במקרים בהם הייתה כריתה של הכליה עקב רשלנות רפואית בטיפול או באבחון מחלת כליות, יש להיוועץ בעורך דין לרשלנות רפואית אשר ינחה אתכם כיצד יש לפעול על מנת להשיג פיצויים.

להלן פס"ד בו נידונה שאלה של כריתת הכלייה:

א 3194/01 זליג צפורה נ’ קופת חולים לאומית

279


בתי המשפט
א 3194/01
בית המשפט המחוזי בירושלים
14/02/2006

כב’ השופט משה דרורי
לפני:




זליג צפורה



נ ג ד



קופת חולים לאומית




פסק דין


כללי
1. 1. לפנינו תביעה שהגישה התובעת, כנגד הנתבעת, היא קופת החולים בה הייתה התובעת מבוטחת, בגין רשלנות רפואית באבחון ובטיפול באבן בדרכי השתן של התובעת, אשר גרמה לנזק בלתי הפיך לכליה השמאלית של התובעת, ולבסוף - לכריתתה.



הרקע העובדתי

2. 2. התובעת, ילידת 3.1.45, גרושה ואם לשלושה ילדים בוגרים, הינה מזכירה וקלדנית במקצועה, העובדת משנת 1988 כקלדנית בבית משפט השלום בירושלים.

3. 3. מהראיות עולה כי התובעת טופלה במסגרת הנתבעת, היא קופת חולים לאומית, משנת 1990 (ויתכן שאף קודם לכן), ועד היום. במהלך שנים אלה, טופלה התובעת על ידי רופאות המשפחה ד"ר מאשה שמילוביץ (1990 - 1998) וד"ר טסה מה נעים (מיום 17.10.1996 ועד היום).
כמו כן טופלה התובעת על ידי רופאים מומחים בתחומי הרפואה השונים. לענייננו רלוונטיים, בעיקר, ד"ר דוד אמיר, מומחה לאורטופדיה וד"ר דניאל וינר, מומחה לאורולוגיה.



כתבי הטענות וחוות דעת רפואיות

29. 29. לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר נפתלי הדס, מומחה בכירורגיה מהמרכז הרפואי "אסף הרופא", מיום 14.3.01. בחוות דעתו קבע ד"ר הדס כי על רקע הסימפטומים השונים אותם הציגה התובעת, ובהם: כאבים קשים בגב התחתון ומותן שמאל, בחילות, ירידה במשקל וצריבה במתן שתן, ניתן היה - וצריך היה - לאבחן את מחלתה של התובעת עוד בשנת 1996, כשנתיים לפני מועד האבחון בפועל. לדעתו של ד"ר הדס, אי אבחון מצבה של התובעת, הינו בגדר רשלנות רבתי של רופאי קופת החולים. נדמה כי ד"ר הדס רואה בחומרה יתרה את סירובה של הנתבעת לאשר את בדיקת ה-C.T., עליה המליצה ד"ר מה נעים ביום 22.2.1998.

30. 30. בשלב מאוחר יותר (ביום 25.8.2002), הוגשה, מטעם התובעת ובהסכמת הנתבעת, חוות דעתו של ד"ר איב ביטון, מומחה ברפואה פנימית ומנהלה הרפואית של חברת "סקונד אופיניון", המתמחה במתן חוות דעת שנייה על ידי מומחים רפואיים מחו"ל, בנושאים רפואיים שונים. גם לדעתו של ד"ר ביטון, התרשלו רופאי הנתבעת בכך שהתעלמו מתלונותיה של התובעת אודות כאבים בגב ומותן שמאל, בחילות, ירידה במשקל, עצבנות יתר וצריבה במתן שתן. ד"ר ביטון סובר כי תשובתה החוזרת של רופאת המשפחה, אשר תלתה את בעיותיה של התובעת בתופעות גיל המעבר, אינה נתמכת בממצאים או בבדיקות (כגון: הפנייה למרפאת גיל המעבר), ואף אינן מאפיינות תלונות הקשורות לגיל המעבר כלל. לדעתו של ד"ר ביטון, הפניית חולה לטיפול פסיכולוגי בשל בעיות גופניות צריכה להיעשות רק אחרי שלילה מוחלטת של הבעיה הגופנית, דבר שלא נעשה במקרה זה.

31. 31. לאחר ששמעתי את עדותו של ד"ר ביטון הגעתי למסקנה כי אין לקבל את חוות הדעת במלואה, שכן העובדות התומכות בשניים מחלקיה לא הוכחו. להלן נימוקי:
לתלונות בגין צריבה במתן שתן נותן ד"ר ביטון בחוות דעתו משקל רב, ורבות מטענותיו מופנות להתעלמות הרופאה מסימפטום זה. ד"ר ביטון מבסס קיומו של סימפטום זה על תעודות מחלה שניתנו לתובעת בשנת 1997. ואולם, תעודות מחלה משנה זו והמחלות בגינן ניתנו אותן תעודות, אליבא דד"ר ביטון, אינן נזכרות ולו ברמז ברישומי הרופאים או בתצהיריהם, בתצהירי התובעת ומשפחתה או בעדויותיהם. למותר לציין כי תעודות מחלה אלה לא הוגשו כראיות בתיק.
יש לציין, כי ב"כ התובעת, עו"ד גבעון, בחר שלא לחקור את הרופאים בנושא זה, ואף לא הזכיר, אפילו ברמז, את אישורי המחלה האמורים או את הסימפטום שהביא להם, בחקירותיהם של הרופאים.
עוד יש לציין, כי אף שד"ר הדס מזכיר בחוות דעתו קיומם של שני אישורי מחלה משנת 1997, הרי שעל פי חוות הדעת מדובר באישורים בשל מחלות דרכי הנשימה העליונות בלבד.
על כן, ראיתי לנכון להתעלם מחלק זה של חוות דעתו של ד"ר ביטון, שכן העובדות המהוות לו בסיס לא הוכחו בפניי.
בדומה, לא הוכח בפניי הבסיס העובדתי להנחתו הנוספת של ד"ר ביטון, כי ד"ר מה נעים או ד"ר וינר היו מודעים למסקנותיו וממצאיו של ד"ר אמיר. ד"ר ביטון ביסס ביקורתו כלפי ד"ר מה נעים, בין השאר, על התעלמותה מתשובתו של ד"ר אמיר, האורטופד, כי כאביה של התובעת אינם בעלי מקור אורטופדי. ואולם, לא מצאתי ברישומיו של ד"ר אמיר, ברישומיה של ד"ר מה נעים, בתצהיריהם, בתצהירה של התובעת או של מי מטעמה כל התייחסות למכתב שכזה, ואף הוא לא הוצג בפניי.
יתרה מזאת, משהתבקש ד"ר ביטון בעדותו - במסגרת חקירתו הנגדית ע"י עו"ד כרמלי, ב"כ הנתבעת - למצוא את המסמך עליו הסתמך, לא הצליח ד"ר ביטון, למרות חיפושים ארוכים למוצאו (עמ’ 112-101 לפרוטוקול). על כן, גם לחלק זה של חוות הדעת איני מייחס כל משקל.


32. 32. הנתבעת הגישה מטעמה את חוות דעתו של ד"ר הרי וינקלר, מומחה בכירורגיה אורולוגית, מנהל היחידה לכירורגיה אורולוגית והמרכז לטיפול באבני כליה מהמרכז הרפואי שיבא בתל-השומר. לדעתו של ד"ר וינקלר, את התוצאה הסופית המצערת אין לתלות ברשלנות רופאי הנתבעת. הוא סבור כי את העדר האבחון יש לתלות בשילוב המצער בין תלונות רבות בנושאים שונים לאורך שנים, ללא סימן ברור שיכול היה להפנות את תשומת הלב לכיוון הפרעה כלייתית, כגון: עווית כלייתית אופיינית לאבנים, או זיהום בדרכי השתן, לבין העדר שיתוף הפעולה של התובעת והעובדה שלא ביצעה את הבדיקות אליהן נשלחה, ולא שעתה להמלצות הרופאים.





המחלוקות העובדתיות

33. 33. המחלוקות העובדתיות שבין הצדדים מצטמצמות לשנה וחצי הסמוכות לכריתת הכליה, דהיינו: החל מאמצע שנת 1996 ועד לתחילת שנת 1998. אך בנוגע לשנה וחצי אלה, רחוקה גרסת התובעת מגרסת הנתבעת, אשר תוארה בפסקאות ‏27 -‏5 לעיל, כרחוק מזרח ממערב.

34. 34. נקודות המחלוקת שבין הצדדים הן אלה: אופי תלונותיה של התובעת בפני ד"ר מה נעים באותה התקופה; האם שלחה ד"ר מה נעים את התובעת לבדיקות דם ושתן רבות, אותן לא ביצעה התובעת; תהליך אישור בדיקת ה-C.T. בקופת החולים; מהלך הביקור אצל האורולוג ד"ר וינר.
אדון במחלוקות העובדתיות כסדרן.

אופי תלונותיה של התובעת בפני ד"ר מה נעים

35. 35. לגרסת התובעת, כפי שבאה לידי ביטוי בתצהירה של התובעת ובתצהיריהם של ילדיה: חגית, ורדית ואריה ובעדויותיהם, התובעת החלה סובלת מכאבי גב תחתון באזור המותן משמאל, כשנה וחצי לפני כריתת הכליה, כלומר: בחצי השני של שנת 1996.
לפי גרסה זו, בשל כאבים אלה פנתה התובעת לאורטופד ד"ר אמיר ולרופאת המשפחה ד"ר מה נעים. לטענת התובעת, משלא חל שיפור במצבה - ובשלהי שנת 1997 חלה אף החמרה בדמות ירידה דרסטית במשקל, בחילות, צמרמורות והקאות, חום והזעה מוגברת - המשיכה התובעת ופנתה בתדירות הולכת וגוברת לד"ר מה נעים, כשהיא שבה ומתלוננת על אותם כאבים חזקים במותן שמאל.
לטענת התובעת, ד"ר מה נעים נמנעה מלייחס חשיבות לתלונותיה ופטרה אותן כתופעות גיל המעבר, תוך שהיא מציידת אותה במשככי כאבים ובכדורי שינה ומפנה אותה לטיפול פסיכולוגי.
את הצעתה זו של ד"ר מה נעים, דחתה התובעת, ואף קרעה וזרקה את מכתב ההפניה, שכן לטענתה "הרגשתי שמקור הכאבים הבלתי נסבלים שלי הינו פיזי" (סעיף 3 לתצהיר התובעת).
לטענת התובעת, היא פנתה שוב ושוב לד"ר מה נעים והתלוננה על התופעות האמורות, ואף ביקשה באותם ביקורים הפניה לביצוע בדיקת C.T., שכן חששה מפני מחלת הסרטן, ממנה נפטר אביה זמן קצר קודם לכן. לטענת התובעת, בקשותיה לביצוע אותה בדיקה נענו בשלילה, וזאת עד ליום 22.2.1998, אז נעתרה ד"ר מה נעים לבקשתה והזמינה את בדיקות ה C.T. עבור התובעת. עוד טוענת התובעת כי ביצעה את כל בדיקות הדם והשתן אליהן נשלחה על ידי ד"ר מה נעים.

