחלקה פנימית ג’ של בית החולים. המנוח אושפז עד ליום 31.7.95 (להלן:ו האשפוז הראשון).

ד. עיקרי המימצאים שעלו במהלך האישפוז הראשון היו כי למנוח שקיעת דם מוחשת וערכי CPK מוגברים. בדיקת EMG העלתה כי קיים חשד למחלת המיוזיטיס (תהליך דלקתי בשרירים). המנוח הופנה לביופסית שריר שנלקחה מהירך הימנית. תשובת הבדיקה העלתה כי השריר תקין ללא סימני מיוזיטיס. במקביל הוחל טיפול בסטרואידים באבחנה של פולמיוזיטיס, עם תגובה טובה מבחינת הכאבים. בעת האשפוז קיבל המנוח מנות נכבדות של משככי כאבים בשל הכאבים העזים מהם סבל "בגב ובכל הגוף".

ה. במהלך האישפוז הראשון ניצפו תופעות רנו באצבעות ואצירת שתן שהצריכה הכנסת קטטר. מצבו של המנוח השתפר וכאביו פחתו תוך כדי טיפול בסטרואידים, וניתן היה לשחררו מהקטטר. המנוח שוחרר מבית החולים עם הוראה לבצע צילומי C.T של החזה והבטן וכן בוצעו בדיקות דם לסימני סרטן לחיפוש ממאירות. כמו כן המנוח קיבל הפנייה למרפאה אורולוגית לבירור סיבת עצירת השתן והזמנה לאישפוז חוזר בבית החולים ביום 14.8.95 להמשך ברור מחלתו.

המנוח אושפז שוב במחלקה הפנימית של בית החולים למשך יממה (מיום 14.8.95 עד 15.8.95, להלן - האשפוז השני).

ו. במהלך האשפוז השני, הרושם הכללי היה כי חל שיפור במצבו של המנוח. בסיכום האישפוז נרשם, כי המנוח המשיך להתלונן על כאבים בשרירים, במיוחד בגפיים התחתונות. בקבלתו בבדיקה צויין כי מצבו השתפר, אין נפילות, נותן שתן עצמונית, אין תחושת קור בגפיים. בבדיקה הנוירולוגית צוין כי הכוח הגס תקין, החזרים הופקו שווים, אין החזרים חולניים והתחושה שמורה ותקינה. לאור השיפור במצבו ובהעדר ממצאים פתלוגיים חדשים, שוחרר המנוח לביתו בהמלצה להמשך מעקב אמבולטורי במרפאה אנדוקרינית ב4.9.95- והמלצה להמשך טיפול ע"י סטרואידים (עמ’ 1 לסיכום המחלה, חוצץ 2).

ז. ביום 7.9.95 פנה המנוח, ביוזמתו, למחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם, עקב החמרה בכאבי הגב והתפתחות חולשת רגליים. הבדיקה הנוירולוגית העלתה הפעם פלס תחושתי בגובה T4, חולשה ניכרת בגפיים התחתונות, עם החזרים תקינים ובבינסקי חיובי דו צדדי. צילום MRI שבוצע ביום 13.9.95, העלה נגע אינטראמדולרי בגובה T-3-4-5 - גידול סרטני בליבת חוט השדרה.

ח. במהלך ניתוחי, נכרת תהליך שאתי תוך ליבתי והוברר כי הגידול הינו מסוג גליובלסטומה מולטיפורמה. בהמשך לניתוח זה, עבר המנוח טיפול קרינתי משלים ופיזיוטרפיה אינטנסיבית.

ט. המהלך לאחר הניתוח גרם להחמרה בתחום הנוירולוגי ולהסתבכויות בזיהומים של הפצע, בשלפוחית השתן ועוד. המנוח איבד את השליטה על דרכי השתן וסבל מעצירות קשה. המנוח איבד את יכולת תנועתו והפך למשותק בשתי רגליו. בד בבד הגידול ממנו סבל המנוח המשיך להתפשט. ביום 31.7.97 אושפז המנוח בבית החולים לנאידו, וביום 3.8.97 נפטר.

טיעוני התובעים

3. התובעים טוענים כי הנתבע התרשל באבחון שגוי ורשלני של מחלת המנוח במהלך שני האשפוזים בבית החולים. המנוח אובחן אצל הנתבע כסובל ממחלת המיוזיטיס בעוד שסבל מגידול שידרתי ממאיר.

לטענתם, לא מדובר בטעות סבירה אלא בטעות רשלנית שרופאים סבירים אינם אמורים לטעות. התובעים טוענים כי מדובר בטעות רשלנית, שכן המנוח גילה בבירור סידרת סימנים מובהקים שאינם מתאימים למחלת המיוזיטיס, שהעיקרים ביניהם:נ

(1) כאבי גב קשים, לעיתים עד תחושת עילפון;

(2) תופעת אצירת שתן שאינה מתאימה למיוזיטיס;

(3) תוצאת בדיקת E.M.G אינה מתאימה למיוזיטיס;

(4) תוצאת בדיקה פתולוגית שאינה מתאימה למיוזיטיס;

(5) צילום C.T. שגילה סימני גידול;

(6) חולשה בגפיים התחתונות.

אשר לקשר הסיבתי, התובעים טוענים כי האבחון השגוי גרם לכאב וסבל למנוח שנמשך מעל חודש ימים לאחר שהמנוח טופל כסובל ממחלת מיוזיטיס, במקום לקבל טיפול בגידול השדרתי. לטענתם, העיכוב באיתור המחלה גרם לכך שהגידול הוכפל, ותוחלת חייו של המנוח קוצרה ולו בשנה אחת. לטענת התובעים, בשל האיחור בגילוי המחלה, נגרם למנוח כאב וסבל רב והוא הוגבל בנידותו.

טיעוני הנתבע

4. הנתבע טוען כי לא התרשל בפעולותיו ונהג בסבירות וכמקובל. לטענתו, המימצאים המעבדתיים והקליניים במהלך שני האשפוזים של המנוח היו סבירים ומתאימים לתמונה קלינית ולאבחנה של מחלת המיוזיטיס.

במקביל, נקט הצוות הרפואי בכל הפעולות הרפואיות הסבירות על מנת לשלול אבחנות מבדלות נוספות כגון של מחלה ממאירה. לטענת הנתבע, השאת הנדירה ממנה סבל המנוח היא מחלה סופנית שעל אף אופיה הטורפני, אינה מגלה תסמינים קליניים ברורים ונחרצים ובמרבית המקרים, וכפי שאירע גם במקרה זה, אין תסמינים קלאסיים למחלה זו, אלא עירוב של תסמינים אחרים כגון כאבי גב, בעיה שכיחה ויום יומית אשר האטיולוגיה שלה כמעט בכל המקרים שפירה.

לטענת הנתבע, מצבו של המנוח הוחמר סמוך ולקראת אשפוזו בבית החולים הדסה, כתוצאה מהשאת והחמרה נוספת שאירעה במסגרת האשפוז בהדסה וללא כל קשר סיבתי לטיפולים או להעדר הטיפולים, כפי שטוענים התובעים.

5. בדיון מיום 12.5.98, הגיעו הצדדים להסכמה דיונית לפיה תוכרע בשלב הראשון שאלת האחריות והקשר הסיבתי לארוע נשוא התובענה.

אין חולק כי אבחון מחלת המיוזיטיס במהלך האשפוזים אצל הנתבע היה - בדיעבד - שגוי. השאלות העומדות להכרעה בתיק זה הן:ב האם אבחון מחלת המיוזיטיס היה רשלני ובאם התשובה לשאלה זו חיובית, האם קיים קשר סיבתי בין האבחון הרשלני לבין הנזק שנגרם למנוח.

להלן אבחן שאלות אלה תוך בחינת הראיות שנשמעו והוגשו, טיעוני הצדדים והמצב המשפטי. במסגרת הסיכומים טען ב"כ התובעים, בצדק, כי יבקש לבסס את טיעוניו בעיקר על מסכת העובדות כפי שהיא עולה מהתיעוד הרפואי שהוגש בתיק זה בהסכמה. ואכן, עיקר חומר הראיות שעל פיו יש לבחון את המקרה בפני הינו התיעוד הרפואי, חוות דעת המומחים הרפואיים מטעם הצדדים ועדותם בבית המשפט.

המצב המשפטי

6. הלכה היא בדיני נזיקין שקיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה הנמצא בטיפולו. מהנתונים בפני ברור כי, במקרה שבפני, קיימת לא רק חובת זהירות מושגית אלא גם חובת זהירות קונקרטית ולמעשה הנתבע אינו חולק על כך. חובת זהירות קונקרטית כוללת בחובה לא רק צפייה טכנית אלא גם צפייה מהותית, היינו - האם רופא סביר צריך היה, על פי אמות המידה של מדיניות משפטית ראויה וכשאלה נורמטיבית ערכית, לצפות את התרחשות הנזק.

