רשלנות רפואית בהריון/בהיריון- רשלנות הריון/ היריון

 

מתי ניתן להגיש תביעות רשלנות בהריון?

רוב תביעות הרשלנות הרפואית הנוגעות להריון הינן בשל רשלנות רפואית בביצוע בדיקות הריון ואשר עקב אותה רשלנות רפואית, נולד תינוק אשר לו מומים קלים או קשים, אשר יכולים היו להוות עילה לביצוע הפסקת הריון.

להלן רשימת בדיקות הריון מקובלות, אשר בחלקו נתגלו בעבר מקרי רשלנות רפואית:

בדיקת מי שפיר / דיקור מי שפיר

בדיקת מי שפיר היא בדיקה אשר נותנת תשובה חד משמעית לשאלה – האם לעובר יש תסמונת דאון? עם זאת מדובר בבדיקה די מסוכנת שכן אחד מכל 250 הריונות מסתיים בהפלה עקב הבדיקה.

בדיקת מי השפיר נערכת בד"כ בשבועות 17-18 להריון, אך ניתן גם לערוך אותה החל מהשבוע ה – 15 להריון ועד כמעט לסופו. בשל הסיכון לחיי העובר משרד הבריאות ממליץ רק לנשים מעל גיל 35 לבצע את הדיקור, שכן הסיכו ללדת ילד עם תסמונת דאון עולה עם גיל האישה.

בשלב הראשוני הרופא מתבונן בעובר, בשליה ובמי השפיר באמצעות אולטרסאונד, אחר-כך הוא מחדיר מחט דקה דרך דופן הבטן, אל תוך הרחם ושק מי השפיר (לאחר שהבטן חוטאה ביסודיות כמובן, כדי למנוע זיהום). המחט מוחדרת למקום שבו יש ריבוי מים, באיזור רגלי העובר. הבדיקה נערכת כאמור תוך כדי צפייה באולטרסאונד ולכן הסיכויים לפגיעה בעובר הם כמעט אפסיים. בעזרת המחט נשאבים מי השפיר בכמות קטנה של כ- 20 סמ"ק. שאיבת כמות קטנה שכזו אינה מסכנת את העובר ואף מתחדשת תוך מספר שעות. הדקירה אינה כואבת יותר מאשר דקירה רגילה של בדיקת דם. את המים שנשאבו לוקחים לבדיקה במעבדה. בתום הבדיקה נדרשת האישה לנוח כשעה – שעתיים וכן לנוח בביתה ביומיים שלאחר מכן. לעתים חשים כאב מקומי קל באיזור הדקירה, או תחושת לחץ קלה, אך זהו מצב נורמלי שלרוב חולף מעצמן

משלב מסויים בהריון ניתן לבודד מתוך מי השפיר תאים שנשרו מגוף העובר ואכן לאחר שהמים נשלחים לבדיקה במעבדה, מבודדים מהם תאים שנשרו מגוף העובר ומבצעים בדיקות של אותם תאים עובריים. שמים את אותם תאים עובריים בצלוחיות לגידול תרבית. כאשר על-גבי צלוחיות אלו התאים מתחלקים ויוצרים מושבה. בשלב מסוים עוצרים את תהליך התחלקות התאים ואז מפוצצים את גרעיני התא. לאחר פיצוץ גרעיני התא – מתפזרים הכרומוזומים על הצלוחית ואז ניתן לצלם אותם.

בבדיקה משתמשים היום על מנת לאבחן מומים כרומזומליים, שהעיקרי שבהם הוא תסמונת דאון, אך הבדיקה משמשת גם לגילוי מחלות גנטיות שונות, כגון : סיסטיק פיברוזיס ותסמונת ה-Xהשביר. אצל רוב בני האדם קיימים בגרעין התא 46 כרומוזומים המסודרים בזוגות (23 זוגות). בתסמונת דאון התאים מכילים 47 כרומוזומים ולא 46 כרומוזומים בגלל כרומוזום מס’ 21המופיע פעם נוספת. העודף בחומר התורשתיבצורת גנים על כרומוזום 21 גורם לתסמונת דאון, מבחינת כל המוסיף גורע.כדי לצפות בכרומוזומים יש צורך בגידול תרבית תאים, ולכן קבלת תשובה לוקחת כשבועיים עד שלושה שבועות. עם זאת, קיימת בדיקה נוספת הנקראת בדיקת " FISH", אשר נותנת תשובה תוך 24 שבועות לגבי 5 כרומוזומים עיקריים, ביניהם כרומוזום מס’ 21 האחראי לתסמונת דאון. בדיקה זו עולה בערך כפליים מעלות בדיקה רגילה ומומלצת בעיקר למי שהחליטה לבצע את הבדיקה בשלב מאוחר יחסית של ההריון.

תסמונת דאון משפיעה על בני אדם בכל הגזעים, בכל הזמנים ובכל מצב כלכלי. תסמונת דאון מתרחשת אחת לכל 800 עד 1000 לידות (סיכוי של 0.08% עד 0.1%). עם זאת הסיכוי של אישה ללדת תינוק עם תסמונת דאון עולה משמעותית עם הגיל. הסיכוי לאישה בת 25 הוא כ- 1:4000, לאישה בת 30 כ- 1:900, לאישה בת 35 כ- 1:400 ולאישה בת 40 כ- 1:90.

הבעיה נוצרת עקב העובדה שבאחד מתוך כ- 250 הריונות מתרחשת הפלה עקב בדיקת מי שפיר. זה קורה כאשר כיומיים לאחר הבדיקה מתחילים לפתע צירים, ירידת מים, דימום, חום או סימנים אחרים המצביעים על זיהום שמוביל להפלה.