36. 36. כפי שניתן לראות בפסקאות ‏27‏5 לעיל, גרסה זו של התובעת אינה עולה בקנה אחד עם גרסתה של הנתבעת, הנשענת על הרישומים הרפואיים. לטענת הנתבעת, התובעת התלוננה על כאבי גב לא ספציפיים עוד בשנת 1990, וזאת יחד עם תלונות רבות שונות ומגוונות, שנבעו מתחלואיה השונים, כגון: כיב הקיבה, עישון כבד, מצב נפשי ירוד וכן עומס על שרירי הגב, המאפיין את עבודתה של התובעת כקלדנית. עוד טוענת הנתבעת, כי ד"ר מה נעים הפנתה את התובעת פעמים רבות לביצוע בדיקות דם ושתן, אך התובעת נמנעה מלבצען, מסיבותיה שלה. גרסתה של הנתבעת נתמכת בתיק הרפואי אשר הוגש, ובו, כפי שניתן לראות לעיל, לא מוזכרות, כמעט, תלונותיה של התובעת ביחס לאותו כאב גב מותני עז, שהוזכר בתצהירה ומשמש בסיס לתביעתה בבית המשפט.

37. 37. כנגד האמור ברישומים הרפואיים, טוענת התובעת כי רישומים אלה לוקים בחסר ואינם משקפים את מצב לאמיתו. התובעת חוזרת וטוענת כי היא אכן התלוננה על כאב גב מותני, אך תלונותיה אלה לא נרשמו בתיק הרפואי. סימוכין לטענותיה מוצאת התובעת בעדותו של ד"ר וינקלר. לטענת התובעת, הרישומים לקויים וחסרים במידה הגורמת לה נזק ראייתי, המעביר את נטל השכנוע.

38. 38. כדי להכריע במחלוקת העובדתית שבין הצדדים ביחס לתלונותיה או העדר תלונותיה של התובעת, אין מנוס מלבחון את הצד המשפטי, ולאחריו הצד העובדתי, של הרישומים הרפואיים. לאחר מכן, תיסלל הדרך להכרעה במחלוקת העובדתית בנקודה זו.

הרישום הרפואי

39. 39. חובת תיעוד מהלך הטיפול הרפואי מצויה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן - "חוק זכויות החולה"). חוק זה עיגן בחיקוק, הלכה פסוקה ענפה שהונהגה על ידי בתי המשפט, זמן רב קודם לחקיקתו. הלכה זו קבעה את חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים בזמן אמת ולשמור רישומים אלו לתקופות ארוכות (ע"א 612/78 פאר נ’ קופר פ"ד לה (1) 720, 727, מול האותיות א-ג ; ע"א 6330/96 בנגר נ’ בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה פ"ד נב(1) 145, 157 - 156; ע"א 789/89 עמר נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד מו(1), 712 ,עמ’ 721, מול האותיות ב-ה; ע"א 58/82 קנטור נ’ מוסייב פ"ד ל"ט (3) 253, 260-259 מול האותיות ה-ז, ראה גם: פקודת בריאות העם, 1940 סעיף 29, 34(10) ותקנות בריאות העם (שמירת רשומות) תשל"ז - 1976).

40. 40. הגיונה של חובת הרישום, נעוץ בשני פנים שונים באופיים: הפן האחד הוא הפן הטיפולי, ואילו הפן השני, הוא הפן התיעודי-רישומי (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ’ פינטו, תק-על 2002(3), 2648; להלן - "פרשת פינטו").
הפן הראשון שייך לתחום הרפואה והטיפול בחולה. הרציונאל העומד בבסיסו הוא, כי רק התיעוד הרפואי והאבחון הרפואי, יכולים להביא לכך שהחולה יטופל בצורה היעילה והטובה ביותר (ע"א 5049/91 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ’ רחמן, פ"ד מט(2),369, 376, מול האותיות ד-ה).
תחומו של הפן השני הוא תחום המשפט. עניינו של פן זה אינו הטיפול העתידי בחולה אלא בחינתם הרטרוספקטיבית של טיפולי העבר. על פי טעם זה, תיעוד מלא ומספק של ההליכים הרפואיים, דרוש בכדי שתהיה אפשרות בידי בית המשפט, לבחון באופן מלא וראוי את פעולותיו של הרופא או המוסד הרפואי. גם ללא קשר להליך השיפוטי, התיעוד הרפואי מסייע לרופאים עצמם ללמוד מכל מקרה, וכך מצטבר ידע רפואי (גם בעקבות לקחים מכשלים), ובדרך זו, כך מקווים, תימנענה טעויות דומות בעתיד (השווה לדברי הנשיא ברק ברע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ גלעד , פ"ד מט(2) 516).
41. 41. בבסיסם של הליכים משפטיים העוסקים בטיפול הרפואי, בכלל, וברשלנות רפואית, בפרט, קיימת חזקה, הקובעת כי ביחסים שבין רופא ולמטופל קיימת מערכת של אי שוויון, הנובעת מעצם היות הרופא מומחה לדבר, הנותן שירות מסוים והמטופל מקבלו. כמו כן, המשפט יוצא מנקודת הנחה, הנובעת מפערי ההבנה והאינפורמציה הקיימים, אינהרנטית, ביחסי רופא - מטופל, כי הרופא או המוסד הרפואי יכולים לספק מידע, אודות מצבו הרפואי של המטופל ואודות הטיפול בו, באופן הברור, הרלוונטי והמקצועי ביותר. על כן, העבירה הפסיקה, בהתקיים נסיבות מסוימות, את נטל השכנוע המוטל בדרך כלל על כתפי התובע, אל הנתבע (ראה: א’ פורת וא’ שטיין, "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט, כרך כא (תשנ"ח), עמ’ 191. וכן ראה ניתוח נרחב של הסוגיה בפסק דיני בת.א 3248/01 יונסי נ’ קופת חולים כללית ניתן ביום כ"ד באב תשס"ה (25.8.05) ופורסם באתר "נבו" וכן בתקדין תק-מח 2005(3) 4307; להלן: "פרשת יונסי").

סטנדרטים תקינים

42. 42. לשם קבלת החלטה מי מהצדדים הוא הנושא בנטל השכנוע, יש לבחון את רישומי התיק הרפואי ולקבוע האם רישומים אלו עומדים בסטנדרטים המקובלים. אם ייקבע כי הרישומים אינם עומדים בסטנדרטים אלו, תעלה השאלה, האם יש בשל כך מקום להעביר את הנטל, ומהו היקף הנטל המועבר.


43. 43. היקפה של החובה לרישום רפואי נאות, בחוק זכויות החולה, כולל את פרטי המטופל, את המידע הרפואי אודות העבר כפי שמסר המטופל, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול. מעניין לציין, במאמר מוסגר, כי החוק אינו מציין במפורש, את תלונות המטופל בבואו לביקור אצל המטפל, כאחד מהדברים הכלולים ברישום הרפואי. אולם, נדמה, כי אין לראות באמור הסדר שלילי ויש להשלים את החסר על פי הגיון הסעיף כולו.
עם זאת, בדומה לחובות אחרות, חובת הרישום הנאות, אינה חובה מוחלטת, ואמת המידה לרמת התיעוד הנדרשת נגזרת ממבחן הסבירות. אל מול חשיבותו של התיעוד, הן לצורכי הפן הרפואי והן לצורכי הפן המשפטי, עומדים שיקולים מעשיים של אפשרויות ויכולת מבחינת תנאי עבודתו של הרופא, דחיפות פעולתו, העומס המוטל עליו והדגש אותו ראוי לשים על הרישום, כאשר אין חולק כי בזמן אמת הטיפול בחולה, הוא, ללא כל ספק, העיקר (פרשת פינטו).

44. 44. קו מנחה לקביעת רמת התיעוד הסבירה, עשוי להיות הנחיות כלל ארציות או כלל קופתיות, שיחוברו על ידי מחוקק המשנה, גוף ציבורי או גוף קופתי זה או אחר. ההנחה היא כי הנחיות כגון אלו, משקפות את הנוהג הראוי על פי שיקול דעתם של הגופים העוסקים בתחום וכי הן מחייבות או לכל הפחות משמשות מדריך, לציבור הרופאים בכללותו או לציבור הרופאים המועסק בקופה הרלוונטית .

45. 45. בעדותו, פרט ד"ר וינקלר את המשתנים השונים אותם יש למנות במסגרת הרישום הרפואי. לדעתו של ד"ר וינקלר, רשומה צריכה לכלול את תלונות החולה, את ממצאי הבדיקה הגופנית, את הבדיקות השונות אליהן נשלח החולה ותוצאותיהן,אבחנה מבדלת או אבחנה משוערת, הוראות טיפול לרבות אזהרות להתנהגות החולה (פרוטוקול, עמ’ 177-175).
עדותו של ד"ר וינקלר מתיישבת עם האמור בנהלי הנתבעת, אשר הוגשו על ידי התובעת. נהלים אלה מעוגנים בחוברת הנחיות עבודה לרופאי קופ"ח לאומית מחודש ינואר 2001. בפרק 3 לחוברת, שכותרתו "נוהלי עבודה בקופה", בסעיף 3.1 לפרק זה, העוסק ב"רישום בתיק הרפואי" (עמ’ 19-18 לחוברת שסומנה ת/5), נכתב:

"3.1.4 תוכן הרישום
א. א. תלונה עיקרית - פירוט הבעיה או התלונה בשלה פנה המבוטח לרופא.
ב. ב. תולדות העבר - ...
ג. ג. הרגלים וגורמי סיכון - ...
ד. ד. רגישויות -...
ה. ה. תולדות משפחה - ...
ו. ו. תרופות - ...
ז. ז. תוצאות בדיקה גופנית - בכל ביקור יש לציין את תוצאות הבדיקה הגופנית ממוקדת לבעיה.
ח. ח. תוצאות בדיקות נוספות - פירוט תוצאות בדיקות מעבדה והדמייה רלוונטיות.
ט. ט. תוכנית טיפול ומעקב - יש לפרט את תוכניות הטיפול וההמלצות להמשך מעקב הכוללות: המלצות לטיפול תרופתי, כולל ציון תופעות הלוואי, הפניות לבדיקות מעבדה והדמייה, המלצות לביצוע ניתוח תוך ציון אלטרנטיבות טיפוליות אחרות ופירוט הסיבוכים הניתוחיים, הפניות להתייעצות עם רופא מומחה וכו’."

האמור תואם גם את הוראות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא "הרשומה הרפואית", אשר פורסם ביום 3.10.96.

46. 46. כל שנותר כעת הוא לבחון את הרישומים הרפואיים של ד"ר מה נעים על רקע סטנדרטים אלה.
כפי שהזכרתי בפיסקה ‏4 לעיל, מסיבות אובייקטיביות, קשה העיון ברישומים הרפואיים, לאדם שאינו רופא, שכן רישומיה של ד"ר מה נעים, כמו גם של הרופאים האחרים, כתובים בשפה האנגלית, תוך שימוש בקיצורים מעולם הרפואה. על כן, גם בבחינת עמידתם של הרישומים הרפואיים בסטנדרטים המקובלים, אאלץ להסתמך בעיקר על תצהירי הרופאים, עדותם וחוות דעת המומחים בעניין זה.

