|
רשלנות רפואית בניתוח רשלנות רפואית בניתוחים
קרניוטומיה הינה פתיחה כירורגית של עצם הגולגולת.
בדרך זו משתמשים בטיפול כירורגי לבעיות שונות במוח כגון: הוצאת גידולים, סגירת אנאוריזמה, ניקוז דמם וכל בעיה הדורשת פתיחת גולגולת.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. כחלק מהכנה לניתוח יתקין לך המרדים עירוי למתן נוזלים ותרופות. לחץ דם, נוזלים ותרופות ינוטרו באמצעות מוניטור.
במהלך ההרדמה יוחדר צינור לחיך (טובוס) דרכו תתבצע פעולת ההנשמה. צינור נוסף הנקרא זונדה יוחדר לניקוז פעולת הקיבה. מתן השתן יבוצע דרך קטטר שיוכנס במהלך ההכנה לניתוח.
במהלך הניתוח עשה חתך בעור ופתיחת עצם הגולגולת. החל משלב זה, התקדמות הניתוח מלווה במיקרוסקופ אלקטרוני, המאפשר למנתח להגיע לאזור המטרה, במינימום פגיעה ברקמות הבריאות.
באזור המטרה תבוצע הפעולה הנדרשת בהתאם לאבחנה הרפואית:
הוצאת הגידול - זיהוי הגידול והפרדתו מהרקמות הבריאות השכנות.
אנאוריזמה - הינה פגם בכלי הדם הבא לידי ביטוי בחסר של רקמה בדופן כלי הדם וכתוצאה מכך בלחץ גבוה נוצר המום. איתור מיקום האנאוריזמה וסגירתה.
ניקוז דמם - במקרים בהם נוצר דמם תוך מוחי - פתיחת הגולגולת באזור הדימום וניקוזו.
להלן פסק דין בנושא תביעת רשלנות רפואית בניתוח מח:
א 1088/01 עיזבון המנוח - בשטקר נפתלי ז"ל נ’ בית חולים סורוקה באר-שבע ואח’
1
בתי המשפט
בית המשפט המחוזי בבאר-שבע
א 001088/01
בפני:
כבוד השופטת רחל ברקאי
תאריך:
03/09/200603/09/2006
בעניין:
עיזבון המנוח - בשטקר נפתלי ז"ל
נגד
1 . בית חולים סורוקה באר-שבע
2 . ד"ר אישור גאורגטה
3 . ד"ר גור רות
הנתבעים
פסק דין
1. זוהי תביעה שהגיש עיזבון המנוח, בשטקר נפתלי ז"ל, (להלן: "התובע") כנגד הנתבעים, בתביעה לדמי נזק אשר נגרמו לו עקב מותו של המנוח בשטקר נפתלי, וזאת לטענתם לנוכח הטיפול הרפואי הרשלני שהעניקו לו הנתבעים.
המנוח יליד 2.5.37, קיבל טיפול רפואי בבית חולים סורוקה בחודש דצמבר 1998, והלך לעולמו ביום 26.11.03.
העובדות אשר אינן שנויות במחלוקת:
2. הנתבע 1 (להלן: "בית חולים סורוקה"), הינו תאגיד משפטי הרשום כדין בישראל והעוסק במתן טיפולים רפואיים ואשפוז חולים. בכל העת הרלבנטית לתובענה זו, היה הנתבע 1 המעביד ו/או האחראי על הנתבעים 2 ו-3, שהינם רופאים אשר טיפלו במנוח, עובר לאשפוזו בבית חולים סורוקה כמפורט להלן.
3. ביום 26.12.98 אושפז המנוח בחדר מיון בבית חולים סורוקה בבאר-שבע, בשל כאב ראש עז ואובחן כמי שסובל מלחץ דם גבוה. המנוח שוחרר לביתו, באותו יום, עם המלצה לטיפול תרופתי שמרני נגד לחץ דם גבוה.
כעבור יומיים, מיום שחרורו, נתקף המנוח שוב בכאב ראש עז ופנה לקבלת טיפול בבית חולים סורוקה. ביום 29.12.98 אושפז המנוח בבית החולים כשהוא סובל משיתוק במחצית השמאלית של הפנים וירידה בשמיעה באוזן השמאלית וזאת מעבר לכאבי ראש חזקים מהם סבל. בו ביום אושפז המנוח במחלקת אף אוזן גרון עד ליום 31.12.98, כשהוא מטופל בטיפול תרופתי ושמרני. במהלך האשפוז הופיעו סימנים קליניים נוירולוגיים שביטויים: בלבול, הפרעות קשות בהתמצאות, נמנום וישנוניות, שיתוף פעולה חלקי וחולשה בפלג הגוף הימני. לאור זאת, ביום 31.12.9, הוזמן מיידית ייעוץ נוירולוגי ונוירוכירורגי והמנוח הועבר למחלקה נוירוכירורגית. בו ביום, ביצע הצוות הרפואי למנוח שתי בדיקות. האחת בדיקתC.T. מוח, שהדגימה דימום תת עכבישי והשנייה C.T.A (C.T אנגיוגרפיה), שלא הדגימה מפרצת עורקית (אנויריזמה) או מום וסקולרי. לנוכח תוצאת בדיקת ה- C.T.A, ביקש הצוות הרפואי לאושש תוצאה זו על ידי ביצוע בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, של כלי הדם של המוח.
ביום 4.1.99 נבדק המנוח על ידי רופא פסיכיאטר, אשר קבע שהמנוח אינו מתמצא בזמן ובמקום ואינו מסוגל להחליט ולהסכים על ביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית ולפיכך הוצע למנות למנוח אפוטרופוס לגוף. אישור משפטי לכך ניתן רק ביום 11.1.99.
במהלך ימי אשפוזו, במחלקה הנוירוכירורגית, טופל המנוח בטיפול תרופתי שמרני. ביום 7.1.99 חלה הרעה פתאומית במצבו, הוא פיתח התקף אפילפטי ונכנס למצב של קומה. בדיקת C.T. הדגימה המטומה תוך מוחית גדולה. המנוח נותח בדחיפות וההמטומה נוקזה חלקית. לאחר הניתוח נשאר המנוח מחוסר הכרה אך נגמל מהנשמה מלאכותית. חודש לאחר מכן חלה הרעה נוספת במצבו של המנוח ובימים 4.2.99 ו-7.2.99 סבל הוא משני דימומים מוחיים נוספים.
בדיקת C.T., שבוצעה למנוח, הדגימה דימום חוזר עם פריצה למערכת חדרי המוח. בעקבות כך, הופיעה בצקת של המוח. המנוח נותח פעם נוספת וההמטומה נוקזה. לאחר הניתוח המנוח נשאר בחוסר הכרה עמוק במצב וגטטיבי.
ביום 9.3.99 הועבר המנוח לטיפול במוסד סיעודי (נווה שבא) בבאר-שבע, שם שהה במשך כ-5 שנים עד ליום פטירתו ביום 26.11.03.