7. בענייננו אין ספק שהיתה קיימת חובת זהירות קונקרטית. המנוח הגיע לחדר המיון של הנתבע כשהוא זקוק לעזרה רפואית ועל הנתבע היה לבצע את כל הבדיקות הדרושות על מנת לקבל תמונה קלינית אשר תאפשר לו להגיע לדיאגנוזה נכונה של מחלת המנוח.

8. השאלה המדויקת העומדת להכרעה בפני היא האם נקט הנתבע בכל האמצעים על מנת לערוך אבחנה מבדלת נכונה, והאם על סמך המימצאים הרפואיים אשר עמדו בפניו ביצע אבחנה נכונה.

9. הלכה היא כי אמות המידה לבחינת הרשלנות היא זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים ועל הטיפול המקובל והסביר בעת המקרה. המבחן אינו של חכמה שלאחר מעשה, אלא של הטיפול הסביר והמיומן המתאים לנסיבות ולמצב הקליני הקונקרטי שעמד בפני הרופא במועד האירוע.

"המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא, תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות".

(ע"א 280/60 פרדו נ’ חפץ-פלדמן ואח’ פ"ד טו(4), 1974, 1977; ע"א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל פ"ד מה(2), 142, 172, וע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ’ יפה פלד, תקדין עליון כרך 98(3)).



"מן המפורסמות הוא שכל דיאגנוזה רפואית יכולה להיות מוטעית. [...] עצם הטעות איננה כאמור שוות ערך לרשלנות. טעות תהיה רשלנות רק אם לא היה בסיס רפואי שיצדיק את הדיאגנוזה השגויה".

(ע"א 6649/96 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ עופרה גלעד (תקדין עליון כרך 99(2) תשנ"ט).



10. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות אפוא על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו - על הרופא לבסס את החלטותיו על הידע העדכני והנתמך בספרות המקצועית, בנסיון קודם, והכול בהתאם לנורמות המקובלות באותה עת בעולם הרפואה (ע"א 323/89 קוהרי נ’ מ"י פ"ד מה(2) 142, 172).

בחינת הראיות

11. על בסיס אמות המידה אשר הותוו לעיל, ולאחר בחינת העדויות והמסמכים שעמדו בפני ובכלל זה - ובמיוחד - חוות הדעת הרפואיות, הגעתי למסקנה כי הנתבע לא התרשל בדיאגנוזה אשר ערך למנוח.

ממכלול הראיות העומדות בפני, עולה כי הדיאגנוזה של מחלת המיוזיטיס, היתה סבירה ומעוגנת במימצאים הקליניים והמעבדתיים שהיו בפני הצוות הרפואי בשלב ובמועד בו נעשתה.

12. בעת קבלת המנוח לאשפוז אצל הנתבע, הוא התלונן על כאבי גב וגפיים. הוא נבדק ע"י אורטופד, נוירולוג ורופא פנימאי, אשר לא מצאו חסרים נוירולוגיים כולל החזרים גידיים פתולוגיים או הפרעות תחושה בעלות משמעות ממקמת. בנוסף, נמצאה רגישות במישוש השרירים בירכיים ובכתפיים.

לאור מימצאים אלו, הועלתה אפשרות אבחנה של מחלת שריר כגון מיוזיטיס. הצוות הרפואי נקט בבדיקות לאישוש אבחנה זו ובמקביל ערך בדיקות לפסילת אבחנות נוספות אשר יכולות להביא לתמונה קלינית דומה.

13. המומחים מטעם הנתבע הגיעו למסקנה כי אבחון מחלת המיוטיזיס היתה מעוגנת בזמנו במימצאים הרפואיים אשר עמדו בפני הצוות הרפואי. אבחנת המיוזיטיס היתה שגויה. אך היא התבססה על ממצאים קליניים, בדיקות מעבדה ובדיקות נוירופיזיולוגיות שתמכו בה מדדים שעומדים בקנה אחד עם ההמלצות בספרות.

"אבחנת המיוזיטיס שנעשתה עונה על כל הקריטריונים שנקבעו בספרות"

(חוות דעת של ד"ר צוק, מומחה מטעם הנתבע).



ד"ר צוק הדגישה כי רק ב- 30%-25% מהמקרים של חולים במחלת מיוזיטיס, קיימים כל המרכיבים הקליניים והמעבדתיים המאפיינים את המחלה:ו

"האבחנה של מיוזיטיס הנשענת על שילוב של:נ קליניקה אופיינית, עליה בCK, ביופסיה חד משמעית ושינויים אופיינים בEMG קיימת רק ב25%-30% מהמקרים, לכן ניתן לאבחן את המחלה בהעדר כל המרכיבים הדרושים לאבחנה" (עמ’ 4 לחוות הדעת).

גם פרופ’ קוטן, מומחה בתחום האונקולוגי מטעם הנתבע, קובע בחוות דעתו כי האבחון של מחלת מיוזיטיס היה סביר בזמנו:ב

"אבחנת מיוזיטיס היתה בדיעבד מוטעית, אך בניגוד לטענתו של ד"ר בירן – היא לא היתה בלתי הגיונית או בלתי מבוססת ובשלב בו נעשתה אבחנה זו היא היתה בהחלט סבירה, בהסתמך על הממצאים הקליניים והמעבדתיים האוביקטיביים.

עיון בתיק הרפואי מפריך את טענתו של ד"ר בירן, שהרופאים בבי"ח מאיר לא התיחסו בשימת לב מתאימה לסימנים הקליניים. נהפוך הוא:ו נעשה בירור יסודי ורציני, הממצאים הקליניים והתגובה לטיפול בסטרואידים תמכו באבחנה הראשונית של מיוזיטיס" (עמ’ 4 לחוות הדעת).



אף ד"ר בירן, המומחה מטעם התובע, לא הכחיש בחקירה הנגדית את העובדה כי אבחנת מיוזיטיס על סמך הנתונים, בשלב בה נעשתה, היתה סבירה. המומחה העיד כי התמונה הקלינית היתה יכולה להתאים למיוזיטיס:נ

"ש. עכשיו, חיבור אחד כזה ביחד עם נגיד חולשה, נקרא לזה ככה, חולשת שרירים סימטרית המתקדמת בהדרגה, ביחד עם CPK כפי שהוא היה, האם שלושת הנתונים האלה יכולים באבחנה, אני מדגיש בפניך, באבחנה מבדלת להורות על מיוזיטיס?

ת. באבחנה מבדלת –

ש. כן,

ת. אפשר לכלול מיוזיטיס (עמ’ 3 לפרוטוקול).



14. מחומר הראיות עולה כי הצוות הרפואי של הנתבע פעל בצורה סבירה וערך בדיקות למנוח על מנת לאשש את האבחנה של מחלת המיוזיטיס מחד ולשלול מחלות אשר יכולות להביא לתמונה קלינית דומה מאידך:ב

א. בדיקת CPK

(1) אחד המדדים לאבחון מחלת המיוזיטיס הוא עליה בערכי CPK (עמ’ 4 לחוות הדעת של ד"ר צוק). במנוח נצפתה עליה בערכיCPK מעל הגבול העליון של הנורמה לפחות בשלוש בדיקות שונות (עמ’ 5 לחוות הדעת של ד"ר צוק).

(2) ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, סמך את חוות דעתו על הנחה עובדתית מוטעית, כי נצפתה עליה חד פעמית בערכי הCPK-:ו

"מה גם שהעליה באנזים היתה מתונה במושגים של ד"ש מובהקת, בה העליה נמדדת באלפי יחידות וכאמור חד פעמית" (עמ’ 4 לחוות הדעת).



בחקירה הנגדית, הודה ד"ר בירן, כי לא היו בפניו כל ערכי ה-CPK. דבר זה עירער את הנחרצות בה ביטל המומחה מטעם התובעים את אבחנת המיוזיטיס ע"י צוות הרופאים של הנתבע (עמ’ 1 לפרוטוקול).

(3) אינדקציה נוספת אשר איששה את אבחנת המיוזיטיס אצל המנוח היתה העובדה שהטיפול בסטרואידים שניתן למנוח הוריד את רמת ערכי ה- CPK. עובדה זו אף אישר המומחה מטעם התובעים בחקירתו הנגדית:נ

"ש. אני שואל אותך אבל ד"ר בירן, זה לא ענין של רק זה, האם זה נכון שערכי הCPK- מושפעים מהטיפול בסטרואידים, זה אחד מהדברים, כאשר נותנים סטרואידים אחת מהמטרות זה לראות איך תהיה התוצאה מבחינת הCPK- נכון?

ת. אחד הדברים" (עמ’ 2-1 לפרוטוקול).