למרות שכמעט כל הרופאים מקפידים על חיטוי קפדני במיוחד, מדובר בבדיקה שאמנם אינה קשה או מסובכת, אך היא בכל זאת בדיקה חודרנית וגם בתנאים הכי סטריליים היא יכולה לגרום להתכווצות רחמית ולירידת מים.

ישנה הערכה האומרת כי לניסיון של הרופא יש חשיבות בסיכויי הצלחת הבדיקה וכי מספר ההפלות גדול יותר אצל רופאים שעורכים את 100 הבדיקות הראשונות שלהם. עם זאת ישנן נשים שלגביהן הסיכוי להפלה גבוה יותר כמו למשל נשים עם רחם דו קרני, או נשים שיש להן דימומים חוזרים עד השבוע ה- 16, או נשים בעלות עבר של לידות מוקדמות. לעתים מקור הסיבה לזיהום נעוץ בעובדה שלאישה כבר היו קיימים זיהומים קודם לכן ועולים מהנרתיק כלפי מעלה בעקבות פקיעת קרום שק השפיר.

משרד הבריאות או קופות החולים מממנות את בדיקת מי השפיר בד"כ בשני מקרים: המקרה הראשון הוא כשגיל האישה מעל 35, שכן כאמור הסיכוי להרות עובר עם תסמונת דאון עולה עם הגיל. המקרה השני הוא אצל נשים שביצעו בדיקת חלבון עוברי ואותרו כבעלות סיכון גבוה מ – 1:380 לשאת עובר עם תסמונת דאון.

שאר הנשים שמעוניינות לבצע את הבדיקה, וקיימות לא מעט נשים כאלו, נאלצות לממן אותה בעצמן, כאשר עלות הבדיקה בשוק הפרטי יכולה להגיע לכ- 3,000 ש"ח ועלות בדיקת " FISH" כאמור כפולה.

בישראל כ- 24% מההריונות עוברים בדיקת מי שפיר, חלקן הגדול באופן פרטי למרות שהנשים אינן נמצאות בקבוצת הסיכון. ההתפלגות משתנה כמובן בהתאם לאזור מגורים, דת וכדומה. בקרב החרדים והמוסלמים הדתיים למשל לא מבצעים את הבדיקה שכן הנשים לא מתכוונות להפסיק את ההריון בשום מקרה. באזור המרכז למשל ישנה מודעות גבוהה יותר לבדיקה ולכן שם הבדיקה מתבצעת לעתים קרובות יותר.

קיימים תהליכי איתור מוקדם של הריונות תסמונת דאון, למשל בדיקת הסקר בשליש השני להריון ("חלבון עוברי"). בבדיקה זו שהיא בעצם בדיקת דם ניתן לאתר כחמישים אחוז מהריונות תס

מונת דאון. בנוסף ניתן להיעזר באולטרסאונד ולנסות לאתר סימנים מקדימים אשר מרמזים על תסמונת דאון, כמו : עורף מעובה אצל העובר (- זהו אחד הסימנים העיקריים שבעקבותיו יומלץ לאישה לבצע בדיקת מי שפיר), וכן סימנים אחרים כגון נקודה לבנה בוהקת בלב, ציסטות במוח, עצם ירך קצרה, שני כלי דם בחבל הטבור, אגני כליה מורחבים. סימנם אלו פחות מחשידים ולכן בד"כ יומלץ לאישה לבצע בדיקת מי שפיר אם ניתן לזהות לפחות שניים מהסימנים הללו.

אופציה נוספת לבדיקה היא בדיקת סיסי שליה. מדובר בבדיקה שבה לוקחים דגימת רקמה מהשליה, שתאיה ותאי העובר זהים. בדיקה זו נערכת בין השבוע ה – 10 לשבוע ה – 12 וכתרונה הגדול הוא שאם מתגלה עובר עם תסמונת דאון ניתן פשוט לבצע גרידה ולא צריך לבצע לידה מוקדמת (כמו בבדיקת מי שפיר). אך יש לה שני חסרונות: מדובר בבדיקה שבה הסיכוי להפלה הוא מעט גבוה יותר וכן לעתים נדירות מתברר בדיעבד כי הייתה בעייה רק בשליה ולא בעובר.

קיימת גם אופציה שנקראת "המבחן המשולב". מדובר בשילוב של בדיקות שאינן מסוכנות כלל : בדיקת אולטרסאונד של שקיפות עורפית שנערכת בשבועות 11-14 ובה נמדד עובי העורף של העובר (ככל שהעורף עבה יותר הסיכוי לתסמונת דאון גדול יותר), בדיקות סקר ביוכימי בשליש הראשון ובשליש השני ובדיקת מדדים שונים בדם האישה אשר מרמזים על הריון תסמונת דאון. שילוב כל הדיקות הללו מצליח לנבא ביותר מ-90% אם מדובר בהריון תסמונת דאון. אמנם לא מדובר בתוצאה וודאית כמו בבדיקת מי שפיר, אך היא קרובה לוודאות והיא אינה בדיקה מסוכנת.

בדיקת שקיפות עורפית – סקר שליש ראשון

בדיקת סקר המתבצעת בין השבוע ה- 10 לשבוע ה- 14 להריון לצורך זיהוי מוקדם של תסמונת דאון. הבדיקה נעשית באמצעות מכשיר אולטראסאונד, שבאמצעותו מודדים את אזור חסר הדים ("שקוף") בעורפו של העובר.