4. טען התובע בתביעתו כי, התרשל בית החולים כאשר לא ביצע למנוח בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, אשר יכולה הייתה לאמת את האבחנה באשר למקור הדימום, מיד עם קבלתו לאשפוז בפעם השנייה. טוען התובע כי אילו הבירור הרפואי היה מתבצע באופן מושלם ומהיר, אזי הייתה קיימת סבירות גבוהה ביותר, בהנחה סבירה שמקום הדמם היה נמצא ובהנחה קרובה לוודאי, על פי התיעוד הקליני, כי מדובר היה בהתפרצות של מפרצת מוחית, כי טיפול מיידי במנוח, עוד בטרם איבד את הכרתו, היה מאפשר למנוח להמשיך ולנהל חיים נורמאליים, וזאת בהסתמך על טענת ההסתברות לפיה, למעלה מ-60% מהחולים המנותחים לסגירת מפרצת מדממת יוצאים באותו מצב אליו נכנסו לניתוח. טען ב"כ התובע כי הנתבעים לא גילו את הנחישות הנדרשת בטיפול במנוח, במצבו הקריטי. לא אבחנו נכונה את הסכנה החמורה והמיידית בפניה עמד המנוח ולא הפעילו שיקול דעת נכון בהחלטותיהם.
כמו כן טען ב"כ התובע כי בנסיבות העניין חל הכלל של הדבר מדבר בעד עצמו, על פי הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) ולפיו על הנתבעים להוכיח כי לא הייתה לגבי האירוע התרשלות שיחובו עליה והכול מאחר ואין לתובע את הידיעה או את היכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו לאירוע הנזק וכי האירוע נגרם על ידי פעולות שלנתבעים הייתה שליטה מלאה עליהם וכי נסיבות האירוע מתיישבות יותר עם המסקנה שהנתבעים לא נקטו זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקטו זהירות כאמור.
התובעים הוסיפו ופרטו בתביעתם את דמי הנזק להם טענו.
5. מנגד, טענו הנתבעים כי, הטיפול הרפואי שהוענק למנוח היה הולם, ראוי ונכון למצבו הרפואי ולתלונותיו והכול על פי הסטנדרטים של התנהגות רפואית מקצועית ומיומנת. לטענתם פעל הצוות הרפואי באופן סביר וזהיר וביצע למנוח את כל הטיפולים הנדרשים והמתחייבים ממצבו הרפואי, תוך שמירה על רמה רפואית, מקצועית, נאותה, טובה וסבירה. לטענתם, ערכו הם את כל הבדיקות האפשריות הנדרשות כדי לאתר ולזהות את מקור הדימום בראשו של המנוח. ביצעו בו בדיקת C.T.A, אשר תאמה את המצג הרפואי שלו באותה עת וכי לא נכון היה רפואית לבצע למנוח בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, מכיוון שהמנוח סבל מ- VASO SPASM ולאור הסיכון הקיים בביצוע הבדיקה במצב של VASO SPASM לא ראו בבדיקה כדחופה ועל כן עמדו הם על קבלת הסכמתו של החולה. במקרה דנן, מאחר והמנוח לא היה בר שיפוט מספיק, על מנת לתת את הסכמתו לבדיקה פולשנית מסוג זה, ביקשו הם הסכמה של אפוטרופוס לגוף. לטענתם, האירועים היו בלתי צפויים ו/או בלתי ניתנים לצפייה או מניעה מראש מצידם ואירעו על אף וחרף הטיפול הרפואי המסור אותו העניקו הם עצמם ו/או מי מטעמם למנוח.
6. לביסוס דבר הרשלנות הרפואית תמך התובע את תביעתו בחוות דעתו של ד"ר אלי אשכנזי, מבית החולים "הדסה" ירושלים. מנגד תמכו הנתבעים את הגנתם בחוות דעתו של פרופ’ אלדד מלמד, מהמחלקה הנוירולוגית במרכז רפואי "רבין" פתח תקווה. בית המשפט, מפי כב’ השופט גלעדי, אשר דן בתיק זה בישיבות המקדמות, מינה, כמומחה בית משפט את פרופ’ מ. שליט, מי שהיה מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים הדסה ירושלים עד שנת 1994.
במהלך שמיעת הראיות ויתר ב"כ התובע על עדותו של ד"ר אשכנזי ובכך ויתר על הגשת חוות דעתו כראיה לבית המשפט. מכאן, שלצורך הדיון בשאלת הרשלנות הרפואית, עמדו בפני חוות הדעת של המומחה מטעם הנתבעים, פרופ’ מלמד וכן חוות דעתו של מומחה בית המשפט פרופ’ שליט. כמו כן, העיד בפני פרופ’ אליהו רייכנטל, אשר שימש כמנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה בזמנים הרלבנטיים לתובענה וכן ד"ר ישראל מלמד, אשר שימש כמתמחה בכיר במחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה בזמנים הרלבנטיים וטיפל במנוח.
7. אשר לנטל ההוכחה סבורתני לא נמצא חולק שנטל זה רובץ לפתחם של הנתבעים, אשר טיפלו במנוח, מיד לאחר קבלתו לאשפוז ואשר במהלך טיפול רפואי שקיבל אצל הנתבעים לקה במחלות כפי שפורט לעיל, כשלנתבעים הייתה השליטה המלאה על הטיפול במנוח, מבלי שלתובע יש את הידיעה או היכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות המדויקות שגרמו לאירוע הנזק וכי נסיבות האירוע, שבסופו איבד המנוח את הכרתו ומצא מותו, מתיישבות לכאורה עם המסקנה כי הנתבעים לא נקטו לכאורה בזהירות סבירה. (ראה ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ. יוסף פאתח, פ"ד מב (3) 312 וכן ע"א 1146/99 קופת חולים נ. מוטי סולן, פ"ד נח (4) 898 וכן ע"א 206/89 רז נ. בית חולים אלישע בע"מ ואח’, פ"ד מז (3) 805).
8. חוות דעתו של מומחה בית משפט – פרופ’ שליט:
פרופ’ שליט ציין בחוות דעתו, כי בבדיקות שבוצעו במנוח, ביום 31.12.98, לא אובחן מקור הדימום. אולם, מניח הוא, על פי מאזן הסבירות כי שלושת הדימומים שאירעו למנוח מאוחר יותר היו מאותו מקור. כמו כן מציין פרופ’ שליט כי רופאי המחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה סברו, בצדק, שמדובר בדימום תת עכבישי שמקורו באנויריזמה (מפרצת) מוחית, כשהוא מבסס את ההנחה הזאת בטעמים שונים. (מפרצת – משמע התנפחות של כלי דם, אשר לאטו מתנפח עד לשלב הקריטי בו הוא מתפוצץ).
כמו כן ציין פרופ’ שליט כי בבדיקת ה-C.T, שנעשתה למנוח, אובחן שאומנם מדובר בדימום תת עכבישי מופשט. אולם, בבדיקת ה-C.T.A שנעשתה באותו יום, לא הדגימה הבדיקה את מקור הדימום וזאת בשל שתי סיבות: אחת, מאחר והבדיקה אינה אופטימלית בשל מגבלותיה והשנייה כי, הבדיקה לא היתה אופטימלית בשל חוסר השקט של המנוח במהלך ביצוע הבדיקה.
לכן, ציין פרופ’ שליט, החליטו נכון רופאי המחלקה על ביצוע בדיקה מתאימה יותר לבירור מקור הדימום והיא בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית, שנעשית בדרך של הזרקת חומר ניגוד למערכת כלי הדם העורקיים של המוח. לדבריו, בדיקה שכזו הינה אמינה ומסוגלת לאבחן אנויריזמות קטנות והכרחית לצורך אבחון מקור הדימום והטיפול בו באופן כירורגי.