47. 47. מעיון שטחי ברישומים עולה, לכאורה, כי רישומיה של ד"ר מה נעים עומדים בסטנדרטים המקובלים, ולכל היותר הם או חורגים מהם במידה מעטה בלבד. בכל ביקור וביקור מוזכרות תלונות התובעת, הבדיקה הגופנית אשר נערכה לה, הבדיקות אליהן נשלחה, והתרופות אשר ניתנו לה. אולם, עיון מדוקדק בתצהירה של ד"ר מה נעים מראה, כי על אף הרושם האמור, הרישום הרפואי אינו מייצג באופן מלא את ביקורי התובעת במרפאה.
על פי סעיף 8 לתצהירה של ד"ר מה נעים, בביקור התובעת אצלה ביום 20.3.1997, נרשם כי התובעת לא מילאה אחר הפניית הרופאה לפיזיותרפיה ולבדיקת הממוגרפיה אליהן נשלחה, אך עיון ברישום הביקור הקודם, שהתקיים כשבועיים מוקדם יותר (ביום 3.3.1997) או אף בביקורים מוקדמים יותר, לא מוזכרת ולו ברמז הפנייה לפיזיותרפיה, הפנייה לממוגרפיה או אף סיבה להפניה לטיפולים אלה. מכאן עולה, כי התובעת אכן התלוננה במועד מוקדם יותר על כאבים המצריכים טיפול פיזיוטרפי, כגון: כאבי גב, אך תלונתה, כמו גם הפניית הרופאה לטיפול בתלונה, לא נרשמו כלל.
מסקנה דומה ניתן להסיק מתוצאות בדיקות הדם ושתן, אשר צורפו לתצהירה של ד"ר מה נעים. מתוצאות אלה עולה, כי התובעת ביצעה בדיקות דם ושתן, לבקשתה של ד"ר מה נעים בתאריך 17.12.1996. ואולם, ברישום הביקור האחרון, קודם לתאריך הבדיקות, אשר התקיים ביום 12.11.1996, למעלה מחודש מיום הבדיקות, נכתב כי התובעת התלוננה על שיעול ממושך ללא חום, עם ליחה וחרחורים בריאות והאבחנה של הרופאה הייתה ברונכיט, בשלה טופלה התובעת באנטיביוטיקה. ברישום הרפואי לא מוזכרת ולו במילה, הפנית התובעת לבדיקות דם ושתן או סיבה להפניה שכזו. גם בביקור מיום 3.11.1996 לא מוזכרות בדיקות דם ושתן. רק בביקור מיום 17.10.1996, כחודשיים לפני מועד ביצוע הבדיקות, נרשם כי הרופאה הפנתה את התובעת לבדיקות דם (ללא בדיקות שתן). גם אם נניח כי רישום זה מתייחס לבדיקות הדם והשתן שבוצעו ביום 17.12.1996, העובדה כי לא צוין ברישום הביקורים לאחר ההפניה וטרם לביצוע, כי בדיקות הדם טרם בוצעו, אינה תקינה. לא זו אף זו, האמור עומד באופן חד משמעי בניגוד להצהרתה של ד"ר מה נעים כי היא הפנתה את התובעת שוב ושוב לביצוע בדיקות דם ושתן, אותן לא ביצעה התובעת. עצם ההצהרה האמורה, מפיה של הרופאה הרושמת, שאינה נתמכת באמור ברישום, מעידה על פגמים ברישום.
דוגמאות אלה, גם אם אינן רבות, מטילות ספק ביכולתם של הרישומים הרפואיים לשקף במידה הראויה והמלאה את תוכן ביקורי התובעת אצל ד"ר מה נעים, ודי בהם כדי להעביר את נטל השכנוע על שכם הנתבעת, הצריכה להוכיח, כי התובעת לא התלוננה בפני ד"ר מה נעים פעמים רבות במהלך התקופה על כאבי גב, וכי התובעת נשלחה לבדיקות דם ושתן פעמים רבות אך נמנעה מלבצען.
כפי שנראה להלן, נטל זה, לא הצליחה הנתבעת להרים.

48. 48. מעדותו של ד"ר וינקלר עולה, כי אבן בכליה או בשופכן גורמת, בדרך כלל, לכאב עוויתי במותן, המקרין לעיתים לשיפולי הבטן והמפשעה. לכאב זה נלוות, לעיתים, גם בחילות והקאות (פרוטוקול, עמ’ 195, שורות 27-17). עוד העיד ד"ר וינקלר כי אם לתובעת היה אבן בכליה, כי אז סביר שהתובעת סבלה מכאבים האופייניים לכאבים הנובעים מאבן בכליה (עמ’ 228-227).
אין חולק כי התובעת אכן סבלה מאבן בשופכן - בבחינת סופו מעיד על תחילתו - ועל כן סביר כי אבן זו גרמה לה לכאבים. כמו כן, הרישומים והעדויות, כאחד, מצביעים על כך שהתובעת סבלה מבחילות ומחוסר תיאבון, אשר באו לידי ביטוי בירידה משמעותית במשקל. תופעות אלה, כאמור, מצביעות על התקף כאב חריף.
מהראיות בכללותן עולה כי התובעת אינה אישה העוברת על כאב בשתיקה; בכל אחד מביקוריה אצל הרופאה פרטה התובעת בעיות רבות מתחומים שונים. לכן, אין זה מסתבר, כלל ועיקר, כי התובעת השמיטה דווקא את כאב הגב העז אשר הפריע, גם אם לא פגע ממש, בעבודתה היומיומית כקלדנית. מכאן נובע, כי לעניין התלונות יש להאמין לגרסת התובעת כי אכן התלוננה. יתרה מזאת, עדותה של התובעת על קיומם של כאבי הגב, נתמכת בעדותם של ילדיה ושל חברתה הגב’ דליה כהן, אשר העידו כולם כאחד על כאבי הגב העזים עליהם התלוננה התובעת. עדותם של עדי התובעת הייתה עקבית וקוהרנטית, והנתבעת לא הצליחה להטיל בהן ספק או להפריכן בנקודה זו. אומנם, ראוי לציין, כי הכאב אותו מתארת התובעת ומתארים עדיה, אף שהתיאור משותף ועקבי, אינו מתאים בהכרח לכאבים המאפיינים אבן בכליה, על פי עדותו של ד"ר וינקלר, אולם, כיוון שמדובר באבר פנימי המצוי במרכז הגוף, ובעדים שאינם רופאים, לאור הזמן שחלף ולאור בעובדה כי ברישומים לא מופיע כאב גב כלל, אין בדבר כדי לסייע לנתבעת.
לבסוף, יש לציין כי בעדותו אמר ד"ר אמיר במפורש כי התובעת אכן התלוננה על כאב מותני(פרוטוקול, עמ’ 90, שורה 1).

49. 49. גם האמור ברישומים ובתצהירי הרופאים ד"ר אמיר, ד"ר שלימוביץ ואף ד"ר מה נעים עצמה, תומך בטענות התובעת כי אכן היא התלוננה על כאבי גב תחתון ומותן. מתצהירים אלה עולה, כי בתקופה שלפני התקופה הרלוונטית, כלומר משנת 1990 ועד לשלהי שנת 1996, התלוננה התובעת שוב ושוב בפני רופאות המשפחה והאורטופד על כאבי גב עליון וגב תחתון, בין אם נבעו ממחלתה של התובעת ובין אם מסיבות אחרות. כך אף עולה ממכתב ההפניה שכתב ד"ר אמיר למכון הפיזיותרפיה ביום 23.1.1996 ובו צוין כי התובעת סובלת מכאב גב תחתון.
אין זה סביר כי ב-15 הביקורים אצל ד"ר מה נעים, בתקופה הרלוונטית, הזכירה התובעת את כאבי הגב אך פעם אחת, ואף בפעם זאת, רק בדרך אגב, כדי לעדכן את הרופאה, לראשונה, בביקוריה של התובעת אצל ד"ר אמיר. נהפוך הוא, הרבה יותר מסתבר כי התובעת אכן התלוננה על כאבי גב באופן עקבי, אולם בתוך בליל תלונותיה בנושאים אחרים, אשר נראו לרופאה דחופים יותר, נשמטה תלונה זו, שחזרה על עצמה, ולא נרשמה על ידי הרופאה.


50. 50. על כן, לאור כל האמור לעיל, יש לקבוע כי הנתבעת לא הצליחה להוכיח כי התובעת לא התלוננה על כאבי גב תחתון ומותן במשך התקופה משלהי שנת 1996 ועד לגילוי האבן בתחילת שנת 1998.
לאור היפוך הנטל, בשל הפגמים ברישום, השלילה הכפולה האמורה יוצרת את התוצאה המשפטית, לפיה יש לקבל את טענת התובעת כי היא התלוננה פעמים רבות על כאבי גב מותני בתקופה זו.
51. 51. כמו כן, יש לדחות את טענת הנתבעת כי התובעת נשלחה פעמים רבות לבדיקות דם שתן, אותן לא ביצעה התובעת. כאמור לעיל, הצהרתה של ד"ר מה נעים כי התובעת נשלחה פעמים רבות לביצוע בדיקות דם ושתן אותן בחרה שלא לבצע, אינה נתמכת בראיה או בעדות נוספות, ועומדת בניגוד לדברי התובעת. על כן, ובמצב בו נטל הראיה מוטל על הנתבעת, המסקנה היא כי ד"ר מה נעים לא שלחה את התובעת לביצוע בדיקות דם ושתן, מעבר לבדיקות אותן ביצעה התובעת והמצויות בתיק.

אישור בדיקת ה C.T.

52. 52. נקודת המחלוקת השנייה שבין הצדדים, מתייחסת לאישור בדיקת C.T. בקופת החולים.
כבר בפתח הדיון בפרק זה אומר כי עדותה של התובעת בכל הנוגע לנושא זה, החל מהמועד בו ביקשה לראשונה מד"ר מה נעים את בדיקת ה C.T. וכלה בהליך האישור אצל ד"ר חיון, לוקה בסתירות רבות ואינה ברורה כלל ועיקר, על כן, לא ניתן לקבוע כל ממצא עובדתי כי התובעת ביקשה את הבדיקה לפני חודש פברואר 1998 .
אתמקד, איפוא, בטענות התובעת לגבי הליך אישור בדיקת הC.T.- רק לאחר יום 22.2.1998, הוא המועד בו הפנתה ד"ר מה נעים את התובעת לבדיקה זו, על פי הרישומים.

53. 53. לטענת התובעת, בדיקת הC.T. אליה הופנתה בידי ד"ר מה נעים, לא אושרה והיא נשלחה לצילום רנטגן, במקום אותה הבדיקה. בעקבות ממצאי צילום הרנטגן, הופנתה התובעת בדחיפות לבית החולים שערי צדק, להמשך בירור. גם בבית החולים, שלח הרופא המטפל את התובעת לביצוע בדיקת C.T. מחוץ לבית החולים. לטענת התובעת, בשל מצבה הגופני והנפשי הקשה, הלכה בתה חגית לד"ר חיון, הרופאה המנהלית המופקדת על אישור ביצוע בדיקות מסוג זה, במטרה לאשר את ההפניה. על אף הלחץ אותו הפעילה הבת, על פי עדותה ועדות האם, סרבה ד"ר חיון לאשר את ביצוע בדיקת C.T..
כאשר ניגשה התובעת עצמה לד"ר חיון, במועד לא ברור, וביקשה בבכי את ההפניה לביצוע הבדיקה, סרבה ד"ר חיון שוב והסבירה כי ד"ר מה נעים אינה רופאה בכירה דיה בכדי לאשר בדיקת C.T., והורתה לתובעת. לפנות לד"ר שילימוביץ. לטענת התובעת, ד"ר שלימוביץ קבעה כי היא אינה זקוקה לבדיקת C.T., ואף טרחה לתאם לה פגישות ייעוץ עם מומחה לריאות, גסטרואנטרולוג ועם מכון אוסטאופרוזיס. לטענת התובעת, בקשתה של התובעת לביצוע הבדיקה אושרה רק לאחר שחברתה, הגב’ דליה כהן, התקשרה לד"ר חיון והציגה עצמה כעיתונאית, הבודקת מדוע לא אושרה הבדיקה לתובעת. כחצי שעה מאוחר יותר, אושר ביצוע הבדיקה, אשר בתוצאותיה אובחנה מחלתה של התובעת. גרסתה של התובעת, נתמכת בעדויותיהם של בנותיה חגית וורדית ושל חברתה גב’ דליה כהן.