ב. בדיקת EMG

(1) ד"ר ולדמיר פריבורקין, מומחה בנוירלוגיה, אשר פענח את ממצאי בדיקת EMG, כתב:ב

"פעילות ספונטנית LT. DELTOID, יחידות פוליפזיות עם אלמנטים של SHORT DURATION AND LOW AMPLITUDE מתאים לMYOSITIS גלי F מוארכים בהתאם להפרעה שורשית".

(עמ’ 31 לחוצץ 1 בתיק הרפואי).



אין לקבל את טענת התובע לפיה הסיפא של בדיקת EMG מעידה על מימצא שאיננו מאפיין מיוזיטיס ו/או לחלופין היתה צריכה לעורר ספק בנוגע לאבחון המיוזיטיס. אדרבא, עיקר ממצאי הבדיקה מעידים על מיוזיטיס.

ד"ר צוק, המומחית מטעם הנתבע, מציינת בענין זה בחוות דעתה:ו

"בבדיקת EMG נמצאה פעילות ספונטנית (פיברלציות) בשריר הדלטואיד (בזרוע) השמאלי, ויחידות פוליפזיות עם אלמנטים SHORT DURATION & LOW AMPLITUDE ממצאים המתאימים למיוזיטיס".

(עמ’ 2 לחוות הדעת).



אף ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, מציין כי בדיקת ה- EMG היוותה תמיכה לאבחנת המיוזיטיס:נ

"יתר על כן, שינויי EMG אינם סגוליים (ספציפיים) לד"ש הם בחינת בדיקה תומכת אך לא מובהקת" (עמ’ 4 לחוות הדעת).



(2) שנית, יש לזכור כי אף אם מימצא הסיפא של בדיקת ה- EMG, "גלי F מוארכים בהתאם להפרעה שורשית", לא מצביע בהכרח על מיוזיטיס, הרי המימצא העיקרי של רישת הבדיקה, בנוסף לשאר המימצאים הרפואיים שהיו בשלב זה לצוות הרפואי, הצביעו בצורה סבירה על מחלת המיוזיטיס. ד"ר בירן המומחה מטעם התובע, העיד על כך בחקירה הנגדית:ב

"ש. בכל מקרה, בטובך, ד"ר בירן, את המסמך הזה אתה ראית, את המסמך עצמו? לא ראית –

ת. את המסמך הזה לא, אם כי היה -

ש. תוצאה,

ת. את המסמך הזה לא ראיתי,

ש. לא ראית, ועכשיו זה תוצאות של הEMG-?

ת. כן,

ש. והאם ניתן להבין, אולי תאמר לי אתה, מה ניתן להבין מהמסמך הזה? […]

ש. האם הממצאים מתאימים לאבחנה של מיוזיטיס?

ת. הממצאים, זאת אומרת חלק אחד, החלק הראשון מתאים לאבחנה של מיוזיטיס, אבל בחלק האחרון יש דבר שלא שייך למיוזיטיס,

ש. כן, והוא?

ת. המשפט האחרון – גלי F מאורכים מתאים להפרעה שורשית, זה לא שייך למיוזיטיס.

ש. הבנתי, אבל היתר כן שייך, יכול להיות שייך,

ת. יכול להיות שייך, כן.

ש. עכשיו, חיבור אחד כזה ביחד עם נגיד חולשה, נקרא לזה ככה, חולשת שרירים סימטרית המתקדמת בהדרגה, ביחד עם CPK כפי שהוא היה, האם שלושת הנתונים האלה יכולים באבחנה, אני מדגיש בפניך, באבחנה מבדלת, להורות על מיוזיטיס?

ת. באבחנה מבדלת –

ש. כן

ת. אפשר לכלול מיוזיטיס".

(עמ’ 3-2 לפרוטוקול).



(3) שלישית, מעדויות המומחים עולה כי הסיפא של תוצאות בדיקת ה- EMG - גלי F אשר מעידים על הפרעה שורשית - אינם מאפיינים את סוג הגידול ממנו סבל המנוח, ולכן הם, כשלעצמם, לא יכלו להיות לעזר לצוות הרפואי לאיבחון המחלה, ממנה נפטר המנוח.

ד"ר צוק, המומחית מטעם הנתבע, הסבירה עניין זה בעדותה:ו

"ש. האם הפרעה שורשית מתאימה לתמונה של מיוזיטיס?

ת. לא, היא גם לא מתאימה לתהליך אינטרה מדולרי.

(עמ’ 90 לפרוטוקול).



ג. בדיקת C.T.

ביום 16.7.95, בוצעה למנוח בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של עמוד שדרה גבי שפוענחה כתקינה. הבדיקה בוצעה בבית החולים ’הלל יפה’ שלושה ימים לפני האשפוז אצל הנתבע. הצוות הרפואי של הנתבע קיבל את תוצאות הבדיקה והסתמך עליה. ממצאי בדיקת ה- C.T.שללו תהליכים תוך שדרתיים כגון - גידול, ואף לא נצפתה הרחבה של תעלת השדרה.

"להלן תוצאות טומוגרפיה ממוחשבת של ע"ש גבי D2-D10:

אוסטיאופיטים קדמיים בגופי החוליות שנסרקו.

רוחב התעלה הספינלית המרכזית שמור.

מוצא שורשים שמורים. פרקים פאצטליים שמורים. יש לציין כי במידה וקיימת אינדקציה קלינית מומלץ בירור נוסף ע"י מיפוי ובמידה והמפוי חיובי לשקול בדיקת M.R.I.".

(מסמך 28 לחוצץ 1 לתיק הרפואי).



המומחית מטעם הנתבע, ד"ר צוק, מתייחסת בחוות דעתה לבדיקה זו:

"ביולי 95 הופנה מר אלדור ל-CT עמוד שדרה גבי בגבהים D2-D10 ובתשובה הכתובה אין ממצא חריג, מצויין כי רוחב התעלה הספינלית המרכזית שמור, ומומלץ להשלים בירור ע"י מיפוי עצמות ובמידה שיהיה חיובי לשקול בדיקת .M.R.I מיפוי העצמות שבוצע במקביל ל-C.T היה תקין".

(עמ’ 2 לחוות הדעת).



ב"כ התובעים, טוען כי הפרשנות של מימצאי בדיקת ה-.C.T היתה שגויה והוא מבקש להסתמך בעניין זה על פרשנותו של ד"ר בירן, המומחה מטעמו, לבדיקה הנ"ל. טיעון זה יש לדחות מהנימוקים הבאים:

(1) רופאים רנטגונולוגים, מתוקף התמחותם הספציפית, הם ברי סמכא לפיענוח בדיקת C.T., בדיקה אשר פיענוחה מעצם טיבה קשה ומורכב. לפיכך, ספק אם יכולתו המקצועית של ד"ר בירן שהוא מומחה בתחום האונקולוגי, לפענח את בדיקת הC.T.- עדיפה על פני זו של ד"ר ברטל, הרנטגנולוג ממרכז הרפואי הלל יפה.

המומחית, ד"ר צוק, הסבירה בעניין זה:

"ש. הוא אמר דבר פשוט, כשהוא מסתכל ב-C.T. ואותם סימנים היו מביאים אותו למחשבה שצריך לעשות בדיקות משלימות, אם ב-MRI, אם בC.T. מסומן, מאחר ואת לא ראית את ה- C.T. את לא יכולה לשלול את הדברים האלה של ד"ר בירן. האם זה נכון?

ת. זה נכון שאני לא יכולה לשלול, אבל אני לא חושבת שאדם רופא ממוצע יכול לזהות שינויים בצפיפות בין החומר האפור והלבן בחוט השדרה הגבי.

ש. אם זה נכון שמי שאמור לפענח את הC.T.- הוא לאו דוקא רופא ממוצע, הוא צריך להיות מומחה בפענוח C.T.

ת. נכון". (עמ’ 96 לפרוטוקול).



(2) ד"ר בירן נשאל בעניין זה בחקירה הנגדית וטען כי הראה את בדיקת ה- C.T. לרנטגנולוג בבית החולים בו הוא עובד. עובדה זו אף מגבירה את הספק אודות יכולת הפרשנות של ד"ר בירן לבדיקת ה- .C.T והעיקר - מדגישה את החשש להסתמך עליה ולהעדיפה על פני פרשנות .C.T שנעשתה בבי"ח הלל יפה על ידי הרנטגנולוג, ד"ר ברטל:

"ש. תראה דוקטור, השאלה אם יש לנו פה ביננו איזה שהיא - רגע תרשה לי לשאלה ואני אתן לך לענות - אצלך מה שנחזה כתוצאה של מכון, לא שייך לקופחת חולים, של מישהו שנתן דוח ואמר תקין, אתה אומר זה לא תקין כי -

ת. אני אשיב לך בדיוק, מיפוי עצמות לא ראיתי, רק ראיתי את ההתייחסות שנאמר שהיה תקין. את הסי.טי ראיתי וראיתי אותו גם עם, הראיתי אותו בלי להגיד מי ומה זה, ראיתי אותו גם עם הרדיולוג שלנו, כדי פשוט לעצמי לחזק -

עו"ד פרישטיק: שנבין, אתה מדבר על הצילומים עצמם לא על הפענוח,

ת. אני מדבר על הצילומים עצמם, לדעתי והוא לא עד והוא לא משתתף אבל לדעתי היה שם שינוי מסוים".