בנוסף לוקחים דגימת דם מהאם לבדיקת שני סימנים כימיים בדם האישה : PAPP A ו- FREE BHCG. 3 נתונים אלו – עובי האזור השקוף ותוצאות 2 בדיקות הדם מוכנסים לנוסחא המחשבת את ההסתברות להיותו של העובר עם תסמונת דאון. לאחר שקלול גיל האם עם תוצאות בדיקת האולטרהסאונד של עובי אזור השקיפות העורפית ניתן לגלות כ- 80% מהעוברים עם תסמונת דאון. אם מוסיפים לנוסחא גם את תוצאת הסמנים הביוכימיים מבדיקת הדם ניתן להגיע לשיעור גלוי של עוברים עם תסמונת דאון של 90%.

עובי רב של השקיפות העורפית, מעל 3.5 מ"מ מעורר חשד גם לבעיות כרומוזומליות נוספות פרט לתסמונת דאון וכן מעורר חשד למומי לב.

בדיקת השקיפות העורפית אינה נותנת תשובה חד משמעית אם לעובר ישנה בעיה כרומוזומלית. לפיכך היא אינה מאפשרת להורים לדעת בוודאות אם לעובר ישנה בעיה אם לאו. הבדיקה נותנת תשובה הסתברותית בלבד, תשובה סטטיסטית, ואינה מהווה תחליף לבדיקת דיקור מי שפיר, אשר נותנת תשובות באופן חד משמעי.

בדיקת סיסי שיליה

בדיקה פולשנית זאת מבוצעת בין השבועות ה- 12-9 להריון. במהלכה מבוצעת מעין גרידה קטנה של מעט סיסי שליה של העובר. סיסים אלו מועברים למעבדה על מנת לקבוע את ההרכב הכרומוזומלי של העובר.

יתרונה של בדיקה זאת הוא בגיל ההריון המוקדם בו היא ניתנת לביצוע. גילוי מום כורומוזומלי מאפשר לסיים את ההריון בשאיבה המלווה בסיכון קטן יחסית לבריאות האישה לעומת לידה.

חסרונה הגדול – סיכון גבוה לגרימת הפלה לא רצויה בעקבותיה – שיעור של 5%-1% בתלות במיומנות המבצע.

לאור זאת הבדיקה מומלצת למי שסיכוייה להביא לעולם ילוד עם סיכון גבוה יחסית למום כורמוזומלי, למשל מחלה גנטית משפחתית הפוגעת רק בבנים או רק בבנות. סיכון כזה של 50% למום מצדיק את הסיכון של בדיקה זאת.

בדיקות גנטיות

תקופת ההריון היא ללא ספק תקופה שבה רואים רופא " פעם או פעמיים …", גם נשים שאינן מתלהבות מבדיקות אצל רופאים, נאלצות או אולי מרגישות לפתע מחוייבות לבצע את הבדיקות השונות כדי לוודא שהכל בסדר בגופן ובגוף העובר.

מלבד הביקות שנערכות במהלך ההריון יש מס’ לא מבוטל של בדיקות שניתן לערוך עוד לפני שבכלל מתכננים להביא ילד/ה לעולם.

בדיקות הסקר הגנטיות מטרתן לבדוק אם ישנה איזושהי מחלה תורשתית שההורים עלולים להעביר לעובר. ישנן הרבה בדיקות כאלו, אך רובן לא ממומנות ע"י קופות החולים. השתתפות קופות החולים בעלות הבדיקות היא שונה בכל קופה. ברוב קופות החולים מממנים את בדיקת הטיי-זקס. זוהי מחלה שאחוז הנשאים שלה בקרב יהודים אשכנזים הוא לערך 25 : 1 . מחלת הציסטיק פיברוזיס הינה מחלה עם שיעור נשאות דומה ואף קצת גבוה יותר, אך בכל זאת משרד הבריאות עדיין לא מאשר את מימונה.

ישנן מחלות שהן נדירות בעדה מסויימת ויותר נפוצות בעדה אחרת כמו למשל מחלת הגושה שהיא מחלה די נדירה אצל לא אשכנזים, אך לעומת זאת אחוזי הנשאות בקרב אשכנזים הינם לערך 16 : 1.

אנו ננסה לעזור לכם בקבלת מידע על המחלות הגנטיות השונות. אנו מקווים שהמידע יעזור לכם להחליט אילו בדיקות אתם מעוניינים לבצע. קחו בחשבון שהבדיקות הללו אינן זולות מחירן נע בין 200 ש"ח ל- 500 ש"ח. ישנם מקומות בהם ניתן לשלם עבור סט של בדיקות במחיר מוזל ולכן רצוי מאד להתייעץ עם רופא בטרם מקבלים החלטה שכזו. בסופו של דבר מדובר בכספכם ואתם אלו שתחליטו אילו בדיקות ברצונכם לבצע ועל אילו בדיקות אתם מוותרים.

סקירת מערכות / אולטרה סאונד

בשנים האחרונות התפתחה הטכניקה של סקירת איברי העובר על מנת לזהות מומים מולדים והפרעות התפתחותיות. בבדיקה זו מתבוננים על כל אברי העובר, מן הראש, כולל חדרי המוח, דרך הפנים והצוואר, הלב, הריאות, הסרעפת, כל אברי הבטן, הכליות, שלפוחית השתן, עמוד השידרה והגפיים לכל אורכם. כמו כן מזהים את מין העובר. בדיקה זו, הצריכה להיעשות רק על-ידי רופא מומחה שהוכשר לכך במיוחד, מאפשרת זיהוי של מרבית המומים המולדים בהם יש פגיעה בשלמות אברי העובר. הבדיקה אורכת כ- 40-20 דקות, בתלות בתנוחת העובר, עובי דופן בטן האשה, כמות מי השפיר שבשק ההריון וכו’.

