|
א 000447/02
בית משפט מחוזי חיפה
כב’ השופטת ב. גילאור- נשיאה
בפני:
1 . עזבון המנוח משה גולובי ז"ל
2 . גולובי שרי
3 . גולובי גיא
4 . גולובי רימון
- נ ג ד -
1 . מכבי שירותי בריאות - קופת חולים מכבי
2 . ד"ר יוסף אופיר
א. רקע
מר משה גולובי המנוח (להלן-"המנוח"), יליד 18.3.1936, בן כ-64 שנה במותו, נפטר ביום 10.10.00 כתוצאה ממלנומה גרורתית מפושטת.
התובע מס’ 1 הנו עזבונו של המנוח; התובעת מס’ 2, ילידת 23.4.1944, הינה אלמנת המנוח (להלן-"האלמנה"); התובעים מס’ 3 ו- 4 הנם ילדיו של המנוח והם ילידי 28.10.1978 ו- 8.5.1983, בהתאמה. אלמנת המנוח וילדיו הם נם יורשיו של המנוח מכוח צו קיום צוואה שניתן ביום 1.2.01 (ת/9).
התביעה היא בעילה של רשלנות רפואית. לטענת התובעים, פטירתו של המנוח נגרמה כתוצאה מהטיפול הרפואי הרשלני שניתן לו על ידי הנתבעים; הנתבע מס’ 2-ד"ר יוסף אופיר- הנו רופא עור שעבד בתקופה הרלוונטית לתביעה כרופא עצמאי בנתבעת מס’ 1- מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מכבי-אגודה לעזרה רפואית (להלן בהתאמה-"ד"ר אופיר" ו- "קופ"ח מכבי"). ד"ר אופיר, כך טוענים התובעים, התרשל באופן בו טיפל והסיר נגע שהופיע במצחו של המנוח בשנת 1996 ואובחן כגידול מסוג "מלנומה IN SITU". התרשלותם הנטענת של הנתבעים, גרמה, כך לשיטת התובעים, לחזרה מקומית של הגידול ופיזור גרורתי נרחב לבלוטות הלימפה, לעצם, למוח ולכבד שבעקבותיו נפטר המנוח ביום 10.10.00.
המנוח שהיה בזמנים הרלוונטים לתביעה חבר בקופ"ח מכבי, פנה ביום 9.7.1996 לד"ר אופיר והתלונן בפניו על מספר נגעים בגופו, בין היתר, על נגע במצח ששינה את צורתו.
כבר אציין כי התביעה מתייחסת אך ורק לנגע במצח ועל כן איני נדרשת לפרט ולהתייחס לטיפולו של ד"ר אופיר בנגעים הנוספים שהופיעו על גופו של המנוח.
ביום 31.7.1996, ביצע ד"ר אופיר ביופסיית דגימה מהנגע במצח ושלח את הרקמה שנכרתה למכון לפתולוגיה השייך ל"אסותא מרכזים רפואיים בע"מ" (להלן-"המכון לפתולוגיה") לאבחון פתולוגי.
אין בתיעוד הרפואי שהוגש על ידי התובעים והן על ידי הנתבעים, לרבות התיק הרפואי שנוהל אצל ד"ר אופיר בעניינו של המנוח, מסמך המתעד את ביצוע הביופסיה מהנגע במצח על ידי ד"ר אופיר ביום 31.7.1996 ואת הפנית הרקמה שנכרתה לבדיקת המכון לפתולוגיה.
תשובת המכון לפתולוגיה ניתנה ביום 12.8.96 (ת/11) ונשלחה ישירות לד"ר אופיר ובה נרשם שיש חשד גבוה לכך שהנגע במצח הוא "מלנומה ממארת" וכי צריך לכרות את הנגע בשלמותו. כך נרשם בתשובה:
“DIAGNOSIS:
4. SKIN BIOPSY OF FOREHEAD:
-MELANOCYTIC LESION HIGHLY SUGGESTIVE OF MELANOMA.
-SEVERE ARTIFACTS
-THE LESION SHOULD BE COMPLETELY EXCISED.”
לאחר שד"ר אופיר קיבל את תשובת המכון לפתולוגיה, זימן את המנוח. ביום 27.9.96 הסיר חלק נוסף מן הנגע במצח ואת הרקמה שנכרתה שלח לבדיקה פתולוגית נוספת. אציין כי גם לגבי הסרת הנגע שבוצעה ביום 27.9.96, לא נמצא בתיעוד הרפואי מסמך כלשהו המתעד את פעולתו זו של ד"ר אופיר ואת הפניית הרקמה שנכרתה למכון לפתולוגיה. כל שנמצא בתיעוד הרפואי הוא מסמך שכותרתו "טופס הסכמה למתן טיפול/אבחון פולשני" החתום בידי המנוח ביום 27.9.06. (המסמך צורף כחלק ממוצג 1 לתיק המוצגים שהוגש מטעם הנתבעים). בטופס האמור, לא צויין ולא נרשם פרט כלשהו אודות הטיפול לו הסכים המנוח במקום המיועד לכך (להלן-"טופס הסכמה מיום 27.9.96").
במסמך תוצאות הבדיקה הפתולוגית מיום 16.10.1996 (ת/13) צויין כי האבחנה הקלינית של ד"ר אופיר היתה "LENTIGO MALIGNA FOREHEAD". על פי תשובת המכון לפתלוגיה, הנגע במצח אובחן כ "MELANOMA IN SITU (CLARK’S LEVEL 1)" . עוד נרשם בתשובה כי שולי הכריתה המסומנים חופשיים מגידול " ARE FREE OF TUMOR".
בפברואר 1998 (כשנה וחמשה חודשים מאז הסרת הנגע שבוצעה ביום 27.9.96), פנה המנוח לד"ר אופיר והתלונן על נפיחות באיזור הנגע שנכרת במצח. ד"ר אופיר ביצע ביופסיה אבחנתית ושלח את הרקמה שנכרתה לאבחון פתולוגי. גם באשר לביקורו האמור של המנוח ולביצוע הביופסיה על ידי ד"ר אופיר, אין בתיעוד הרפואי הנמצא בתיק מסמך כלשהו המתעד זאת, פרט למסמך נוסף שכותרתו "טופס הסכמה למתן טיפול / אבחון פולשני" (המסמך צורף כחלק ממוצג 1 בתיק המוצגים מטעם הנתבעים) החתום בידי המנוח ביום 2.2.98. כמו בטופס ההסכמה מיום 27.9.96 , לא צויין בטופס זה ולא נרשם פרט כלשהו אודות הטיפול לו הסכים המנוח במקום המיועד לכך. (להלן-"טופס הסכמה מיום 2.2.98").
בתשובת המכון לפתולוגיה מיום 5.2.98 (ת/14) נרשם כי הגידול אובחן כמלנומה ממאירה החודרת לעומק רקמת העור ולתת עור וכי שולי הכריתה נגועים על ידי התאים הממאירים. האבחון של המכון לפתולוגיה נרשם בזו הלשון:
“DIAGNOSIS:
FOREHEAD, SKIN EXCISION:
-NODULE OF MALIGNANT MELANOMA INVOLVING THE
DERMIS AND SBCUTIS
PARTLY IN SCAR TISSUE.
-INKED SURGICAL MARGINS ARE POSITIVE FOR TUMOR”
עם קבלת התשובה של המכון לפתולוגיה, זימן ד"ר אופיר את המנוח למרפאתו ודיווח לו על תוצאות הבדיקה ועל הצורך בביצוע כריתה של הגידול במצח. המנוח בחר לקבל את הטיפול במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא - בתל השומר (להלן-"ביה"ח תל-השומר"), שם אושפז במחלקה לכירורגיה פלסטית ביום 12.2.98.
ביום 15.2.98 בוצעה למנוח, בהרדמה מקומית, כריתה רחבה של הגידול במצח "בגבולות של 2 ס"מ משולי פצע קודם" הכל כמפורט ב"גליון ניתוח"- ת/15 ובסיכום המחלה/העברה שצורף לכתב התביעה כנספח "י’". לאחר הניתוח הומלץ למנוח להיות בביקורת במרפאה לכירורגיה פלסטית, להמשך טיפול במכון האונקולוגי והמנוח החל לקבל סדרה של טיפולים לרבות טיפול בחומר האימנולוגי "אינטרפרון" במינון גבוה כמפורט במסמך הרפואיים ת/17 ונספח י’ לכתב התביעה. תוצאות האבחון הפתולוגי מיום 31.3.98 (ת/16) היו כדלקמן:
SKIN, LEFT FOREHEAD BIOPSY:
LENTIGO MALIGNA.
INKED SURGICAL MARGINS:
SUPERFICIAL SHOWS SOLAR LENTIGO CHANGES.
DEEP IS FREE OF TUMOR
החל מנובמבר 1998, נתגלו גרורות של המלנומה באזורים שונים בגופו של המנוח; בבלוטת הפרוטיס השמאלית שבצוואר, בעצם החזה (סטרנום), בכלי דם בדופן החזה, באונה הפרטיאלית הימנית במוח והתפשטות גרורתית בכבד. במהלך כל התקופה עבר המנוח סדרה ארוכה של טיפולים, ניתוחים, לרבות, טיפולי הקרנות ארוכות, עד לפטירתו ביום 10.10.00. יצויין כי בתקופה שבין אפריל 1999 ועד לספטמבר 1999, עבר המנוח סדרה של טיפולים במרכז הרפואי
John Wayn Cancer Institute בארצות הברית בהמלצת רופאים בארץ (ת/21, ת/22, ת/23 ו- ת/26). אזכיר כי בהחלטתי מיום 27.2.06 במסגרת בש"א 1165/06, דחיתי את התנגדות הנתבעים להגשת המסמכים ת/17, ת/21-ת/23 ו- ת/26 כמוצגים מטעם התובעים, מבלי לקבוע מסמרות גבי קבילותם ומשקלם.
מאחר והצדדים חלוקים הן בשאלת האחריות והן בשאלת הנזק, אדון תחילה בשאלת האחריות ולאחר מכן אדון בשאלת גובה הנזק.
ב. האחריות
1. חוות הדעת הרפואיות
לכתב התביעה צירפו התובעים שתי חוות דעת רפואיות בשאלת האחריות: האחת, חוות דעת בתחום האונקולוגי של פרופ’ אברהם קוטן, מנהל המחלקה האונקולוגית במרכז הרפואי רמב"ם, מיום 10.8.01 (ת/5). השנייה, חוות דעתו של פרופ’ איתן שילוני, מומחה לכירורגיה כללית אונקולוגית, מנהל מחלקה כירורגית ב’ במרכז רפואי כרמל מיום 8.2.02 (ת/1) . כמו-כן, צירפו התובעים חוות דעתו של פרופ’ אלימלך אוקון, פתולוג, מנהל המכון לפתולוגיה במרכז רפואי רבין, מיום 10.7.01 (ת/7).
מחוות דעתו של פרופ’ אוקון, שנתבקש על ידי בא כוח התובעים לבדוק את החתכים ההיסטופתולוגיים של המנוח, עולה כי בבדיקה שערך, הסתבר כי רוחב השוליים הבריאים שהסיר ד"ר אופיר מסביב לנגע, בספטמבר 1996, היה 1.19 מ"מ בלבד.
פרופ’ קוטן הסביר מהותה של מלנומה ממאירה ועמד על חשיבות הטיפול בשלב הראשוני וציין כי הטיפול הכירורגי הנכון בנגע הראשוני קובע את גורלו של החולה. לדבריו, הנגע שהתגלה אצל המנוח באוגוסט 1996 היה מסוג מלנומה IN SITU, שאם כורתים אותו בשלמות, אחוז ההבראה וההישרדות עומד על 100%, שכן באותו שלב, בו הנגע מוגבל לשכבת העור השטחית ביותר, לא התפשטו עדין גרורות והוצאת הגידול בשלמות מונעת התפשטותן. אשר להיקף השוליים שיש לכרות בסוג זה של מלנומה, ציין פרופ’ קוטן כי: "ההמלצה בספרות האונקולוגית העדכנית (שהייתה ידועה ומקובלת כבר בשנת 1989, ועל אחת כמה וכמה בשנת 1996) היא לכרות MELANOMA IN SITU בשוליים של לפחות 5 מ"מ..". בעניין זה מפנה פרופ’ קוטן ומצטט מספרי לימוד בתחום האונקולוגיה והכירורגיה האונקולוגית (ספרי הלימוד של DE VITA וחב’ מהדורות 3 ו-6 ; ספרם של HALLAND וחב’, מהדורה 3; ספרם של McKennaו- Murphy משנת 1994 מהדורה 1) ספרות זו, לדבריו, היא הספרות המובילה בתחום שעל פיה נקבעת מדיניות הטיפול במרבית המרכזים האונקולוגיים בעולם, לרבות מרכזים אונקולוגים בארץ.
פרופ’ קוטן העריך בחוות דעתו כי הנגע הראשוני שהתגלה אצל המנוח בשנת 1996 לא טופל כיאות: שולי הכריתה של הנגע, שהיה, לדבריו, שטחי מאוד ומוגבל לשכבת העור השטחית, בלתי שלמים; הכריתה הנוספת (שבוצעה ב-27.9.96) לא בוצעה בהקדם האפשרי; הדו"ח הפתולוגי היה קצר ובלתי מפורט ונכתב בו כי הנגע נכרת בשוליים תקינים. עוד מוסיף פרופ’ קוטן כי על פי הרישומים הדלים בתיק מרפאת מכבי, ד"ר אופיר כלל לא התייחס לרוחב השוליים של הכריתה, לא היה מודע לרוחבם, לא התעניין לדעת מה רוחבם וממילא כלל לא שקל אם רוחבם מספיק. ד"ר אופיר הסתפק בקביעה הכללית והבלתי מדוייקת של "שוליים חופשיים" בתשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96.
בהתייחסו לשיטת חלק מהמנתחים הפלסטיקאים (כגון: HARRIES) הטוענים כי במקרה בו אובחן נגע כמלנומה IN SITU, במיוחד נגע שהתפתח בעור הפנים, ניתן להסתפק בכריתה שלמה בשוליים נקיים ללא הגדרה מדוייקת של רוחב השוליים, מדגיש פרופ’ קוטן כי הספרות האונקולוגית, עליה הוא מסתמך והמהווה הספרות המובילה בתחום זה בחו"ל ובארץ, הינה חד משמעית בקביעתה את הצורך בשולי כריתה של 0.5 ס"מ לפחות. פרופ’ קוטן מתייחס גם לעמדה אחרת של המנתחים הפלסטיקאים שלפיה, מטעמים קוסמטיים, ניתן להסתפק בכריתת נגע שהתפתח בעור הפנים ואובחן כמלנומהIN SITU , בשוליים צרים. לדבריו, גם על פי שיטה זו, על הרופא המנתח לדעת את היקף שולי הכריתה במדויק ולהקפיד על מעקב קליני צמוד במטרה לאבחן הישנות מקומית של הגידול, מוקדם ככל האפשר. לאחר שפרופ’ קוטן עיין בתמונות המנוח שהוצגו בפניו על ידי אלמנתו, ושבהן ניתן לראות את מיקומו של הנגע במצח, כתב כי, נראה לו, שגם לו היתה מתבצעת כריתה בשוליים שרוחבם 5 מ"מ לפחות, לא היה נגרם אצל המנוח כל פגם קוסמטי של ממש.