(עמ’ 17 לפרוטוקול).



(3) חשוב להדגיש, כי הספק בהעדפת פרשנותו של ד"ר בירן לבדיקת ה-.C.T נעוץ גם בעובדה כי ד"ר בירן הסתכל על בדיקת ה-.C.T כ’חכם שלאחר מעשה’ לאחר שהיה מודע לגידול ממנו סבל המנוח. ראוי להיזהר ולא לחטוא בהסקת מסקנות על רשלנות רפואית, המבוססת על בחינה רטרואקטיבית בכלל ובתחום של פענוח בדיקת .C.T אשר מעצם טיבה איננה חד משמעית בפרט.

(4) הקושי הנוסף העולה מעדותו של ד"ר בירן בעניין פרשנותו לבדיקת ה-.C.T היא העובדה כי ד"ר בירן לא ראה בנוסף לבדיקת ה-.C.T את בדיקת מיפוי העצמות התקינה אשר נלוותה לבדיקת ה-.C.T, דבר הגורע כמובן מן התמונה הכללית.

ד. ביופסית שריר

במטרה לאשש את אבחנת המיוזיטיס שלח הצוות הרפואי של הנתבע, ביום 24.7.95, בדיקה של ביופסית שריר. תוצאות הבדיקה היו שלילות:

"קטעי שריר מסורטט בעל מבנה היסטולוגי תקין. אין סימני דלקת. ברקמה החיבורית בין סיבי שריר כלי דם קטנים וגדולים יותר בעלי מבנה שמור" (מסמך 29 לחוצץ 1 בחומר הרפואי).



המומחים סברו כי אין בתוצאות בדיקה זו כדי לשלול באופן מוחלט מיוזיטיס, והסבריהם היו סבירים ומשכנעים.

ד"ר צוק, הבהירה עניין זה בחוות דעתה:

"ביופסית השריר מראה שינויים אופייניים אך העובדה שקטע שריר קטן בלבד נלקח לבדיקה, רק בחלק מהמקרים ניתן לראות את כל השינויים האופיינים, ויתכן לקבל רקמת שריר תקינה, דבר שלא יכול להביא לשלילת האבחנה של מיוזיטיס. האבחנה של מיוזיטיס הנשענת על שילוב של: קליניקה אופיינית, עליה ב-CK, ביופסיה חד משמעית ושינויים אופייניים ב-EMG קיימת רק ב25-30% מהמקרים לכן ניתן לאבחן את המחלה בהעדר כל המרכיבים הדרושים לאבחנה" (עמ’ 4 לחוות הדעת).



גם בעדותה בבית המשפט הסבירה ד"ר צוק בעניין זה:

"ש. מה הסבירות שכשאנחנו מקבלים תשובה מהפתולוגיה שלא מדובר במיוזיטיס, שזה בכל זאת מיוזיטיס?

ת. בערך בשלושים אחוז מהביופסיות, הפתולוגיה היא של שריר תקין.

[…]

ש. אני רוצה לשאול האם כשאנחנו מאבחנים מיוזיטיס, כדי לאשש את זה אנחנו שולחים את זה לפתולוגיה, ואומרים לנו אופס זה לא מיוזיטיס, האם זה לא צריך להדליק לנו איזה אור אדום שלא מדובר במיוזיטיס?

ת. זה לא שולל את האבחנה.

ש. לא, אנא אם אפשר לשאלה, האם זה לא צריך להדליק לנו אור אדום שלא מדובר במיוזיטיס, שהרי אחרת למה אנחנו שולחים לפתולוגיה.

ת. זה כשלעצמו, הסיבה שאנחנו שולחים לפתולוגיה בדרך כלל, זה כדי להפריד בין סוגי המיוזיטיס. כי במקרים שונים הגישות הטיפוליות שונות. אם הביופסיה היא לא אבחנתית, זה לא שולל את האבחנה. וזה לכשעצמו לא צריך להדליק נורה אדומה" (עמ’ 90-91 לפרוטוקול).



גם פרופ’ קוטן הדגיש בעדותו כי ביופסיה תקינה איננה שוללת מיוזיטיס:

"ש. אני רוצה רק לשאול אותך ממה שאתה יודע, האם זה נדיר שמתפספס בפתולוגיה איבחון של מיוזיטיס? לא שמשהו לא טוב בפתולוגיה, אבל עובדתית.

ת. מה שאני למדתי לקראת המקרה הזה שהתייעצתי, הוא שזה דבר שיכול לקרות, אני לא יכול להתייחס לאחוזים, אבל דבר שיכול לקרות, שאתה עושה ביופסיה והיא יוצאת תקינה, למרות שלחולה יש מיוזיטיס.

ש. תסכים איתי שזה לא דרך המלך וזה לא בדרך כלל כך.

ת. מיוזיטיס זה דבר נורא נדיר, אני חושב שאני לא הכתובת להתיעץ, לשאלות הספציפיות, אבל מיוזיטיס בהחלט ביופסיה יכולה להיות תקינה ולחולה יהיה מיוזיטיס" (עמ’ 65 לפרוטוקול).



ה. בדיקת מיפוי עצמות

נערכה למנוח בדיקת מיפוי עצמות אשר היתה תקינה ושללה תהליכים העלולים להביא לפגיעה בעצמות לרבות גידולים בעמוד השדרה. למעשה בדיקת מיפוי העצמות בנוסף על מימצאי ה.C.T- שהיו תקינים הינם הכלים הסבירים לבדיקת התלונות על כאבי הגב עליהם התלונן המנוח במהלך אשפוזו.

גם ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, ציין כי מיפוי העצמות הינו כלי שימושי לאיתור בעיות אורטופדיות:

"אני אומר לבעיה אורטפדית מיפוי עצמות זה בהחלט כלי שימושי, ואם בן אדם מתלונן על כאבי גב, בהחלט יש מקום לעשות מיפוי עצמות" (עמ’ 19 לפרוטוקול).



חשוב לציין כי הרנטגנולוג מבית החולים הלל יפה אשר פיענח את בדיקת ה- C.T. שנערכה למנוח, המליץ על ביצוע מיפוי עצמות ורק במידה ויהיה חיובי המליץ לבצע MRI. מאחר ובדיקת מיפוי העצמות היתה שלילית לא נערכה בשלב האשפוז הראשון בדיקת MRI . עובדה זו מחזקת את סבירותן של ההחלטות שקיבל הצוות הרפואי של הנתבע.



ו. שלילת תהליכים אחרים היכולים לגרום לתמונה הדומה למיוזיטיס - כגון בירור לכיוון ממאירות ע"י בדיקות סימנים לגידולים וסיגמואידוסקופיה לשלילת סרטן המעי הגס.

מחוות הדעת של ד"ר צוק, עולה כי מחלת המיוזיטיס מלווה לעיתים במחלות ממאירות כגון סרטן ריאה או קולון (מעי גס).

"קיימת שכיחות גבוהה ל-OVERLAP SYNDROM כלומר שילוב של מיוזיטיס עם מחלות קולגן אחרות. בסדרות גדולות נמצא כי ל-9-15% מבין חולי המיוזיטיס נמצאה ממאירות, שנתגלתה בו זמנית או בתוך 5 שנים מהאבחנה. מיוזיטיס שקשורה לממאירות שכיחה יותר אצל גברים מעל גיל 40 הגידול השכיח הוא סרטן ריאה או קולון" (פרק המבוא לחוות דעתה של ד"ר צוק - מידע כללי אודות מיוזיטיס).



הצוות הרפואי של הנתבע, היה מודע לעובדה זו ובמהלך האשפוז הראשון ערך למנוח בדיקות לשלילת ממאירות. מימצאי הבדיקות היו תקינים. ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, אישר בעניין זה בעדותו:

"ש. עכשיו אולי לצורך זה רק אנקדוטה, האם אתה יודע או לא יודע אם בבית חולים מאיר בעת האשפוז הראשון, עשו בדיקות לשלילת ממאירות.

ת. תראה, אני יודע שבמובן,

ש. התשובה היא כן או לא אם אתה יודע.

ת. התשובה היא שבאיזה שהיא צורה חשבו, ולכן שלחו את הסמנים.