בנסיבות דנן, סבר פרופ’ שליט כי, בדיקה הכרחית ודחופה זו לא בוצעה באופן מיידי כנדרש לדעתו, עוד ביום 31.12.98, ביום בו אובחן הדימום התת עכבישי, או לכל המאוחר למחרת היום. אלא, נדחתה ללא שהיתה לכך סיבה עניינית, ובסופו של דבר בוטלה בגלל הדימום המאסיבי לתוך רקמות המוח, דימום אשר הופיע ביום 7.1.99, דהיינו כ-10 ימים לאחר שמנוח התקבל לבית החולים וכשבוע לאחר אשפוזו במחלקה הנוירוכירורגית.
טען פרופ’ שליט כי הדימום הראשוני והדימום שבא לאחריו, כעבור כשבוע, היו גורליים לגבי המנוח והם שקבעו את מצבו הנוירולוגי החמור.
הדגיש פרופ’ שליט את הדחיפות בביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונלית והטיפול הכירורגי, במקרים של דימום תת עכבישי, ממקור אנויריזמלי, כשהוא מציין שהסכנה העיקרית האורבת לחולה, הסובל מדימום תת עכבישי ספונטאני, כתוצאה מהאנויריזמה מוחית, הוא דימום חוזר אשר בדרך כלל מופיע במשך השבוע הראשון לאחר הדימום הראשוני, כפי שאכן קרה במקרה דנן. לדבריו, דימום שני זה הינו מאסיבי ומלווה בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. לכן, לטענתו, כדי למנוע את הדימום החוזר הגישה המקובלת היא לאבחן ולנתח בדחיפות את החולה, במידה ומצבו מאפשר זאת והכול כדי לאתר את מקור הדימום ולסגור את המפרצת.
במקרה הנוכחי, סבר פרופ’ שליט כי מצבו הקליני של המנוח אפשר את ביצוע הפעולות החיוניות האלה, מבעוד מועד, בפרק הזמן אשר עמד בין יום אשפוזו של המנוח במחלקה הנוירוכירורגית, ביום 31.12.98 ועד ליום 7.1.99, שכן להערכתו במהלך ימים אלו היה המנוח בהכרה, ללא פגיעה נוירולוגית משמעותית אם כי מבולבל במקצת. לדבריו, שגה בית החולים כאשר מצא לנכון להמתין להסכמתו של אפוטרופוס לגוף למנוח, לצורך ביצוע הבדיקה. לטענתו, במצב שבו נדרשת פעולה חודרנית, אבחנתית או כירורגית דחופה, כצעד חירום להצלת חייו של חולה, מבלי שניתן לקבל את הסכמתו, ניתן לבצע את הטיפול בדרך של קבלת אישור של וועדה של שלושה רופאים בכירים אשר מקבלים על עצמם את האחריות לביצוע הפעולה הנדרשת להצלת חייו של החולה, הכול בהתאם להוראת סעיף 15 (3) לחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1966.
9. פרופ’ מלמד בחוות דעתו – עמד על הסיבות האפשריות לדימום המוחי שנתגלה במנוח. לטענתו בקבוצת גילו של המנוח, שהיה כבן 62 ביום אשפוזו, יכול שיגרם דימום מוחי בעקבות יתר לחץ דם, מפרצת (אנויריזמיה), מום וסקולארי (A.V.M), הפרעות קרישה, תהליך גידולי, חבלה ואנגיופאטיה. הניח פרופ’ מלמד, כי המנוח, סבל מהדימום האמור, כתוצאה מיתר לחץ דם ממנו סבל. לדבריו, יתר לחץ דם הינה אחת הסיבות הראשונות במעלה לדימומים מוחיים וייתכן כי זו היתה הסיבה לדימומים המוחיים החוזרים אצל המנוח. ציין פרופ’ מלמד כי אין כל עדות לכך שהמנוח סבל ממפרצת בכלי הדם המוחיים, שכן תוצאת בדיקת ה-C.T.A לא הדגימה מפרצת מוחית וגם בדיקות ה-C.T., החוזרות הרבות שעבר מאוחר יותר המנוח, לא הראו קיומה של מפרצת או מום וסקולארי אחר.
פרופ’ מלמד סבר, בחוות דעתו, כי בנסיבות אלה לא היתה חובה או צורך חיוני מידי להמשיך ולבצע בדיקה נוספת של אנגיוגרפיה קונבנציונאלית של כלי הדם המוחיים וכי גם בדיקה זו לא תמיד מזהה מפרצת במאה אחוז של המקרים. כמו כן הדגיש, כי בניגוד לבדיקת C.T.A שהינה כמעט נעדרת סיכון, קיים סיכון לא זניח לתחלואה ולתמותה כתוצאה מביצוע בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית מוחית, בפרט במצב של VASO SPASM, מצב בו היה נתון המנוח. לפיכך, טען כי, נדרשת הסכמתו מדעת של החולה לביצוע בדיקה שכזו, או של אפוטרופוס על גופו. סבר פרופ’ מלמד, כי בשום פנים ואופן אסור היה לרופאים לבצע את הבדיקה מבלי לקבל הסכמה מפורשת, משום שמדובר בפרוצדורה מסוכנת, בלתי דחופה והכרחית ואם היה קורה סיבוך כתוצאה מביצוע בדיקה שכזו, כגון אירוע מוחי כתוצאה מן הבדיקה, ניתן היה ובצדק להאשים את הרופאים המבצעים בתקיפה וברשלנות. חזר והדגיש פרופ’ מלמד כי לא הייתה כל רשלנות של הנתבעים בכך שלא בוצעה למנוח בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, מעבר לבדיקות ההכרחיות שבוצעו מאחר ולא הייתה זו בדיקה חיונית ואף קיימת סבירות גבוהה מאוד שאם הייתה מתבצעת הייתה מצביעה על ממצאים שליליים.
10. עדותו של פרופ’ רייכנטל -
פרופ’ רייכנטל העיד בפני, בתוקף תפקידו כמנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים סורוקה, בזמנים הרלבנטיים לאישפוזו של המנוח בבית החולים.
ציין פרופ’ רייכנטל, כי המנוח התקבל למחלקה הנוירוכירורגית ביום 31.12.98, כשידוע שלמנוח רקע של יתר לחץ דם, סכרת ואלכוהוליזם. ציין פרופ’ רייכנטל כי האבחנה הראשונית היתה כי המנוח סובל מדמם תת עכבישי ולפיכך הביאו הם בחשבון קיומה של מפרצת והיותו של המנוח מצוי בתקופת VASO SPASM.
הסביר פרופ’ רייכנטל כי תופעת ה-VASO SPASM, הינה תופעה המתרחשת לאחר דימום תת עכבישי או אחר (למשל חבלות בראש) ובה ישנו כיווץ של כלי הדם, כתוצאה מחדירה של דם לחלל התת עכבישי. הוסיף והסביר כי, זהו מנגנון הגנה של הגוף שנועד לצמצם את אפשרויות הדימום מהמפרצת. לדבריו, תקופה זו מתחילה שלושה ימים לאחר אירוע הדמם ונמשכת כשבועיים עד להעלמותה ההדרגתית.