בהסתמכו על הרישומים בתיקו הרפואי של המנוח שנוהל אצל ד"ר אופיר, מצא פרופ’ קוטן כי ד"ר אופיר לא הזמין את המנוח למעקב סדיר ולא הדריכו בנושא בדיקה עצמית, כאשר מחובתו לעשות כן גם לו היתה מתבצעת כריתה שלמה על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת (לפחות 5 מ"מ). פרופ’ קוטן עמד בהקשר זה על חשיבות המעקב הרפואי; לדבריו, חשיבות המעקב בכך שהיה מאפשר איתור מוקדם של התפתחות מחודשת של הגידול שלא הוסר בשלמותו בשנת 1996, ובעקבות זאת, מתן טיפול מתאים ומיידי קודם שהגידול מעמיק בחדירתו ושולח גרורות.
פרופ’ שילוני בדעה כי אם המנוח היה מקבל את הטיפול הכירורגי הנאות בשנת 1996, הוא היה מבריא לחלוטין. חלק נכבד בחוות דעתו ייחס פרופ’ שילוני למהותה של מלנומה ממארת, סיווגיה השונים, סיכויי ההחלמה הגבוהים מאוד לאחר הוצאת הגידול תוך הקפדה על היקף השוליים הבריאים וחשיבותו הניכרת של המעקב הרפואי לאחר הוצאת הגידול. בין היתר, הסביר פרופ’ שילוני, כי מלנומה ממארת הנה סרטן עור אגריסיבי ביותר, כאשר ההבדל בפרוגנוזה בין הסיכויים לריפוי מלא ובין סיכון גבוה למות ממחלה גרורתית מפושטת מתבטא בעומק חדירה של עשיריות המילימטר בעור. מלנומה IN SITU הנה המלנומה השטחית ביותר, שכן מדובר בגידול המוגבל לשכבה החיצונית של העור (האפידירמיס) שאינו חודר לדרמיס, השכבה שבה נמצאים כלי הדם וכלי הלימפה, ולכן אין אפשרות של התפשטות דרך צינורות אלו לאיברים מרוחקים יותר בצורת פיזור גרורותי.
הוצאת גידול מסוג מלנומה IN SITU בשלמותו, עם מרחק נאות של שולי הגידול מגבול החתך הכירורגי מביאה לסיכויי החלמה של 100%. לדעתו, הנגע במצחו של המנוח שהיה גידול ממאיר מסוג מלנומה ממארת בשלב מוקדם ביותר- מלנומה IN SITU - נכרת בצורה רשלנית ולא שלמה ועקב כך הייתה בהמשך חזרה מקומית של הגידול ופיזור גרורתי נרחב שגרם לפטירת המנוח;
הפעולה הכירורגית הראשונה של ד"ר אופיר - לאמור, ביצוע ביופסיית מדגם מהנגע במצחו של המנוח- היתה מוטעית. לדבריו, משחשד ד"ר אופיר כבר בביקורו הראשון של המנוח שמדובר במלנומה (כפי שניתן ללמוד מתשובת המכון לפתולוגיה), היה עליו לבצע כריתה כירורגית מלאה ולא להסתפק בלקיחת מדגם מהנגע במצח. שכן, לקיחת מדגם בלבד מן הנגע עלולה לגרום לחדירת תאים של הגידול לכלי דם או ללימפה. המדובר היה בנגע קטן שכריתה שלמה שלו לא היתה מביאה לעוות של איזור הכריתה ולכן מומלץ לכרות אותו בשלמותו עם שוליים נקיים כפי שהתאפשר במקרה דנן. לדבריו, לקיחת מדגם מהנגע נעשית רק במקרה שיש חשד נמוך שמדובר במלנומה ולא כך היה במקרה זה.
כשל יסודי נוסף בטיפול שנתן ד"ר אופיר למנוח, היה לדעת פרופ’ שילוני בכריתת הנגע שלא בהיקף השוליים הבריאים הנדרש במקרים של מלנומה IN SITU. לדבריו, על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת היום ובתקופת הרלוונטית לטיפול במנוח והמומלצת בספרות הרפואית העדכנית, יש לכרות את הנגע עם שוליים של 5 מ"מ לפחות כשמדובר במלנומה IN SITU , ושוליים של 10 מ"מ לפחות כשמדובר במלנומה פולשנית דקה שעובייה לפי ברסלאו הוא פחות מ-1 מ"מ. במקרה הנדון נכרת הנגע עם שוליים שרוחבם 1.19 מ"מ בלבד, שאינם עומדים בקריטריונים הנהוגים בכל פרקטיקה רפואית סבירה. פרופ’ שילוני הוסיף כי משקיבל ד"ר אופיר את תשובת המכון לפתולוגיה מיום 12.8.96 שהעלתה חשד גבוה למלנומה והמליצה על כריתה מלאה של הנגע היה עליו להתייחס למקרה לחומרה ולבצע כריתה לפחות במרחק של 1 ס"מ מגבולות הגידול, על מנת לוודא שוליים תקינים, שכן באותו שלב הוא לא יכל היה לדעת מה עומקה של המלנומה. גם פרופ’ שילוני סבור, לאחר שעיין בתמונות המנוח שבהן ניתן לראות את הנגע במצחו, כי אפשר היה לבצע כריתה בשוליים של 10 מ"מ ללא פגם קוסמטי כלשהו וללא צורך בהשתלת עור. אשר לתשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96, ציין פרופ’ שילוני כי תשובה זו לא היתה מספקת ומדוייקת דייה; הפתולוג לא רשם בתשובה את רוחב שולי הכריתה והסתפק בציון הממצא שהשוליים הכירורגיים חופשיים מגידול. על הפתולוג היה לציין את העובדה כי המרחק של השוליים הכירורגיים הוא 1.19 מ"מ בלבד כפי שהתברר בבדיקה שביצע פרופ’ אוקון בשנת 2001. בכל מקרה, משנתון זה לא צויין בתשובה הפתולוגית מיום 16.10.96 וכתוצאה לא הובא לידיעת ד"ר אופיר, היה על זה האחרון לשוב ולפנות למכון לפתולוגיה על מנת לקבל נתון חשוב זה, ולבצע כריתה נרחבת יותר כדי להגיע למרחק המינימאלי המומלץ על (0.5 מ"מ לפחות כשמדובר במלנומה IN SITU).
פרופ’ שילוני העריך על סמך דבריה של האלמנה ובהיעדר הרישום בתיעוד הרפואי, כי ד"ר אופיר לא גילה למנוח את מצבו הרפואי, לא הנחה אותו להיות במעקב רפואי ולא זימן אותו למעקב שגרתי במרפאתו או במרפאה אחרת כפי שצריך היה לעשות. לדעתו, מירב הסיכויים שאם המנוח היה במעקב מסודר או מודע לפוטנציאל הממאיר של חזרת הגידול במצח, הוא היה עובר כריתה של הגידול החוזר, לפחות חצי שנה לפני פברואר 1998 (המועד שבו הוסר הגידול החוזר במצח). בפברואר 1998, הספיק כבר הגידול לפלוש לצינורות הלימפה ולכלי הדם בתת עור ולהתפשט דרכם לאיברים מרוחקים ובעקבות כך נפטר המנוח. לדבריו: "סביר מאוד להניח כי ניתוח מוקדם יותר של הנגע החוזר במצח היה מונע את התפשטות הגידול ואת מותו של החולה". אי לכך, קבע פרופ’ שילוני, מעקב רפואי נאות היה מגדיל את סיכוייו של המנוח להחלים לחלוטין מהמלנומה גם לאחר החזרה של הגידול במצח, שכן היה עשוי למנוע את ההתפשטות הגרורתית דרך כלי הדם והלימפה.
מנגד, הגישו הנתבעים מטעמם שתי חוות דעת רפואיות: האחת, חוות דעתו של פרופ’ ברגמן ראובן, מומחה למחלות עור ומין, מנהל מחלקת עור במרכז רפואי רמב"ם, מיום 10.6.03 (נ/1). השנייה, חוות דעתו של פרופ’ רפאל קטן, מנהל המכון האונקולוגי בבית החולים שיבא בתל השומר, מיום 17.6.03.
פרופ’ ברגמן ציין בפתח חוות דעתו כי הוא עיין בכל התשובות הפתולוגיות ובדק בעצמו במיקרוסקופ את כל החתכים שהוגשו לו. בבדיקת הביופסיות והחתכים, מצא פרופ’ ברגמן כי בניגוד לתוצאות המכון לפתולוגיה, הנגע שנכרת ממצחו של המנוח בשנת 1996 לא היה מלנומה IN SITU, אלא מלכתחילה מדובר היה במלנומה פולשנית שעומקה 0.25 מ"מ. ככזו היא עלולה לעיתים לשלוח גרורות עוד לפני שמסירים אותה וכך לדעתו קרה במקרה דנן. אשר לטיפול הכירורגי אותו ביצע ד"ר אופיר באותו נגע, כותב פרופ’ ברגמן כי: "ד"ר אופיר קיבל תשובה של מלנומה IN SITU והסיר אותה בשלמות לפי כל החתכים (36 במספר), ולא היה כשלון בהרחקה מלאה של שוליים נגועים. ד"ר אופיר לא קיבל תשובה של מלנומה פולשנית ולכן לא היה יכול לנהוג אחרת". פרופ’ ברגמן בדעה שהמלנומה חזרה בצלקת כ- metastasis satellite (גרורה מטסטזה) ולא כמלנומה שמקורה בכישלון הרחקת שוליים נגועים; סוג זה של גרורה נחשב כנובע מגרורה חבויה שלא ניתן לזהותה בהרחקה השלמה של המלנומה, וראיה לכך, הופעת הגרורה בצלקת הניתוח בעומק הדרמיס, כאשר לא ניתן לראות חזרה של המלנומה באיזורים הצדדיים או באפידירמיס. בעניין זה מפנה פרופ’ ברגמן לעבודות מחקר שהתפרסמו בשנים האחרונות ושעל פי חלקן, 7.8% חולים עם מלנומה דקה מאוד ימותו ממחלתם תוך 8 שנים מהאבחנה ועל פי חלק אחר, סיכוי של % 5-7% למות ממלנומה דקה בעומק 0.25 מ"מ עקב מחלה גרורתית, גם לאחר הרחקה מלאה של הנגע הראשוני. לדעתו, המנוח נמנה על קבוצה זו של החולים שנפטרים מסוג זה של מלנומה עקב מחלה גרורתית גם לאחר הרחקה מלאה ראשונית ומכאן שרוחב השוליים הבריאים אינו מעלה ואינו מוריד.
בהתייחסו לקביעת פרופ’ שילוני כי ביצוע ביופסית דגימה אבחנתית ולא כריתה מלאה של הנגע ביולי 1996 היתה מוטעית סבור פרופ’ ברגמן כי ד"ר אופיר נהג לפי הסטנדרטים המקובלים ולפי ה-Guidelines המקובלים בעולם המערבי, הן לגבי השיקולים להחלטתו לבצע ביופסיה מדגמית מנגע חשוד בפנים והן בביצועה. ד"ר אופיר חשד במלנומה מסוג Lentigo Maligna שהיא מלנומה כתמית המופיעה בפנים שבדרך כלל קשה מאוד להבדילה מ- Lentigo שפיר, ולכן בהחלט מקובל, במקרים כאלה, לקחת דגימה לפני שניגשים לניתוח עיוותי בפנים.
לעניין הכריתה של הנגע שביצע ד"ר אופיר ב-27.9.96, העריך פרופ’ ברגמן כי נוכח תשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96 שהתקבלה לידי ד"ר אופיר ולפיה בדיקת הרקמה שהוסרה הראתה מלנומה IN SITU כאשר כל השוליים שסומנו חופשיים מגידול, החלטתו של ד"ר אופיר להסיר את הנגע במלואו ולהסתפק בכך, הנה ההחלטה הנכונה והמקובלת. שכן, לשיטתו, הטיפול הנדרש בהסרת מלנומהIN SITU הוא הוצאה של הנגע בשלמותו, בשוליים בריאים שלא משנה מה רוחבם. בהתייחסו לסוגיית היקף שולי הכריתה, ציין פרופ’ ברגמן כי סוגייה זו עברה שינויים דרמטיים בעשורים האחרונים והצביע על עבודות מחקר שונות שהראו תוצאות והמלצות שונות. לדבריו, אכן ההמלצה היא לכרות שוליים בריאים בהיקף של 5 מ"מ לפחות מסביב למלנומה IN SITU, אולם, לדבריו, מדובר בקביעה שרירותית שלא נעשתה על סמך עבודות מחקר פרוספקטיביות מבוקרות וכי לא הוכח שפרקטיקה זו משפרת את תוחלת חייהם של החולים. משמדובר במלנומה קטנה, כמתואר בממצאי הביופסייה, כריתת שוליים בריאים בהיקף שהוא פחות מ- 5 מ"מ לא שינתה את תוחלת חייו של המנוח.
פרופ’ רפאל קטן, המומחה הנוסף מטעם הנתבעים, העריך כי האבחון הפתולוגי באוקטובר 1996 היה מוטעה וכי בדיעבד התברר שמדובר היה מלכתחילה במלנומה חודרנית (לעומק 0.25 מ"מ), ולא במלנומה IN SITU, הסיבה היחידה לחזרת הגידול, שהביאה בסופו של דבר לפטירת המנוח.
אשר לפעולתו הראשונה של ד"ר אופיר, דהיינו ביצוע ביופסיית מדגם מהנגע ולא כריתה מלאה, אמר פרופ’ קטן כי פעולה זו היתה מוצדקת ונכונה. בשאלת הצורך בשולי כריתה רחבים לאחר כריתת מלנומה, מציין פרופ’ קטן כי ישנם חילוקי דעות בין המומחים. המגמה בעבר היתה לבצע כריתות נרחבות עם שוליים של מספר סנטימטרים ואילו עם התפתחות המחקר הקליני במלנומה הוכח ששוליים צרים מספיקים. לדבריו, רוב המומחים סבורים כי חזרה מקומית של המחלה תלויה בביולוגיה של הגידול ולא בהיקף שולי הכריתה, שכן מעולם לא הוכח בצורה חד משמעית שרוחב שולי הכריתה משנה את הסיכון לחזרה מקומית. לגבי מלנומות בעור הראש והצוואר, ציין כי שכיחות החזרה המקומית היא פי 9.3 מאשר מלנומות באיזורים אחרים בגוף. פרופ’ קטן ציין עוד (בהפנותו למאמרם שלHudson וחב’, אליו גם הפנה פרופ’ ברגמן בחוות דעתו) כי "יש הטוענים שחזרה מקומית היא בעצם גרורה שהתיישבה באזור הצלקת, מסיבות ביולוגיות, ולא שאריות מחלה שצמחו מחדש...".
בהתייחסו להמלצה בספרות הרפואית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של 5 מ"מ , מסביר פרופ’ קטן כי זוהי קביעה לא מוחלטת המסתמכת על נתונים רטרוספקטיביים בלבד. לדבריו, יש הכורתים מלנומות עם שוליים צרים יותר (פחות מ- 5 מ"מ) ולא הוכח שהדבר מזיק לחולה.
פרופ’ קטן מסכם סוגיה זו כך:
"למרות שיש המלצה כללית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של ½ ס"מ, יש בהחלט הגורסים שניתן לכרות מלנומה עם שוליים כלשהם (כלומר רק להיות בטוח שהגידול נכרת בשלמותו) והדבר בוודאי נכון בנגעים בפנים".