ש. שלחו לסמנים, נכון, זה לבית המשפט, זה בדיקות דם שבהם רואים אם יש סמנים לממאירות.

ת. בדיקות ביוכימיות.

ש. בדיקות ביוכימיות של הדם.

ת. שעולות במחלות, כאלה ואחרות,

ש. וראית את הממצאים?

ת. ראיתי את הממצאים.

ש. ומה הם אומרים? הממצאים הראו על חשד לממאירות?

ת. הממצאים היו תקינים.

(עמ’ 32 לפרוטוקול; וראה גם עדותה של ד"ר צוק בעמ’ 94 לפרוטוקול).



ז. תופעת רנו

כפי שעולה מחוות דעתה של ד"ר צוק, תסמונת רנו מסייעת לאבחנה של מיוזיטיס. (פרק המבוא לחוות הדעת, מידע כללי אודות מיוזיטיס).

ואכן, במהלך בדיקה קלינית-נוירולוגית באשפוז הראשון של המנוח, נצפתה תופעת הרנו:

"כמו כן נצפתה תופעת רנו באצבעות הידיים".

(עמ’ 3 לחוות הדעת של פרופ’ קוטן).



ח. שקיעת דם מוחשת -

שקיעת דם מוחשת היא אחת מהסימפטומים הנוספים אשר מסייעים באבחון מחלת המיוזיטיס (פרק מבוא - מידע רקע למחלת מיוזיטיס, חוות דעתה של ד"ר צוק). ואמנם, אצל המנוח היתה שקיעת דם מוחשת בעת שאושפז אצל נתבע 1.

"בבדיקת המעבדה יש לציין שקיעת דם מוחשת באופן בינוני - 51 בשעה הראשונה" (עמ’ 2 לחוות הדעת של ד"ר צוק).



14. חלק מתהליך המשוב של אבחון רפואי הוא התגובה הקלינית של המנוח לטיפול שניתן על בסיס האבחנה הרפואית. בענייננו, התגובה הקלינית של המנוח לטיפול בסטרואידים, שהוא הטיפול המקובל למחלת מיוזיטיס, היתה חיובית והראתה שיפור הן מעבדתי, עם חזרה לנורמה של ערכי CPK והן קליני, בתחושותיו של המנוח. עובדה זו היוותה אישור נוסף לצוות הרפואי שאבחנת המיוזיטיס היתה בזמנו נכונה.

ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, אישר בעניין זה בעדותו:

"ש. דוקטור, אני שאלתי אותך על אבחנה מבדלת ואתה אישרת לי שבתור אבחנה מבדלת, אפשר היה להגיע לאבחנה מבדלת של מיוזיטיס. השאלה הבאה היתה הטיפול במיוזיטיס זה בסטרואידים. השאלה השלישית היתה - זה נותן שיפור או לא נותן שיפור. ואז אם יוצאים מנקודת הנחה שהיה סבירות של לעשות אבחנה מבדלת שכזאת, הצוות רפואי ואני כרגע מגביל את עצמי לאשפוז הראשון ולאשפוז השני בלבד, שאחד היה ביולי ואחד היה באוגוסט, בטווחים של שבועיים, שביניהם ראינו שמצבו השתפר, האם הוא יכול היה להניח על בסיס האבחנה המבדלת שזה מיוזיטיס, שהחולה מגיב לטיפול.

תתן לי את התשובה ותעיר את מה שאתה רוצה, שהם היו צריכים לחשוב על משהו אחר.

ת. יכלו לפי קו המחשבה שלהם, יכלו לחשוב שהחולה מגיב לטיפול במיוזיטיס" (עמ’ 25-26 לפרוטוקול).



15. השיפור הקליני שחל במצבו של המנוח בין האשפוז הראשון והשני היווה, בזמנו, תמיכה נוספת לאבחון מחלת המיוזיטיס.

מגליון הקבלה של האשפוז השני עולה כי בין האשפוז הראשון לשני חל שיפור קליני במצבו של המנוח:

"ידוע כסובל מMYOSITIS- היה מאושפז במחלקתנו ביולי 1995, היה משוחרר עם טיפול METICORTEN 100 MG במשך שבועיים מצבו השתפר, נותן שתן בלי קטטר, ללא נפילות, ללא תחושות קור-חום ברגליים התקבל לבדיקה אלקטיבית" (עמ’ 3 לחוצץ ה2- בחומר הרפואי).



חומר זה לא עמד בפני ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, בעת כתיבת חוות דעתו. כשעומת ד"ר בירן עם חומר זה, לרבות החומר המתעד את הבדיקות הנוירולוגיות במהלך האשפוז השני, אישר ד"ר בירן, כי במהלך התקופה בין האשפוזים לא היתה הידרדרות מבחינה נוירולוגית:

"ש. אני לא רוצה להתנצח, אני שאלתי אותך מבחינה נוירולוגית, כרופא סביר אונקולוג שיש לו ידע, האם היית חושב שיש פה מצב מבחינה נוירולוגית, יש פה מצב של שיפור, מהבחינה נוירולוגית, אני מגביל את עצמי. לפי מה שאתה קורא פה, לא לפי מה שאתה - [...]

ת. רק לפי הקריאה הייתי חושב שהשתפר (עמ’ 8 לפרוטוקול).



16. עובדה נוספת המחזקת את סבירות אבחון מחלת המיוזיטיס אצל המנוח, היא שהמחלה ממנה סבל ונפטר המנוח, גידול גליובלסטומה מולטיפורמה בעמוד השדרה הינה נדירה ביותר לעומת מחלת המיוזיטיס.

ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, עמד בחקירתו הנגדית על הנדירות של מחלת הגליובלסטומה מולטיפורמה:

"הנקודה היא שהמידע בספרות על גליובלסטומה מולטיפורמה של חוט השדרה הוא מועט, כמו שהזכרתי בחוות הדעת בהתייחסות לפרופ’ קוטן, שבאותה סידרה של בית חולים גדול, במשך כמה עשורים היו להם שלושה חולים של גליובסטומה מולטיפורמה. זאת אומרת חולה אחד לעשר שנים, משהו שכזה" (עמ’ 39 לפרוטוקול).

לעומת זאת, מחוות הדעת של ד"ר צוק עולה כי מחלת המיוזיטיס שכיחה:

"מיוזיטיס - קבוצת מחלות יחסית שכיחה אשר פוגעת בעיקר בשריר משורטט" (מבוא לחוות הדעת של ד"ר צוק).

עובדה זו מחזקת את סבירות הפעולות של הצוות הרפואי אשר - כאפשרות ראשונית - בחנו ובדקו אבחנה מבדלת של מחלת המיוזיטיס.

17. בקשר לכך, חשוב לציין, כי בעובדה שבבית החולים הדסה איבחנו את הגידול הממאיר, אין כדי להעיד על אבחון רשלני אצל הנתבע. אדרבא, עיון בחומר הרפואי, דווקא מאשש את האבחון הראשוני של מחלת המיוזיטיס. מהתיעוד הרפואי עולה כי לאור הנתונים הרפואיים שעמדו בבית החולים הדסה בתחילת האשפוז, לא שללו הרופאים שם את האפשרות כי המנוח סובל ממחלת המיוזיטיס.

בגליון סיכום המחלה מיום 20.9.95 של בית החולים הדסה צויין:

"מזה חצי שנה כאבי גב שהחמירו בחודשים האחרונים. אושפז בבי"ח מאיר ושוחרר באבחנה של מיוזיטיס" (גליון סיכום המחלה עמ’ 19 לחוצץ 3 של החומר הרפואי).

מן הבדיקה הנוירולוגית בהדסה (מסמך 8 בחוצץ 5 לחומר הרפואי), עולה כי הנוירולוג לא שלל בתחילה כי המנוח סובל ממיוזיטיס:

"אם אין עדות למיופתיה (מחלת שריר כגון מיוזיטיס - הערה אינה במקור) אזי התמונה היא מילופתית".

גם ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, אישר בעדותו עניין זה:

"ש. עכשיו תאמר לי בטובך כך, אתה יודע או לא יודע מה היתה האבחנה הראשונית בהדסה, הם גם הם חשבו שזה מיוזיטיס. אתה הסתכלת בתיק?

ת. כן". (עמ’ 29 לפרוטוקול).



18. בנוסף, מן העדויות עולה כי האבחון הסופי בהדסה של הגידול ממנו סבל המנוח, התבסס על נתונים רפואיים נוספים אשר לא היו במועד בו נערך אבחון מחלת המיוזיטיס אצל הנתבע. כפי שעולה מחוות הדעת ומעדויות המומחים, הגידול ממנו סבל המנוח הינו גידול המתהווה באופן הדרגתי ותסמיניו הנוירולוגיים מופיעים גם כן במדורג.