אשר למקרה דנן, הסביר פרופ’ רייכנטל כי, בדיקת ה-C.T.A שבוצעה לתובע, המדייקת בכ-97% מהמקרים, נמצאה שלילית. מכאן, כי הסיכויים לקיומה של מפרצת היו קלושים. לפיכך, לא סברו הם כי היה צורך לבצע פרוצדורה פולשנית דחופה והם מצאו לנכון להמתין עד להעלמות ה- VASO SPASM. כמו כן ציין הוא, כי למנוח, במהלך ימים אלו, ניתן טיפל תרופתי כנגד ה- VASO SPASM (טופל בנימוטופ). יחד עם זאת, ועל מנת לשלול את קיומה של מפרצת, ביקשו הם לבצע את בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית לאחר תקופה ה-VASO SPASM. במילים אחרות, לא היה שום תכנון לבצע את הבדיקה האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית בדחיפות שכן, בדיקה זו בתקופה הקריטית של ה- VASO SPASM עלולה להחמיר ולסבך את מצבו הרפואי של החולה, גם אם מדובר במפרצת (אנויריזמה), ואף לגרום למותו. הדגיש פרופ’ רייכנטל כי לאור הרקע הרפואי של התובע, יתר לחץ דם ואלכוהוליזם וכאשר נשללה, בבדיקת ה-C.T.A קיומה של מפרצת, הניח הצוות הרפואי שהסבירות שהמנוח סבל ממפרצת, אשר גרמה לדימום תת עכבישי, הינה קלושה ביותר. יחד עם זאת, הצוות הרפואי לא פסל אפשרות זו והמשיך לטפל במנוח בהנחה שהוא אכן סובל ממפרצת.
אל מול טענותיו של פרופ’ שליט השיב פרופ’ רייכנטל, כי פרופ’ שליט לא היה נוכח במחלקה בעת האירועים הנ"ל, לא נדרש לקבל החלטות בזמן אמת וכי כל קביעותיו בחוות דעתו מבוססות על חוכמה שלאחר מעשה. לדבריו גורמי הרקע של התובע וממצאי ה-C.T.A לא היוו אינדיקציה לחיוניותה של בדיקת אנגיאוגרפיה קונבנציונאלית דחופה, להיפך, היה בכך לדעתו אך כדי לסכן את חייו של התובע. חזר והדגיש פרופ’ רייכנטל, כי בדיקת ה-C.T.A מוכרת כבדיקה בעלת יעילות גבוהה וכי מקום שממצאי הבדיקה היו שליליים היוו הם אינדיקציה מספקת לביצוע אניגאוגרפיה קונבנציונאלית באופן אלקטיבי ולא דחוף, במועד מאוחר יותר, באופן שלא יסכן את החולה.
עוד הדגיש פרופ’ רייכנטל, כי קיימות שתי אסכולות רפואיות לטיפול במפרצת, האחת טיפול מיידי, באמצעות פרוצדורה כירורגית מיידית, והשנייה פרוצדורה כירורגית מאוחרת, לאחר תקופת ה-VASO SPASM, תקופה שנמשכת למעלה משבועיים. פרופ’ רייכנטל, הצביע על מחקרים שנעשו בתחום ואשר הראו אחוזי הצלחה וסיבוכים של שתי השיטות באופן זהה, פחות או יותר, וכן הדגיש כי במחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה הונהגה שיטת הניתוח המאוחר, לרבות ביצוע בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית לאחר תקופת ה-VASO SPASM. לדבריו, זו הייתה הפרקטיקה הנוהגת בבית חולים סורוקה בזמנים הרלבנטיים.
11. ד"ר ישראל מלמד, אשר שימש כמתמחה בכיר במחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה, בזמנים הרלבנטיים לאשפוזו של המנוח, חזר בעדותו על עיקרי הדברים אותם מסר פרופ’ רייכנטל. הוסיף והבהיר ד"ר מלמד, כי חשוב היה לבצע את בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית במועד שלאחר תקופת ה-VASO SPASM, כשהוא מדגיש את הסכנה בביצוע בדיקת אנגיוגרפיה בתקופת VASO SPASM הנמשכת כ-10 עד 14 יום.
בהתייחס לקביעותיו של פרופ’ שליט הדגיש ד"ר מלמד, כי בדיקת ה-C.T.A הינה בדיקה שאיכותה האבחנתית עולה על זו של האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית והדבר מגובה בספרות רפואית. לדבריו, בדיקת ה-C.T.A שבוצעה למנוח לא הדגימה מפרצת ולפיכך לא היה מקום לנסות ולחפש אותה באמצעות ניתוח. לדבריו, לו היה ידוע מיקום המפרצת, אז היה צורך בביצוע פעולה דחופה ולשם כך לא היו ממתינים להסכמת אפוטרופוס אלא היתה מתכנסת וועדה של שלושה רופאים ומחליטה לבצע את הפעולה הדחופה. לטענתו, לא כך היה המצב כאן.
לטענתו, מסקנותיו של פרופ’ שליט הינן בבחינת חוכמה שלאחר מעשה ולאור התוצאה. לדבריו, כמי שנכח בעת הטיפול במנוח בזמן אמת, הרי שבהתחשב במצבו הרפואי של המנוח, בזמן אשפוזו ותקופת ה-VASO SPASM, לא היה צורך בביצוע מיידי ודחוף של בדיקה מסוכנת כמו אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, הן משום יעילותה של בדיקת ה-C.T.A הן משום הסכנות הטמונות בבדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית בחולה, כמו המנוח, והן משום יעילותה המוגבלת והסכנה שבביצועה בתקופת ה- VASO SPASM. הוסיף והדגיש ד"ר מלמד כי על פי הידע הרפואי באותה תקופה, בדיקת ה-C.T.A היתה יעילה גם לאבחון מפרצת הקטנה משלושה מילימטר.
הוסיף וציין ד"ר מלמד שסיבת הדימום לא אובחנה וגם במהלך הניתוח שבוצע במנוח ביום 7.1.99 לא נצפתה מפרצת. ד"ר מלמד לא פסל את האפשרות לסיבות אחרות שגרמו לדימום הספונטאני כגון יתר לחץ דם, תחלואה של כלי דם ותרשת של כלי הדם המוחיים. בדברים אלו ביקש לדחות את טענות התובע לרשלנות שנפלה בחלקם.
12. המחלוקת הרפואית
המחלוקת העומדת על הפרק הינה- האם על פי הסימנים שנתגלו במנוח, בעת אשפוזו, התרשלו הרופאים מקום שלא ביצעו התערבות כירורגית דחופה במנוח או לפחות בדיקה מיידית ודחופה של אנגיוגרפיה קונבנציונאלית.
האם היה זה נכון לבצע במנוח, מיד לאחר ביצוע בדיקת ה- CTA , בדיקה דחופה של אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, כפי שטען התובע ומומחה בית המשפט או להמתין עד לאחר סיום תקופת ה- VASO SPASM כפי שסברו ובהתאם נהגו הנתבעים?
שאלה מרכזית זו גוזרת שאלות משנה כדלקמן:
א. האם נכון היה להניח כבסיס לטיפול במנוח כי המנוח סובל מדימום כתוצאה ממפרצת או כתוצאה מיתר לחץ דם.
ב. האם חייב הדבר התערבות כירורגית דחופה או לפחות ביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית או שמא היה המנוח במצב של VASO SPASM אשר מנע את ההתערבות הטיפולית האמורה או הפך אותה לבלתי דחופה?