הבדיקה, כאמור, מאפשרת זיהוי חלק ניכר מן המומים המולדים. בחלק מן המצבים גילוי מום מוביל להפסקת הריון ובמקרים אחרים עצם הידיעה על מום יכולה לסייע בהכנת ההורים לקראת הלידה והתייעצות עם רופא ילדים או כירורג ילדים. לעיתים ניתן לראות גם סימנים המחשידים לכיוון של הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון – מונגולואידיזם). סימנים אלו, אף אם אינם חד משמעיים, מובילים להמלצה לביצוע בדיקות נוספות כדיקור מי שפיר או סיסי שליה.

סקירת מערכות מוקדמת

עד לפני כעשור ניתן היה לבצע את הסקירה רק סביב השבוע ה- 20 להריון (סוף החודש החמישי). בדיקה זו טובה ויעילה אך התוצאה מתקבלת בשלב מאוחר יחסית של ההריון. בשנים האחרונות פותחה שיטה לסקירת מערכות מוקדמת, מהשבוע ה- 14 ועד ל- 17 להריון, כלומר בחודש הרביעי. בדיקה זו מתבצעת באמצעות אולטרסאונד וגינלי (נרתיקי), ומאפשרת לזהות את מרבית המומים בשלב מוקדם יחסית. הדבר מאפשר לבצע בדיקות נוספות, כגון בדיקת מי שפיר, ללא לחץ זמן ובמקרה של מומים קשים או אם קיים הצורך בהפסקת הריון – היא קלה יותר לביצוע בשלב המוקדם, הן מהבחינה הגופנית והן מהבחינה הנפשית. הבדיקה אינה כואבת או מסוכנת לאם או לעובר אך יכולה להיות כרוכה במעט אי נוחות. בדיקה זו קשה יותר מבחינת הבודק ודורשת מיומנות מיוחדת וניסיון רב. מרכיב חשוב של הסקירה המוקדמת הינו חיפוש סמנים כרומוזומליים. אלו הם ממצאים אולטרסונוגרפים המופיעים בתדירות גבוהה יותר בעוברים עם תסמונות כתסמונת דאון וכו’. רובם אינם מומים וחלק נעלם עד לסקירת המערכות המאוחרת יותר. מציאת סמן אחד או יותר מצריכה יעוץ גנטי בשאלת ביצוע דיקור מי שפיר. לעומת זאת העדר סמנים מקטין משמעותית את הסיכוי שאותו עובר לוקה בתסמונת כרומוזומלית גם באשה מבוגרת.

מכיוון שמדובר באותו עובר ברור שמרבית הדברים הנצפים בסקירה אחת ייראו גם בשניה. בכל זאת קיימים מרכיבים חשובים ייחודיים לכל סקירה: בסקירה המוקדמת ניתן לראות טוב יותר את הסמנים הכרומוזומלים וכמובן לאתר את מרבית המומים המבניים בשלב מוקדם מאוד של ההריון. בסקירה המאוחרת, לעומת זאת, ניתן לאתר מומים בגודל קטן אשר אינם אפשריים לאיתור בעובר הצעיר יותר (חלק ממומי הפנים, הלב ועמוד השדרה למשל) וחשוב יותר – לאתר מומים המתפתחים מאוחר יותר בהריון – בעיקר מומי מוח וכליות אך גם באיברים אחרים. בשתי הסקירות קיים ערך מוסף משמעותי לשימוש באולטרסאונד בתלת מימד המאפשר אפיון טוב יותר של מבנה העובר השלם ואבחון מדויק יותר של מומי פנים, גפיים ושלד.

השימוש באולטרסאונד במיילדות קיים מעל ל- 30 שנה. הידע המצטבר מפיתוחיו ומדגמיו המשתנים של המכשיר ומשימוש בו בנשים הרות, מלמד כי ככל הידוע אין בבדיקה סיכון ו/או תופעות לוואי לאשה או לעובר, גם בבדיקה הנרתיקית וגם דרך הבטן. אף אם אין בכך כדי לשלול לחלוטין גילוי והתבררות של סיכון כזה בעתיד צריך לזכור כי בזמן הבדיקה המכשיר קולט גלי קול ב- %99 מן הזמן ומשדר גלי קול רק בחלק זעיר מן הזמן. נכון להיום, הרווח והתועלת עולים לאין ערוך על החשש והסיכון.

שקיפות עורפית

בדיקת שקיפות העורף של העובר הינה בדיקת אולטרסאונד הבאה להגדיר כבר בשליש הראשון להריון בדרך בלתי פולשנית ובצורה מדויקת ככל האפשר את הסיכוי של העובר להיות חולה בתסמונת דאון ומום לב. לכל עובר קיימת שכבת נוזל דקה באזור העורף הנוצרת בשבוע ה-11 ונעלמת בשבוע ה- 15 להריון. נמצא קשר ישיר בין עובי השכבה השקופה לסיכוי שהעובר לוקה בתסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות וגם במומי לב. בבית החולים קינגס-קולג’ בלונדון פותחה תוכנת מחשב מיוחדת המאפשרת להעריך סיכויים אלו במדויק על סמך נתוני האישה (גיל וסיפור עבר) ונתוני העובר (גודל ושקיפות עורפית). החישובים מתבססים על בדיקות שנעשו ב- 220,000 נשים. למדידת השקיפות עצמה אין כמעט ערך ללא שימוש בתוכנה. אמינות הבדיקה %86 והיא גבוהה יותר מזו של חלבון עוברי (%60) ובדיקות אולטרסאונד רגילות. שילוב הבדיקות מאפשר כמובן להגיע לדרגת אמינות גבוהה עוד יותר (שילוב של שקיפות עורפית וסקירת מערכות מאפשר גילוי של %91 מהתסמונות). התוכנה נמסרה למספר רופאים מחוץ לאנגליה אשר עברו קורס מיוחד בהצלחה וקיבלו תעודה מתאימה. ד"ר רוזן הוא אחד מהרופאים בישראל המחזיק תוכנה זו ברשיון. הבדיקה נעשית בשבועות 14 – 11 להריון, דרך הנרתיק או דרך בטן, ומאפשרת להימנע מחלק גדול מדיקורי מי השפיר המיותרים מחד ולאתר את רוב הנשים שנמצאות בסיכון גבוה אמיתי ולא היו אמורות לבצע דיקור מי שפיר מפאת גילן הצעיר. מכיוון שמדובר בשלב מוקדם מאוד של ההריון ניתן לבצע, באם יש צורך, בדיקת סיסי שיליה שתוצאותיה מהירות יותר מאלה של דיקור מי שפיר.