ד"ר צוק, המומחית מטעם הנתבע, קבעה בחוות דעתה:

"כאשר הגיע מר אלדרור לאשפוז בבי"ח הדסה היה שינוי בבדיקתו הגופנית, נמצא פלס תחושתי ונמצאו החזרים חולנים ברגליים, ומכאן הדרך לאבחון הגידול הייתה קצרה. על פי טיב הגידול שהתברר לאחר הניתוח, ידוע כי זהו גידול ממאיר ביותר עם קצב גדילה מהיר. אין ספק שהממצאים שהיו בבדיקה קלינית ב9.95- לא היו בשלבים מוקדמים יותר. לא ניתן להעריך כעת מאיזה זמן ניתן היה בבדיקה לזהות את מכלול הסימנים שהתפתחו או את חלקם. גם הרחבת חוט השדרה שזוהתה בוודאות ב-MRI שבוצע בהדסה לא נצפתה חודשיים קודם לכן".

(עמ’ 6 לחוות הדעת).



ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, אישר עובדה זו:

"ש. אתה מסכים איתי שהמחלה ממנה הוא סובל היא מחלה הדרגתית, שהיא מחמירה, שהיא מופיעה, אין תסמינים שמופיעים, אלא הם מופיעים בצורה דיפוזית, אני מצטער על המילה הלועזית, אבל בצורה מפוזרת, ולאו דוקא בצורה, ולכן יש התפתחות הדרגתית זה במקרה המחלה, ונעבור לשלב של הספרות ונראה שהמחלה הזאת היא מחלה הדרגתית בהתפתחות הנוירולוגית.

ת. מסכים.

ש. אתה מסכים, אז יכול להיות שדבר שלא היה במאיר ארבע שבועות קודם, יכול להיות שיהיה בהדסה ארבע שבועות לאחר מכן.

ת. באופן עקרוני כן" (עמ’ 31-32 לפרוטוקול).



עובדה זו מחזקת את מסקנת ד"ר צוק, המומחית מטעם הנתבע, כי אם המנוח היה חוזר לטיפול בבית החולים מאיר, כפי שזומן ב1.9.95-, סביר להניח כי גם הצוות הרפואי בבי"ח מאיר היה מאבחן את הגידול ממנו נפטר המנוח.

ת. אני מאמינה שאם החולה היה נשאר בטיפול בית חולים מאיר, הם היו עולים על האבחנה

[...]

"ת. אני מאמינה שבשלב הזה עדיין לא היו הסימנים שהיו בבית החולים הדסה. גם באנמנזה שנכתבה בבית חולים הדסה, כתוב שלאחר שחרורו מבית חולים מאיר הופיעה החמרה ודברים הצטרפו (עמ’ 105 לפרוטוקול, עדותה של ד"ר צוק).



19. על סבירות הטיפול הרפואי שנתן הצוות הרפואי של הנתבע למנוח ניתן ללמוד גם מן העובדה שהצוות הרפואי של הנתבע לא הסתפק בטיפול אשר ניתן למנוח במהלך האשפוז הראשון והמנוח הופנה למעקבים רפואיים נוספים. עובדה זו משתקפת במכתב השחרור מבית החולים של הנתבע:

"החולה משוחרר במצב משביע רצון עם ההמלצות הבאות:

א. מעקב רופא מטפל.

ב. ב- 14.8.95 אשפוז אלקטיבי המחלה לצורך בדיקה [...]

ג. עד 14.8.95 לבצע C.T. בטן וחזה.

ד. בהמשך הפניה למרפאה פנימית [...]

ה. הפניה למר’ אורולוגית לבירור על עצירת שתן

ו. דיאטה דלת כולסטרול ומעקב אחרי ערכי כולסטרול.

ז. מנוחה בבית והפניה בהמשך לרופא תעשיתי לפי תמונה קלינית" (מסמך 3 לחוצץ 1 לתיק הרפואי).



עובדה זו עולה גם מעדותו של פרופ’ קוטן:

"ואחר כך אני חושב שסך הכל הם נכון, גם הם רצו, לא אמרו לו לך הביתה אנחנו יודעים שיש לך מיוזיטיס ובזה נגמר הסיפור, כך אני מבין מרוח הדברים. והמשיכו לברר, שלחו סמני סרטן, תעשה עוד פעם CT של החזה והבטן, תלך למרפאה אורולוגית לברר את סיבת עצירת השתן, ותחזור לאשפוז ב14- לאוגוסט. זה היה רוח הדברים" (עמ’ 76 לפרוטוקול).



20. ב"כ התובעים, הצביע בסיכומים על שישה מימצאים אשר לטענתו כל אחד כשלעצמו ובמצטבר היו צריכים להעיד על כך שהאבחון של המיוזיטיס היה שגוי ורשלני:

"על משקל המזמור "דיינו" ב"הגדה של פסח" נסכם ונאמר -

גם אם המנוח היה רק מתלונן על כאבי גב ואצירת שתן דיינו (לקבוע את חבות הנתבע). גם אם היתה לנו רק את תוצאת בדיקת ה- E.M.G. - דיינו.

גם אם היתה לנו אך את תוצאת הבדיקה ההסטו-פתולוגית - דיינו. גם אם היתה לנו אך את תוצאת ה- C.T. - דיינו.

גם אם היתה אך את הבעיה הנוירולוגית בגפיים תחתונות - דיינו.

על אחת כמה וכמה כאשר צוות הנתבע התעלמו הן מכאבי הגב, הן מעצירת השתן, הן מאי התאמה לממצאי ה-E.M.G. הן מאי ההתאמה לתוצאות הבדיקה הסטו-פתולוגית ואף התעלמו מהסימנים המחשידים ב- C.T. ומחולשת הגפיים התחתונות" (עמ’ 11 לסיכומי התובעים).



טיעון זה יש לדחות.

למלאכת האבחון הרפואי שני היבטים:

האחד פוזיטיבי - להגיע לאבחנה הסבירה ביותר באמצעות תמונה קלינית ומעבדתית. השני נגטיבי - אישוש האבחנה ע"י שלילת אפשרויות אחרות.

21. מהנתונים בפני עולה כי הצוות הרפואי בבית החולים, נקט בצעדים שנדרשו לאבחון מחלתו של המנוח והגיע למסקנה סבירה על בסיס הנתונים שעמדו בפניו באותו זמן. מהמימצאים שהעלה ב"כ התובעים, בדיקת EMG איששה באופן ישיר את האבחנה. כמענה לתלונות המנוח על כאבי הגב בוצעו למנוח בדיקת .C.T ומיפוי עצמות, אשר שללו בעיה אורטופדית בחוט השדרה. בנוסף, הבדיקה הפתולוגית היתה אמנם תקינה אך כפי שהובהר לעיל לא היה בה כדי לשלול את אבחנת מחלת המיוזיטיס.

שלוש אינדיקציות נוספות אותם מנה ב"כ התובע, כאבי הגב, בעיה נוירולוגית בגפיים התחתונות ואצירת השתן, אין בהן כדי ללמד על התרשלות באבחנה של הצוות הרפואי.

כאבי הגב אשר באו לידי ביטוי בעיקר בחגורת הכתפיים ובירכיים, יוחסו לבעיה שרירית של מיוזיטיס. בהעדר סימנים נוירולוגיים אחרים - בדיקות ה-C.T. ומיפוי העצמות תקינות - נשללה בעיה אורטפדית בחוט השדרה. בנוסף, בעיה נוירולוגית בגפיים התחתונות אצל המנוח, הופיעה רק בבית החולים הדסה עין כרם ולא במהלך האשפוזים (הראשון והשני) אצל הנתבע:

"רק כאשר הגיע מר אלדרור ז"ל לביה"ח הדסה, עין כרם, חלה החמרה במצבו הנוירולוגי: נמצאה חולשת רגליים, הופקו החזרי בבינסקי ונצפה פלס תחושתי - חסרים נוירולוגיים אופיניים לתהליכים הלוחצים על חוט השדרה. מכאן ועד לאיבחון המחלה הדרך קצרה" (עמ’ 3 לחוות הדעת מטעם פרופ’ קוטן).



הנימול והכאבים מהם סבל המנוח במהלך האשפוזים, אינם בגדר של חולשה בגפיים, כפי שטוען ב"כ התובעים.

22. אשר לתופעת אצירת השתן, יש לדחות את טענת ב"כ התובע כי אצירת השתן אינה מתאימה למחלת המיוזיטיס, ועל כן היה הדבר צריך לאותת נורה אדומה לצוות הרפואי כי אבחנתם שגויה:

(א) מחומר הראיות עולה כי אצירת השתן לא הסתמנה כתלונה המרכזית עימה הגיע המנוח לבית החולים אלא כבעיה משנית אשר הופיעה לסירוגין.

ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, הסתמך בחוות דעתו על הנחה עובדתית שגויה, לפיה אצירת השתן היתה חד פעמית.