בהתייחסו לתוצאות האבחון הפתולוגי מאוקטובר 1996, אמר פרופ’ קטן כי הפרוגנוזה במלנומה IN SITU היא ריפוי מוחלט וכי הסיבה היחידה של חזרה ומוות במקרה של מלנומה IN SITU שנכרתה בשלמותה, יכולה להיות רק אבחנה לא נכונה וכך לדעתו קרה במקרה דנן; באמצו את ממצאי הבדיקה והצילומים שערך פרופ’ ברגמן, קבע כי במקרה דנן התברר לאחר עיון חוזר שבעצם היה מדובר מראש במלנומה חודרנית שעומקה 0.25 מ"מ. פרופ’ קטן העיר כי הטעות אינה נובעת מהתרשלות של המכון לפתולוגיה, אלא מהקושי שהיה כרוך באבחון וראיה לכך היא שגם פרופ’ אוקון, המומחה בפתולוגיה מטעם התובעים, סבר שמדובר במלנומה IN SITU.
לדברי פרופ’ קטן, גם אם האבחון הפתולוגי באוקטובר 1996 היה נכון- לאמור, היו מגלים שמדובר במלנומה חודרנית ולא IN SITU - סיכויי החלמת המנוח אינם ברורים; בספרות הרפואית אין תשובה ברורה לשאלה אם כריתה נרחבת יותר במקרה דנן היתה מונעת את חזרת המחלה וכפי שציין קיימת מחלוקת בנוגע לשולי הכריתה הנדרשים במלנומות. אך הוא מסכים כי הנכון הוא שהטיפול הסטנדרטי היום הינו כריתה רחבה, ובמקרה של חדירה לעומק 0.25 מ"מ נדרשים שוליים של 1 ס"מ. לדבריו, מדובר ברוטינה שלא הוכחה כמצילת חיים ושנעשית "ליתר ביטחון", עד שיוכח שאין צורך בכך.
יחד עם זאת, סבור פרופ’ קטן כי מעקב קפדני ואבחון מוקדם של חזרה מקומית היה מעלה במידה מסויימת את סיכויי ההחלמה שלהערכתו מגיעים לכ- 10%.
2. תיקון כתב התביעה והגשת חוות דעת משלימות מטעם התובעים
ביום 21.4.04, ביקשו התובעים, במסגרת בש"א 6658/04, להתיר להם להגיש חוות דעת רפואיות משלימות של פרופ’ שילוני ופרופ’ קוטן. כמו-כן, ביקשו להתיר להם לתקן את כתב התביעה על דרך הוספת שתי טענות בעקבות הנטען בחוות הדעת של מומחי הנתבעים: האחת, טענה לפיה אין לקבל כראיה או ליתן משקל כלשהו לחוות דעתו של פרופ’ ברגמן בעניין האבחון הפתולוגי, כי פרופ’ ברגמן אינו מומחה לפתולוגיה. השנייה, הטענה כי במידה ותתקבל קביעת פרופ’ ברגמן בדבר שגיאה באבחון הפתולוגי מיום 16.10.96, יש בכך כדי להוסיף עילת רשלנות נוספת, בגינה חבים הנתבעים כלפי התובעים; בהקשר זו טוענים התובעים כי הנתבעים חבים באחריות שילוחית לאבחון הפתולוגי שבוצע על ידי המכון לפתולוגיה שלטענתם היה והינו בשליטת קופ"ח מכבי.
בהחלטתי מיום 3.5.04 נעתרתי לבקשתם האמורה של התובעים (עמ’ 3 לפרוטוקול). בהתאם לכך, כתב התביעה תוקן כמבוקש, חוות דעתו המשלימה של פרופ’ איתן שילוני, מיום 20.3.04, הוגשה וסומנה כ- ת/2 וחוות הדעת המשלימה מטעם פרופ’ קוטן, מיום 4.4.04, הוגשה וסומנה כ-ת/6.
בחוות דעתו המשלימה, הסביר פרופ’ שילוני כי השאלה אם הגידול הראשוני היה מלנומה
IN SITU או מלנומה פולשנית כעמדת פרופ’ ברגמן, אין בה כדי לשנות מן האמור בחוות דעתו הראשונה ומן המסקנה בדבר הכשלים שנפלו בטיפול הרפואי שניתן על ידי הנתבעים, אשר בגינם נפטר המנוח; פרופ’ שילוני אינו מביע את דעתו בעניין האבחון הפתולוגי הנכון ובשאלה אם קביעתו של פרופ’ ברגמן לפיה מדובר היה במלנומה פולשנית ולא מלנומה IN SITUנכונה, שכן, לדבריו, שאלה זו אינה בתחום מומחיותו. אך לדעתו, גם אם היתה טעות באבחון הפתולוגי והגידול היה מלכתחילה מלנומה פולשנית שהיא לגישת פרופ’ ברגמן דקה ביותר, הרי יש בכך כדי להעצים את טעותו של ד"ר אופיר; אם ד"ר אופיר היה מבצע את הכריתה המינימלית הדרושה במקרה של מלנומה IN SITU - דהיינו, כריתת שוליים של לפחות 5 מ"מ ובוודאי 1 ס"מ, קיימת סבירות גבוהה ביותר כי החזרה המקומית של הגידול וההתפשטות הגרורתית היתה נמנעת.
פרופ’ שילוני חולק על קביעתו של פרופ’ ברגמן, לפיה חזרת המחלה היתה בעצם ביטוי לפיזור סיסטמי של הגידול שהיה כבר בשלב הראשוני של המלנומה בשנת 1996 וזאת נוכח חזרת המלנומה כגרורה בעומק צלקת הניתוח ולא באפידרמיס; פרופ’ שילוני נשאר בדעתו כי חזרת המחלה נגרמה עקב הטיפול הראשוני השגוי, דהיינו, ביצוע ביופסיית מדגם במקום הרחקה מלאה, או עקב אי כריתת הנגע בשוליים הנדרשים כתוצאה מכך נותרו תאים נגועים באיזור שבין האפידרמיס לדרמיס ואלה התפתחו לגרורות. לדבריו, לו הייתה מבוצעת כריתה בשוליים הנדרשים כמתחייב על פי הפרקטיקה הרפואית, סביר והגיוני כי אותם תאי הגידול שנותרו וגרמו לימים לחזרה המחלה ולהתפשטותה, היו נכרתים ומוצאים והמחלה לא היתה חוזרת. פרופ’ שילוני מדגיש את העובדה כי עוביו של האפידירמיס באיזור הנגע הוא כ- 0.2 מ"מ עד 0.3 מ"מ, כך שלדעתו שוליים בהיקף 5 מ"מ לפחות, היו מוציאים את כל התאים הנגועים באפידרמיס ובשולי הדרמיס. פרופ’ שילוני מפנה לספרם של Balch וחב’ בו נכתב כי למרות שמלנומהIN SITU היא גידול לא פולשני, חזרה מקומית עלולה להופיע בצורת גידול פולשני, במקרה של טיפול לא מתאים. בהקשר זה מוסיף ומציין כי:
"בהחלט אפשרי שבזמן לקיחת המדגם במפגש הראשון, או בשעת הכריתה החוזרת עם שוליים לא מתאימים, היה פיזור של תאי הגידול ע"י אמזל המנתח והחדרה של תאים אלה לרקמת הדרמיס. דבר זה מסביר את התמיהה שהעלה פרופ’ ברגמן כאשר ראה במיקרוסקופ תאי מלנומה בשכבת הדרמיס ולא באפידרימיס".
זאת ועוד גם בהנחה והאבחון הפתולוגי היה שגוי וכי מדובר היה מלכתחילה במלנומה פולשנית, הרי מדובר במלנומה שטחית ביותר (שעוביה 0.25 מ"מ) וסיכויי ההחלמה ממנה גבוהים מאוד (מעל ל- 93% אפילו לשיטת פרופ’ ברגמן) אם ניתן הטיפול הרפואי הנכון וההולם-לאמור, בראש ובראשונה כריתה בשוליים של 5 מ"מ לפחות כפי שמודגש בכל הספרות הרפואית הרלוונטית. בהנחה והגידול במקרה דנן אכן היה פולשני שעומקו 0.25 מ"מ, אין ספק כי סיכויי ההחלמה, במידה והמנוח היה מקבל את הטיפול הכירורגי הנכון, קרובים ל- 100%. מכאן, גישתו של פרופ’ ברגמן, שלפיה גורלו של המנוח נחרץ עוד לפני שהגיע לראשונה למרפאתו של ד"ר אופיר אין לה על מה לסמוך והיא מנוגדת לפרקטיקה הרפואית המקובלת ככל שהדבר נוגע בהתנהגות הביולוגית של גידולים ממאירים ומלנומות בפרט.
לדעת פרופ’ שילוני, בניגוד למה שהציג פרופ’ קטן בחוות דעתו, אין בעניין הדרישה לשולי כריתה רחבים חילוקי דעות בין המומחים וההמלצות בענין זה הנן חד משמעיות וברורות כפי שמראים הציטוטים מהספרות המובילה בתחום; ההמלצה לכרות בשוליים של 5 מ"מ במקרים של מלנומה IN SITU, היא קביעה מוחלטת וברורה. אמנם קביעה זו מתבססת על נתונים רטרוספקטיביים אך אלה הם הנתונים שיש כיום בידי הקהילה הרפואית ואותם נתונים היו גם בשנת 1996 (השנה שבה טופל המנוח על ידי ד"ר אופיר). נתונים אלה מראים שכאשר כורתים את הנגע בצורה נכונה עם שוליים של 5 מ"מ או יותר אין חזרה של הגידול. יתרה מכך, אין כיום ממצאים התומכים באימוץ הגישה שלפיה ניתן לכרות מלנומה עם שוליים צרים, וכל עוד אין ממצאים כאלה, חובה לבצע כריתה בשוליים של 5 מ"מ לפחות. לעומת פרופ’ קטן שמעריך את סיכויי ההחלמה מחזרת המחלה בהתקיים מעקב רפואי סדיר בכ- 10%, קובע פרופ’ שילוני כי מספרם של Balch ואח’ מתברר כי ניתן להציל עד 38% מהחולים שיש להם חזרה של גידול באיזור הכריתה הראשונית ובאיזור בלוטות הלימפה האזוריות. זאת על ידי כריתה חוזרת של החזרה המקומית וכן כריתה נרחבת יותר של בלוטות הלימפה בתוספת טיפול משלים של אינטרפרון.
פרופ’ קוטן מדגיש בחוות דעתו המשלימה כי אין בחוות דעתם של המומחים מטעם הנתבעים כדי לשנות את חוות דעתו הראשונה, והוא מצטרף לאמור בשתי חוות הדעת של פרופ’ שילוני.לדעתו, הסיבה לחזרת המחלה אצל המנוח היתה יותר פשוטה ו"מכנית" מאשר זו שקבע פרופ’ ברגמן; הנגע הראשוני שנכרת בשנת 1996 נכרת בשוליים נגועים, דהיינו, סכין המנתחים עברה דרך רקמת גידול וככל הנראה כתוצאה מכך נתפזרו תאים ממאירים ונשתלו בכל נפח מיטת הכריתה הראשונית, לאו דווקא באפידירמיס, אלא גם בעומק. אשר לקביעת פרופ’ ברגמן כי האבחון הפתולוגי היה שגוי וכי המלנומה היתה מלכתחילה מלנומה פולשנית, מציין פרופ’ קוטן, מבלי לחוות דעה בנכונות קביעה זו (שאינה בתחום מומחיותו), כי גם גידול שעומקו 0.25 מ"מ (כפי שמצא פרופ’ ברגמן) הינו גידול בשלב ראשוני ובמידה וניתן הטיפול המתאים, לרבות כריתה בשוליים רחבים, סיכויי ההחלמה הם כ- 100%. פרופ’ קוטן מוסיף כי גם אם היה ניתן הטיפול המתחייב במקרה של מלנומה IN SITU, דהיינו כריתה בשוליים של 5 מ"מ לפחות, הדבר היה, בסבירות גבוהה, מונע את חזרת המחלה וההתפשטות הגרורתית.
3. האם הטיפול שנתן ד"ר אופיר למנוח בשנת 1996 היה טיפול רשלני?
כל המומחים נחקרו בחקירה נגדית על חוות דעתם. בנוסף לכך, הגישו התובעים תצהיר עדות ראשית של אלמנת המנוח (ת/8) והנתבעים מצידם הגישו תצהיר עדות ראשית של ד"ר אופיר. המצהירים נחקרו בחקירה נגדית על תצהיריהם.
בטרם אגש לדון ולהכריע בשאלת האחריות, אעיר כי בכתב התביעה טענו התובעים להעברת נטל הראיה לכתפי הנתבעים מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. טענה זו נזנחה בסיכומי התובעים ומשכך מתייתר הדיון בה.
אדגיש כבר כאן כי כפי שניתן להיווכח מחוות הדעת הרפואיות ומהעדויות שנשמעו, מומחי הצדדים מסכימים ביניהם כי ד"ר אופיר לא טיפל בנגע שהיה במצחו של המנוח בשנת 1996 כנדרש על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת. המחלוקת היא בשאלה האם אותו טיפול כירורגי שנתן ד"ר אופיר למנוח, ושלא תאם את הפרקטיקה הרפואית הנוהגת, היה טיפול רשלני. במילים אחרות, האם הפר ד"ר אופיר את חובת הזהירות שהוא חב כלפי המנוח. מצד אחד, טוענים התובעים כי ד"ר אופיר אכן הפר אותה חובת זהירות בכך שביצע ביופסית מדגם ולא הרחקה מלאה של הנגע כבר בביקורו הראשון של המנוח ובכך שלא הסיר בתוספת לנגע שוליים בריאים שרוחבם 5 מ"מ לפחות והסתפק בשוליים שרוחבם 1.19 מ"מ בלבד, בניגוד לפרקטיקה הרפואית הנוהגת בכריתת מלנומה IN SITU. מנגד, דוחים הנתבעים טענה זו וטוענים כי האבחון הפתולוגי היה מלכתחילה שגוי, שכן לשיטתם מדובר היה במלנומה פולשנית ולא IN SITU, ועל כן הטיפול הכירורגי אותו נתן ד"ר אופיר תאם את ממצאי האבחון הפתולוגי שהגיעו לידיו ולכן, הגם שהטיפול היה שגוי בהתחשב באופי ומהות הנגע הראשוני, אין בכך רשלנות.
מסקנתי הינה שהטיפול הכירורגי שהעניק ד"ר אופיר למנוח בשנת 1996 אכן היה טיפול רשלני ולא רק טיפול מוטעה שלא תאם את מהות הגידול. ד"ר אופיר לא נקט באותה מידת זהירות שרופא "סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות" כלשון סעיף 35 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש].
אני מעדיפה את חוות דעתם של מומחי התובעים- פרופ’ שילוני, פרופ’ קוטן ופרופ’ אוקון, על פני חוות דעתם של מומחי הנתבעים – פרופ’ ברגמן ופרופ’ קטן. בטרם אפרט ואנמק מסקנתי זו, אקדים ואומר, כי גם לפי גרסת הנתבעים הנסמכת על קביעתיו של פרופ’ ברגמן בדבר האבחון הפתולוגי השגוי, עדיין מוצאת אני כי הטיפול הכירורגי אותו העניק ד"ר אופיר למנוח בשנת 1996 היה רשלני.