בדיקת אולטרסאונד הינה אמצעי יעיל ביותר לאיתור מומים. בדיקת אולטרסאונד איננה יכולה ואיננה מתימרת להבטיח איתור מומים בכל מקרה ובכל הריון.
מידת הדיוק, יכולת האיתור, הגילוי והאבחון תלויים במקום העובר, בתנוחתו, במידת עבירות גלי הקול, באיכות מכשיר האולטרסאונד ובניסיונו במיומנותו של הבודק. יש לזכור גם, כי קיימים מומים שכלל אינן ברי איתור בבדיקת אולטרסאונד, ואפילו תעשה בתנאים אופטימליים ובמיומנות מירבית. על אלה נמנים הפרעות תפקוד כמו שיתוק מוחין, אוטיזם, סוגי עיוורון וחרשות שונים, חלק ממקרי מחלות גנטיות ועוד, שהמשותף לכולם העדר ביטוי בעובר הניתן
לראייה. הריון הינו תהליך דינמי, וקיומה של בדיקת האולטרסאונד תקינה אינו שולל התפתחות בעיות במהלך גדילת העובר.

אולטרסאונד "צבעוני" והערכת זרימת דם (דופלר) בעובר ובשיליה

בשנים האחרונות התפתחה טכניקה להערכת זרימת הדם בשיליה, ברחם, בחבל הטבור ובאברי העובר השונים. בשיטה זו מודגמת זרימת הדם בצבעים על פני מסך הטלוויזיה ומבוצעים חישובים מסובכים של ההתנגדות לזרימה. נתונים אלו יכולים לסייע באיתור מוקדם של הפרעות בצמיחת העובר, רעלת הריון, פיגור צמיחה תוך רחמי וסבל עוברי ובקבלת החלטות ליילוד מוקדם בנשים עם מחלות כיתר לחץ-דם. מכשירי צבע היו קיימים בעבר רק בבתי החולים משום עלותם הגבוהה (עתה קיימים גם בשוק הפרטי). מכוני האולטרסאונד שלנו היו מהחלוצים בתחום ובשניהם קיימת הטכנולוגיה במכשיר. לצערנו, לא ניתן עדיין לאבחן את צבע העיניים והשיער של העובר, למרות התמונה הצבעונית.

בדיקת חלבון עוברי – תבחין משולש

במהלך ביצוע בדיקות הריון, ישנה בדיקת סינון שנועדה לאתר הריונות בעלי סיכון למומים בעמוד השדרה של העובר וכן, לאמוד את הסיכון לעובר הסובל מתסמונת דאון.

בדיקת רמות החלבון העוברי בדם אישה הרה פותחה במקורה במטרה לגלות הריונות בסיכון למומים פתוחים בתעלה העצבית של עמוד השדרה אצל העובר.
רמות של חלבון עוברי בדם האישה, הגבוהות מהנורמה המתאימה לשבוע ההריון, מצביעות על האפשרות של מום פתוח בתעלה העצבית של העובר המתפתח. מום כזה עלול לפגוע קשות בתפקוד הילד/המבוגר.

חלבון עוברי נוצר בכבד העובר, מפעפע בכמויות מזעריות למי השפיר, עובר את מחסום השליה ומגיע לדם האם. 

התעלה העצבית מתפתחת בראשית חייו של העובר, וממנה מתפתחים המוח ועמוד השדרה.
אם חלה הפרעה בתהליך הנורמלי של סגירת התעלה העצבית, יהיה לתינוק מום פתוח בתעלה העצבית הגורם לדליפת כמות גדולה של החלבון למי השפיר ולדם האישה. עקב כך הכמות הנמדדת בדם האישה גבוהה מהנורמה.
מומים קשים כגון חסר מוח (אנאצפלוס) גורמים למוות בסמוך ללידה, מומים אחרים, כגון חוליה שסועה (ספינה ביפידה) גורמים לנכות קשה.

משמעות תוצאות הבדיקה :

אם בתשובת המעבדה נמצאו ערכים גבוהים של חלבון עוברי, ייתכנו שלוש אפשרויות:

1. ההריון הוא רב עוברי

2. שבוע ההריון מתקדם יותר ממה שנמסר בזמן הבדיקה

3. קיים סיכון-יתר למום בתעלה העצבית

תוצאות אלו מחייבות המשך בירור על-ידי סריקה על קולית (אולטרה סאונד) של התעלה העצבית, ייעוץ גנטי המתייחס לתוצאות הבדיקות ולעתים המלצה לביצוע בדיקת מי שפיר לקביעה מדויקת של רמת החלבון העוברי במי השפיר.