בחלק המסקנות בחוות דעתו ציין ד"ר בירן כי אצירת השתן היתה האירוע המרכזי שלא הוערך נכונה במהלך האשפוז:

"הארוע המרכזי שלא הוערך נכונה במהלך האשפוז הראשון: עצירת השתן, אצל אדם לא קשיש וללא בעיה אורולוגית קודמת, העידו כמאה עדים על התהליך המתקדם בחוט השדרה.

ידוע היטב כי תהליכים אשר פוגעים בחוט השדרה, בין שהם מכניים (פגיעת קליע) דלקתיים, וסקולריים או שאתיים, עלולים לגרום לאצירת שתן נוירגנית" (עמ’ 4 לחוות הדעת של ד"ר בירן).



קביעה זו מסתמכת על הנחה רפואית מוטעית כי אצירת השתן אצל המנוח היתה חד פעמית.

(ב) בנוסף, תופעת אצירת השתן, אשר הופיעה לסירוגין במהלך האשפוז יוחסה לתרופות נרקוטיות אותם לקח המנוח. מנהל המחלקה של הנתבע הבהיר עניין זה בעדותו:

"ת. אנחנו לומדים מכל חולה. למדנו שיש מחלות שעד שאתה מזהה אותן לוקח זמן. הוא יצא מהמחלקה בלי עצירת שתן. הסיבה של עצירת השתן. התייחסנו לתרופות שהוא קיבל שידועות כעוצרות שתן" (עמ’ 3 לפרוטוקול מיום 17.11.98).



(ג) תמיכה נוספת לסבירות הפעולות של הצוות הרפואי בעניין זה היא העובדה כי אצירת שתן יכולה לנבוע מסיבות רבות, ובנוסף הבעיה לא הודחקה שכן המנוח הופנה לטיפול במרפאה האורולוגית.

"ש. עכשיו אני רוצה לחזור איתך לנושא של עצירת שתן. האם תלונות של עצירת שתן כשיש מיוזיטיס, או אבחנה של מיוזיטיס, לא צריכים לעשות לך רביזיה באיבחון וללכת ולחשוב על כיוון אונקולוגי?

ת. עצירת שתן יכולה להיות מתרופות, יכולה להיות מערמונית מוגדלת, יכולה להיות משורה של דברים. אני חושב שא’ בזה שהם הזמינו אותו עוד פעם, זאת אומרת הם רצו, לא גמרו את הברור" (עדות פרופ’ קיטן, עמ’ 76 לפרוטוקול).





23. לסיכום האמור עד כה עולה:

(א) לא כל טעות בדיאגנוזה רפואית מקפלת בתוכה מעשה של רשלנות. על מנת לבחון סבירות של דיאגנוזה רפואית יש לבחון אם הרופא פעל באופן סביר על-ידי איסוף מימצאים קליניים מעבדתיים מחד ואת סבירות מסקנותיו על בסיס מימצאים אלו, מאידך.

(ב) כפי שפורט לעיל, הצוות הרפואי של הנתבע פעל באמצעים סבירים וראויים על מנת לקבל תמונה מעבדתית וקלינית אשר תהווה בסיס רחב לאבחון: בדיקת CPK, שקיעת דם, בדיקת .C.T ומיפוי עצמות, בדיקת EMG, בדיקות קליניות וביופסיה של השריר.

(ג) בד בבד נערכו בדיקות לשלילת תהליכים אחרים אשר יכולים לגרום לתמונה קלינית הדומה למיוזיטיס כגון בדיקת סימנים לגידולים וסיגמואדונסקפיה לשלילת סרטן המעי הגס.

(ד) מהתיעוד הרפואי עולה גם תגובה עניינית לתלונות הגב מהן סבל המנוח במהלך האשפוז. לתובע נערכו בדיקות C.T. ומיפוי העצמות, אשר מהווים כלים מקובלים וסבירים לאבחון בעיה אורטפדית. תוצאות בדיקות אלו היו תקינות.

(ה) בנוסף, המשוב החיובי לטיפול התרופתי אשר ניתן למנוח (סטרואידים) והשיפור במצבו הקליני בין האשפוזים אישש את אבחנת המיוזיטיס.

(ו) הצוות הרפואי של הנתבע לא הסתפק בטיפול אשר ניתן למנוח במהלך האשפוזים הראשון והשני והוא הופנה למעקבים רפואיים נוספים: ביצוע בדיקות נוספות כ- .C.T בטן וחזה, הפניה למעקב במרפאות אורלוגית ופנימית וכד’.

(ז) יש לזכור כי בבואנו לבחון רשלנות רפואית יש להימנע מהסקת מסקנות בדיעבד, בבחינת "חכמה שלאחר מעשה". דבר זה נכון שבעתיים כאשר בוחנים את סבירות הדיאגנוזה הרפואית. תהליך רפואי בכלל וגידול סרטני בפרט, ממנו סבל המנוח, הינו דינמי והביטויים הרפואיים לו מופיעים באופן הדרגתי.

(ח) כפי שפורט לעיל, בפני הצוות הרפואי של הנתבע לא עמדה, במהלך האשפוזים הראשון והשני, תמונה קלינית ומעבדתית זהה לזו שעמדה בפני הצוות הרפואי בבית חולים הדסה, שם אובחנה נכונה המחלה ממנה נפטר המנוח.

(ט) חשוב להדגיש כי בכל אבחון רפואי אין חפיפה מלאה בין כל המימצאים הקליניים והמעבדתיים לבין האבחנה עצמה. דבר זה אף מודגש במחלת המיוזיטיס בה, כפי שעולה מחוות הדעת הרפואית של ד"ר צוק, רק ב- 30%-25% מהמקרים באים לידי ביטוי כל תסמיני המחלה.

תיאור כן למלאכה הקשה של האבחון הרפואי עולה מעדותו המשכנעת והמהימנה של פרופ’ קוטן, המומחה מטעם הנתבע:

"ומעבר לכל כמי שמכיר, עובד בבית חולים כבר הרבה שנים, לפעמים יש מצב שלא מגיעים לאבחנה. זה קורה, זה קורה יום יום, ויש איזה שהיא היפוטזה שמתאימה למספר דברים ולא תמיד, יש לפעמים כל מיני סימנים ולא תמיד אחד מהם אולי לא בדיוק התאים להם, אבל האחרים איך שאומרים ביחד התאימו לדבר מסוים, אני לא חושב שהם גם הגיעו למסקנה סופית, והיום בחוכמה שלאחר מעשה אנחנו יכולים להגיד הרבה דברים. אבל באותה נקודה בין יתר האופציות, היות ובדיקות קודמות צילום ו- C.T. לא הראו גידול, הם לכן חשבו זה לא חלילה שהם חסכו בבדיקות, או לא התייחסו ברצינות, הם חשבו שאולי זה יכול להתאים למיוזיטיס"(עמ’ 64-63 לפרוטוקול).



(י) לפיכך, שש האינדיקציות עליהן הצביע ב"כ התובעים, אין בהן כדי לשלול את סבירות האבחון של מחלת המיוזיטיס, כפי שנערכה בזמנו על ידי הצוות הרפואי של הנתבע.

(יא) מהנתונים שהתבררו בפני, הנני מעדיפה את חוות הדעת הרפואיות מטעם הנתבע לעומת חוות הדעת הרפואית של המומחה מטעם התובעים. במהלך כל חקירתו הנגדית של ד"ר בירן, משתקפת העובדה כי לא היה בפניו כל התיעוד הרפואי בעת שערך את חוות דעתו, דבר אשר מנע ממנו לראות ולבחון את התמונה הרפואית במלואה. בעדותו בבית המשפט אישר ד"ר בירן כי בעת שערך את חוות דעתו לא היה בפניו התיק הרפואי המלא של בית החולים הנתבע ושל בית חולים הדסה (ראה עמ’ 2, 5, 8-7, 21 ו- 23 לפרוטוקול). כפי שפורט לעיל, ד"ר בירן ביסס את חוות דעתו על מספר אבחנות שגויות ובלתי מבוססות מקצועית, כגון: בענין אצירת השתן, מימצאי ה- C.P.K ומימצאי ה- C.T..

הנני מעדיפה את חוות הדעת של המומחים מטעם הנתבע, שהיו מקצועיים ומבוססים על המסמכים הרפואיים, על פני חוות דעתו של המומחה מטעם התובע, שלא היה בפניו מלוא התיעוד הרפואי ושחוות דעתו התבססה על הנחות עובדתיות שגויות, ושבחקירתו הנגדית חזר בו מקביעתו הנחרצת בדבר האיבחון הרשלני בכלל, והקביעה כי איחור של 5 שבועות הוא זמן קריטי לגבי הפיכות הנזק, בפרט.