4. ביצוע ביופסית דגימה ביום 31.7.96
הפעולה הראשונה אותה ביצע ד"ר אופיר היתה כאמור ביצוע ביופסית דגימה מן הנגע ושליחת הרקמה שנכרתה לאבחון פתולוגי. פעולה זו היתה רשלנית מאחר והיה על ד"ר אופיר בנסיבות המקרה, לבצע ביופסית הרחקה מלאה ולא להסתפק בלקיחת מדגם מן הנגע. לקיחת מדגם בלבד מן הנגע עלולה לגרום לחדירת תאים של הגידול לכלי הדם או ללימפה ולחזרה מקומית או סיסטמית של המחלה. לכן, הסביר פרופ’ שילוני, לקיחת מדגם מן הנגע מותרת רק במקרים שבהם מדובר בנגעים גדולים של מספר סנטימטרים הנמצאים במקומות "אסטרטגיים" על הפנים כמו על פני הלחיים, האף, זוויות הפה או ליד העיניים או כאשר החשד למלנומה הוא בדרגה נמוכה. מתמונות המנוח לפני כריתת הנגע עולה כי מדובר בנגע קטן ברום המצח, וניתן היה לבצע כריתה מלאה ללא יצירת פגם קוסמטי או אסתטי.
לא שוכנעתי מעדות מומחי הנתבעים כי ד"ר אופיר נהג לפי הסטנדרטים המקובלים ולפי ה-Guidelines המקובלים בעולם המערבי, הן לגבי השיקולים להחלטתו לבצע ביופסיה מדגמית מנגע חשוד בפנים והן בביצועה.
פרופ’ שילוני הסביר כי האסמכתאות עליהן מסתמך פרופ’ ברגמן דווקא תומכות בגישתו שלו ואינן מסייעות לפרופ’ ברגמן בקביעותיו. מאותן אסמכתאות עולה כי, ככלל, יש לבצע ביופסית הרחקה מלאה בכל מקרה שהבדיקה הראשונית מעלה חשד למלנומה. רק כאשר הנגע גדול וכריתתו כרוכה בניתוח כירורוגי משמעותי או יוצרת פגם קוסמטי בעוד שהחשד למלנומה הנו חשד בדרגה נמוכה, ניתן להסתפק בביופסיית דגימה.
אני דוחה את הדעה שמאחר וד"ר אופיר סבר שמדובר בשתי אבחנות חילופיות והיות והנגע היה בעור פניו של המנוח, ניתן היה להסתפק בביופסיית דגימה. מומחי הנתבעים לא התייחסו באופן ספציפי למיקומו של הנגע, לגודלו ולנזק או לעיוות שיכולים היו להיגרם למנוח מכריתה מלאה שלו. במהלך חקירתם הנגדית, הוצגו למומחי הנתבעים תמונותיו של המנוח המראות את הנגע לפני כריתתו (ת/4) ולאחר שעיינו בהן סייגו למעשה את האמור בחוות דעתם בעניין זה. לשאלת בא כוח התובעים אם היתה מניעה לכרות את הנגע בתוספת שוליים שרוחבם 1 ס"מ (בהנחה שהמלנומה היתה מלכתחילה מלנומה פולשנית) השיב פרופ’ ברגמן "יכול להיות שלא היתה להם בעייה" (שורות 8-12 בעמ’ 47 לפרוטוקול) ובהמשך, בתשובה לשאלתי אם כריתת שוליים על פי הפרקטיקה הרפואית (5 מ"מ- 1 ס"מ) היתה גורמת לפגם פונקציונאלי השיב:
"לגבי המנוח, אני לא יכול להגיד לך אם למשל זה היה כן פוגע או לא פוגע, סביר להניח שאפשר לעשות השתלת עור במקום כזה, אבל זה מבחינה...הוא גם מאוד מכער אבל סביר לעשות את זה" (שורות 20-23 בעמ’ 49 לפרוטוקול).
אמנם הדברים נאמרו בהקשר של שולי הכריתה הכירורגיים הנדרשים, אך ניתן להסיק כי גם פרופ’ ברגמן סבור שלא היתה מניעה כלשהיא, מבחינה קוסמטית ופונקציונאלית, לבצע ביופסיית הרחקה מלאה של הנגע. מעדותו של פרופ’ קטן- המומחה הנוסף מטעם הנתבעים- עולה שכריתה מלאה של הנגע לא היתה מותירה נזק קוסמטי (ואף לא פונקציונאלי) במצחו של המנוח מסוג הנזקים "החמורים" בהם עוסקת הספרות הרפואית, שכן לדבריו "זה היה משאיר צלקת קטנה" (שורות 12-15 בעמ’ 134 לפרוטוקול).
אני דוחה טענת הנתבעים לפיה מותר היה לד"ר אופיר להסתפק בביופסיית דגימה מאחר והוא סבר שמדובר בשתי אבחנות חילופיות (מלנומה ממאירה או בהרת שמש שפירה);
שוכנעתי מההסבר שנתן פרופ’ שילוני שבכל חשד למלנומה יש לבצע ביופסיית הרחקה מלאה, אלא אם כן, מדובר בנגע גדול או במיקום בעייתי שכריתתו תגרום נזק קוסמטי או פונקציונאלי לחולה. ביופסיית הרחקה ולקיחת מדגם מהנגע נעשית "רק במקרה שיש חשד נמוך שמדובר במלנומה..." (בעמ’ 7 בחוות דעתו העיקרית ובעמ’ 7 בחוות דעתו המשלימה).
גם לפי המלצות ועידת הקונצנזוס של ה- NIH בארה"ב משנת 1992 בסוגיה זו, ושעליהם כאמור הסתמכו גם מומחי הנתבעים בחוות דעתם בסוגיה זו, נכתב במפורש כי:
“An excisional biopsy with a narrow margin for normal-appearing skin is recommended for any suspicious lesion….For large lesions where an excisional biopsy would represent a formidable procedure, an incisional biopsy can be performed”
דהיינו, הועידה המליצה על ביצוע ביופסית הרחקה מלאה בכל נגע חשוד, מבלי לקבוע את רמת החשד הנדרשת, ורק במקרים שבהם כריתה מלאה כרוכה בניתוח קשה, ניתן לבצע ביופסית דגימה .
סימוכין נוסף ניתן למצוא במאמר הרפואי של koh Hk בנושא מלנומה עורית משנת 1991, אליו הפנה פרופ’ שילוני בחוות דעתו הראשונה. שם נכתב:
“When one suspects that a pigmented lesion is malignant melanoma, the appropriate diagnostic procedure is full-thickness biopsy that conservatively excises the entire visible lesion”.
פרופ’ קוטן הסביר באופן חד משמעי, ודבריו משכנעים, כי כל חשד למלנומה מחייב כריתה מלאה אלא אם כן מדובר במיקום בעייתי של הגידול: "כל חשד, ואם הכריתה, הביופסיה, הרי אנחנו לא מדברים פה על איזה כריתה של איבר, אנחנו מדברים על איזה שהיא כריתה מקומית, עדיף כריתה מקומית רחבה יותר מאשר לעשות כריתה חלקית, כיוון שעדיף melanoma לכרות אותה בשלמות" (שורות 1-4 בעמ’ 92 לפרוטוקול). בהמשך הדגיש פרופ’ קוטן את הצורך בכריתה מלאה של מלנומה ואמר :"...melanoma צריך לכרות אותה בשלמותה, כאשר אפילו החשד הוא של אחוז אחד, עדיף לכרות את הנגע בשלמותו. ואני אומר את זה כאונקולוג." (שורה 25 בעמ’ 92 ושורה 1 בעמ’ 93 לפורוטוקול). לשאלת בא כוח הנתבעים אם דבריו נכונים גם במקרה שהאבחנה החילופית היא lentigo maligna כמו שהיה במקרה הנדון, השיב פרופ’ קוטן: "אבל לשים לב שהיא השתנתה....שצורתו השתנתה..צריך לחשוב כי יש Lentigo maligna זה סוג של melanoma” (שורות 19-23 בעמ’ 93 לפרוטוקול). בהמשך חזר פרופ’ קוטן ואישר את דבריו והוסיף כי במקרה הנדון לא נראה לו שכריתה מלאה של הנגע שהיה במצחו של המנוח, היתה גורמת לעיוות (שורות 24-27 בעמ’ 96 ושורות 1-4 בעמ’ 97).
חשדו של ד"ר אופיר למלנומה ממאירה לא היה בנסיבות המקרה "חשד בדרגה נמוכה". על חשדו של ד"ר אופיר ניתן ללמוד אך ורק מתשובת האבחון הפתולוגי מיום 12.8.96 שבה כאמור נרשמו שתי אבחנות קליניות אפשריות: הראשונה, מלנומה ממאירה והשנייה, נגע שפיר. בעדותו אמר ד"ר אופיר (בסעיפים 12-13 לתצהיר) כי החשד שלו היה שמדובר במלנומה שהיא גידול ממאיר וכי: "מדובר היה בחשד בלבד, ועל כן ציינתי כאבחנה מבדלת לנטיגו (נגע שפיר). מטבע הדברים האבחנה של נגע ממאיר מצויינת כאבחנה ראשונה". משתמע, איפוא, כי ד"ר אופיר חשד שמדובר במלנומה ממאירה ומסיבה זו רשם אותה כאבחנה ראשונה. אין אינדקציה כלשהי לכך שחשד זה היה "חשד בדרגה נמוכה" או לכך שהוא רשם אותה מטעמי זהירות.
במצב דברים זה, ניתן לקבוע כי לא היתה כל מניעה לבצע, ביולי 1996, ביופסית הרחקה מלאה כפי שמתחייב על פי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת שהוכחה בפניי, והסתפקותו של ד"ר אופיר בלקיחת מדגם מן הנגע, כאשר הוא חשד שמדובר במלנומה, עולה כדי התרשלות.
5. כריתה נוספת של הנגע ביום 27.9.96, בתוספת שוליים בריאים שרוחבם 1.19 מ"מ בלבד
הפרקטיקה הרפואית המקובלת, שהיתה ידועה ומקובלת גם בשנת 1996, היא לכרות נגע ראשוני שאובחן כמלנומהIN SITU , בתוספת שוליים בריאים שרוחבם 5 מ"מ לפחות ואילו במקרה של מלנומה פולשנית שעוביה פחות מ- 1 מ"מ יש לכרות את הנגע בתוספת שוליים בריאים שרוחבם 10 מ"מ לפחות.
פרופ’ ברגמן כתב בחוות דעתו כי בקהילה המדעית התגבשה דעה שלפיה חשוב להסיר מלנומה ראשונית בעור בשלמות וכי על מנת להסירה בשלמות נקבעו המלצות לשוליים בריאים בועידת קונצנזוס של ה- (NIH) בארה"ב משנת 1992. הקונצנזוס המליץ על כריתת מלנומות דקות שעוביין פחות מ- 1 מ"מ בתוספת שוליים בריאים של 1 ס"מ ואילו במלנומה IN SITU הומלץ על כריתתה בתוספת שוליים נקיים ברוחב 5 מ"מ, על אף שנכתב שם כי לאחר הסרת מלנומה מסוג זה בשלמות, המחלה לא אמורה להשפיע על תוחלת חייו של החולה. לדעת פרופ’ ברגמן קביעה זו היא שרירותית שכן אינה מבוססת על מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים, כפי שצינה הועידה עצמה, ומפנה למאמרים משנת 1992 ו- 1996 שהוכיחו, לדבריו, כי היקף שולי הכריתה לא השפיע על תוחלת החיים. אולם, במהלך חקירתו הנגדית אישר פרופ’ ברגמן כי למעשה הפרקטיקה הרפואית הנוהגת בישראל ושהייתה גם בשנת 1996, היא לכרות מלנומה IN SITU בתוספת שוליים בריאים שרוחבם 5 מ"מ לפחות (בעמ’ 49-50 לפרוטוקול):
"ש: ...מבחינת הפרקטיקה, מבחינת הדרך שבה נוהגים, זו הדרך המקובלת, נכון?
ת: מקובלת איפה?
ש: במדינת ישראל.
ת: במדינה ישראל נהוג ללכת אחרי האמריקאים....אבל אני הבאתי לך מאמרים שהאוסטרלים והאיטלקים לא עושים בדיוק ככה.
.....
ש: ללכת אחרי האמריקאים, אתה קורא לזה, שבמלנומה אינסיטו עושים כריתה מלאה עם שוליים של 5 מ"מ.
ת: שואפים ל- 5 מ"מ. שואפים.
ש: זו היתה הפרקטיקה גם ב- 96’ והיא גם עד עצם היום הזה, נכון?
ת: אני מדבר עם הפלסטיקאים אצלי. הם מביאים בשיקול... הם לא רואים את זה ככזה ראה וקדש, הם מבינים שיש עוד שיקולים שצריכים להלקח בחשבון, מכיוון שאף אחד לא הוכיח, גם בקונצנזוס של ה- NIH שאתם מצטטים כל הזמן, הם חושבים שזה מחוסר ידע, לא מידע. ה- 5 מ"מ הם מחוסר ידע. זה קונצנזוס של אנשים שלא מסכימים. אבל זה 5... נדמה לי שהבוס שלי עד היום לא רצה אפילו ללכת לזה, אני לא בדקתי, כי הוא התנגד בכלל. אבל יש...זה מחוסר ידע. זה לא שיש ידע. 2 מ"מ זה יותר רע מ- 5 מ"מ. אלא מחוסר ידע לטווח ביטחון לקחו 5 מ"מ".
בהמשך נתבקש פרופ’ ברגמן להתייחס לשתי עבודות המחקר שהביא אותן בחוות דעתו כסימוכין לגישתו לפיה כריתת שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ מסביב למלנומה IN SITU אינה משפיעה על הפרוגנוזה של המחלה ועל תוחלת חייהם של החולים ומכאן לא הוכח כי הפרקטיקה הרפואית האמורה נכונה.