54. 54. בעדותה (פרוטוקול עמ’ 77-73), הכחישה ד"ר חיון את גרסת התובעת. מהעדות עולה כי ד"ר חיון אינה זוכרת את פרטי המקרה הספציפי ואף אין לה כל תרשומת אודותיו, אולם הנוהל בקופת חולים הוא כי הפניה לבדיקת ה- C.T. מאושרת באופן סיסטמי על ידי המזכירה, כאשר היא מבוקשת על ידי רופא מקצועי מתאים. על כן, הפניות אלה אינן מגיעות ברגיל לטיפולה של ד"ר חיון. רק במקרים בהם אין הפניה מרופא מומחה או יש בקשה לבדיקה מיוחדת, מגיעים החולים למשרדה של ד"ר חיון או שולחים בפקס את הבקשה, ואז ההפניה עוברת לטיפולה של ד"ר חיון עצמה. במקרים אלה, נוהגת ד"ר חיון, על פי עדותה, לשלוח את המטופלים לייעוץ נוסף, בטרם תאשר את ההפניה, אולם היא אינה שולחת לרופא משפחה נוסף, אלא לרופא מומחה מתאים. דרך נוספת בה נוהגת ד"ר חיון, במקרים בהם הגורם המפנה לבדיקה הוא רופא המשפחה, היא שיחה טלפונית עם אותו רופא המשפחה, בה היא מבררת ד"ר חיון את השיקולים אשר הובילו אותו להפנות את המטופל לבדיקת ה- C.T.. לבסוף, הכחישה ד"ר חיון, חד משמעית, כי הייתה אליה פניה של עיתונאי בנושא זה או בנושא אחר או כי לפניה כזו היתה השפעה על שיקוליה.
עדותה של ד"ר חיון מתיישבת עם עדותה של ד"ר שלימוביץ, אשר העידה כדלקמן (פרוטוקול, עמ’ 125, שורות 14-5):

"ש. אני מציע לך גרסה אחרת, פשוט ד"ר מה -נעים ביקשה לבצע סי טי או בדיקת הדמיה אחרת, בהנהלת הקופה לא הסכימו לאשר את הבדיקה, אלה לאחר שאת תבדקי את התובעת ותאשרי או תשללי את בקשת מה נעים, מה דעתך על זה?
ת. אני בתפקיד הכי נמוך ברפואה, אני רופאה כללית, אף פעם לא הייתי בהנהלה לא בשום דבר, זה שיש לי ניסיון זה אמת, אבל אף פעם לא היה לי תפקיד ולכן אני לא מאשרת
דברים של אחרים.
ש. אני מציע לך כי כיוון שד"ר מה נעים היתה יחסית חסרת נסיון ואת עם נסיון, התובעת הופנתה אליך על ידי הנהלת הקופה כדי שתאשרי או תשללי את בקשותיה של ד"ר מה נעים וכך התובעת הגיעה אלייך ב 2/98 נכון
ת. לא נכון".


55. 55. אין ספק, כי אם אמצא שגרסת התובעת משקפת את המציאות, הדבר חמור מאוד ומעיד כאלף עדים לא רק על התנהגות רשלנית אלא גם על התנהגות מפלה של קופת החולים, המעודדת התנהגות בה כל דאלים גבר כאשר מי שמאיים בפניה לתקשורת הוא זה הזכאי לביצוע בדיקות. גרסתה של התובעת, כוללת גם אשמה נוספת כלפי הנתבעת והיא כי השיקול לסרב לבצע את בדיקת ה - C.T. נובע ממניעים כלכליים, בשל העלות הגבוהה יחסית של בדיקה זו.
לאחר ששבתי ועיינתי בעדויות השונות, מסקנתי היא כי אין לקבל את גרסתה של התובעת כלשונה, לא לעניין הליכי אישור בדיקת ה- C.T. ואף לא לנימוק הכלכלי ששימש בסיס להחלטת קופת החולים.

56. 56. עדויותיהן של התובעת, בנותיה וגב’ כהן רצופות בעדויות שמיעה ואי דיוקים שונים, המקשים על בירור העובדות לאשורן, ועל כן לא ניתן לתת אמון מלא בגרסתם. כך, לדוגמא, לא ברור מי מהבנות, או שמא התובעת עצמה, פנו לד"ר חיון עם מתן ההפניה מד"ר מה נעים לראשונה, לפני צילום החזה, או בפעם השנייה לאחר שהתובעת הופנתה גם על ידי רופאי בית החולים שערי צדק. כך, אף לא ברור כמה פעמים פנתה התובעת או פנו מי מבנותיה, לאישור בדיקת הסי.טי, באילו דרכים פנו ובאיזה מועדים (השווה, לדוגמא, בין עדותה של התובעת כי היא פנתה עשרות פעמים לד"ר חיון, אישית ובכתב, בעמ’ 28 לפרוטוקול, לבין עדותה של הבת ורדית אשר העידה כי בתחילה כי ביקרו אצל ד"ר חיון הרבה פעמים ומיד לאחר מכן טענה כי ביקרו רק פעמיים, בעמ’ 99 לפרוטוקול. סתירה זו משמעותית במיוחד, כיוון שלפי עדותן של התובעת וורדית, באותה התקופה ליוותה ורדית את התובעת לכל מקום, כאמור בפרוטוקול, עמ’ 101, שורה 16).
בדומה, לא ברור מתי הפנתה ד"ר חיון את התובעת לד"ר שלימוביץ: האם כאשר פנתה התובעת אליה לראשונה, כפי שמתואר בתצהירה של הבת ורדית, או שמא לאחר שפנתה אליה הבת חגית, לאחר צילום החזה ולאחר שהופנתה לבדיקה על ידי רופאי בית החולים שערי צדק, כמתואר בתצהירה של הבת חגית ובעדותה של הבת ורדית (פרוטוקול, עמ’ 105).
גם תצהירה של גב’ כהן אינה עולה בקנה אחד עם דברי התובעת ובנותיה. בעוד האחרונות טוענות כי גב’ כהן הציגה עצמה כעיתונאית בשיחתה עם ד"ר חיון, וכי רק בשל כך הוחלט לאשר את הבקשה (פיסקה 10 לתצהירה של התובעת; פיסקה 7 לתצהירה של הבת ורדית ופיסקה 12 לתצהירה של הבת חגית), הרי בתצהירה של גב’ כהן עצמה (פיסקה 4 לתצהיר) לא מוזכרת התחזותה לעיתונאית ולו ברמז. על פי תצהיר זה, אשר על האמור בו חזרה הגב’ כהן בעדותה (עמ’ 43 לפרוטוקול, שורות 21-12) הגב’ כהן אומנם דיברה עם האחראית בתקיפות ובהרמת קול, אולם היא לא הציגה עצמה כעיתונאית כלל, ואף אינה יודעת אם האישה עימה דיברה היתה אכן ד"ר חיון עצמה ולא מזכירתה או כל אדם אחר.
לעומת זאת, עדויותיהן של ד"ר חיון ושל ד"ר שלימוביץ אמינות בעיניי. אף שאינן מתייחסות למקרה ספציפי זה, דומה כי הן מייצגות היטב את הנהלים בקופת החולים. גם העובדה שהתובעת ביקרה פעם נוספת אצל ד"ר שלימוביץ (ביום 27.11.98), לאחר הניתוח, מיוזמתה, ובמקביל לביקוריה אצל ד"ר מה נעים, תומך בגרסת הרופאות.

57. 57. אולם, גם אם נתעלם מפרטי השתלשלות העניינים המתוארת בתצהירה של התובעת, הנתבעת עצמה אינה מכחישה את העובדות הבסיסיות, שהן אלה: ד"ר מה נעים חשבה כי ראוי שהתובעת תעבור בדיקת C.T. ב-22.2.98, וכי נכתבה הפניה בעניין זה, אשר לא אושרה על ידי קופת החולים. גם רופאת בית החולים שערי צדק המליצה על ביצוע בדיקת סי.טי. בדיקת הסי.טי בוצעה רק ביום 3.3.1998. מהסדר הכרונולוגי של עובדות אלה, עולה, כי אכן חל עיכוב באישור הבדיקה, עליה המליצה ד"ר מה נעים.
הנתבעת לא פרטה בתצהירי הרופאים, בסיכומיה או בראיה אחרת, מה היו הנסיבות שסביב לעובדות אלה. הנתבעת גם לא הציעה הסברים לעיכוב שחל באישור הבדיקה ולא הוכיחה איזה צעדים ננקטו בכדי לסייע ככל הניתן לתובעת, בהתאם לזכותה כמטופלת של קופת החולים.
על כן, גם אם לא נקבל כלשונה את גרסת התובעת, יש לקבוע כי אכן חל עיכוב באישור בדיקת ה- C.T., ללא כל הסבר, וזאת מיום 22.2.1998 ועד לביצוע הבדיקה בפועל ביום 3.3.1998 (למשמעות איחור זה בביצוע הבדיקה, והשלכותיו על יסוד הסיבתיות, ראה דברינו להלן).

מהלך הביקור אצל האורולוג ד"ר וינר

58. 58. נקודת המחלוקת העובדתית השלישית, בין הצדדים, נוגעת למהלך הביקור אצל ד"ר וינר, המומחה לאורולוגיה, אשר במרפאתו ביקרה התובעת ביום 4.11.97. כאמור, מתצהירו של ד"ר וינר עולה, כי התובעת ביקרה אצלו כתוצאה מחשד להתנפחות הכליה, אשר עלה במיפוי העצמות, אליו נשלחה על ידי ד"ר אמיר, המומחה לאורטופדיה. אין חולק כי התובעת הגיעה לאורולוג, כאשר היא מתלוננת על כאבי גב תחתון. כמו כן, אין מחלוקת, כי ד"ר וינר חשד, על רקע תוצאות מיפוי העצמות, כי התובעת סובלת מתופעה בשם UPJ (Ureteropelvic Junction Obstruction), דהיינו: חסימה במעבר בין אגני הכליות לשופכן. בין הסיבות לתופעה זו ניתן למצוא מומים מולדים או חסימה ממקור אחר, כגון: צלקות כתוצאה מניתוחים קודמים או אבן, כבמקרה עסקינן (ראה על כל הנ"ל באתר האינטרנט:http://www.emedicine.com/med/topic3074.htm).
לטענת התובעת, ד"ר וינר הסביר לה כי מדובר במחלה מולדת המתפתחת עם השנים, שאינה מקור לדאגה, ואף הדגים את מאפייני המחלה באמצעות שרטוט על הדף.

המחלוקת בין הצדדים נוגעת בעיקר לבדיקות אליהן הפנה ד"ר וינר את התובעת. לטענתו של ד"ר וינר, בכדי לאבחן נכונה את מצבה של התובעת היא הופנתה לבדיקת I.V.P.. בדיקה זו, היא "צילום של הכליות בעזרת חומר ניגודי" (דברי השופט פרופ’ יצחק אנגלרד בע"א 7003/96 פנירי נ’ המרכז הרפואי "שערי צדק" תק-על 98(2) 447, בפיסקה 3 סיפא; להלן - "פרשת פנירי"). התובעת טוענת כי מעולם לא הופנתה לבדיקה זו.
אין חולק כי הבדיקה לא בוצעה מעולם.

59. 59. המומחים כולם מסכימים כי מצבה של התובעת היה נחשף, עוד בשנת 1997, אילו בוצעה בדיקת ה-i.v.p (פרוטוקול, עמ’ 36, שורות 24-20; עמ’ 123-122; עמ’ 231). על כן, טוענים הנתבעים כי הימנעותה של התובעת מלבצע בדיקה זו, מעבירה על שיכמה את האחריות לאיחור באבחון, ושומטת את הקרקע תחת התביעה כולה. טענת הנתבעת כי התובעת הופנתה על ידי ד"ר וינר נתמכת ברישום הרפואי.
מנגד, טוענת התובעת, כי מעולם לא הופנתה לבדיקה זו, וכי לו הופנתה על ידי ד"ר וינר הייתה מבצעת אותה, כפי שביצעה כל בדיקה אחרת אליה נשלחה. כמו כן, טוענת התובעת כי הרישום הרפואי של ד"ר וינר לוקה בפגמים מהותיים,אשר מטילים ספק באמינותו.