לאור כל האמור לעיל, לא הוכחה התרשלות באבחנה מצד הנתבע ודין התביעה להידחות.

24. למעלה מן הצורך אציין כי גם אם הייתי מקבלת את טענת התובעים על איבחון רשלני של המחלה, אין לקבל את טענות התובעים בדבר הקשר הסיבתי בין האיחור באבחנה לקיצור תוחלת חיים וכאב וסבל של המנוח:

(א) מוסכם על כל המומחים כי הגידול ממנו סבל המנוח, גלביוסטומה מולטיפורמה, הינו גידול ממאיר, אגרסיבי, סופני וחשוך מרפא. קצב התפשטותו מהיר והוא אינו מגיב לטיפול.

(ב) אף אם אצא מנקודת הנחה כי האבחון אצל הנתבע היה שגוי ורשלני, אזי העיכוב אשר נגרם באבחון מחלתו של המנוח עמד, בהנחה הטובה ביותר לתובעים, על כ- 6 שבועות (האשפוז אצל הנתבע היה ב19.7.95- והאשפוז בהדסה החל ב- 7.9.95)

כפי שעולה מחוות הדעת הרפואיות והתיעוד הרפואי, לא היה בעיכוב זה כדי להביא לקיצור תוחלת חייו של המנוח.

ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, העיד על כך באופן חד משמעי בבית המשפט:

"ש. זאת אומרת גם אבל, גם אם הוא התנהג מבחינת המחלה וההשרדות עכשיו אני שואל, לא מבחינת הניתוח, הוא התנהג כמו חמישית אחת, הוא התנהג כמו חמישית שהיתה מתנהגת, שהיא סובלת מהמחלה הזו. זאת אומרת הוא הגיע לקצה גבול בעצם, כפי הידוע לנו, תוחלת החיים האפשרית.

[...]

ת. לא נגרם לו שום קיצור, שום קיצור מבחינת תוחלת החיים, מבחינת הפרגונסטיקה של המחלה, שאנחנו יודעים שהוא סבל ממנה, הוא הגיע לקצה (עמ’ 47-48 לפרוטוקול).



(ג) באשר להגבלה בניידות, בעניין זה אני מעדיפה את עדויות המומחים מטעם הנתבע, הקובעות כי עיכוב באבחון של מספר שבועות לא גרם לפגיעה מוגברת בניידות:

"גם לו היתה נעשית אבחנת השאת כבר בעת האישפוז בבי"ח מאיר (במחצית השניה של חודש יולי או במחצית הראשונה של חודש אוגוסט 1995, כחודש עד מקסימום חודש וחצי קודם לאיבחון בבי"ח הדסה - עין כרם זה לא היה משפיע על המהלך הקליני ולא היה משנה את התוצאה הסופית; נהפוך הוא - יתכן וע"י דחיית האיבחון במספר שבועות נדחתה הפרפלגיה שבעקבות הניתוח. כאמור, GBM הינה שאת חשוכת מרפא גם כאשר מאבחנים אותה מוקדם יותר, והקדמת האיבחון במספר שבועות אינה משנה דבר. דחיית האיבחון במספר שבועות לא גרמה למר אלדרור ז"ל לשום נזק אוביקטיבי מעבר לנזקים שגרמו לו מחלתו חשוכת המרפא והניתוח עבר. אין לדעתי שום בסיס עובדתי ואין כל הצדקה להלין על הצוות הרפואי המסור של בי"ח מאיר" (פרק המסקנות בחוות הדעת של פרופ’ קוטן).



(ד) טענתו של ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, לפיה, אם הניתוח היה מבוצע קודם לכן היה קיים סיכוי רב יותר לפגיעה עצבית קטנה יותר אשר היתה מביאה לפגיעה פחותה בניידות המנוח, לא עוגנה בצורה מספקת אם בכלל, במאמרים ובספרות המקצועית אשר עליהם הוא נסמך בחוות דעתו המשלימה. כפי שעולה מחקירתו הנגדית, המומחה הסתמך בקביעה זו על מאמרים אשר מחד מאזכרים 3 מקרים בודדים בלבד ומאידך, בהבדל למקרה שבפני, החולים נפטרו בעקבות הטוקסיקה של הטיפול הכימותרפי. בנוסף, המאמרים הנ"ל מסתמכים בעיקר על מקרים של קטינים (עמ’ 39 ועמ’ 56-50 לפרוטוקול).

גם ד"ר בירן אישר בעדותו כי הסיבוכים שארעו בעקבות הניתוח שבוצע בהדסה כגון - זיהום בפצע, יכלו להתרחש גם אילו הניתוח היה מתבצע קודם לכן:

"אני לא מייחס, לפי הבנתי את הסיבוך לעיתוי של הניתוח" (עמ’ 35-34 לפרוטוקול).



(ה) אשר לכאב וסבל, אין קשר סיבתי בין העיכוב באבחנה לכאב וסבל ממנו סבל המנוח. לצערנו, כאב וסבל קשים הם חלק טבעי מן הגידול הקשה ממנו סבל המנוח. יתכן ובנסיבות המקרה הכאב והסבל ממנו סבל התובע פחת במידת מה כתוצאה מקבלת הסטרואידים אשר כפי שעולה מהחומר הרפואי, הטיבו את מצבו הקליני.

לסיכום

אין חולק כי הגידול הממאיר ממנו סבל המנוח (Glioblastoma Multiforme ) הינו גידול בעל דרגת ממאירות גבוהה ביותר. מדובר בגידול נדיר, חשוך מרפא המתפתח בליבת חוט השידרה. הוא אינו ניתן לכריתה שלמה והפרוגנוסטיקה לגביו גרועה ביותר. לגידול שנמצא אצל המנוח לא היה גבול חד, כך שלא ניתן היה להפרידו ולכרות אותו בשלמות. זו הסיבה שגידול מסוג זה, אינו ניתן כיום לריפוי באמצעים הרפואיים הידועים והמקובלים גם כאשר מאבחנים אותם בשלבים מוקדמים יותר. העידה בעניין זה ד"ר צוק:

"הגידול הזה הוא לא גידול שהוא מרוכז אלא גידול שהוא דיפוזי, הוא מסתנן בין הרקמה הנורמלית הבריאה של המוח. ולכן כל ניתוח בכל שלב שלא יהיה, לא יצליח להוציא את כל רקמת הגידול, כי תמיד יהיו תאים שישארו בין אזורי המוח הבריאים. על אחת כמה וכמה בחוט השדרה אני מסכימה עם ההגדרה של גידול בקוטר של עפרון, שכל ניתוח שם בגלל הצפיפות של המסילות בכל הרקמות העצביות שעוברות שם, עושה שמות. אי אפשר לכרות את כל הגידול, מאחר וזמן ההכפלה של הגידול הוא כל כך מהיר. מה שאנחנו מוציאים בניתוח יכול להכפיל את עצמו תוך שבועיים, תוך חודש, תוך חודשיים, והגידול בעצם חוזר לגודלו הקודם".

(עמ’ 100 לפרוטוקול).



בגידול ממאיר מסוג זה, גם אם מתבצע ניתוח, דבר שהצורך לגביו שנוי במחלוקת, אין זה מונע מהגידול לחזור ולהישנות ולגרום למותו של החולה.

מחלה קשה, נדירה, וחשוכת מרפא זו, היא המחלה ממנה סבל המנוח והיא אשר גרמה למותו. אכן יש להבין למצוקתו של המנוח ובני משפחתו שבנוסף לסבל הרב שסבלו כתוצאה מעצם המחלה והפטירה בעקבותיה היה עליהם להתמודד גם עם העובדה המצערת כי במהלך האשפוז אצל הנתבע לא אובחנה נכונה המחלה והאיבחון היה שגוי. ואולם מכל הנתונים והחומר הרפואי שהוצג בפני עולה כי הטעות באיבחון לא היתה עקב מעשה או מחדל רשלני מצד מי מהצוות הרפואי של הנתבע ומכל מקום גם אם האיבחון היה נעשה כחודש עד מכסימום חודש וחצי קודם לאיבחון בבית החולים הדסה, לא היה בכך כדי להשפיע על המהלך הקליני של המחלה הממארת ולא היה בכך כדי לשנות את סיכוייו של המנוח ואת התוצאה הקטלנית שהיתה בלתי נמנעת ונגרמה כתוצאה ישירה של מחלתו חשוכת המרפא.

לאור כל האמור לעיל, החלטתי לדחות את התביעה. עם זאת, בנסיבות הטראגיות של המקרה, החלטתי להימנע מפסיקת הוצאות ושכר טרחה לחובת העזבון והאלמנה.



ניתן היום, י"ט בטבת תש"ס (28 בדצמבר 1999).



5129371המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים.

יהודית צור, שופטת






נוסח זה כפוף לשינויי עריכה וניסוח