בטרם אכנס ואבחן את הסוגיה העומדת על הפרק יש לחזור ולהדגיש כי מדע הרפואה אינו מדע מדויק בהרבה מאוד מהתחומים שבו. בו עדיין, בתחומים מסוימים ובפרט תחום המוח, רב הנסתר על הנגלה. בתוך מתחם זה נדרשים הרופאים לפעול כאשר נדרשים הם לקבל החלטות לא קלות, כלל ועיקר, בזמן אמת, על בסיס נתונים קליניים, העומדים בפניהם, אשר במקרים מסוימים אף אינם מלאים ואז פעולתם של הרופאים מתבצעת תוך מגבלות אובייקטיביות והנחות רפואיות. מושכל הוא כי קיימות אסכולות רפואיות שונות לגבי טיפולים שונים, בפרט בתחומי הרפואה המתפתחים (כגון: המח הסרטן) ובהתאם חילוקי דעות רפואיים מדעיים בתחומי הרפואה השונים מביאים להתפתחות והתקדמות הידע בתחום הרפואה ולא כל מידע אשר ידוע היום היה בבחינת הידוע לפני כ-10 שנים.
הרופאים אינם בבחינת כל יכולים, במובן זה שביכולתם לרפא כל אדם מכל מחלה. לא אחת נדרשים הרופאים להתמודד עם מצבים רפואיים קשים, מסובכים, מסוכנים כשהסכנה טמונה הן במצב הרפואי הבסיסי הנדון והן בטיפולים הרפואיים הנדרשים כגון, ביצוע פרוצדורות כירורגיות מורכבות, אשר לגביהן הידע הרפואי נרכש מידי יום ביום ומידי שעה בשעה, באופן המביא להתפתחות מדע הרפואה.
בבואי לבחון את המחלוקת העומדת על הפרק נדרשת אנכי לבחון את התנהלות הצוות הרפואי בזמן אמת, על בסיס הנתונים הרפואיים שעמדו בפניו, תוך מתן משקל למידע הרפואי שהיה מצוי בזמן האמת ובהתעלם ממבחן התוצאה, המבוסס על חכמה שלאחר המעשה.
חוות דעתו של פרופ’ שליט, הינה בבחינת כלי אובייקטיבי חיוני העומד לרשותו של בית המשפט. שכן, מונה הוא כמומחה מטעם בית המשפט ועל כן בחרתי להתחיל מחוות דעתו.
אין מחלוקת כי המנוח סבל מדמם תוך גולגלתי וכי מצב זה יכול לנבוע משורה של תחלואים: מפרצת, שהינה בבחינת מום נולד שביטויו במבנה לקוי של כלי הדם המוחי, יתר לחץ דם, טראומה, בעיות קרישה וכיוצא בזה (ראה גם נ/11 תשובה לשאלה 4 אשר הופנתה לפרופ’ שליט).
במאמר, שצרף פרופ’ שליט לחוות דעתו (ת/2), עמד המומחה על הסכנות הכרוכות במצב רפואי של דמם: הימצאות המטומה תוך גולגלתית, התכווצות כלי הדם העורקיים של המוח, הגורמת לאיסכמיה של המוח, בצקת מוח, עליית הלחץ התוך גולגלתי ופגיעה באזורים חיוניים של המוח.
פרופ’ שליט בחר לציין כי רבות מן התופעות הללו אינן מובנות עדיין כל צורכן, למרות מחקר אינטנסיבי במשך שנים רבות וכתוצאה מכך הטיפול במצבים אלה מביא לעיתים קרובות לתוצאות חלקיות בלבד ולעיתים למעשה חסר כל תועלת.
הטענות המרכזיות שניצבו בבסיסה של חוות דעתו של פרופ’ שליט נוגעות באחת לצורך המידי בביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית, בנסיבות דחופות, לנוכח הנחת היסוד כי המנוח סבל מדימום כתוצאה ממפרצת והשנייה הצורך בביצוע ניתוח חירום מיידי לניקוז הדימום.
מנגד ניצבה עמדת הנתבעים אשר טענו כי לא היתה עדות ברורה לכך שמקור הדימום מקורו במפרצת וזאת בהסתמך על בדיקת ה-C.T.A, שהינה בדיקה יעילה ואשר לא הצביעה על ממצא שכזה; כי לא היה צורך בבדיקה דחופה של האנגיורגרפיה הקונבנציונאלית במצב של VASO SPASM, מצב בו היה נתון המנוח וכי היה מקום לדחות את ביצוע הבדיקה לתקופה של 10 – 14 ימים, כפי שהוחלט לעשות, שבתוך פרק זמן זה אף תתקבל החלטת האפוטרופוס לגוף שמונה למנוח באותה עת.
12.1. המקור לדימום התוך גולגלתי
פרופ’ שליט יצא מנקודת הנחה וודאות כי המקור לדימום היה מפרצת מוחית שהתפוצצה. אולם, וודאות הנחה זו נשללה הן בבדיקת ה-C.T.A והן בעת ניתוח שעבר המנוח לניקוז הדמם ובמהלכו בוצעה פתיחה של הגולגולת שבמהלכה לא אבחן המנתח את אתר המפרצת (ראה נ/1) ולכן גם לא נעשה ניסיון לסגור אותה. (ראה עדותו של ד"ר ישראל מלמד).
בכך נתמכת לכאורה קביעתו של פרופ’ מלמד, מומחה הנתבעים, בחוות דעתו, לפיה המקור לדמם המוחי של המנוח אינו בהכרח קיומה של מפרצת מוחית (ראה עדותו של פרופ’ מלמד בעמ’ 33 לפרוטוקול) ובכך גם נתמכת עדותו של פרופ’ רייכנטל, שהסביר בעדותו הבהירה והמפורטת בפני, כי המפרצת המסוכנת היא זו העלולה להתפוצץ. כי הסיכון לפיצוץ הוא פועל יוצא של גודל המפרצת וכי גודל של 9-10 מ"מ הוא גודל המעמיד סיכון, להתפוצצות וכי מתחת לגודל זה הסיכויים להתפרצות היא פחותה, אם בכלל (עמ’ 43 לפרוטוקול). לדבריו, מפרצת בגודל מסוכן של 9-10 מ"מ, היתה נראית בוודאות בבדיקת ה-C.T.A, ואז מדובר במפרצת מסוכנת, אשר היתה מחייבת התערבות מיידית. בפועל בדיקת ה-C.T.A לא גילתה קיומה של מפרצת ופרופ’ רייכנטל הניח כי ייתכן ומדובר במפרצת קטנה יותר בהיקפים שאינם מזיקים ואשר אינם מחייבים התערבות דחופה. (ראה עדותו בעמ’ 43 לפרוטוקול).
ציין פרופ’ רייכנטל, כי בזמן אמת טופל המנוח על פי ההנחה כי הוא סובל ממפרצת מוחית, הגם שלא הוכחה קיומה של מפרצת (ראה עמודים 53 עד עמ’ 60 לפרוטוקול) והיה מודע לאפשרות של דימום חוזר. אך, על בסיס גישתו הרפואית בחר שלא להעמיד את המנוח בסכנה נוספת של התערבות ניתוחית, אשר עלולה היתה להביא למותו או לתחלואה נוירולוגית קשה.