60. 60. סוגיית הפגמים ברישומיו של ד"ר וינר נחלקת לשני ראשים: האחד - הוא היעדר עותק של ההפנייה לבדיקה בתיקה הרפואי של התובעת אצל ד"ר וינר; והשני - החסרים והפגמים ברישום בתיק מיום 4.11.1997.
אדון בטענות כסדרן.

61. 61. כאמור בפיסקה ‏42 לעיל, לשם קבלת החלטה, מי מהצדדים הוא הנושא בנטל השכנוע, יש לבחון האם רישומי התיק הרפואי עומדים בסטנדרטים המקובלים. כאמור שם, הוגשו לעיוני הנחיות העבודה של רופאי הנתבעת מחודש ינואר 2001, והם משמשים לי כאבן בוחן לרישומים הרפואיים. מעיון בהנחיות אלה עולה, כי אף שמהרופא מצופה לפרט ברישומיו את תוצאות בדיקות המעבדה וההדמייה הרלוונטיות, אין הרופא צריך לשמור העתק מטופסי ההפניה עצמם, אשר נמסרים, מטבע הדברים, לחולה או נשלחים ישירות למבצעי הבדיקות השונות. הגיונה של הנחייה זו רב יותר היום, בעידן בו התיק הרפואי ממוחשב. גם מעדויותיהם של הרופאים עולה בבירור כי על פי הנוהל הרגיל לא נשמר אצל הרופא המפנה עותק מטופסי ההפניה לרופא המייעץ או לבדיקות השונות.
משכך, אין לבוא בטענות אל ד"ר וינר על כך שלא שמר עותק מטופס ההפניה לבדיקה I.V.P, אליה שלח את התובעת. מכאן, שאין בחסרונו של טופס זה כדי להעביר את הנטל לשכם הנתבעת.

62. 62. ואולם, הטיפול בטענות התובעת לגבי הפגמים שנפלו ברישום מיום 4.11.1997 אינו כה פשוט. כפי שהוזכר לעיל, בדומה לרישומיה של ד"ר מה נעים, גם רישומיו של ד"ר וינר כתובים בקודים רפואיים בשפה האנגלית, ועל כן קשים הם להבנה. הרישום אודות הביקור הרלוונטי נרשם על דף נפרד מהרישומים אודות הביקורים הבאים, שהיו לאחר הניתוח. רובו של הרישום נכתב בעט ורוד, זאת לבד ממילה אחת אשר נכתבה - ככל הנראה מאוחר יותר - בעט שחור. כל אלו הינם פגמים, גם אם צורניים בלבד, ברישום והם מקשים על ההסתמכות עליו. אין לשכוח את טענות עו"ד גבעון, כי עצם הכתיבה בשני עטים יש בה משום עדות על ניסיון "לשפץ" את הגליון הרפואי. גם אם אין לכך הוכחה ישירה, מכלל חשש וחשד לא יצאנו.
יתר על כן, מעדותו של ד"ר וינר עולה כי לפגמים חיצוניים אלה יש להוסיף פגמים מהותיים אחרים בתוכן הרישום.

63. 63. להלן תוכן הרישום כפי שמופיע בתיקי ד"ר וינר. לאור הקושי בהבנת הרישום, מצאתי לנכון לצרף בצד הרישום ובמקומות בהם אין הרישום ברור, את משמעות הנרשם כפי שהוסבר על ידי ד"ר וינר בתצהירו:

"4.11.97 52 y.o. Low back pain from work (types)
Bone Scan - ? UPJ (L)
Stress incant intermits [ =אי שליטה על הסוגרים - טפטוף בעת שיעול, לפרקים]
P IVP
[טבלה למעקב אחר מתן שתן והרטבה - ROV [=
" [תרבית שתן ובדיקת שתן כללית] [??] -
וכך אמר ד"ר וינר בעדותו לגבי הרישום בתיק (פרוטוקול, עמ’ 133-132) :

"ש. אז אתה מסכים איתי שלא נהגת כמקובל שלא ביררת מתי התחילו הכאבים, אתה מסכים איתי?
ת. אני לא יודע. אני לא כתבתי את זה בתיק, אולי שאלתי אותה ולא כתבתי בתיק.
ש. אתה מסכים איתי שזה לא בסדר שלא רשמת את התשובה שלה?
ת. אני לא בטוח איזו תשובה אתה רוצה ממני, שזה לא בסדר.
ש. רק את האמת אני רוצה.
ת. כן זה רעיון טוב לכתוב כמה זמן היו לה את הכאבים."

ובהמשך (שם, עמ’ 134, שורות 9-5):

"ש. אתה אמרת שראית מיפוי?
ת. כן,
ש. מאיזה תאריך המיפוי?
ת. לא כתבתי את זה כאן.
ש. אתה חושב שרופאים מקבלים תוצאות של בדיקות, לבדיקות יש תאריכים, ואתה מסכים איתי שצריך לרשום את תאריך המיפוי?

ת. זה רעיון לכתוב את זה."

מהאמור עולה, כי גם לדעתו של ד"ר וינר עצמו, הרישומים שנכתבו על ידו בתיקה של התובעת, חסרים הם. לדעתו של ד"ר וינר מצטרף אף ד"ר וינקלר, המומחה מטעם הנתבעת(פרוטוקול, עמ’ 245-241).
מכאן עולה, לכאורה, כי יש להעביר את נטל ההוכחה כי ד"ר וינר אכן שלח את התובעת לבדיקת I.V.P., לנתבעת.
64. 64. ואולם, על פי הפסיקה, במקרים בהם לא נעשה רישום נאות, מועבר אל הנתבע נטל השכנוע בדבר אותן עובדות השנויות במחלוקת אשר לו היו רשומות רפואיות היה קל לבררן (ע"א 1/01 שמעון נ’ קופת חולים של ההסתדרות פ"ד נו (5) 502; ע"א 2809/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה (טרם פורסם), ניתן ביום 1.9.04 ).
לא זו אף זו, בע"א 5373/02 נבון נ’ קופת חולים כללית (פ"ד נז(5), 35 בעמ’ 45 מול האותיות ג-ה) נפסק, כי במקרים בהם אין מדובר בחסרים או בסתירות מהותיות הנוגעים לשורשה של המחלוקת, לא נגרם לתובע כל נזק ממשי, ועל כן אין הצדקה להעביר את נטל ההוכחה לנתבע.

65. 65. במקרה שלפנינו, נקודת המחלוקת היא השאלה, האם שלח או לא שלח ד"ר וינר את התובעת לבצע בדיקת I.V.P.. כפי שניתן לראות, מהרישומים עולה בבירור, כי ד"ר וינר אכן שלח את התובעת לבדיקות שונות, ובהן בדיקת ה -I.V.P.
על כן, אין בחסרים ברישומים, חמורים ככל שיהיו, אך נוגעים לעניינים אחרים, כדי להעביר את הנטל.

66. 66. יתרה מזאת, מעדותו של ד"ר וינקלר, המומחה לאורולוגיה מטעם הנתבעת (פרוטוקול, עמ’ 245, שורות 11-10; עמ’ 224, שורות 23-16; עמ’ 230, שורות 17-12), כמו גם מעדותו של ד"ר ביטון, המומחה מטעם התובעת (פרוטוקול, עמ’ 123-122), עולה כי שליחתה של התובעת לבדיקת ה-I.V.P. הינה הצעד הסביר והמתבקש, אשר בו עשוי לנקוט האורולוג הסביר, בהתחשב בנתוניה של התובעת, במיפוי העצמות אותו ראה ד"ר וינר, ובתסמונת בה חשד.
על כן, ובהעדר ראיה אחרת, קל יותר להניח כי ד"ר וינר נהג כאורולוג סביר, ואכן שלח את התובעת לביצוע בדיקה זו.

67. 67. לבסוף, כאמור לעיל, התובעת ביססה את טענתה כי מעולם לא הופנתה לבדיקת I.V.P. על הצהרתה החד משמעית, כי מאז ומעולם מילאה אחר כל הפניה לבדיקות אליה שלחו אותה רופאיה.
ברם, מהראיות עולה בבירור כי הצהרה זו אינה נכונה, וכי התובעת נהגה תדיר שלא למלא אחר הנחיות הרופאים והמלצותיהם, לבדיקות או לטיפולים תרופתיים. כך, לדוגמא, מרישומיה של ד"ר מה נעים, כפי שהוזכר לעיל, עולה כי התובעת לא ביצעה את בדיקת הממוגרפיה אליה נשלחה, כמו כך, לא הלכה התובעת לטיפולי פיזיותראפיה, כהוראות הרופאים. כך גם לא שעתה התובעת להמלצתה של ד"ר מה נעים לפנות לטיפול גניקולוגי, עקב הורמונים נמוכים מיום 3.3.1997.
גם מרישומיו של ד"ר אמיר עולה כי התובעת נמנעה מלבצע צילום עמוד שידרה, אליו נשלחה ביום 20.4.94. אף בדיקת ה C.T., אליה שלח אותה ד"ר אמיר בחודש דצמבר 1995, בוצעה על ידי התובעת באיחור ניכר של כחודש ימים.
כך גם נמנעה התובעת מלבצע את הבדיקות אליהן נשלחה על ידי הגסטרואנטרולוג, ד"ר י’ לוין (ראה סעיפים 6-4 לתצהירו של ד"ר לוין).
כמו כן, אין חולק כי התובעת הופנתה לטיפול פסיכולוגי פעמים רבות, וכי מעולם לא פנתה לקבל טיפול זה, על אף המלצות הרופאים.

68. 68. לאור כל האמור, מסקנתי היא כי יש לקבל את גרסתו של ד"ר וינר ולקבוע כי התובעת אכן נשלחה לביצוע בדיקת I.V.P , אך היא בחרה שלא לבצעה.

טענות הצדדים

69. 69. משהוכרעו המחלוקות העובדתיות, ניתן כעת לפנות לטענותיהם של הצדדים לגופו של עניין.

70. 70. לתובעת שתי טענות מרכזיות: האחת, כי רופאת המשפחה התרשלה בכך שלא אבחנה מוקדם יותר את מחלתה של התובעת, על רקע כאבי הגב של התובעת ותוצאות בדיקת השתן מיום 17.12.96. הטענה השנייה היא כי התרשלו רופאי הנתבעת בכך שבדיקת ה- C.T אליה הופנתה התובעת על ידי ד"ר מה נעים אושרה באיחור של כעשרה ימים.
בתשובה לטענות אלו של התובעת טוענת הנתבעת, כי תלונות התובעת בפני רופאי הקופה היו תלונות לא ספציפיות, אשר לא הצביעו על התופעה ממנה סבלה התובעת, ולכן לא הצריכו התייחסות אחרת מזו שניתנה בפועל על ידי הרופאים. עוד טוענת הנתבעת, כי אילו הייתה התובעת מבצעת את בדיקת ה- I.V.P. , אליה נשלחה על ידי ד"ר וינר, הייתה נגלית התופעה, והנזק לא היה נגרם. על כן, טוענת הנתבעת כי יש להטיל את מלוא האחריות לאי גילוי התופעה, על התובעת עצמה.