עבודת המחקר הראשונה שהפנה אליה פרופ’ ברגמן בהקשר זה היא עבודת מחקר של Bartoli ואחרים מהמכון לגידולים במילאנו שהתפסרמה בשנת 1996 (עותק של המאמר צורף לאסמכתאות הרפואיות עליהן הסתמך פרופ’ שילוני). באותה עבודה, נבדקו 121 מקרים של מלנומהIN SITU (בשנים 1975-1993) שבמחציתם רוחב שולי הכריתה היה 3 מ"מ. המחקר הראה כי כריתת שוליים ברוחב 3 מ"מ הביאה לאותן תוצאות (מבחינת חזרה מקומית ותוחלת החיים) כמו במקרים שבהן נכרתו שוליים יותר רחבים מ- 3 מ"מ, פרט למקרים שאינם רלוונטים לענייננו. מכאן, בין היתר, מסיק פרופ’ ברגמן כי כריתת שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ בנוסף לנגע שהוא מלנומה IN SITU, אינה משנה את תוחלת החיים ורואה בזאת תמיכה לגישתו לפיה פרקטיקה זו אינה נכונה (עמ’ 8 לחוות הדעת ושורות 1-9 בעמ’ 51 לפרוטוקול). אולם אין בעבודת מחקר זו כדי לבסס או לתמוך בגישתו האמורה של פרופ’ ברגמן; עבודת המחקר בדקה מקרים בהם רוחב השוליים הבריאים היה לפחות 3 מ"מ ואילו במקרה דנן אין מחלוקת כי רוחב השוליים הבריאים שנכרתו היה 1.19 מ"מ בלבד כפי שהתברר ברביזיה שביצע פרופ’ אוקון בשנת 2001. משמע שאותו מחקר לא בדק את תוחלת החיים במקרים שהשוליים היו פחות מ- 3 מ"מ, כמו במקרה דנן, ולכן אין להסיק מתוצאותיו על המקרה של המנוח. יתרה מכך, ספק אם ניתן לראות במדגם שנבדק כמדגם מייצג. בנוסף, הנחתם של המחברים עצמם היתה כי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת היא כריתת שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ לפחות מסביב למלנומהIN SITU וציינו בסוף המאמר כי בכל זאת נחוצה בדיקה של סדרת מקרים יותר רחבה ומקיפה כדי לאמת ולאשר את מסקנותיהם. מכך נלמד כי תוצאות המחקר אין בהן כדי לבסס שינוי של הפרקטיקה הרפואית האמורה ולא הפריכו אותה. בחקירתו הנגדית, לא הצליח פרופ’ ברגמן לסתור פרשנות זו של מסקנות המחקר ואת המסקנה בדבר היעדר ביסוס לשינוי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת ואף אישר זאת (בעמ’ 53-54 לפרוטוקול).
גם באשר לעבודת המחקר השנייה אותה הביא פרופ’ ברגמן בחוות דעתו (עבודת מחקר שבוצעה באוסטרליה. המאמר התפרסם בשנת 1991 ומחבריו הם Heenan וחב’) הסכים בחקירתו הנגדית עם דברי בא כוח התובע כי מחקר זה לא שינה את ההמלצה או ההנחיה המקובלת לפיה יש לכרות שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ לפחות סביב מלנומות IN SITU אך לדבריו: "אבל הוכיח שהרבה רופאים לא מקבלים את זה...לא עובדים לפי הפרקטיקה הזאת" (שורות 14-22 בעמ’ 56 לפרוטוקול).
בהמשך חקירתו הנגדית , חזר פרופ’ ברגמן ואישר כי הפרקטיקה הנוהגת במקרים של מלנומה IN SITU היא כריתת שוליים שרוחבם 5 מ"מ, הגם שלדעתו פרקטיקה זו חסרת לוגיקה רפואית:
"....התחילו לעשות מה שנקרא – קונטרול רנדומידיז סטדי, שזה הדבר היחידי שקיבל EVIDENCE BASED MADICINE . ואחר כך ירדו וירדו וירדו, הגיעו עד 0.5 מ"מ. מפה הם לא ירדו הלאה מאז 1992. אני מסכים איתך. ה- N.I.H לא ירד מ- 0.5 ...". (בשורות 25-28 בעמ’ 67 בפרוטוקול).
בהמשך, לגבי מלנומה IN SITU הדגיש:
"אני אמרתי שצריך לקחת שוליים...צריך לשאוף לשוליים של 5 מ"מ" ו- "בפולשני צריך לשאוף ל- 1 ס"מ".
ובהקשר זה הוסיף פרופ’ ברגמן ואמר :
"אבל גם כשאתה עושה את זה, אתה צריך לדעת שאתה עושה משהו ליתר ביטחון, לא משום שיש עדות שאתה עושה משהו שמישהו הוכיח שהוא הנכון....אז יש פה את הנושא שאתה לוקח 5 כי כולם לוקחים 5, אבל אתה לא מוכיח שכשאתה עושה מה שכולם עושים, שזה הנכון." (שורות 22- 28 בעמ’ 68 ובשורות 1-11 בעמ’ 69 לפקרוטוקול)
מדבריו אלה של פרופ’ ברגמן, הוברר כי הטרוניה העיקרית שלו היא בדבר השפעת כריתת שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ בתוספת למלנומה IN SITU על הפרוגנוזה של המחלה ועל סיכויי ההישרדות של החולה . טענה זו מקומה להיבחן בשאלת הקשר הסיבתי ואין בה כדי לסתור את קביעת מומחי התובעים בדבר הפרקטיקה הרפואית המקובלת.
פרופ’ קטן, המומחה מטעם הנתבעים, בדעה כי : "למרות שיש המלצה כללית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של ½ ס"מ, יש בהחלט הגורסים שניתן לכרות מלנומה עם שוליים כלשהם (כלומר רק להיות בטוח שהגידול נכרת בשלמותו) והדבר בוודאי נכון בנגעים בפנים". דבריו אלה של פרופ’ קטן מדברים בעד עצמם והעובדה כי ישנם רופאים שלא נוהגים באותה דרך אינה שוללת את קיומה של פרקטיקה רפואית נוהגת לפיה מומלץ לכרות מלנומהIN SITU בשוליים בריאים שרוחבם 5 מ"מ לפחות. פרופ’ קטן לא הצליח לשכנעני כי על אף המלצה זו, ניתן לכרות מלנומהIN SITU בשוליים צרים; בחוות דעתו מסתמך פרופ’ קטן על מה שנכתב בספרם של DE VITA וחב’ כדי לתמוך בגישת הכריתה בשוליים צרים וכך גם בחקירתו הנגדית (שורות 1-22 בעמ’ 123 לפרוטוקול). אולם, עיון בטקסט המקורי (המצורף לקובץ האסמכתאות הרפואית שעליהן הסתמך פרופ’ שילוני) מעלה כי הדברים נכתבו בהקשר של כריתת מלנומה בטכניקת MOHS שאינה הטכניקה בה נקט ד"ר אופיר עת הסיר את הנגע ממצחו של המנוח. ד"ר אופיר עצמו אישר בחקירתו הנגדית כי הוא לא נקט בטכניקה זו במקרה דנן ואף לא נוהג לנקוט בה (שורות 14-18 בעמ’ 142). לכן הדברים שנכתבו שם אינם רלוונטים לענייננו.
קיימות, איפוא, עדויות מוצקות לכך כי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת כיום וגם בשנת 1996, היא לכרות שוליים בריאים שרוחבם 5 מ"מ לפחות מסביב למלנומה שאובחנה כמלנומה IN SITU . פרקטיקה זו מגובה בספרי הלימוד בתחום האונקולוגיה וגם במסקנות ועידת הקוננצנזוס של ה-NIH בארה"ב בשנת 1992. גם אם יש רופאים המתנגדים לפרקטיקה זו, לא הוכח שפרקטיקה זו אינה נכונה ושאין צורך בכריתת שוליים ברוחב 5 מ"מ לפחות. כך גם כתב במפורש פרופ’ קטן עצמו, בדונו בחוות דעתו בשאלת תוחלת חייו של המנוח לו היה מטופל באופן אחר:
"הנכון הוא שהטיפול הסטנדרטי היום הינו כריתה רחבה, ובמקרה של חדירה לעומק 0.25 מילימטר נדרשים שוליים של 1 ס"מ (10 מ"מ). אבל מדובר ברוטינה שלא הוכחה כמצילת חיים ושנעשית "ליתר ביטחון", עד שיוכח שאין צורך בכך". (ההדגשות אינן במקור- ב’ ג’).
נימוק נוסף להעדפת חוות דעתם של מומחי התובעים בסוגייה זו על פני אלו של מומחי הנתבעים הוא, כי הפרקטיקה הנוהגת האמורה מסתמכת בעיקר על נתונים רטרוספקטיביים שהם הנתונים היחידים העומדים היום לרשות הקהילה הרפואית ואשר עמדו לרשותה גם בשנת 1996, כאשר אין בידי מומחי הנתבעים, המבקרים את אמינותם של הנתונים הרטרוספקטיביים, נתונים המוכיחים אחרת, מלבד מחקרים בודדים בהם נבדקו מקרים ספורים שאינם מהווים מדגם מייצג ואמיתי.
המסקנה המתחייבת היא כי בטיפול הכירורגי שהעניק ד"ר אופיר למנוח בשנת 1996, לא נהג בדרך המקובלת והסבירה. לאחר שקיבל את ממצאי האבחון הפתולוגי מיום 12.8.96, שהעלו חשד גבוה לכך שהנגע הוא מלנומה ממאירה והומלץ על הוצאת הנגע בשלמות, הוא זימן את המנוח לטיפול כירורגי נוסף וביום 27.9.96 הסיר את הנגע ושלח את הרקמה שהסיר לאבחון פתולוגי נוסף. בתשובת המכון לפתולוגיה, מיום 16.10.96, נרשם כי הנגע אובחן כמלנומה IN SITU וכי שולי הכריתה נקיים מגידול. ד"ר אופיר שקיבל תשובה זו לידיו, הפסיק את הטיפול הכירורגי בנגע הראשוני וכל אשר עשה, כעולה מתצהירו (סעיף 18 בתצהירו) ולא מהרישומים הרפואיים שערך בעניין המנוח, זימן את המנוח להוצאת תפרים מהצלקת.
מהרוויזיה שביצע פרופ’ אוקון בשנת 2001, הסתבר כי רוחב השוליים הבריאים שהסיר ד"ר אופיר מסביב לנגע היה פחות ממה שמתחייב על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת בכריתת מלנומה IN SITU. בחוות דעתו, העריך פרופ’ אוקון כי שולי הכריתה הבריאים היו ברוחב 1.19 מ"מ בלבד. במהלך חקירתו הנגדית אישר פרופ’ אוקון כי ככלל הרקמה מתכווצת בתהליך העיבדוד המעבדתי ולדבריו ניתן להעריך כי הרקמה שהוסרה על ידי ד"ר אופיר התכווצה בכ- 10% (שורות 17-19 בעמ’ 79 לפרוטוקול). ניתן לקבוע, איפוא, כי רוחב השוליים הבריאים שהסיר ד"ר אופיר מסביב לנגע היה לכל היותר 1.3 מ"מ, דהיינו, פחות ב- 3.7 מ"מ מהרוחב המתחייב על הפרקטיקה הרפואית המקובלת. מיותר לציין כי קביעה זו מתיישבת עם דברי פרופ’ ברגמן שהעריך את רוחב השוליים לפני התכווצות הרקמה ב- 1.43 מ"מ (שורות 19-20 בעמ’ 51 לפרוטוקול).
ד"ר אופיר לא בירר מהו רוחב השוליים הבריאים שהסיר מסביב לנגע והסתפק בתשובת המכון לפתלוגיה מיום 16.10.96 לפיה השוליים חופשיים מגידול. בחקירתו הנגדית אישר ד"ר אופיר עובדה זו והסביר זאת בכך שבמקרה דנן, מספיק היה להוציא את הנגע בשלמות ולוודא שהשוליים נקיים, מבלי להתעניין ברוחבם (שורות 14-21 בעמ’ 140 לפרוטוקול). אולם, משהוכח כי הפרקטיקה הרפואית המקובלת שהיתה נוהגת גם בשנת 1996, היא לכרות את הנגע בתוספת שוליים נקיים שרוחבם לפחות 5 מ"מ, וכן שכריתה רחבה יותר של הנגע לא היתה גורמת לנזק פונקציונאלי או קוסמטי למנוח, ניתן היה לצפות מד"ר אופיר לברר את רוחב השוליים הנקיים ולבצע כריתה נרחבת יותר כדי להגיע לרוחב השוליים המינימלי המתחייב על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת. ד"ר אופיר לא נקט באמצעי הזהירות הסבירים שחייב היה לנקוט כלפי חולה שאובחנה אצלו מלנומה ממאירה.
בנוסף לטענה כי בכריתת מלנומה IN SITU ניתן להסתפק בשוליים בריאים ואין צורך לבדוק את רוחב השוליים, אמר ד"ר אופיר להגנתו כי כריתה נרחבת יותר הצריכה השתלת עור, לאור מיקום הנגע בפניו של המנוח. כך הוא מציין בתצהירו (בסעיפים 21-22) "בוצעה על ידי כריתה ברוחב מקסימלי, שיאפשר סגירה ראשונית של החתך ללא צורך בשתל" ובהמשך: "המטרה היתה כריתה נרחבת, ככל שניתן, של הנגע, מבלי לגרום להפרעה תפקודית, לרבות הפרעה בסגירת העין, על ההשלכות הנובעות מכך (כולל עיוורון)". בהקשר זה אמר בחקירתו הנגדית:
"בנסיבות האלה של מה שעמד מולי, שהנגע היה בפנים, שהנגע היה melanoma in situ, זה מקסימום שיכולתי לעשות" (שורות 1-2 בעמ’ 142 לפרוטוקול).
בהמשך:
"...אז היה צריך לעשות השתלה. אי אפשר היה לכרות יותר ממה שכרתתי. אז היה צריך לעשות השתלה, וזה אומר שאתה כורת, לוקח עור ממקום אחד ומשתיל אותו".
לא היתה מניעה מבחינה קוסמטית או פונקציונאלית, לבצע כריתה רחבה יותר ואף ניתן היה להגיע לשוליים בריאים ברוחב 1 ס"מ. גם בהנחה ואכן כריתה רחבה יותר הצריכה במקרה הנדון השתלת עור כפי שסבור ד"ר אופיר, הרי היה עליו לשתף את המנוח בשיקוליו בעניין זה וליידע אותו כראוי בנוגע לטיפול הניתן לו ולאופציה הטיפולית הנוספת - השתלת עור בתמורה לכריתה נרחבת. [לעניין היקף המידע שחובה על רופא סביר למסור לחולה בטרם הענקת הטיפול ראו: ע"א 4960/04 - ערן סידי ואח’ נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח’. תקדין-עליון 2005(4), 3055)]. כעולה מעדותו של ד"ר אופיר, הוא עצמו לא שקל את האופציה של כריתה נרחבת יותר והשתלת עור במקום הכריתה וממילא גם לא שיתף את המנוח בשיקוליו ולא לקח בחשבון במסגרת שיקול דעתו את עמדת המנוח. יש לציין כי גם פרופ’ ברגמן, המומחה מטעם הנתבעים, ציין בחקירתו הנגדית כי במידה וכריתה נרחבת יותר מצריכה השתלת עור, על הרופא המטפל להודיע לחולה על כך ולשתף אותו בשיקול דעתו:
"לגבי המנוח אני לא יכול להגיד לך אם למשל זה כן היה פוגע או לא פוגע, סביר להניח שאפשר לעשות השתלת עור במקום כזה, אבל זה מבחינה...הוא גם מאוד מכער אבל סביר סביר לעשות את זה. אבל הפלסטיקאי שבא ואומר לו-"תשמע, זה יראה כך וכך וכך, צריך להגיד לו מה זה נותן לך מבחינת ה- survival ." (שורות 21-26 בעמ’ 48 לפרוטוקול).
6. שאלת הקשר הסיבתי בין ביצוע ביופסיית דגימה לבין חזרת המחלה
הקביעה כי הנתבעים התרשלו בטיפול שנתנו למנוח בשנת 1996 מחייבת לבחון את שאלת הקשר הסיבתי שבין התרשלותם של הנתבעים לנזק שנגרם למנוח, דהיינו, לחזרת המחלה ולפטירת המנוח כתוצאה מכך;
כפי שקבעתי לעיל, ד"ר אופיר התרשל בכך שביצע ביופסית דגימה בלבד מן הנגע, ביום 31.7.96, על אף שהוא חשד כבר אז כי מדובר במלנומה.