פרופ’ שליט הודה, במהלך עדותו בבית משפט, כי לא היה מודע לקיומם של סיכוני רקע אצל המנוח. דהיינו, היותו סובל מיתר לחץ דם, מסכרת ומהעובדה כי הינו אלכוהוליסט, אשר נזקק לטיפול של גמילה מאלכוהול בעברו. כמו כן הוכח כי פרופ’ שליט לא נתן את דעתו לפרטים המהותיים, העולים מן הרשומות הרפואיות, כאשר בין השאר קבע בחוות דעתו כי לא הוזמן ייעוץ נוירולוגי בעת בדיקתו של המנוח ביום 29.12.98 בעוד שעיון ברשומה הרפואית (נ/1 עמ’ 3) מלמד כי למנוח נערכה בדיקה נוירולוגית מקיפה על ידי נוירולוגית ופרט לירידה בשמיעה לא התבטאו סימנים קליניים שהיו בהם כדי להעלות עדות לקיומה של בעיה נוירולוגית חריפה.
לאור הממצאים הנ"ל, ניתן להסיק כי על פי הבדיקות שנעשו למנוח לא נמצאו בוודאות סימנים לקיומה של מפרצת וגם במהלך הניתוח היא לא נמצאה ולא טופלה, וכי בפועל המנוח נפטר רק אחרי 3 שנים, בעוד שקיומה של מפרצת מסוכנת לא מטופלת עלולה להביא למוות מידי.
ממצאים אלו מאשרים בוודאות שלא נמצאה עדות לקיומה של מפרצת מסוכנת, אשר חייבה התערבות מיידית ודחופה, בדרך של ניתוח או בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית מבלי לקבל את הסכמת החולה. הוכח כי הנתבעים בחרו לנקוט במשנה זהירות ונתנו למנוח טיפול על פי ההנחה כי הוא סובל ממפרצת מוחית, בלתי מסוכנת, וביקשו לבצע בו בדיקה נוספת של אנגיוגרפיה קונבנציונאלית בחלוף תקופת ה- VASO SPASM , מבלי לחשוף אותו לסיכון נוסף שבביצוע הבדיקה עצמה בתקופה זו.
12.2. האם סבל המנוח מתופעת ה-VASO SPASM:
על פי ספרי לימוד בסיסיים בתחום הנוירוכירורגיה מוגדרים שלושה סוגים של VASO SPASM: קליני, רדיולוגי וסימפטומטי. עמד על כך פרופ’ רייכנטל בעדותו.
פרופ’ שליט בעדותו, כשהתבקש להתייחס לתופעת ה- VASO SPASM וסכנותיה, הודה כי במקרים של דימום, כתוצאה ממפרצת, קימת סכנה של המצאות הדם בתוך החלל התת עכבישי, המשפיעה על דפנות כלי הדם וגורמת להתכווצות שלהם. דהיינו, לתופעת ה-VASO SPASM, שהינה תופעה מסוכנת מכיוון שהיא יכולה להתפשט במקום של הדימום ולעבור לחלקי המוח האחרים ולגרום לכך שהפסקת הדם למוח תפגע ובמקרים קיצוניים אף לגרום לאוטמים של רקמת המוח ולתחלואה קשה ואף לתמותה.
כן הסכים פרופ’ שליט כי, התופעה של ה- VASO SPASM מתרחשת לאחר אירוע של דמם מוחי והסכנה מתופעה זו הינה חוסר אספקת חמצן למוח וכי במצב זה אסור לבצע אף לא אחת משתי הפרוצדורות הללו, מאחר ופעולה כירורגית הינה בבחינת סכנה ממשית לחולה. (ראה עדותו של פרופ’ שליט בעמ’ 16-19 לפרוטוקול).
יחד עם זאת, סבר פרופ’ שליט כי המנוח לא סבל מ- VASO SPASM (ראה עמ’ 21 לפרוטוקול) ועל כן לדעתו היה מקום לבצע את הפרוצדורות הנ"ל באופן דחוף.
מכאן, יש לבחון את השאלה והיא האם הוכח שהמנוח סבל מתופעה של VASO SPASM באותה עת אשר הצדיקה את דחיית ביצוע בדיקת האנגיאוגרפיה הקונבנציונאלית?
תחילה, יש לדחות את טענת התובע בדבר הרחבת חזית, ככל שהדברים נוגעים לטענת ההגנה כי לא ניתן היה לבצע התערבות כירורגית של בדיקת האנגיאוגרפיה הקונבנציונאלית בשל מצב VASO SPASM, בו היה נתון המנוח. טענת התובע כי טענת ההגנה בדבר מצב ה- VASO SPASM לא עלתה בכתבי הטענות וכל עדות אשר באה בעניין זה במהלך שמיעת הראיות הינה בבחינת הרחבת חזית, דינה להדחות. כבר בכתבי טענותיהם טענו הנתבעים כי לא ראו בבדיקה זו כבדיקה דחופה, מקום שסברו כי יש לקבל את הסכמת האפוטרופוס לגוף. יתר על כן, פרופ’ שליט, אשר מונה כמומחה בית המשפט, צרף לחוות דעתו מאמר, שם מאוזכרת התופעה וכל ההתייחסות לשיטת הטיפול העדיפה נעשתה לאורה, כפי שבאו העדויות מטעם הנתבעים לאחר מכן.
אקדים ואומר כי, עובדתית, לנוכח התשתית הרפואית שבאה מעדותם של פרופ’ מלמד, פרופ’ רייכנטל וד"ר ישראל מלמד, לרבות הספרות הרפואית אשר באה בפני (נ/9, נ/10, ונ/14), יש לקבוע כי במנוח התקיימו כל הסימנים הקליניים התואמים מצב של VASO SPASM, בימים שלאחר יום 31.12.98 ומשכך, ולאור הסכמתו של פרופ’ שליט כי במצב של VASO SPASM מסוכן לבצע בדיקה של אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, ניתן לקבוע כי מוצדקת היתה גישתם של רופאי המחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה כאשר החליטו שלא לבצע כל התערבות פולשנית במנוח בימים הסמוכים שלאחר יום 31.12.98, מאחר וכאמור, היה בה כדי להגביר את הסיכון למנוח. אסביר דבריי:
אמנם שלל פרופ’ שליט את דבר קיומו של מצב VASO SPASM במנוח בימים שלאחר ה-31.12.98 ואף ציין, בין השאר, כי בבדיקת ה-C.T.A למנוח לא הודגמה VASO SPASM. אך, אל מול דברים אלו הסביר פרופ’ ריכנטל כי לא ניתן לשלול את קיומו של מצב ה- VASO SPASM על סמך בדיקת CTA אשר בוצעה. לדבריו, לא יכול פרופ’ שליט מחד גיסה לומר כי בדיקת ה CTA אינה מדויקת דיה, לצורך שלילת קיומה של מפרצת – מה שהצריך קיומה של בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית, ומאידך גיסה ובאותה נשימה לומר כי יעילה היא דיה לצורך שלילת ה- VASO SPASMבשתי הבדיקות בודקים את עוביים ומצבם של כלי הדם.