התרשלות הרופאים

71. 71. מן המפורסמות היא, כי הזיקה שבין רופא למטופל מטילה על הרופא חובה לבחון ולהעריך את מצבו של המטופל, ולנקוט בהליכים רפואיים כדי לרפא את המטופל, ולמצער, לייצב את מצבו של המטופל או למנוע סיבוכים. חובת הזהירות אינה מצטמצמת להימנעות מפעולה פיזית העלולה לפגוע במטופל או הפוגעת בו בפועל, אלא כוללת גם דרישה לשימוש בזהירות ובמיומנות בכל הנוגע לאבחנה, למרשם ולייעוץ. יש והחובה מתפרסת גם על הימנעות בלתי מוצדקת מפעולה או מייעוץ (ראה גם: א’ כרמי, בריאות ומשפט (נבו, 2003) כרך א, עמ’ 134; להלן: "כרמי" ).
אין חולק, כי הנתבעת ורופאיה חבים חובת זהירות לתובעת בהיותה מטופלת העושה שימוש בשירותים הרפואיים אותם הם מספקים. השאלה היא, אם כן, האם הפרו הנתבעת ורופאיה את חובת הזהירות והתרשלו בטיפולם בתובעת?
נבחן את השאלה בראש ובראשונה ביחס לרופאה הראשונית, ד"ר מה נעים.

הטיפול בידי ד"ר מה נעים

72. 72. בפיסקה ‏50 לעיל, קבענו כי התובעת אכן התלוננה בפני ד"ר מה נעים על כאבי גב חוזרים ונשנים. עוד קבענו, כי ד"ר מה נעים לא שלחה את התובעת לבדיקות שתן, מעבר לאלו שתוצאותיהן מצויות בתיק הרפואי. ואולם, אין בעובדות אלו כדי להביא למסקנה הכרחית כי ד"ר מה נעים התרשלה בטיפולה בתובעת. בכדי להוכיח רשלנות זו יש להראות כי ד"ר מה נעים נהגה בניגוד לסטנדרט הרופא הסביר בטיפולה בתובעת, וזאת על רקע כאבי הגב ותוצאות בדיקות השתן.

73. 73. בעדותו, תאר ד"ר וינקלר, המומחה לאורולוגיה, מהם הסימפטומים והסימנים המאפיינים את התופעה ממנה סבלה התובעת. בין סימנים אלה, ציין ד"ר וינקלר כי במרבית המקרים בהם סובל המטופל מאבן במערכת השתן, ניתן למצוא בבדיקת שתן כללית כדוריות אדומות (פרוטוקול, עמ’ 194; 209; 254). ואולם, הימצאותן של כדוריות אדומות בבדיקת שתן אינה מצביעה תמיד על אבן במערכת השתן או אף על בעיה בריאותית כלל. מעדותו של ד"ר וינקלר עולה, כי אם תוצאות הבדיקה הן אלה שהכמות היא עד חמש כדוריות אדומות, אין תוצאות אלו מצביעות על בעיה רפואית כלשהיא; ורק אם יש עשרים כדוריות אדומות (פר שדה נבדק),כי אז יש לבדוק את מערכת השתן (פרוטוקול, עמ’ 218, שורות 22-17). עוד עולה מעדותו של ד"ר וינקלר, כי גם אם תוצאות הבדיקה מצביעות על כמות משמעותית של כדוריות אדומות בשתן, אין הדבר מעיד בהכרח על אבן במערכת השתן, אלא יכול הדבר להעיד על בעיות רבות אחרות (פרוטוקול, עמ’ 228, שורות 25-19). כך אף העיד ד"ר ביטון, המומחה מטעם התובעת (פרוטוקול, עמ’ 73, שורות 17-12).


74. 74. כאמור, בבדיקת השתן שערכה התובעת ביום 17.12.96 נתגלו עקבות כדוריות אדומות (TRACE), בכמות של 4-2 כדוריות לשדה הנבדק. לכאורה, לאור עדות המומחים, אין בתוצאה זו כדי להצביע על בעיה רפואית כלל או דווקא על התופעה ממנה סובלת התובעת. על כן, לכאורה, לא התרשלה הרופאה, ד"ר מה נעים, משלא אבחנה, על רקע בדיקות אלה, את התופעה. ואולם, שני המומחים, הן ד"ר ביטון והן ד"ר וינקלר העידו, כי אף שעקבות דם בשתן אינן מעידות בהכרח על התופעה ממנה סבלה התובעת או אף על בעיה בריאותית כלשהיא, הדרך הראויה לטיפול במקרים בהם מופיעות עקבות אלה, היא לבצע בדיקה חוזרת, ורק על פי ממצאיה של בדיקה זו, להגיע למסקנה רפואית (פרוטוקול, עמ’ 218, שורות 22-17; עמ’ 225, שורות 22-9; עמ’ 229, שורות 4-1).
כאמור בפיסקה ‏72 לעיל, ד"ר מה נעים לא שלחה את התובעת לבדיקות דם ושתן נוספות על אלו שתוצאותיהן הוגשו במסגרת תיקה הרפואי של התובעת, בניגוד לעמדת המומחים כי יש צורך בבדיקות נוספות, כאמור.

75. 75. בע"א 58/82 קנטור נ’ מוסייב (פ"ד ל"ט (3) 253, עמ’ 262, מול האותיות ו-ז) נקבע על ידי כב’ השופט ד’ לוין כדלקמן:

"אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהממצאים האלו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על ממצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את הממצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח ’התפתחות הדברים’."

דברים אלה אומצו בפסיקה מאוחרת יותר (ראה, למשל: ע"פ 116/89 אנדל נ’ מדינת ישראל, פ"ד מה (5) 276, בעמ’ 289 ; רע"א 8317/99 שוקרון נ’ מדינת ישראל פ"ד נו(5), 321 ,עמ’ 334; ע"א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה (ניתן ביום 22.6.2005, טרם פורסם; פיסקה 11 לפסק דינו של השופט א’ ריבלין). ניתן לומר כי כיום אין חולק, שרופא אשר אינו נוקט באמצעים סבירים כדי לרדת לחקר מצבו של המטופל, מפר את חובת הזהירות.
מדברי המומחים עולה בבירור, כי על פי תוצאות בדיקת השתן של התובעת, היה על הרופא הסביר לשלוח את התובעת לביצוע בדיקת שתן נוספת. למותר לציין, והדבר הינו בידיעתו השיפוטית של בית המשפט, כי בדיקת שתן, הינה נטולת כאב, שגרתית וזולה, וביצועה התדיר הינו מקובל ושכיח בקרב הרופאים.
לאור כל אלה, אין מנוס אלא לקבוע, כי ד"ר מה נעים התרשלה בכך שלא שלחה את התובעת לביצוע בדיקת שתן חוזרת, לאור תוצאות הבדיקה מיום 17.12.96, שבה התגלו עקבות כדוריות אדומות בשתן.

76. 76. סימפטום נוסף המאפיין את התופעה ממנה סבלה התובעת, אשר עלה אף הוא בעדותו של ד"ר וינקלר, הינו כאב מותני עז המקרין לעיתים לעבר שיפולי הבטן ולמפשעה, והיכול להיות מורגש אף באזור הגב התחתון (פרוטוקול, עמ’ 199, שורות 11-7).
מעדותו של ד"ר וינקלר, המומחה מטעם הנתבעת, עולה כי מדובר בכאב במיקום מאוד מסוים, בעל אופי מסוים, אשר רופא סביר אמור לזהותו בבדיקה גופנית, ללא כל קושי. כך אמר ד"ר וינקלר (פרוטוקול, עמ’ 211, שורות 23-20):
"הכאב, הסיבה שנדיר שמתבלבלים או סביר להניח שלא התבלבלו , כיוון שאופיו של הכאב הוא פקטור ומיקומו של הכאב הוא פקטור ולא כאב באופן כללי. כאב באופן כללי, בלתי ספציפי יכול להיות מסיבות שונות. אבל, אם אתה מוסיף את פיסת המידע, מיקומו של הכאב ואופיו של הכאב, סביר להניח שלא תהיה אז ההתבלבלות שהיית מצפה לה."
( ראה גם: שם ,עמ’ 207, שורות 21-16).
כפי שניתן לראות מהאמור בפיסקאות ‏19-‏5 לעיל, מרישומיה של ד"ר מה נעים עולה, כי אף שבכל ביקור של התובעת אצל הרופאה נבדקה התובעת בדיקה גופנית, הרי שבדיקות אלה כוונו לתלונותיה האחרות באותו הביקור, כגון: כאב גרון או שיעול. אין ולו אזכור אחד בתיק הרפואי, המעיד כי ד"ר מה נעים בדקה את איזור הגב התחתון של התובעת, את אזור המותן או את אזור הבטן התחתונה.

77. 77. כאמור לעיל, חלק מחובתו של הרופא הסביר, היא לחקור ולבדוק את תלונותיו של המטופל. אליבא דכולי עלמא, בדיקה פיזית של המטופל בבואו לביקור אצל הרופא, היא חלק אינהרנטי מאותו הליך חקר, ועל הרופא הסביר מוטלת חובה בסיסית לבדוק את המטופל בדיקה פיסית, ובמיוחד בדיקה המכוונת לתלונותיו של המטופל. כך אף אמר ד"ר וינקלר בעדותו (פרוטוקול, עמ’ 244, שורות 11-9):

"רופא צריך לבדוק חולה במצב כזה. נכון?
ת. בכל מצב."

ובהמשך (עמ’ 212, שורות 18-17):

"אני עושה בדיקה פיזיקלית מלאה, בודק את כל המערכות הקשורות באותו איזור שממנו או שם כואב...".

חובה זו קיימת ואולי אף ביתר שאת, כאשר מדובר בתלונות חוזרות, גם אם לא ספציפיות, המתייחסות למיקום בגוף בו מצויים איברים שונים וחשובים כגון: הגב התחתון, והיכולות, על כן, להעיד על מגוון רחב של מחלות, ובהן מחלות קשות וחמורות. האמור נכון במיוחד כאשר מדובר בבדיקה אלמנטרית ופשוטה, אשר אינה גוזלת זמן רב ואינה כרוכה בעלות נוספת. די בלחיצה ממוקדת באזור המותן "מול" הכליה או השופכן, כדי לשלול או לאמת את תופעת האבנים בשופכן ממנה סבלה התובעת.

78. 78. מאחר והגענו למסקנה העובדתית (ראה פיסקה ‏50 לעיל), כי התובעת התלוננה בפני ד"ר מה נעים שוב ושוב על כאבי גב תחתון, ובהתחשב בכך שתלונות על כאבי גב הינן תלונות לא ספציפיות העשויות להעיד על מגוון רחב של תופעות חמורות, ובהן התופעה ממנה סובלת התובעת, ולאור אופייה הקל והזול וחשיבותה של הבדיקה הפיזית בידי הרופא המטפל, יש לקבוע כי ד"ר מה נעים הפרה חובתה בכך שלא בדקה את התובעת בדיקה פיזית מכוונת לתלונותיה אודות כאבי הגב התחתון (ע"א 9328/02 מאיר נ’ לאור , תק-על 2004(2), 837 ).

79. 79. לא זו אף זו, מהקביעה כי התובעת התלוננה שוב ושוב בפני ד"ר מה נעים על כאבי הגב, עולה הפרה נוספת של חובת הזהירות, והיא מחדלה של ד"ר מה נעים לשלוח את התובעת לבדיקות היכולות להביא לאבחנה מבדלת, כגון: בדיקת שתן, בדיקת אולטרסאונד ובדיקת צילום בטן ריק, או להפנותה לרופא מקצועי. כך העיד ד"ר וינקלר (פרוטוקול, עמ’ 222, שורות 9-5):

" ש. ...בהנחה, בהנחה, בהנחה, שים לב לשאלה, אני מדגיש עשר פעמים את המילה בהנחה עם שלושה קווים מתחת. כשהיא התלוננה על כאבים במותן, אזי הרופאים היו צריכים להפנות אותה לבדיקת, לצילום בטן ריק או לאולטרסאונד, מקובל עליך?
ת. מקובל עלי".