פרופ’ שילוני הסביר בחוות דעתו כי קיים חשש שלקיחת מדגם בלבד מן הנגע עלולה לגרום לחדירת תאי גידול לכלי דם או לימפה ולחזרה סיסטמית של המחלה, ולדעתו יתכן מאוד שדבר זה אירע גם במקרה הנדון. בחקירתו הנגדית, הבהיר פרופ’ שילוני כי על אף שהביופסיה במקרה הנדון היתה מאוד שטחית (דהיינו, שהתאים שנכרתו היו רק תאים של האפידרמיס):
"...יכול להיות שהמחט עברה את הממברנה הבזלית, למרות שהמדגם נלקח רק מהאפידירמיס, לא המחט אלא הפנש [PUNCH], יכול להיות שעבר את הממברנה הבזלית ויכול להיות שאפילו דחף תאים לתוך כלי הדם וכלי הלמפה..." (שורות 25-28 בעמ’ 18 לפרוטוקול).
גם פרופ’ קוטן העיד כי רצוי היה בנסיבות המקרה לבצע כריתה מלאה של הנגע ולא לקחת מדגם בלבד כיוון לדבריו לא ניתן לדעת למה גורמת סכין המנתחים בטווחים של עשיריות מילימטרים (בעמ’ 94-95 לפרוטוקול).
מנגד, פרופ’ ברגמן הפנה בחוות דעתו לשלוש עבודות מחקר שהראו כי ביופסיות מדגמיות במלנומות לא השפיעו לרעה על תוחלת חייהם של החולים. עיון בנתוני העבודות כפי שתוארו על ידי פרופ’ ברגמן בחוות דעתו, מעלה כי לא ניתן על יסוד מספר המקרים שנבדקו להצביע על שיעור הסתברות כזה או אחר לגבי השפעת ביופסיית דגימה על תוחלת חייהם של החולים במלנומה.
בהתייחסו לעבודות המחקר הנ"ל, הביא פרופ’ שילוני בחוות דעתו המשלימה מובאה מספרו של Balch, מהדורה רביעית, עמ’ 166, שם נאמר בהקשר לחסרונות ביופסית דגימה:
“A second drawback is the possibility that an incisional biopsy might produce hematogenous dissemination of individual melanoma cells”
בהמשך נכתב כי אמנם מספר מאמרים רטרוספקטיביים לא מצאו עדויות התומכות בהנחה זו, אך מאמר נרחב שפורסם לאחרונה והשתמש בשיטות סטטיסטיות מתקדמות מצא כי לביופסיה מדגמית, לעומת ביופסית הרחקה, באזור הפנים והראש, הייתה השפעה שלילית על תוחלת החיים עם מובהקות סטטיסטית ברורה. לכן, וכפי שכתב פרופ’ שילוני, Balch סיכם נקודה זו כך:
“the door has not been completely closed on this issue”.
עולה, איפוא, כי החשש לכך שביופסית דגימה תגרום לפיזור תאי גידול הוא חשש אפשרי. כך גם אישר פרופ’ שילוני בחקירתו הנגדית (8-9 בעמ’ 15 לפרוטוקול).
7. הקשר הסיבתי בין אי כריתת שוליים בהיקף הנדרש במלנומה IN SITU לבין חזרת המחלה
במאזן ההסתברויות הנדרש במשפט האזרחי הוכח קשר סיבתי גם בין אי כריתת שוליים ברוחב של 5 מ"מ לפחות מסביב לנגע לבין חזרת המחלה ומותו של המנוח. זאת מהנימוקים המצטברים שלהלן:
מומחי התובעים היטיבו להסביר את הלוגיקה שמאחורי הדרישה לכרות שוליים ברוחב 5 מ"מ לפחות מסביב לנגע שאובחן כמלנומה IN SITU :
פרופ’ קוטן הסביר כי כריתת השוליים נועדה לוודא הוצאתם השלמה של התאים הנגועים ובהעדר כריתה של כל התאים הנגועים, עלול הגידול לחזור ולשלוח גרורות, כפי שאירע אצל המנוח. פרופ’ קוטן הדגיש בנוסף כי, בספרי הלימוד בתחום הכירורגיה האונקולוגית, ממליצים על כריתת שוליים ברוחב בין 0.5 ס"מ ל- 1 ס"מ במלנומה IN SITU, שהנה לכל הדעות המלנומה השטחית ביותר ובלתי פולשנית, וזאת נוכח נטייתה של מלנומה זו להישנות מקומית בין אם בצורת מלנומהIN SITU ובין אם בצורת מלנומה חודרנית, על כל המשתמע מכך. בחקירתו הנגדית, חזר פרופ’ קוטן על מה שאמר בחוות דעתו והדגיש כי כריתה של שוליים נקיים שרוחבם לפחות 5 מ"מ עד 10 מ"מ ובנוסף לכך כריתת שכבת רקמה תקינה גם לעומק, מבטיחה ריפוי כמעט מלא, הואיל וביצוע כריתה כראוי מבטיח "כמעט במאה אחוז" שאין תאי גידול שכבר חדרו [שורות 15-23 בעמ’ 95 לפרוטוקול].בהמשך הבהיר פרופ’ קוטן כי תאי גידול עלולים להימצא גם מעבר לשוליים הנקיים שנכרתו לפי הפרקטיקה, יחד עם זאת הדגיש כי צריך לנקוט באמצעי הזהירות של כריתת שוליים שרוחבם בין 5 מ"מ עד 1 ס"מ, מסביב לנגע שאובחן כמלנומה IN SITU, אמצעי שנחשב בבחינת ה- "standard of care".
פרופ’ שילוני בדעה שכריתה רחבה נדרשת, הן במלנומה IN SITU והן במלנומה פולשנית, מכיוון שהיא מפחיתה עד למינימום את הסיכוי של השארת תאים ממאירים שיכולים לחזור באופן מקומי או בצורת גרורות מרוחקות. לגבי החשש של הימצאות תאים נגועים בסמוך לגבולות הגידול או הנגע עצמו, מפנה פרופ’ שילוני לספרו של Da vita שם נאמר כדלקמן:
“pathologists have long observed malignant cells separated by some distance from the primary lesion. Wide excisions minimize the risk of leaving behind these cells that may locally recur or metastasize. Rests of malignant cells can be found distances of 1 cm from the visible edge of the tumor, and their presence outside 1 cm is directly proportional to the depth of the primary lesion”.
בחקירתו הנגדית הוסיף פרופ’ שילוני והבהיר כי:
"כל מלנומה מתחילה כמלנומה אינסיטו. אין מלנומה שמתחילה בעובי של 2 או 3 מ"מ. המלנומה מתחילה באפידרמיס, ולאחר מכן בהתאם לאופי ולאגרסיביות ולסוג הגידול, חודרת אל הממברנה הבסיסית של העור, מה שנקרא- ממברנה הבזלית, וחודרת לדרמיס ומשם מתפשטת לכלי הדם. זאת אומרת, אין הפתעה בזה שמלנומה אינסיטו, אם תאי הגידול נכנסים לדרמיס נשלחות גרורות, כי מלנומה אינסיטו מטבעה, חלק גדול מהן יהפכו להיות פולשניות וישלחו גרורות....זאת גם הסיבה שמסירים את המלנומה אינסיטו" (שורות 15-24 בעמ’ 29 לפרוטוקול).
הוא המשיך והסביר כי הפוטנציאל והקצב של כל מלנומה IN SITU להפוך לפולשנית ולשלוח כתוצאה מכך גרורות, משתנים מגידול לאחר והכל תלוי באופי הביולוגי של גידולים מסוג זה, נתון שהקהילה הרפואית עדיין אינה יודעת [שורות 25-28 בעמ’ 29 ושורות 1-3 בעמ’ 30 לפרוטוקול].
לעומת זאת, פרופ’ ברגמן כתב בחוות דעתו כי מלנומה IN SITU, להבדיל ממלנומה פולשנית, אין יכולת לשלוח גרורות (סעיף ד’ בעמ’ 9 לחוות הדעת). ואולם, בחקירתו הנגדית, ובניגוד למה שכתב בחוות דעתו, אישר למעשה את דבריו של פרופ’ שילוני ואת ההיגיון העומד מאחוריהם; בפתח חקירתו הנגדית (בעמ’ 36 לפרוטוקול), אישר פרופ’ ברגמן כי מחלת המלנומה מתחילה בגידול ממאיר שבראשיתו, ברוב המקרים, הוא גידול עורי ראשוני. לשאלת בא כוח התובעים אם מלנומה פולשנית מתחילה בדרך כלל כמלנומהIN SITU שלא טופלה כמתחייב מבחינה כירורגית וכתוצאה מכך הופכת לפולשנית ושולחת גרורות לחלקי הגוף האחרים, השיב פרופ’ ברגמן כך:
"מסכים איתך שזו הגישה המכניסטית אבל יהיה לך אנשים שיגידו, כשאתה מוצא מלנומה עמוקה זה לא קרה בגלל שהזנחת אותה אלא בגלל שמראש היא היתה בעלת התנהגות ביולוגית ממאירה והיא פלשה מהר מדי, עוד לפני שהספקת להגיע אליה....יש כאלה שמתקדמות באיטיות ויש כאלה שמיד הן פולשות והן שולחות גרורות.."
בהמשך, לשאלת בא כוח התובעים אם מקובל עליו שמלנומה פולשנית התחילה כמלנומה אינסיטו, השיב "זאת התיאוריה המקובלת" (שורות 12-21 בעמ’ 37 לפרוטוקול). בהמשך שוב אישר פרופ’ ברגמן כי רוב (לדבריו, 80% או 85%) המלנומות מתחילות כמלנומהIN SITU , בעיקר אלה שמופיעות באזורים החשופים לשמש, חוץ ממלנומות הגדלות בנקודת חן כחולה ושמתחילות בדרך כלל מהעומק. כמו כן, אישר כי מלנומה IN SITU שלא טופלה כראוי בשלב הראשוני, יכולה להפוך למלנומה פולשנית ולשלוח גרורות (שורות 18- 28 בעמ’ 38 ושורות 1-12 בעמ’ 39 לפרוטוקול). זאת ועוד, לשאלת בא כוח התובעים אם הוא מסכים לגישה לפיה אי כריתה של שוליים מגבירה את הסיכון לכך שתאי גידול יישארו באזור הכריתה והם עלולים להתפשט אחר כך ולשלוח לגרורות, השיב פרופ’ ברגמן כך: "..אין עדות לזה, מה שאתה אומר זה נשמע כאילו הגיוני אבל אין עדות ברורה בעבודות" (שורות 10-19 בעמ’ 65 לפרטוקול). בהמשך, לשאלת בא כוח התובעים אם נכון שישנם מקרים שבהם יימצאו תאים ממאירים באיזור הגידול אך לא כחלק ממנו, השיב פרופ’ ברגמן כי יש מקרים כאלה אך הסיכוי לכך הוא קטן (שורות 8-16 בעמ’ 66 לפרוטוקול). יחד עם זאת, סבור פרופ’ ברגמן כי במקרים רבים שבהם מדובר מלכתחילה במלנומה פולשנית ולא IN SITU לא ניתן לדעת בשלב הכריתה הראשונית אם נשלחו כבר גרורות ולדעתו, כאמור, זה מה שאירע במקרה הנדון. (שורות 12-23 בעמ’ 38 ושורות 17-20 בעמ’ 39 לפרוטוקול).
מתשובותיו הנ"ל של פרופ’ ברגמן, משתמע כי הוא מסכים לדברי מומחי התובעים ולהיגיון שמאחוריהם. דהיינו, שהדרישה לכריתת שוליים רחבים מסביב לנגע שאובחן כמלנומה
IN SITU (5 מ"מ – 10 מ"מ) נועדה להפחית עד למינימום את הסיכוי של השארת תאים ממאירים שעלולים לחזור באופן מקומי (הישנות מקומית) או להפוך לפולשניים ולשלוח גרורות, על אף שלדבריו גישה זו עדיין לא הוכחה בעבודות ומחקרים.
פרופ’ קטן אישר כי במקרים שבהם מלנומהIN SITU נכרתה בשלמותה, יכולה להיות לעיתים רחוקות הישנות מקומית, אך, לדבריו, מלנומה כזו לא תשלח גרורות. (שורות 20-27 בעמ’ 127 לפרוטוקול). בהמשך הבהיר פרופ’ קטן כי מלנומה IN SITU כהגדרתה אינה חודרת את שכבת העור, להבדיל ממלנומה פולשנית. אך תאי גידול באיזור של הגידול הראשוני שלא הוצאו במסגרת הכריתה הראשונית, יכולים להפוך לחודרניים (שורות 12-25 בעמ’ 129). בכך, לא הצליח פרופ’ קטן להפריך את הגישה (שכאמור לעיל גם פרופ’ ברגמן לא הצליח) לפיה, במקרים של מלנומה IN SITU, תאי גידול יכולים להימצא גם בסמוך לאיזור הנגע שהוסר בכריתה הראשונית. מכאן, שאי כריתת שוליים בהיקף הנדרש, עלולה להשאיר תאי גידול שיכולים בשלב כלשהו להפוך לחודרניים. בהקשר זה, חשוב לציין כי פרופ’ קטן, בהתייחסו למלנומה חודרנית, הסכים כי כריתת השוליים נועדה להוציא תאים נגועים שעלולים להימצא אף בשולי הגידול וכי באי הוצאתם עלולה המחלה להתפשט (שורות 1-5 בעמ’ 124 לפרוטוקול). אמנם דבריו מתייחסים למלנומה חודרנית, אך ניתן לראות בכך תמיכה לעמדת מומחי התובעים בדבר ההיגיון העומד בכריתת השוליים במלנומה IN SITU, כאשר ההבדל העיקרי בין שני סוגי המלנומה, כפי שניתן ללמוד מחוות דעתם של מומחי שני הצדדים, הוא בחדירה של המלנומה לשכבת הדרמיס ולא בהיקף שבו עלולים שבו עלולים להימצא תאי הגידול מסביב לנגע בשכבת האפידרמיס.
לסיכום נקודה זו, גם מומחי הנתבעים מסכימים למעשה להסברים שהציגו מומחי התובעים לדרישת השוליים בכריתת מלנומה IN SITU, מה גם שלא היה בפיהם הסבר סביר אחר המניח את הדעת. בהינתן הדברים האמורים לעיל המסקנה היא כי כריתת שוליים נקיים שרוחבם פחות מ- 5 מ"מ , במקרים של מלנומה IN SITU, אינה מפחיתה עד למינימום את הסיכון של השארת תאי גידול בסמוך לאיזור הגידול. מכאן שבמקרים בהם לא כורתים שוליים בריאים ברוחב הנדרש, המחלה עלול לחזור, אם בצורת הישנות מקומית של הגידול ואם בכך שתאי הגידול שהושארו יהפכו לתאים חודרניים שיש להם את הפוטנציאל לשלוח גרורות לאיברים אחרים בגוף החולה.
מסקנה זו נתמכת גם במובאות מהספרות הרפואית עליהן הסתמך פרופ’ שילוני בחוות דעתו המשלימה. כך עולה מהספר של DE VITA וחב’ הנזכר לעיל:
“For treatment of patiens with melanoma in situ, retrospective data supports the use of 0.5 – cm margins. There have not been any reported local recurrences using this as a guideline” .