יתר על כן, ציין כי כדי לקבוע קיומו של מצב VASO SPASM, על בסיס בדיקת CTA, יש לבצע שתי בדיקות לצורך השוואה. בדיקה אחת בעת הגעת החולה ולאחריה בחלוף שבוע אשר תדגים את השוני במצב כלי הדם (התכווצות או התרחבות). במקרה דנן, נעשתה בדיקה אחת ולפיכך, להסיק מבדיקת ה-CTA כי המנוח לא היה במצב של VASO SPASM, זו מסקנה בלתי זהירה.
פרופ’ רייכנטל ביסס את מסקנתו כי המנוח היה במצב של VASO SPASM על בסיס הסימנים הקליניים שנתקיימו במנוח, כמפורט ברשומה הרפואית - נ/5, אשר נערכה על ידי ד"ר סוזנה פרישר, סגנית מנהלת מחלקה נוירוכירורגית בבית חולים סורוקה, כגון: בלבול, ישנוניות, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, הפרעות קשב וחולשת שרירים, והמתוארים בספרות הרפואית כסימנים מאפיינים לקיומה של VASO SPASM.
דבריו אלו של פרופ’ רייכנטל, (עמ’ 45-50 לפרוטוקול) המעוגנים בספרות מקצועית (נ/9 ו-נ/10) לא נסתרו והם עמדו איתנים בדברם.
לאור כל האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי מקום שהתעורר חשד ממשי בסבירות גבוהה, כי המנוח סובל מ VASO SPASM הפעילו הנתבעים שיקול דעת מקצועי ראוי ובלתי רשלני, כאשר החליטו שלא לבצע את בדיקת האנגיוגרפיה באופן דחוף כי אם דחו אותה למועד מאוחר (עדות לכך ניתן למצוא ברישומיו של פרופ’ רייכנטל עצמו) ועד אז ביקשו את הסכמת האפוטרופוס לגוף של המנוח לצורך ביצוע הבדיקה. אין לשלול את האפשרות כי אם הייתה מתבצעת למנוח בדיקה דחופה של האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית היה נגרם למנוח, בסבירות גבוהה ביותר, נזק מיידי בלתי הפיך אשר עלול היה אז, להוות עדות לרשלנות רפואית. זאת גם מאשר מומחה בית המשפט פרופ’ שליט.
יש להבין את מהות הבדיקות הנדונות, כדי להבין את הזהירות בה נקטו הנתבעים.
בדיקת CTA אל מול בדיקת אנגיוגרפיה קונבנציונאלית
הן בדיקת CTA (CT אנגיוגרפיה) והן בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית מתבצעות לשם איתור מקור דמם מוחי, כאשר קיימת אינדיקציה לקיומו.
בדיקת ה CTA מתבצעת על ידי הזרקת חומר ניגוד לוריד, אשר מתפשט בגוף באופן מדולל. בעוד שבדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית כרוכה בהזרקת חומר ניגוד לעורק, אשר מגיע רובו ככולו ישירות למוח (ראה פרוטוקול עמ’ 73).
פרופ’ ריכנטל ציין בעדותו כי, במועדים הרלבנטיים לתביעה, רכש בית חולים סורוקה מכשירCTA , מדור מתקדם, אשר אפשר לבצע את הבדיקה ביעילות. לדבריו, הבדיקה, באמצעות המכשיר האמור, הינה בדיקה טובה מאד והיא מסוגלת להראות מומים וסקולריים כמו גם מפרצות של המוח אבל לא אם מדובר במפרצת קטנה מאוד. לדבריו, אם מדובר במפרצת קטנה מאד הבדיקה יכולה להיכשל אבל אז מדובר במפרצת שאינה מסוכנת, מבחינת סכנת ההתפוצצות. לעומת זאת, בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית, אשר יש בה הזרקה של חומר ניגוד לעורק המוביל למוח ולאחריה מבוצעים צילוני רנטגן, מסוגלת להדגים מפרצות קטנות מאוד. (ראה עמ’ 16 לפרוטוקול).
גם פרופ’ שליט עמד על הסכנה שבביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית אל מול בדיקת ה- CTA והסכים כי יש מקום להימנע מביצוע בדיקות בשיטות פולשניות כדוגמת בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית. וכי מגמה זו, הנשענת על יתרונותיה של בדיקת ה- CTA , נדונה בספרות הנוירוכירורגית המובילה בתחום, כבר בשנת 1984 ולאחר מכן בשנים 1991 ו- 1997. (ראה המאמרים נ/3 ו- נ/4)
גם פרופ’ מלמד בחקירתו, הדגיש כי הוא מעדיף לבצע בדיקת C.T.A על פני האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית בשל הסיכון הקיים בביצוע הבדיקה עצמה, בדיקה המצריכה הזרקת חומר ניגוד לעורק באופן אשר יש בו כדי להגביר את הסיכון להיווצרות VASO SPASM, מאחר והחומר הניגודי משפיע על הדפנות של כלי הדם. לדבריו, מסיבה זו נמנע הוא מלבצע בדיקה זו והוא מעדיף את בדיקת ה-C.T.A.
פרופ’ רייכנטל אף הדגיש בעדותו כי ביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית הייתה יכולה לסכן את המנוח ואף להחריף את מצב ה-VASO SPASM. (את עמדתו זו תמך בספרות מקצועית (ראה נ/9))
על כן בחרו הנתבעים לדחות את ביצוע בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית עד לחלוף תקופת ה- VASO SPASM ולא ראו בבדיקה זו משום הכרח דחוף המצדיק ביצועה לאלתר.
13. מעבר לכל האמור לעיל, יש לתת את הדעת לשיטת הטיפול המקובלת במועדים הרלבנטיים לתובענה:
אין חולק כי בכל תחום רפואי ייתכנו שיטות טיפול שונות במצב רפואי נתון. השיטות עשויות להיות סותרות ואולם מקובלות בו זמנית במוסדות רפואיים שונים, בהתאם לשיקול הדעת של הרופא המטפל. לדברים אלו מסכים פרופ’ שליט, כפי שפרסם במאמרו (נספח 1 ל-ת/2 עמ’ 237). פרופ’ שליט מתייחס במאמרו לשתי אפשרויות טיפול בדימום החשוד כמפרצת מוחית. האחת דוגלת בהתערבות ניתוחית מיידית, בתוך שבוע ממועד הדימום כדי למנוע אפשרות של דימום חוזר כשמדובר במפרצת, והשנייה דוגלת בהתערבות ניתוחית מאוחרת, כשבועיים לאחר מועד הדימום. בשיטה הראשונה נקט פרופ’ שליט, עת שימש כמנהל מחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים בלינסון, ובשניה נקט פרופ’ רייכנטל, עת שימש כמנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה.
פרופ’ שליט היטיב לתאר את הדילמה העומדת בפני הצוות הרפואי במעמד זה, שכן הסכנה המהותית הנשקפת למי שסובל מדימום, החשוד להיות כנובע מקיומה של מפרצת, היא הופעתו של דימום חוזר. והוא מסכים במאמרו כי החלטה על מועד הניתוח קשה ביותר וקיימים חילוקי דעות בסיסיים במרכזים שונים בין טובי הנוירוכירורגים.