וכך אף העידה ד"ר מה נעים עצמה (פרוטוקול, עמ’ 114 , שורות 26-18):

"ש. מוסכם עלייך שכאשר החולה מתלונן על כאב במותן במקום שיכול להיות ואני מדגיש את המילה יכול להיות אופייני למערכת איסוף השתן או הכליות אזי כדבר ראשון עורכים בדיקת עקבות דם בשתן?

ת. בהחלט.
ש. כאשר החולה ממשיך להתלונן מוסכם עליך שרצוי לעשות בדיקת אולטרסאונד שאינה בדיקה פולשנית?
ת. כן מסכימה.
ש. למה חשוב לעשות את הבדיקה הזאת?
ת. כדי לברר את מקור הבעיה."
80. 80. כאן המקום להזכיר, כי התובעת, למעשה, ביקרה במרפאותיהם של הרופאים המקצועיים המתאימים, האורטופד והאורולוג, אולם, כפי שנראה בפיסקה ‏104 להלן, מהתיק הרפואי ומתצהירה של ד"ר מה נעים עולה, כי ד"ר מה נעים לא הפנתה את התובעת לרופאים המקצועיים ולא הייתה מודעת כלל לטיפול אותו קיבלה התובעת, עד לביקור ביום 25.12.1997, בו עדכנה התובעת את ד"ר מה נעים כי היא מטופלת אצל ד"ר אמיר בשל כאבי גב תחתון.
על כן, היה על ד"ר מה נעים, על רקע כאבי הגב מהם סבלה התובעת, לשלוח את התובעת לבדיקות ולרופאים המקצועיים המתאימים.

81. 81. יתר על כן, מהרישומים עולה, כי גם משנודע לד"ר מה נעים כי התובעת מטופלת בשל כאבי גב תחתון אצל האורטופד, לא ציינה הרופאה מהם ממצאיו של ד"ר אמיר, על פי דברי התובעת, ובוודאי שד"ר מה נעים לא פנתה בעצמה אל ד"ר אמיר בבקשה לעדכון. סביר, כי אילו הייתה ד"ר מה נעים פונה לד"ר אמיר, היו שלוש עובדות חשובות מוצגות בפניה: האחת, כי התובעת התלוננה בפני ד"ר אמיר על בחילות וחוסר תאבון כבר בחודש אוקטובר 1997; השניה, כי מקור כאבי הגב של התובעת אינו אורטופדי; והשלישית, כי התובעת נשלחה למיפוי עצמות, אשר תוצאותיו לא הגיעו לידיו של ד"ר אמיר. מהאמור עולה בבירור, כי לעובדות אלה חשיבות מכרעת לשם אבחון התופעה ממנה סבלה התובעת, ועל כן מחדלה של ד"ר מה נעים לברר מה הם ממצאי האורטופד מהווה הפרה נוספת של חובתה (ראה פרשת קנטור ופסקי הדין הנוספים שאוזכרו בפיסקה ‏75 לעיל; כמו כן ראה: כרמי, בעמ’ 340).

82. 82. מהעיון בגיליונות הרפואיים שהוצגו בפניי, נראה כי ד"ר מה נעים פעלה במסירות בטיפולה בתובעת. היא גם התעניינה, לא פעם ולא פעמיים, בשאלה האם התובעת אכן ביצעה את המומלץ לה, כולל טיפול פסיכולוגי. חבל, שאותה עוצמה של מסירות לא ניתנה גם לאותן תלונות של התובעת על כאבי הגב.
גם אם, סובייקטיבית, ניתן, אולי, להבין את הרופאה שהתייחסה לסימפטומים ולתלונות מסוגים שונים, ובתמונה הכוללת הצטיירה התובעת כטיפוס מתלונן "סידרתי", עדיין,סבור אני כי חובתה של הרופאה - על פי אמות המידה של רופא סביר - היתה ליתן משקל ותשומת לב לתלונות התובעת על כאבי הגב, גם אם הם כמעט ונבלעו בבליל התלונות הרבות האחרות.
כפי שהוסבר לעיל, אליבא דכל המומחים, אם היתה ד"ר מה נעים מתייחסת לתלונות התובעת על כאבי הגב באופן ממוקד,מבצעת את הבדיקה הפיזית הדרושה, מקפידה על דרישה למשלוח התובעת לבדיקת שתן נוספת, ודורשת את ביצוע הצילומים הדרושים ושולחת את התובעת לרופאים המומחים המתאימים, כי אז היתה האבן בשופכן מתגלה מבעוד מועד, וכלייתה של התובעת לא היתה נכרתת.

83. 83. אם כן, עד עתה נמצא כי ד"ר מה נעים התרשלה בכך שלא שלחה את התובעת לביצוע בדיקות שתן חוזרות, בכך שלא ביצעה בדיקה פיזית מכוונת לכאבי הגב של התובעת ובכך שלא שלחה את התובעת לבדיקות ולרופאים, אשר היו עשויים לסייע בידה לגלות את התופעה מוקדם יותר. כל אחת מהתרשלויות אלה הינן הפרה של חובת הזהירות של רופאה כלפי המטופלת שלה, אך כולן יחד מהוות הפרה נוספת. גם אם נניח, בניגוד לאמור לעיל, כי כל אחד מהסימנים והסימפטומים האמורים, אינו מחייב, כשלעצמו, המשך מעקב או בדיקה נוספת, הרי שצירופם של כל הסימפטומים יחד מעורר חשד המחייב בירור מעמיק נוסף. העדרו של בירור כזה - משמעו הפרת חובת הזהירות המוטלת על הרופא. כך אף העיד ד"ר וינקלר, שהוא כזכור המומחה מטעם הנתבעת (פרוטוקול, עמ’ 234-233) :

"ש.תלונות על כאבים במותן בצירוף עקבות דם בשתן, בצירוף מיפוי שיש לנו עדות לבעיה לפחות, אתה היית מברר עד הסוף אם יש בעיה של חסימה של דרכי השתן. נכון?
ת. אכן כן...."
84. 84. המסקנה העולה מהאמור היא כי ד"ר מה נעים התרשלה בטיפולה בתובעת.

בדיקת ה- I.V.P

85. 85. כאמור לעיל, מהרישומים ומהתצהירים עולה, כי התובעת ביקרה לראשונה במרפאתו של ד"ר וינר ביום 4.11.1997. עוד עולה, כי הסיבה לביקור הייתה ממצא חשוד בכליה השמאלית, שעלה ממיפוי העצמות, אליו שלח ד"ר אמיר את התובעת. באותו הביקור אבחן ד"ר וינר את התובעת כסובלת מחסימה חלקית של הכליה השמאלית (U.P.J) ושלח אותה לבדיקת I.V.P (ראה פיסקה ‏17 לעיל). כאמור, התובעת לא ביצעה את הבדיקה.
כפי שציינתי לעיל, הן ד"ר וינקלר, המומחה לאורולוגיה מטעם הנתבעת, והן ד"ר ביטון, המומחה לרפואה פנימית מטעם התובעת, סברו שניהם כי הפנייתה של התובעת לביצוע בדיקת I.V.P., היתה, בנסיבות האמורות, הדרך בה היה הרופא הסביר נוהג (פרוטוקול, עמ’ 78-77). כמו כן הוסכם על דעת המומחים כי אילו הייתה מבצעת התובעת את הבדיקה האמורה, כי אז היה מתגלה מצבה מיד. לאור האמור, טוענת הנתבעת, כי אם היתה התובעת מבצעת את הבדיקה, אליה נשלחה על ידי רופא הנתבעת, לא היה נגרם הנזק, ועל כן יש לתלות את האשם בתובעת עצמה.
86. 86. אף שהכרעתי לעיל, כי התובעת אכן נשלחה לבדיקה, ואף שאני מקבל את דברי המומחים כי בשולחו את התובעת לבדיקה נהג ד"ר וינר כרופא סביר, אין הדבר אומר בהכרח כי ד"ר וינר לא הפר את חובתו כלפי התובעת, כפי שנפרט עתה.

87. 87. טענת הנתבעת לעניין בדיקת ה-I.V.P מעלה מספר שאלות מהותיות, הכרוכות זו בזו במידה רבה. הראשונה שבהן היא זו: האם יש לצפות מרופא מקצועי סביר, לבצע מעקב אחר כל מטופל אשר נשלח על ידו לביצוע בדיקות או לרופא אחר, ומה היקף המעקב הנדרש? שאלה נוספת היא, מה הוא היקף אחריותו של הרופא הראשוני והאם אחריות זו משתנה כאשר הרופא הראשוני אינו הגורם המפנה את המטופל לביצוע הבדיקה. השאלה האחרונה היא מהו היקף אחריותה של קופת החולים, כגוף הנותן שירותי בריאות, אשר כל רופאי הקופה, רופאים מומחים ורופאים ראשוניים, כאחד, הם שלוחיו, וזאת במסגרת חובתה הכללית של קופת החולים לתאם בין הרופאים, המעבדות ויתר הגופים הרפואיים הנמצאים באחריותה.

88. 88. כאמור, ד"ר וינר, במהלך ביקורה של התובעת אצלו ביום 4.11.1997, שלח את התובעת לבצע בדיקת I.V.P.. התובעת לא ביצעה את הבדיקה, ולא שבה אל ד"ר וינר עד ליום 12.3.98 - ארבע חודשים לאחר הביקור הראשון - לאחר ביצוע בדיקת C.T., בה התגלתה החסימה בשופכן. מעדותו של ד"ר וינר עולה, כי הוא לא רשם בתיק שהתובעת לא ביצעה את הבדיקות. כמו כן, ד"ר וינר לא פנה לתובעת ולא ברר עימה האם ביצעה את הבדיקות או מדוע לא ביצעה אותן. ד"ר וינר אף לא דיווח לד"ר מה נעים, היא הרופאה הראשונית, כי התובעת נשלחה לבדיקות, אך לא ביצעה אותן (עמ’ 139 לפרוטוקול).
השאלה העומדת בפנינו היא, האם הפר ד"ר וינר את חובתו כאשר לא ביצע מעקב אחר ביצועה של בדיקת ה-I.V.P על ידי התובעת.

89. 89. בת.א. (ירושלים) 776/94 עזבון המנוח רון ארטו נ’ ד"ר מלימובקה (תק-מח 97(2), 3001; להלן - "פרשת ארטו"), נדון עניינו של מטופל אשר נשלח על ידי רופאת עור לכירורג לביצוע כריתה ושליחת ביופסיה של שומה בגבו. השומה אכן נכרתה, אולם לא נשלחה הביופסיה. בשאלת אחריותה של רופאת העור כתבה עמיתתי השופטת יהודית צור (פיסקה 25 לפסק הדין):

"חובתו של רופא כלפי חולה אינה מסתיימת תמיד בהפנייתו אל רופא אחר ותוכנה של חובה זו תלוי בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה. בענייננו, אין חולק שהמנוח פנה אל ד"ר קורי [רופאת העור] ומרגע זה הפך [התובע] להיות החולה שלה ולכן האחריות הכוללת להמשך הטיפול בו בכל הנוגע לעניינים הקשורים לתחום מומחיותה היתה מוטלת עליה."