כלומר, על פי נתונים רטרוספקטיביים, במקרים בהם נכרתו שוליים ברוחב של 5 מ"מ בחולים במלנומה IN SITU, לא דווח על חזרה מקומית.
ובספרו של Balch נכתב כך:
“For melanoma in situ, excision of the lesion or biopsy site with 0.5 to 1 cm border of clinically normal skin and a layer of subcutaneous tissue is sufficient. Although these lesions are noninvasive, a local recurrence may present as an invasive melanoma with the potential for metastasis”.
כלומר, במקרים של מלנומה IN SITU מספיקה כריתת שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ עד 1 ס"מ בנוסף לשכבת רקמה תקינה גם לעומק. נכתב עוד, באופן ברור וחד משמעי, כי למרות שנגע מסוג מלנומהIN SITU אינו פולשני, חזרה מקומית עלולה להופיע בצורת מלנומה פולשנית עם פוטנציאל לשלוח גרורות.
מעדויות הרופאים עולה כי כאשר מלנומה IN SITU נכרתת "בשלמותה", סיכויי הריפוי מהמחלה מלאים או שואפים ל- 100%. ריפוי מוחלט ממלנומה IN SITU מותנה בכריתה כירורגית נכונה של הנגע הראשוני, לרבות ובעיקר כריתת שוליים נקיים ברוחב המתחייב על פי הפרקטיקה המקובלת. לחולה במלנומהIN SITU סיכויי החלמה מלאים או שואפים למלאים במידה והוא מקבל את הטיפול הכירורגי המתאים, שהוא הוצאת כל התאים הנגועים מאזור הנגע.
בהקשר זה אוסיף כי על פי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת יש לכרות שוליים בריאים ברוחב של 5 מ"מ לפחות, פרקטיקה שהיא בבחינת ה- standard of care וכן נוכח ההיגיון העומד מאחורי פרקטיקה זו-לאמור, השאיפה להוציא את כל התאים הממאירים שעלולים להימצא באזור הגידול (ולא רק התאים שבנגע עצמו) ושעלולים להפוך לחודרניים ולשלוח גרורות- סביר יותר להניח, כדעת מומחי התובעים, כי סיכויי ההחלמה המלאים, במקרים של מלנומה IN SITU, מותנים בהסרת שוליים בריאים ברוחב 5 מ"מ לפחות ולא רק בהוצאת הנגע בשוליים חופשיים מגידול.
8. האם המלנומה היתה מלכתחילה פולשנית?
כאמור טענת ההגנה העיקרית של הנתבעים היא כי המכון לפתולוגיה שגה באבחון הפתולוגי ועקב כך לא ניתן למנוח הטיפול המתחייב בהתחשב באופי ומהות הנגע הראשוני. מלנומה חודרנית הנה בעלת פוטנציאל לשליחת גרורות ולכן במקרה הנדון לא מדובר בחזרה מקומית של המלנומה עקב כריתה ראשונית בלתי מספקת, אלא מדובר בגרורות שמן הסתם היו כבר קיימות בשלב הכריתה ואף במועד הביקור הראשון של המנוח אצל ד"ר אופיר. בנסיבות אלה, טוענים הנתבעים, כי גורלו של המנוח נחרץ בכל מקרה, בהיותו נמנה על קבוצת חולים שנפטרים מסוג זה של מלנומה עקב מחלה גרורתית גם לאחר הרחקה מלאה ראשונית (לדברי פרופ’ ברגמן, כ- 7% מהחולים במלנומות דקות מהסוג הזה). דהיינו, לשיטת הנתבעים אצל חולים מסוגו של המנוח סיכויי ההישרדות נקבעים, למעשה, מראש. הנתבעים מוסיפים כי האבחון השגוי נבע מן הקושי באבחון הפתולוגי במקרה הספציפי ולא מרשלנות של המכון לפתולוגיה. כמו כן טוענים כי הטיפול הכירורגי אותו נתן ד"ר אופיר למנוח בשנת 1996 תאם את ממצאי האבחון הפתולוגי שהגיעו לידיו ולכן גם לא היתה רשלנות מצידו.
ממצאי הבדיקה הפתולוגית מיום 5.2.98 (ת/14), שכאמור בוצעה לאחר הוצאת הגידול החוזר- הצביעו על נגע מסוג מלנומה ממאירה החודרת לעומק רקמת העור ולתת עור ועל כך כי שולי הכריתה נגועים על ידי התאים הממאירים. פרופ’ ברגמן בדעה כי עצם חזרת המלנומה בשכבת הדרמיס ולא בשכבת האפידרמיס מחייבת את המסקנה כי אין מדובר בחזרה של מלנומה
IN SITU אלא כי מדובר במקרה שבו התאים הנגועים התפשטו עוד לפני הטיפול הכירורגי הראשוני בספטמבר 1996 וכבר אז שלחו גרורות שלא ניתן היה, בשלב הכריתה הראשונית, לזהותן בבדיקה קלינית ואף לא בבדיקה מיקרוסקופית. בכך, מבקש פרופ’ ברגמן לשכנע בדעתו כי מדובר היה מלכתחילה במלנומה חודרנית ולא IN SITU .
מומחי התובעים התנגדו בתוקף לעמדתו זו של פרופ’ ברגמן - פרופ’ שילוני כתב בחוות המשלימה כי חזרת המחלה נגרמה עקב הטיפול הכירורגי הראשוני, או בשל ביצוע ביופסיית דגימה או בשל אי כריתת שוליים בהיקף הנדרש, שתוצאתו היתה השארת תאים נגועים באיזור שבין האפידרמיס לדרמיס ואלה התפתחו לגרורות. לדבריו, לאור עוביו של האפידרמיס באיזור הנגע (0.2-0.3 מ"מ), כריתת שוליים ברוחב 5 מ"מ לפחות, היתה מביאה להוצאת כל התאים הנגועים באפידרמיס ובשולי הדרמיס. לתמיכת דבריו, הפנה שוב למובאה מספרו של Balch (אותה ציטטתי לעיל) ממנה עולה כי חזרה מקומית עלולה להופיע בצורת גידול פולשני על אף העובדה כי מלנומה IN SITU אינה גידול פולשני. פרופ’ קוטן כתב בחוות דעתו דברים דומים.
פרופ’ אוקון, מומחה התובעים בתחום הפתולוגיה, העיד באופן נחרץ כי על אף שהגידול החוזר נמצא בעומק הצלקת כאשר איזור הצלקת ומעלה היה חופשי מגידול (חופשי מתאים נגועים) כפי שעולה מתשובת הביופסיה שבוצעה לאחר חזרת הגידול בפברואר 1998, אין להסיק מכך כי המלנומה שנכרתה בשנת 1996 לא היתה מלנומה IN SITU. לדבריו:" אני אומר לך מניסיוני רב השנים שהרבה פעמים אני רואה חזרה של מלנומות, ומלנומות IN SITU שהתפתחו למלנומות שמעל לא תמיד אני רואה את ה- MELANOMA IN SITU הקודמת. א’ זה הצטלק, ב’ זה יכול להיות טיפה קצת מהצד, ואז פשוט חדר מלמטה" (שורות 4-8 בעמ’ 88 לפרוטוקול).
יש טעם בעמדת התובעים כי טענת הנתבעים בדבר שגיאה באבחון הפתולוגי, עובדה הנשללת בהעדפת חוות דעתו של פרופ’ אוקון בדבר ממצאי המלנומה IN SITU , אינה מקימה הגנה לנתבעים. האבחון הפתולוגי, ככל שהיה שגוי, נעשה במסגרת מערך שירותי הרפואה שהנתבעים סיפקו למנוח. המנוח לא בחר את מקום האבחון, לא היה לו קשר עמו, לא ידע את זהותו, אלא רק עם גילוי חזרת המחלה שנה וחצי מאוחר יותר, ב- 1998.
ככל שאני נדרשת לעניין, הרי על פי המוצגים ת/11 – ת/14 היו הפעולות שנעשו על ידי ד"ר אנגלברג מאסותא חלק אינטגרלי ממערך שירותי הרפואה שמכבי סיפקה למנוח. ויותר מכך, אם הגידול הראשוני היה פולשני, לו ניתן למנוח הטיפול המתאים על פי המקובל, היה לו סיכוי של 93% להחלים ממחלתו. קביעה זו נגזרת מעדותו של פרופ’ ברגמן שאמר: "במידה והאיש הזה מקבל את הטיפול המתאים על פי המקובל, היה לו סיכוי של 93% להחלים ממחלתו" (עמ’ 41 לפרוטוקול). עמדה שאושרה גם על ידי פרופ’ קטן, שאם המנוח היה מקבל את הטיפול המתאים על פי הפרקטיקה המקובלת, בהנחה שמדובר בגידול פולשני, היה סיכוי של 93% שיחלים ממחלתו (עמ’ 130 לפרוטוקול). גם ד"ר אופיר מאשר כי "אם היה יודע שמדובר בגידול פולשני של 0.25 מ"מ, היה דואג שהכריתה של השוליים תהיה יותר גדולה" (עמ’ 141 לפרוטוקול).
מסקנתי היא שכריתת הנגע שביצע ד"ר אופיר, בספטמבר 1996, שלא ברוחב השוליים הבריאים הנדרש על פי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת גרמה לחזרת הגידול אצל המנוח, בצורת מלנומה פולשנית ששלחה גרורות לאיברים האחרים בגופו וכתוצאה מכך נגרם מותו.
9. העדר רישום רפואי או רשום רפואי חסר
כאמור, לטענת התובעים, ד"ר אופיר כלל לא גילה למנוח, במהלך הביקורים בשנת 1996, כי הנגע שהסיר ממצחו אובחן כמלנומה ממאירה, לא הסביר לו את משמעות האבחנה, לא ערך איתו דיון לגבי אופציות טיפוליות, לא זימן אותו למעקב רפואי במרפאתו ובכלל לא הנחה אותו להימצא במעקב רפואי. התובעים מוסיפים כי ברישומים הרפואיים שערך ד"ר אופיר בעניינו של המנוח בשנת 1996, אין כל איזכור או התייחסות לנגע במצח, לאבחונים, לטיפולים שביצע ולהסברים ולהנחיות שנתן למנוח לגביו, לרבות הנחיות למעקב רפואי. אי לכך, טוענים התובעים כי נטל ההוכחה בעניינים אלה עובר לכתפי הנתבעים, מכוח דוקטרינת "הנזק הראייתי", וכי נטל זה לא הורם.
אכן, סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996, מטיל על המטפל חובה לתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית. חוק זה שפורסם ב-12.5.96 ונכנס לתוקף כשלושה חודשים מיום פרסומו (סעיף 36 לחוק) חל על המקרה שבפנינו (יוזכר כי תשובת האבחון הפתולוגי שהעלתה חשד גבוה למלנומה ממאירה ניתנה ביום 12.8.96). חובתם של רופאים ומוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים המשקפים לאשורו את מצבו של החולה והטיפול שניתן לו, הוכרה גם בשורה ארוכה של פסקי דין שניתנו לפני חקיקת חוק זכויות החולה (ראה: ע"א 3056/99 שטרן נ’ המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 950-949; ע"א 6330/96 בנגר נ’ בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145, 156 - 157; ע"א 58/82 קנטור נ’ ד"ר שלום מוסייב, פ"ד לט(3) 253).
חשיבות התיעוד הרפואי הנה רבה. על כך עמד כבוד השופט ריבלין בע"א 6696/00 ו-7326/00 ביה"ח המרכזי עפולה ואח’ נ’ יעל פינטו ואח’, תקדין-עליון 2002(3), 2648 ,עמ’ 2653:
"...בית משפט זה חזר ועמד על החשיבות הקנויה לעריכת רשומות רפואיות ראויות ומלאות, לתיעוד הולם של התרחיש הרפואי ולשמירה על מסמכים רפואיים. הדבר נועד לשרת תכליות שונות. הוא מאפשר טיפול עקבי, רציף ונכון בחולה, המטופל לא-פעם לאורך זמן ועל-ידי אנשי צוות שונים. הוא מעניק כלים לניתוח מושכל של העובדות והממצאים, ובעקבות ניתוח זה - להסקת מסקנות ההולמות את מצבו של החולה ולהפקת לקחים מן ההתרחשויות. הוא נותן תוקף לזכותו של החולה לדעת מהו מצבו הרפואי, מה נעשה בגופו, ומהן האפשרויות העומדות בפניו. הוא מאפשר לחולה להוכיח את תביעתו מקום שהטיפול בו היה רשלני. "
לאור חשיבותו הרבה של התיעוד הרפואי, נקבע בפסיקה כי אי עריכתם של רישומים רפואיים מהווה מחדל רשלני העלול לגרום לתובעת "נזק ראייתי" שאינו ניתן לתיקון. כמו כן, להעדר רישום רפואי כנדרש, ישנה נפקות ראייתית ויש בה כדי להעביר אל הרופא או המוסד הרפואי את נטל השכנוע לגבי אותן עובדות אשר לו היו רשומות רפואיות כנדרש קל היה לבררן" (ע"א 6948/02 פנטה אדנה ואח’ נ’ מדינת ישראל, משרד הבריאות . פ"ד נח(2), 535, בעמ’ 543).
מסקירת הרישומים הרפואיים שערך ד"ר אופיר בעניינו של המנוח בשנת 1996, עולה, באופן תמוה, כי אין בהם איזכור או התייחסות לנגע שהיה במצחו של המנוח; הרישומים הרפואיים שערך ד"ר אופיר ואשר צורפו לתצהירו ב-נספח 1 כוללים: (1) גיליונות טיפול משנת 1996 שהונפקו מהמחשב והמתייחסים אך ורק לשלושת הנגעים האחרים שהופיעו בגופו של המנוח ואשר נכרתו על ידי ד"ר אופיר בשלמות לאחר שאיבחנם כ-B.B.C (2) גיליונות טיפול משנת 1998 המתעדים את הטיפול במנוח לאחר חזרת המחלה (3) שני טופסי הסכמה למתן טיפול, מימים 27.9.96 ו- 2.2.98. כפי שציינתי לעיל בשני הטפסים לא נרשם דבר חוץ משמו של המנוח ושל ד"ר אופיר, חתימת המנוח והתאריך. לא נרשם דבר בעניין הטיפול אותו כביכול הסכים המנוח לקבל במקום המיועד לכך בטפסים. (4) שני גיליונות ניתוח חתומים בידי ד"ר אופיר. האחד, מתייחס לניתוח שביצע ד"ר אופיר בשנת 1998, לאחר חזרת המחלה. השני, מתייחס, ככל הנראה, לכריתת הנגע מהמצח שביצע ד"ר אופיר בשנת 1996, שכן נרשם בו, בין היתר, "Lentigo Malignant – כריתה מהמצח" ואולם התאריך שנרשם על גבי המסמך אינו מובן דיו.
גם ד"ר אופיר עצמו אישר בחקירתו הנגדית, לאחר שעיין בתיקו הרפואי של המנוח, כי אין בו התייחסות לגבי הנגע במצח (שורות 22-23 בעמ’ 137 לפרוטוקול).