פרופ’ רייכנטל פרס בעדותו המפורטת את השיקולים אשר עמדו לנגד עיני הצוות הרפואי בעת קבלת ההחלטה הטיפולית במנוח. פרופ’ רייכנטל אף הסביר את האפשרויות שעמדו בפני הצוות הרפואי ואת הבחירה שנעשתה מתוך מחשבה כי מדובר בבחירה הנכונה והראויה ביותר בנסיבותיו של המנוח. לדבריו הצוות הרפואי היה מודע לאפשרות של דימום חוזר עקב חשש סביר כי הדימום נגרם כתוצאה ממפרצת, אך על בסיס גישתו הרפואית, שהיתה מקובלת, בחר שלא להעמיד את המנוח בסכנה נוספת של התערבות ניתוחית, אשר עלולה היתה להביא למותו או לתחלואה נוירולוגית קשה.
הדגיש פרופ’ רייכנטל כי במועדים הרלבנטיים ננקטה במחלקה הנוירוכירורגית בבית חולים סורוקה שיטת הטיפול לפיה אין לבצע התערבות ניתוחים דחופה, נוכח סכנת ה-VASO SPASM. גישה רפואית זו עדיין מקובלת בספרות המקצועית הרפואית (נ/9 – מאמר אשר פורסם בשנת 2001 והמאשר קיומן של שתי שיטות טיפול המאוזכרות במאמרו של פרופ’ שליט).
פרופ’ רייכנטל עמד בעדותו על הסיכונים הכרוכים בביצוע ניתוח מיידי כשהוא מדגיש כי סיכונים אלו הם שווי ערך לביצוע ניתוח במועד מאוחר אם לא למעלה מכך, וזאת נוכח קיומם של בצקות והסכנה לפציעת המוח במהלך השימוש במהלך הניתוח והקושי האובייקטיבי שלא לפגוע במוח במהלך הניתוח. גם ד"ר ישראל מלמד הדגיש בעדותו כי מתוך הפרקטיקה הרפואית, אותה הוא מכיר, נוהג הוא להעדיף להימנע מהתערבות ניתוחית מקום שהנזק שבניתוח יהיה גדול יותר מאשר ללא ניתוח וכי מעדיף הוא לנתח רק כשהוא יודע שהניתוח עשוי לשפר את מצב החולה.
על שיקול הדעת, אשר הנחה את הרופאים בבית חולים סורוקה, ניתן ללמוד מהמסמך הרפואי (נ/1) המשקף את הגישה הרפואית שננקטה בבית חולים סורוקה באותה עת. שם ציין פרופ’ רייכנטל בכתב ידו, מיום 28.1.99 "לאור העובדה שהדימום.... ולאור העובדה שמצבו הכללי והנוירולוגי ירודים, אנגיו ו/או קרניוטומיה יביאו קרוב לוודאי להחמרה קשה במצבו. על כן מומלץ על תקופת השתקמות חרף העובדה שיכול לדמם. לאחר התאוששותו נשקול מחדש אנגיו ו/או קרניוטומיה".
סיכומו של דבר, שוכנעתי כי במועדים הרלבנטיים לאשפוזו של המנוח והטיפול בו, התקיימו זו לצד זו שתי אסכולות רפואיות אשר מצודדות במועדים שונים לביצוע התערבות ניתוחית, לשם ניקוז או טיפול בדימום מוחי. אי לכך, יש לדחות את טענת התובע כי מדובר היה באסכולה אחת ויחידה העדיפה על פני האחרת ומשלא נעשה בה שימוש ומשלא נבחרה על ידי הצוות הרפואי המטפל בבית חולים סורוקה, כי אז יש בכך משום רשלנות. סבורתני כי הטיפול הרפואי שקיבל המנוח היה בהתאם לטיפולים סטנדרטיים רפואיים. הגישות הרפואיות השונות היו בבחינת בחירה בין אסכולות רפואיות מוכרות ולא בבחינת רשלנות רפואית. (ראה ע.א. 4384/90 ואתורי נ’ בית חולים לניאדו, פד נא (2) 171).
14. סוף דבר:
ניתן לסכם ולומר כי האבחנה שנעשתה למנוח ביום 26.12.98 היתה אבחנה סבירה וזאת בהתחשב בסימפטומים הקליניים שניכרו בתובע.
כאשר התקבל המנוח בחדר המיון, ביום 29.12.98, כשהוא מתלונן על כאבי ראש וחוסר שמיעה באוזן שמאל, לא היתה עדות למחלה נוירולוגית חריפה ולא היו סימנים נוירולוגיים מחשידים כל שהם. לפיכך, לא היה מקום לשקול ביצוע פרוצדורה נוירולוגית פולשנית מכל סוג שהוא ואך נכון היה לבצע בדיקות נוירולוגיות בלתי פולשניות, כפי שנעשה במנוח.
כאשר התקבל המנוח למחלקה הנוירוכירורגית ביום 31.12.98 ולאור הסימנים הנוירולוגים שנמצאו בו, שבאו לידי ביטוי בבלבול, הפרעות קשות בהתמצאות, נמנום וישנוניות ושיתוף פעולה חלקי וחולשה בפלג הגוף הימני, בוצעו בו בדיקות מיידיות לאיתור הדמם המוחי ולנוכח הסבירות הגבוהה כי המנוח סבל ממצב של VASO SPASM, כפי שהצביעו הממצאים הנוירולוגיים, הפעילו הנתבעים שיקול דעת סביר ונכון משהחליטו כי אין צורך בהתערבות מיידית ודחופה של בדיקת האנגיוגרפיה הקונבנציונאלית או בדרך של ניתוח דחוף, ודחו את הבדיקה הפולשנית, על כל הסכנות שבה, עד לחלוף תקופת ה-VASO SPASM, אשר נמנתה מיום 26.12.98 ונקבעה בהתאם ליום 4.1.99. דהיינו, ביצוע בדיקה בחלוף 10 ימים מתחילת תקופת ה- VASO SPASM. (ראה נ/1 עמ’ 40 ו-נ/6). כשבמהלך כל התקופה טופל התובע בטיפול שמרני תרופתי לצורך ייצוב מצבו.
משנמצא כי ביום 4.1.99 לא היה כשיר המנוח לתת הסכמתו מדעת לביצוע הבדיקה, ולנוכח המסקנה כי לא מדובר בבדיקה דחופה, מהנסיבות הרפואיות שפורטו לעיל, היה אך סביר כי הצוות הרפואי ימתין לקבלת הסכמת האפוטרופוס לגוף למנוח. טענת התובע כי המנוח היה כשיר בימים אלו לתת הסכמה מדעת לא הוכחה וקביעת הפסיכיאטר אשר בדק את המנוח וקבע כי אינו כשיר לתת הסכמה מדעת, לא נסתרה.
לפיכך, הוכיחו הנתבעים כי העניקו למנוח טיפול רפואי מסור וראוי ולא שוכנעתי כי נפלה כל רשלנות בחלקם אשר תצדיק הטלת אחריות בנזיקין.
לאור כל האמור לעיל, התובענה נדחית.
בנסיבות המיוחדות של העניין לא מצאתי עוד להוסיף מכאוב ואינני מחייבת את התובע בהוצאות הנתבעים. כל צד ישא בהוצאותיו.
ניתן היום י’ באלול, תשס"ו (3 בספטמבר 2006) במעמד הצדדים
המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים
רחל ברקאי, שופטת
001088/01א 055 בת שבע
א 1088/01 עיזבון המנוח - בשטקר נפתלי ז"ל נ’ בית חולים סורוקה באר-שבע ואח’
|