חלק מהמומים הפתוחים מתגלים בסריקה העל קולית המתאימה, ואין צורך בבדיקת מי השפיר כדי להמליץ על הפסקת ההריון.

במשך הזמן התברר שרמות של חלבון עוברי הנמוכות מהנורמה, לפי שבוע ההריון, יכולות לרמז על עובר הסובל מתסמונת דאון (מונגולואיד). על-פי הבדיקה ובהתחשב בגילה של האישה, פותחה נוסחת הסתברות לחיזוי הסיכון ללידת עובר עם תסמונת דאון. אולם כושר החיזוי של השיטה שהסתמכה רק על רמות החלבון העוברי היה נמוך מאוד. לכן הוחל בחיפוש מאומץ של סמנים נוספים שרמתם בדם האישה בהריונות עם התסמונת שונה מרמתם בהריונות ללא התסמונת, וכושר החיזוי המשולב שלהם אמין יותר מזה המתקבל מבדיקת החלבון העוברי בלבד.

כיום נבדקים בדם האישה שלושה מרכיבים :

1. חלבון עוברי – A.F.P

2. הורמון המופרש מהשליה – H.C.G

3. הורמון המופרש מהשחלה – UH3) ESTRIOL)

שמה של הבדיקה הן בפי הקהל הרחב והן בפי הצוות המקצועי נשאר בדיקת חלבון עוברי, אך למעשה מדובר בתבחין משולש, והערך של כל הסימנים ביחד, בהתחשב בגיל האישה, קובע את הסיכון המשוקלל שלה ללידת ילד עם תסמונת דאון. התבחין המשולש העלה, אם כן, את כושר החיזוי להריונות בסיכון ללידת ילד עם התסמונת.

1. למרות השיפור בכושר החיזוי שלו, התבחין המשולש, הוא בגדר בדיקת סינון בלבד, שאיננה מגלה את כל ההריונות עם תסמונת דאון.

2. תוצאות הבדיקות תלויות בשבוע ההריון, ויש לבדוק אותו לפני שמחליטים על המשך התהליך.

משמעות תוצאות הבדיקה :

הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון בהריון נתון, מותנה כאמור בגיל האישה ובשבוע ההריון שלה.
את הסיכון המשוקלל יש להשוות לסיכון של האישה ללידת ילד עם תסמונת דאון בהתאם לגילה.
התוצאות מתחלקות לשלוש קבוצות :

1. הסיכון המשוקלל דומה לסיכון שמקורו בגיל האישה ההרה: הבדיקה לא הוסיפה למעשה כל מידע.

2. הסיכון המשוקלל גבוה מן הסיכון שמקורו בגיל: מדובר בהריון עם סיכון מוגבר ללידת ילד עם תסמונת דאון.

3. הסיכון המשוקלל נמוך מן הסיכון שמקורו בגיל: מדובר בהריון עם סיכון מופחת ללידת ילד עם תסמונת דאון.

כשהסיכון המשוקלל גבוה מהסיכון שמקורו בגיל בלבד יש להתייעץ עם רופא מיומן.

ביצוע הבדיקה המשולשת :

הבדיקה מבוצעת בין השבועות ה- 20-16 להריון, כשהמועד המועדף לביצועה הוא השבוע ה- 17. תהליך הבדיקה כולל מילוי שאלון ולקיחת דם ורידי.

חשוב לדעת ש"בדיקה תקינה" אינה שוללת תסמונת דאון או כל מום כרומוזומלי אחר. הבדיקה היא למטרות סינון בלבד ואינה מהווה תחליף לבדיקת דיקור מי שפיר. רק בדיקת דיקור מי השפיר נונת תשובה ברורה וחד משמעית לגבי תסמונת דאון ולגבי מומים כרומוזומליים רבים אחרים.

העמסת סוכר

GCT – Glucose Challenge Test (העמסת סוכר 50 גרם)

GTT – Glucose Tolerance Test (העמסת סוכר 100 גרם)

זוהי בדיקה שנועדה לגלות סוכרת הריונית. כ- 3% מהנשים סובלות מסוכרת הריונית, כלומר אחת לשלושים ושלוש נשים בערך. סוכרת הינה מחלה שמתאפיינת ברמות גבוהות של סוכר בדם, הנובעות מאיזשהו פגם בהורמון האינסולין, שהוא ההורמון האחראי על וויסות רמת הסוכר (גלוקוז) בדם. ברוב המקרים הסוכרת ההריונית מופיעה בחצי השני של ההריון ונעלמת מיד אחריו. כיום מבצעים את בדיקת ה – GCT (העמסת סוכר 50 גרם) לכל הנשים ההרות. לבדיקת ה – OGTT נשלחות בד"כ נשים שיש להן חשש גבוה יותר לחלות בסוכרת הריונית.

בדיקת GCT (העמסת סוכר 50 גרם)

בדיקה זו נערכת בין השבוע ה 24 לשבוע ה 28 להריון. במהלך בדיקה זו מתבקשת האישה לשתות תמיסת סוכר (50 גרם). זוהי תמיסה מתוקה מאד ורצוי שתביאי איתך לימון לבדיקה, אותו כדאי למצוץ לאחר שתיית התמיסה, למניעת בחילה. לאחר מכן ממתינים כשעה ובתום ההמתנה נלקחת בדיקת דם מהווריד. אין צורך לצום לפני הבדיקה ולרוב גם אין צורך לקבוע תור לבדיקה שכזו, אך רצוי שבכל זאת תבררי בקופת החולים שלך כדי למנוע בלבול.