בהיעדר תיעוד רפואי אלמנטרי לגבי הנגע במצח, נגרם לתובעים "נזק ראייתי" שבשלו נבצר מהם לברר ולהוכיח את העובדות הנוגעות לדברים שמסר ד"ר אופיר למנוח בעניין הנגע במצח, לרבות, הנחיות למעקב רפואי. נזק ראייתי זה , מצדיק העברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעים להראות כי ד"ר אופיר גילה בפני המנוח את מצבו הרפואי, דהיינו, ממצאי האבחון הפתולוגי לגבי הנגע במצח ומשמעותו, הציג בפניו אופציות טיפוליות נוספות (בעיקר האופציה להשתלת עור בתמורה לכריתה רחבה יותר) והנחה אותו להימצא במעקב רפואי לאחר הכריתה הנוספת שביצע בספטמבר 1996.
הנתבעים לא עמדו בנטל זה -
ד"ר אופיר אמר כי על אף העדר תיעוד רפואי בעניין הנגע במצח, הוא מסר למנוח שהנגע אובחן כמלנומה ממאירה, הוא הסביר לו את מהות הטיפול הכירורגי שביצע וכן הנחה אותו להיות במעקב רפואי וביקורת לאחר שהסביר לו על הצורך בכך. אולם, ד"ר אופיר אישר בחקירתו הנגדית כי הוא אינו זוכר את פרטי המקרה הספיציפי הנדון לאור חלוף הזמן מאז הטיפול שנתן למנוח בשנת 1996 וכי הוא מניח שהוא הסביר למנוח את כל הנדרש כי כך הוא נוהג בדרך כלל עם המטופלים שלו (שורות 4 –10 בעמ’ 138 ושורות 17-20 בעמ’ 139 לפרוטוקול). עדות זו של ד"ר אופיר אין בה כדי להפריך את גרסתם העובדתית של התובעים.
יתרה מכך, ד"ר אופיר טען בתצהירו (בעסיפים 27-28) כי:
"ברגע שהנגע נכרת בשלמות, אני מסביר, כאמור, למטופל על הצורך במעקב ובבקורת. מעקב זה מבוצע על ידי. במסגרת המעקב אני מבקש מהמטופל להגיע למרפאה מדי שלושה חודשים בשנה הראשונה, ולאחר מכן כל חצי שנה. בכל בקורת כזו אני בודק את המקום וממשש, כדי לבדוק האם יש חזרה מקומית של הנגע או פיזור שלו." בהמשך ציין:"כך נהגתי גם במקרה זה, הגם שהדבר אינו מוצא ביטוי ברשומות הרפואיות. זאת, בשל התוכנה שהייתה בשימוש באותה העת על ידי קופת חולים מכבי ואשר, בניגוד להיום, לא כללה רובריקה של המשך מעקב".
ההסבר של העדר רובריקה מיוחדת של המשך מעקב בתוכנה שהיתה אז בשימוש, אינו מניח את הדעת ואין בו כדי לפטור את ד"ר אופיר מחובתו לרשום בתיקו הרפואי של המנוח שהוא הנחה אותו להיות במעקב ואף זימן אותו להגיע למרפאתו, כדבריו, בעוד שלושה חודשים. ד"ר אופיר עצמו אישר בחקירתו הנגדית לשאלת בא כוח התובעים, כי לא היתה מניעה לרשום זאת על אף העדר רובריקה מיוחדת לכך (5-7 בעמ’ 141 לפרוטוקול).
10. היעדר מעקב רפואי לאחר הכריתה הראשונית
אמנם די בהתרשלותו של ד"ר אופיר בכריתת הנגע הראשוני בשנת 1996 ובקשר הסיבתי שהוכח בין התרשלות זו לחזרת המחלה אצל המנוח, כדי להביא לקבלת התביעה. ואולם, אציין כי ניתן לייחס לד"ר אופיר התרשלות נוספת בטיפול, בכך שהוא לא הינחה את המנוח להימצא במעקב רפואי לאחר הכריתה הראשונית, מחדל שכשלעצמו תרם תרומה ממשית להתרחשות הנזק.
כפי שקבעתי לעיל, ד"ר אופיר לא הנחה את המנוח להימצא במעקב רפואי לאחר הכריתה הנוספת והאחרונה שביצע ביום 27.9.96.
מומחי התובעים עמדו בחוות דעתם ובעדותם על הצורך והחשיבות הניכרת למעקב רפואי לאחר כריתה של מלנומה. חשיבות המעקב היא בכך שהיה מאפשר איתור מוקדם של התפתחות מחודשת של הגידול שלא הוסר בשלמות בספטמבר 1996, ובעקבות זאת מתן טיפול מתאים ומיידי קודם שהגידול מעמיק בחדירתו ושולח גרורות. פרופ’ קוטן הסביר:
"לו היה המנוח במעקב כאמור לאחר הכריתה ב- 1996, היתה מתגלה חזרת הגידול מיד עם תחילת הנפיחות במקום הגידול, הרבה לפני פברואר 1998, במועד בו טיפול מתאים ומיידי עוד יכול היה להצילו".
בחקירתו הנגדית, הדגיש את חשיבותו של מעקב קליני קפדני במיוחד במקרה הנדון כאשר שולי הכריתה היו צרים ולא על פי הרוטינה המקובלת באותה עת. לדבריו:
"חולה כזה אתה רואה בדחיפות יותר גבוהה, מכיוון שהיות וניתחת אותו שלא במסגרת הרוטינה, אלא עשית שוליים יותר צרים, אתה צריך גם לוודא, לראות אותו בדחיפות גבוהה. ולמשל אני חולים כאלה מעדיף לראות כל חודשיים-שלושה, כדי לוודא שאני לא מפספס, שאני לא מחמיץ התחלה של הישנות מקומית"
(שורות 3-7 בעמ’ 106 לפרוטוקול).
פרופ’ שילוני סבור כי נוכח אופי המלנומה שאובחנה אצל המנוח שהנה, לדבריו, בעלת פוטנציאל גבוה של ממאירות על אף העובדה שהיתה שטחית ביותר, מעקב רפואי נאות היה מגדיל במידה ניכרת את סיכוייו של המנוח להחלים ולחלוטין מהמלנומה גם לאחר החזרה המקומית של הגידול במצח, שכן מעקב כזה היה עשוי למנוע את ההתפשטות הגרורתית דרך כלי הדם והלימפה. לדבריו, למעקב קליני במקרים אלה יש חשיבות ניכרת ולעיתים עליונה במניעת חזרה מקומית שכתוצאה ממנה יכולה להופיע מחלה גרורתית. זאת במיוחד בחולים שאובחנה אצלם מלנומה באיזור הראש והצוואר. בנוסף לכך, לדבריו, יש להדריך את החולים שעליהם לבדוק את עצמם, למשש את איזור הצוואר על מנת לחוש בבלוטות לימפה מוגדלות ולבדוק את איזור הצלקת. לדעתו, אם המנוח היה במעקב קליני אז הוא היה עובר את הכריתה של הגידול החוזר, לפחות חצי שנה לפני התאריך שבו בוצע הניתוח – פברואר 1998. בחוות דעתו המשלימה חזר פרופ’ שילוני על הדברים הנ"ל תוך הפניה למובאות מהמלצות ועידת הקוננצנזוס של ה-NIH בארה"ב בשנת 1992שמהן ניתן ללמוד באופן חד משמעי על חשיבות המעקב הרפואי אחרי מטופלים שעברו כריתה ראשונית של מלנומה, כולל מלנומה IN SITU . בעדותו בפניי, חזר פרופ’ שילוני על מה שאמר בחוות דעתו ואישר את הדברים.
גם ד"ר אופיר עצמו עמד בתצהירו (בסעיף 27) על הצורך במעקב רפואי ובביקורת בציינו כך:
"ברגע שהנגע נכרת בשלמות, אני מסביר, כאמור, למטופל על הצורך במעקב ובבקורת. מעקב זה מבוצע על ידי. במסגרת המעקב אני מבקש מהמטופל להגיע למרפאה מדי שלושה חודשים בשנה הראשונה, ולאחר מכן כל חצי שנה. בכל בקורת כזו אני בודק את המקום וממשש, כדי לבדוק האם יש חזרה מקומית של הנגע או פיזור שלו".
מומחה הנתבעים, פרופ’ קטן, כתב בחוות דעתו כי מעקב קליני אחרי מי שסבל ממלנומה "אכן מומלץ" אך, להערכתו, הסיכוי שהמעקב יציל את חיי המטופל הינו קטן-פחות מ- 10%. בחקירתו הנגדית, אישר פרופ’ קטן, באופן בלתי מסוייג, כי על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, אדם החולה במלנומה צריך להימצא במעקב רפואי אחרי הטיפול הכירורגי הראשוני, אם כי, לדבריו, כאשר מדובר במלנומה IN SITU ממליצים על מעקב מסויים "אבל הרבה פחות קפדני" (שורות 23-28 בעמ’ 130 לפרוטוקול). מכל מקום, לשאלות בא כוח התובעים אם הוא מסכים לכך שחשיבות המעקב הקליני היא בכך שהרופא המבצע בדיקה של איזור הנגע ובדיקה גופנית של החולה יכול, בין היתר, לאתר אם יש שינוי כלשהו שמצריך טיפול יותר מאשר היכולת של החולה עצמו וכי ככל שמגלים חזרה מקומית של הגידול בשלב מוקדם יותר, הסיכוי להציל את חייו של החולה גדול יותר, השיב פרופ’ קטן ב"בהחלט" (שורות 1-9 בעמ’ 131 לפרוטוקול). בהמשך ובאותו הקשר, אישר פרופ’ קטן, כי אחת הסיבות שבגינן המעקב הקליני חשוב, היא היכולת של הרופא לאתר נפיחות בבלוטות לימפה בשלב מוקדם יותר ובכך לדבריו יש כדי להעלות את הסיכוי להציל את חיי החולה (שורות 12-18 בעמ’ 131 לפרוטוקול).
ד"ר אופיר חייב היה להזמין את המנוח למעקב קליני, לפחות בחצי השנה הראשונה אחרי הכריתה (כדברי פרופ’ שילוני בחוות דעתו המשלימה). ההנחיה להימצא במעקב והדרכת החולה לבצע בדיקה עצמית של איזור הניתוח ובלוטות הלימפה, הנן בגדר האמצעים הסבירים שעל רופא סביר ומיומן לנקוט בהם לאחר כריתה ראשונית של מלנומה. לו היה המנוח במעקב קליני, ניתן היה באמצעות בדיקת איזור הצלקת הניתוחית ובבדיקה גופנית, לרבות, בדיקת בלוטות הלימפה, לגלות את החזרה המקומית של הגידול בשלב מוקדם יותר מפברואר 1998 ובכך ניתן היה להציל את חייו של המנוח.
אעיר עוד כי התובעים ייחסו לד"ר אופיר התרשלות נוספת בשל העיכוב הבלתי סביר, לשיטתם, בביצוע הכריתה הנוספת ביום 27.9.96. ואולם כפי שניתן להיווכח מחוות דעתם של מומחי התובעים ומעדותם בפני, לא ניתן לקבוע כי מדובר היה בעיכוב משמעותי שיש בו כדי ביסוס התרשלות נוספת של הנתבעים.
לאור קביעת הרשלנות, אין צורך לדון בטענות שפורטו על ידי התובעים בדבר העדר הסכמה מדעת ותקיפה.
11. אשם תורם
לטענת הנתבעים הונחה המנוח להיות במעקב, והחובה לקיים אותו היתה מוטלת עליו. נטען שהנפיחות במצח הופיעה כחודש בלבד טרם האבחון שנעשה בראשית פברואר 1998, בעוד שלטענת התובעים הנפיחות במצח הופיעה בסוף אוגוסט 1997, ואין לסמוך על עדותה של התובעת, שלא זכרה את המועדים הרלוונטיים, והיה לה אינטרס מובהק בהרחקת מועד הופעת הנפיחות, ככל שניתן, ממועד הגילוי.
הנתבעים מבקשים לסמוך על מסמך הקבלה למחלקה הכירורגיה פלסטית של בית החולים תל-השומר מיום 12.2.98, בה מסר המנוח עצמו כי הנפיחות הופיעה כחודש בלבד קודם לכן.
מתצהירה של האלמנה ומעדותה בפני עולה כי באוגוסט 1997 או בסמוך לכך (דהיינו כחצי שנה לפני פנייתו החוזרת של המנוח לד"ר אופיר), הבחינו, האלמנה והמנוח, בנפיחות קלה באזור הניתוח במצח. בחקירתה הנגדית אמרה האלמנה בהתייחסה לשינויים שהבחינו באיזור הניתוח באוגוסט 1997:
"השינוי למעשה היתה איזה שהיא בליטה, התנפחות קלה במקום קודם שכנראה הלכה וגדלה...השינוי ששמנו לב, ז"א שראינו שכבר זה כאילו גודל וזה מעבר לגבול הסביר של איזה בליטה..."(שורות 4-8 בעמ’ 114 לפרוטוקול).
המנוח התעלם ולא ייחס חשיבות ל"נפיחות הקלה" שהתחילה באיזור הניתוח באוגוסט 1997 ופנה לד"ר אופיר רק לאחר "שהיא הפכה ממש לבליטה ולא ירדה" (סעיף 12 לתצהירה של האלמנה).
לאור קביעתי בדבר הנזק הראייתי בהעדר הרישומים בכרטיסו הרפואי של המנוח אצל ד"ר אופיר, ועל אף שלא נמצאה תשובה לשאלת הנתבעים איזה עניין יכול היה להיות לד"ר אופיר שלא לגלות למנוח את האמת לגבי מצבו הרפואי, נראה שהתנהגות המנוח ורעייתו, מאז 1998. והמלחמה על חייו של המנוח גבי הטיפולים השונים אותם קיבל, מעידים, כי לו ידע המנוח את משמעות הממצא ותהליך הכריתה של המלנומה, היה פועל בצורה אחרת להימצא במעקב רפואי בין על ידי ד"ר אופיר ובין אצל רופאים אחרים.
נכון שאין ראיה קונקרטית מתי היתה מתגלית חזרת המחלה, ומה היו סיכויי ההחלמה באותו מועד, אלא שפרופ’ קוטון ופרופ’ שילוני הסבירו, כי לו היה מתבצע מעקב קפדני צמוד, ניתן היה למנוע את המהלך הקטלני. צריך היה להנחות את המנוח שמדובר בגידול מלנומה, וכי עליו להיות במעקב לפחות אחת לשלושה חודשים. וכפי שהסביר פרופ’ שילוני, תהליך ההתנפחות לא ארע ביום אחד, מדובר בתהליך איטי, ורק כאשר הפך ל"כמו בליטה" הבין המנוח שיכול ויש בעיה המצריכה פנייה לרופא.
סביר להניח, כי לו היה המנוח מונחה לבצע בדיקה עצמית, לו היה מודע למהות המחלה והסיכון, לו היה נבדק באופן תכוף על ידי רופא מיומן, שהיה מזהה את השינויים במקום הכריתה, על אף שאין אפשרות לקבוע בודאות מתי היתה מתגלית חזרת המחלה, הרי שהאחריות מוטלת לפתחם של הנתבעים, ואין המנוח נוטל חלק באשם זה, בגלל שלא היה מודע, כאמור, למעקב הרפואי הנכון.
פס"ד חלקי מפורט כאן
ב. גילאור 54678313-447/02
ניתן היום י"ד בכסלו, תשס"ז (5 בדצמבר 2006) בהעדר.
ב. גילאור, שופטת
נשיאה
|