בדיקה זו אינה מדוייקת במאה אחוזים וייתכן שתוצאות הבדיקה יזהו רמות גבוהות של סוכר בדמך. עדיין אין זה אומר שיש לך סוכרת הריונית ובמצב שכזה כנראה שיזמנו אותך לבדיקת GTT (העמסת סוכר 100 גרם) כדי לקבל תוצאה חד משמעית.

בדיקת GTT (העמסת סוכר 100 גרם)

בדיקת העמסת סוכר 100 גרם (שנקראת גם בדיקת GTT או OGTT) היא כאמור הבדיקה המדוייקת היחידה לגילוי סוכרת הריונית. מדובר בבדיקה ארוכה שאורכת כשלוש שעות. לבדיקה מגיעים לאחר צום של 8 שעות. כאשר מגיעים למעבדה נלקחים מיד לבדיקת דם. לאחר בדיקת הדם מקבלים תמיסת סוכר מתוקה מאד שיש לשתות אותה מיד לאחר בדיקת הדם. פרט לתמיסה זו אסור לשתות ו/או לאכול דבר עד תום הבדיקה. הערה: גם לבדיקה זו מומלץ שתביאי איתך לימון שתוכלי למצוץ לאחר שתיית התמיסה או מיץ לימון שתוכלי למהול בו את התמיסה כדי למנוע בחילות.

לבדיקה זו נשלחות נשים שיש להן סיכוי גבוה יחסית לסוכרת הריונית. בין השאר מדובר בנשים שיש להן קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה אי פעם בחייו בסוכרת, או שהן עצמן סבלו מסוכרת הריונית בעבר, נשים שהתגלו אצלן סימנים מחשידים לסוכרת הריונית בבדיקות הסקר המוקדמות לאיתור סוכרת (שמבוצעות לרוב החל מהשבוע ה- 24 להריון), נשים שילדו בעבר עובר מת, נשים עם דלקות שתן, נשים עם ריבוי מי שפיר, נשים שילדו תינוקות במשקל העולה על 4 ק"ג או שיש להן עובר בהריון הנוכחי שמשקלו גדול במיוחד וכדומה.

סקר ביוכימי (תבחין משולש) – סקר שליש שני

בין השבועות 18-16 ניתן לבצע בדיקת דם לאמא, שגם היא נותנת כקודמתה תשובה הסתברותית. מדובר בבדיקה הנקראת "חלבון עוברי".

הגם שזהו שמה העממי בבדיקה זו בודקים 3 סמנים: חלבון עוברי AFP, FREE HCGואסטריול. במקרה של בדיקה זאת מכניסים לנוסחא את גיל האם ותוצאת 3 הסמנים בדם האם ומקבלים את ההסתברות לתסומונת דאון ולעוד מספר מומים כרומוזומליים.

בדיקת השקיפות העורפית אינה נותנת תשובה חד משמעית אם לעובר ישנה בעיה כרומוזומלית. לפיכך היא אינה מאפשרת להורים לדעת בוודאות אם לעובר ישנה בעיה אם לאו. הבדיקה נותנת תשובה הסתברותית בלבד, תשובה סטטיסטית, ואינה מהווה תחליף לבדיקת דיקור מי שפיר, אשר נותנת תשובות באופן חד משמעי.

בדיקה זאת מסייעת לגלוי של כ- 60% מהעוברים בעלי בעיות כרומוזמליות. במידה ויש חשד לעובר עם מום כרומוזמלי, הדרך הוודאית היחידה היא בדיקת דיקור מי שפיר. הבעיה שהדיקור יבוצע בסביבות שבוע 20 והתשובה תגיע בסביבות שבוע 24-23, יחסית מאוחר.  במידה ויהיה צורך לסיים את ההריון הדבר יהיה כרוך בלידה לכל דבר.

הרבה תביעות רשלנות רפואית מוגשות בעת התעלמות הרופאים בעת מעקב הריון מכך שמדובר במקרה של הריון בסיכון גבוה:

המצבים המסכנים את ההריון עשויים להמשך לאורך כל ההריון, כמו במקרים של יתר לחץ דם, או רק במשך פרק זמן מסוים שלאחריו הם חולפים, כמו דמם וחשד להפלה טבעית. לעתים, סיכון המלווה את כל משך ההריון חולף לקראת הלידה, כמו למשל חשש ללידה מוקדמת; לעתים דווקא הלידה קשורה בסיכון – כמו במקרה שהעובר במצב עכוז – בעוד שמהלך ההריון עצמו נטול סיכונים.

יתכן מצב שבו הן ההריון והן הלידה מתנהלים כהלכה והסיכון המוגבר מופיע דווקא בתקופה שלאחר הלידה, כמו דמם רחמי בשל התכווצות לא נאותה של הרחם לאחר הלידה.

מן האמור לעיל מובן כי המושג הריון בר סיכון דורש פירוט באשר לתקופת הסיכון, וכן היערכות מתאימה.

מהם המחלות או המצבים המסכנים את ההריון בתחילתו?

מצבים ומחלות הקשורים בסיכון מוגבר בתחילת ההריון, במיוחד סיכון מוגבר להפלה טבעית:

הפלות חוזרות בעבר
דמם בתחילת ההריון הנוכחי
ריבוי עוברים
מום במבנה הרחם
רחם שרירני (מיומה)
הריון עם התקן תוך רחמי
תפירת צוואר הרחם
שאיבת סיסים לאבחון מומים כרומוזומליים בעובר
פטוסקופיה (הסתכלות ישירה על העובר בתוך הרחם)
דיקור חבל הטבור לדגימת דם העובר
דיקור מי שפיר
מהם המחלות או המצבים הקשורים לסיכון מוגבר להריון חוץ רחמי?

דלקת חצוצרות בעבר
הריון חוץ רחמי בעבר
הריון עם התקן תוך רחמי
מהם המחלות או המצבים הקשורים ל סיכון מוגבר להריון מרובה עוברים?

טיפול הורמונלי להשראת ביוץ
מהם המחלות או המצבים המסכנים את ההריון באמצעיתו?

לידה מוקדמת בעבר
דלקת בדרכי השתן
תפירת צוואר הרחם
הפסקות הריון ("גרידות") חוזרות ונשנות בעבר
דימום בהריון הנוכחי
חבלה בטנית
הריון מרובה עוברים
ריבוי מי שפיר
הריון עם התקן תוך רחמי
רחם שרירני (מיומה)
הריון בנערות – קיים סיכון מוגבר ללידה מוקדמת
מהם המחלות או המצבים הקשורים לסיכון מוגבר לדמם רחמי בהריון?

מקרים של שליית פתח בעבר או בהווה
יתר לחץ דם
לאחר לידות מרובות
חבלה בטנית
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת?

ניתוח במהלך ההריון (כגון כריתת תוספתן, ציסטה שחלתית)
החלפת דם העובר (בגלל אי התאמת סוג הדם)
מהם המחלות או המצבים הקשורים לסיכון מוגבר למות העובר?

פיגור בצמיחה תוך רחמית של העובר בהריון הנוכחי
מות עובר בעבר
מומים מולדים בעבר
אי התאמה חמורה בסוג דם בין העובר לבין אמו
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לפיגור בצמיחה תוך רחמית של העובר?

פיגור בצמיחת עובר תוך רחמית בעבר
יתר לחץ דם
מחלה חמורה של האם
מיעוט מי שפיר
סיכון מוגבר בלידה

סיכון בלידה עלול להוביל ללידה מכשירנית כמו לידת שולפן ריק (ואקום), מלקחיים או ניתוח קיסרי.

מהם המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לאי התקדמות בלידה הנוכחית, שתצריך ניתוח קיסרי?

קומה נמוכה של האם
אי התקדמות בלידה בעבר
משקל עובר גדול במיוחד
מהם המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לקרע ברחם, שיצריך ניתוח קיסרי?

בעבר שני ניתוחים קיסריים
ניתוח קיסרי לאורך הרחם
ניתוח רחמי – כמו תיקון מום או כריתת שרירן (מיומה)
מצג לקוי של העובר ברחם (רוחבי, פנים)
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לדמם חמור בלידה?

במקרים של ריבוי מי שפיר
הריון מרובה עוברים
רחם שרירני (מיומה)
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לניתוח קיסרי?

כשהאם חולה בשלבקת (הרפס) באזור אבר המין בזמן הלידה
כשלאם קונדילומה מפושטת באזור אבר המין בזמן הלידה
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לצניחת חבל הטבור, המצריך ניתוח קיסרי?

במקרים של ריבוי מי שפיר
מצג עכוז
פקיעה מוקדמת של קרומי מי השפיר
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לתחלואה או לתמותת עובר, המחייב סיום מהיר של הלידה במלקחיים, בשולפן ריק או בניתוח קיסרי?

קשר בחבל הטבור
זרימה לא נאותה של דם לשליה
היפרדות מוקדמת של השליה
כשהאם חולה במחלת לב או ביתר לחץ דם , יש סיכון מוגבר להחמרת מחלת האם בהריון או לאחר הלידה.

סיכון מוגבר לאחר הלידה

הסיכונים לאחר לידה הם דימום רחמי או זיהום.

מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לדמם לאחר הלידה?

ריבוי מי שפיר
ריבוי עוברים
אי הפרדות שליה
רחם שרירני (מיומה)
הפרדות שליה עוד לפני התחלת תהליך הלידה, העלולה להביא למצב של צריכת כל גורמי הקרישה והתפתחות דמם בלתי נשלט בשל אי קרישת הדם.
מהם המחלות או המצבים הקשורים בסיכון מוגבר לדלקת הרחם לאחר הלידה?

לידה ממושכת
ירידת מים ממושכת
סיכון מוגבר במשך כל ההריון :

רחם שרירני (מיומה)
יתר לחץ דם
מחלת לב
סוכרת
דלקת כליות
הריון מרובה עוברים
לסיכום

הריון בסיכון גבוה מחייב מעקב רפואי קפדני ותכוף יותר מאשר הריון רגיל, אך יש לדעת שלעיתים קרובות תקופת הסיכון מוגדרת וקצרה יותר מאשר משך ההריון כולו, ולעתים הסיכון מופיע רק בלידה, או רק לאחריה. היערכות נכונה מפחיתה את התחלואה בקרב הנשים ההרות ותינוקותיהן.

תביעות רשלנות רפואית בהריון, מסתיימות בד"כ בקבלת פיצויים של מיליוני שקלים להורים ולילדם. יש לצרף לתביעה חוות דעת רפואית אשר תוכיח לבית המשפט כי ניתן וצריך היה להאתר את הפגמים או המומים במהלך ההריון ולאפשר להורים לבצע הפסקת היריון.

אם נתקלת במקרה של רשלנות רפואית בהריון, ניתן לקבל הערכה של סיכויי תביעתך, ע"י עו"ד ענת מולסון המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, בטלפון: 0524787850 או במייל: legal1@bezeqint.net או באמצעות טופס יצירת הקשר שבראש העמוד מצד שמאל

Share on FacebookShare on Google+