לכאורה, הדברים יפים גם לעניינינו. מרגע שהתובעת פנתה בעצמה או הופנתה בידי רופא אחר, לטיפולו של ד"ר וינר, ומשנטל ד"ר וינר על עצמו את הטיפול בה, האחריות לטיפול הרפואי בתובעת, בתחום האורולוגי, מוטלת על כתפיו של ד"ר וינר.
לא זו אף זו, ניתן לטעון כי אם אחריותו של רופא נמשכת כאשר הרופא שולח את המטופל לרופא אחר, בעל ידע רלוונטי ושיקול דעת, לביצוע הבדיקה, כבפרשת ארטו, הרי שוודאי וודאי שאחריותו של הרופא נמשכת, במקרים בהם המטופל עצמו נשלח לביצוע הבדיקה, כבמקרה שלפנינו. כלל זה ראוי להפעלה לאור פערי הידע וההבנה שבין רופא לבין המטופל, עליהם דובר לעיל וידובר עוד להלן (ראה לעניין זה עדותו של ד"ר ביטון, עמ’ 122 לפרוטוקול, שורות 8-5).

90. 90. ואולם, בין פרשת ארטו לעניינינו, קיים הבדל מהותי. בעוד בפרשת ארטו שב המטופל אל הרופא המפנה לביקור נוסף, ועל כן קל היה לרופא המטפל שם לבצע מעקב אחר הבדיקות אליהן שלח את המטופל באותו הביקור, הרי במקרה העומד לפנינו, שבה התובעת אל ד"ר וינר רק לאחר שהתגלה מצבה בבדיקת ה- C.T.,ארבעה חודשים לאחר הפגישה הראשונה עם ד"ר וינר. במצב עניינים זה, כדי לעמוד בחובה המוטלת עליו, ולוודא את ביצועה של הבדיקה, היה על ד"ר וינר לפנות מיוזמתו אל התובעת, לברר האם ביצעה את הבדיקה ומה תוצאותיה, ואם גילה שלא ביצעה את הבדיקה, היה עליו להפציר בה לבצעה בהקדם, לשוב ולעקוב במועד מאוחר יותר, וחוזר חלילה. בהנחה כי ד"ר וינר, מטפל מידי יום במספר רב של מטופלים, וכי רבים ממטופלים אלה נשלחים לבדיקות כאלה ואחרות, נדמה כי הטלת החובה לבצע מעקב כה אינטנסיבי אחר קורותיו של כל מטופל ומטופל, עלולה לסכל את עבודתו של הרופא ולגרום לפגיעה קשה במערכת הרפואית בכללותה.


91. 91. על אף שהדילמה האמורה משותפת בוודאי לרבים מרופאיה, לא הציגה הנתבעת כל נהלים או הנחיות לביצוע מעקב אחרי מטופלים. בעדותו של ד"ר וינר מצאנו הצעה לפתרון הדילמה (עמ’ 140, שורות 9-5):

"הוסבר למטופלת מהן הבעיות הפוטנציאליות העלולות להיגרם לכליה, והצורך בבדיקת I.V.P אשר תיתן לנו את האבחנה לחסימה החלקית. המטופלת לאחר ששמעה את דברי ההסבר הללו צריכה לקחת אחריות.
לשאלה האם עלי לקחת אחריות ולעקוב אחרי המטופלת? אני משיב שזה תלוי כיצד אני מעריך את המהימנות ואת האחריות של המטופלת, ומידת החומרה של הבעיה."

אם כן, מעדותו של ד"ר וינר עולה, כי קיימים מקרים בהם על הרופא לנהל מעקב אקטיבי אחר המטופל, אולם חובה זו יש לייחד למטופלים הסובלים מבעיה חמורה, אשר להערכתו של הרופא, לא יבצעו את הבדיקה, כיוון שמהימנותם וכושר האחריות שלהם מוגבלים. במקרים האחרים - ומסתבר כי הם המקרים הרגילים עליהם נמנים רוב המטופלים - בהם הבעיה אינה חמורה במיוחד ולהערכתו של הרופא, כושר הבנתו ומהימנותו של המטופל מצביעים כי ניתן לסמוך על המטופל שיבצע את הבדיקות, כי אז אין צורך לבצע מעקב כלשהו, כיוון שעל המטופל לקחת אחריות על הטיפול בבריאותו הוא.

120. 120. הבדל נוסף בין המומחים הוא זה: בעוד ד"ר הדס קבע כי לתובעת נכות של 10% בגין צלקת מכוערת על פי סעיף 75(1)(ב) לתקנות המל"ל, ד"ר וינקלר לא קבע כל נכות בגין הצלקת.
כיוון שסביר כי לתובעת נגרמה צלקת משמעותית כתוצאה מהניתוח, ולאור העובדה כי ד"ר הדס ראה את התובעת והתרשם מן הצלקת, בעוד ד"ר וינקלר ניזון אך ורק מהרישומים, אני מוצא לנכון לקבל בנושא זה את דעתו של ד"ר הדס ולקבוע לתובעת 10% נכות רפואית בגין צלקת מכוערת.

121. 121. המחלוקת האחרונה בין המומחים היא שאלת קביעת הנכות בשל הבקע בבטן התובעת. שני המומחים מסכימים כי לתובעת בקע של קיר הבטן. אולם בעוד ד"ר וינקלר קובע נכות על פי סעיף 19ה לתקנות המל"ל, ששיעורה הוא 10% בגין "בקע חוזר חד צדדי עם הפרעות בלתי ניכרות, הדורש החזקה על ידי חגורה", ד"ר הדס קובע נכות על פי סעיף 20ג לתקנות המל"ל, המקנה 20% נכות רפואית בגין "מצב אחרי פציעה או ניתוח בטן עם התרופפות ניכרת של דופן הבטן; ישנו חוסר שרירים או בקע גדול המצריכים שימוש בחגורה אורטופדית".
בעדותו, ציין ד"ר וינקלר, ברוב הגינותו, כי סעיף 19 עוסק בבקעים במפשעה ולא בקיר הבטן, ועל כן יש לפנות לסעיף 20 לתקנות המל"ל.
בעדותו, אמר ד"ר וינקלר, כי מניסיונו כאורולוג מנתח, בדרך כלל, אין התרופפות ניכרת לאחר ניתוח כריתת כליה, מכיוון ששרירי המותן אינם נושאים בעול הלחץ התוך בטני. ואולם, בניגוד לד"ר הדס, ד"ר וינקלר סירב לבחור בין הסעיפים הקטנים השונים.
על כן, ולאור העובדה כי ס"ק ג של סעיף 20 עוסק בפירוש בבקע, בעוד ס"ק ב עוסק בהתרופפות קיר הבטן בלבד ("מצב אחרי פציעה או ניתוח בטן, המלווה בהתרופפות קיר הבטן המצריך שימוש בחגורה אורטופדית - 10%"), אני מאמץ גם כאן את קביעתו של ד"ר הדס, וקובע לתובעת 20% נכות על פי סעיף 22ג לתקנות המל"ל.

122. 122. סך כל הנכות הרפואית,אשר אני קובע, הינה זו:
א. א. בגין כריתת הכליה - 30% (פיסקה 117 לעיל);
ב. ב. בגין צלקת - 10% (פיסקה 120 לעיל);
ג. ג. בגין הבקע - 20% (פיסקה 121 לעיל).

123. 123. על פי תקנה 11 לתקנות המל"ל, נכותה הרפואית המשוקללת של התובעת היא 49.6% נכות.

124. 124. כאן המקום להתייחס לטענת התובעת כי באם תאבד גם כילתה השנייה, תעמוד נכותה על 100%.
בעדותו נשאל ד"ר וינקלר על נושא זה, וכך אמר (עמ’ 161-160):

"בית המשפט: השאלה שהוא שואל היא שאלה מהותית. האם אדם שנכרתה לו כליה מאיזו שהיא סיבה בעולם, האם יש לו סיכוי ב-י’ או סיכון ב-נ’ יותר גבוה מאשר אנשים רגילים שיש להם שתי כליות שיהיו להם אבנים בכליה הנותרת.
ת. לא, כלל וכלל לא."


התובעת לא הציגה חוות דעת נוגדת, המצביעה על כך שהסיכון הנשקף לתובעת לגבי אובדן הכליה השנייה גדול יותר מהסיכון לולא רשלנות הנתבעת. אומנם נכון, כי כריתת כליה אחת מותירה את התובעת פגיעה יותר במקרה בו תיפגע הכליה השנייה, אולם יש להניח כי מחוקק המשנה בקובעו את אחוזי הנכות לבעלי כליה אחת, ביקש לשקף גם - ואולי בעיקר - אלמנט זה.

נכות תפקודית ואובדן כושר השתכרות

125. 125. המונח "נכות תפקודית" מבטא מוגבלות או הפרעה בתפקודו של אדם שנפגע גופנית. מוגבלות זו יכול שתהא זהה או שונה מן הנכות הרפואית, כאשר הכוונה היא למידת השפעתה של הנכות על התפקוד בכלל, דהיינו: מידת הפגיעה בכושר התפקוד בתחומי החיים השונים (ע"א 3049/93 גירוגיסיאן נ’ רמזי, פ"ד נב (3) 792).
אחוזי הנכות אינם מהווים בהכרח ראיה לאובדן מקביל של הכושר לתפקוד יומיומי, לרבות הכושר לבצע עבודה; הכל תלוי בטיב העבודה והפגיעה, טיבו של הנפגע, מהות הפגיעה וגורמים נוספים.
יש להיזהר מבלבול בין המושגים של "נכות תפקודית" ו"פגיעה בכושר השתכרות". בית המשפט יכול לקבוע את הפסד כושר ההשתכרות, בלי שיידרש כלל לקבוע את שיעור הנכות התפקודית. כך במקרה שהפסד כושר ההשתכרות ייקבע על סמך ראיות ונתונים, אשר יאפשרו קביעת ההפסד בפריט זה, אף ללא קביעה מדויקת של שיעור הנכות התפקודית (ראה: גירוגיסיאן, בעמ’ 800; ע"א 3526/99 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ’ דנינו,תק-על 2000(2), 164 ).

126. 126. התובעת משמשת כקלדנית בבית משפט השלום בירושלים משנת 1989 ועד ליום הסיכומים (לאחר מכן לא הוגשה ראיה אחרת על שינוי). לטענת התובעת, במהלך תקופה זו עבדה התובעת במשרה מלאה, עליה הוסיפה לעבוד שעות נוספות. מנתוני השכר אשר צורפו לתצהיר התובעת עולה, כי בשנה שקדמה לאירוע (שנת 1997) השתכרה התובעת סך ממוצע של כ-6,000 ₪ לחודש.
לאחר גילוי התופעה וכריתת הכליה, נעדרה התובעת מעבודתה במשך כחודשיים ומחצה (1998 /5-3), תחילה בשל הניסיונות לריסוק האבן ומאוחר יותר בשל הניתוח להסרת הכליה. ואולם, מתלושי השכר וטבלת ההשתכרות, אשר צורפו לתצהיר התובעת (נספחים יד-טו), עולה, כי בתום תקופה זו, שבה התובעת לעבודתה. לכאורה, ניתן היה לצפות כי התובעת תחזור לעבודה בהיקף משרה מצומצם יותר או במשרה חלקית, אך תלושי השכר מגלים כי לאחר תקופת ההחלמה עבדה התובעת ביתר מרץ, כולל שעות נוספות רבות. משכורתה הממוצעת בשבעת החודשים לאחר ששבה לעבודתה, עלתה לסך של כ - 6,500 ₪ לחודש (מעל הכנסתה לפני הניתוח). מאז ועד ליום הגשת הנתונים לבית המשפט, הוסיפה משכורתה של התובעת לעלות בהתמדה, ובשנת 2001 הגיעה משכורתה הממוצעת לחודש לסך של 8,000 ₪.
מנתונים אלו עולה, כי כושר השתכרותה של התובעת לא נפגע כלל. מבחינת המימד הצר של קביעת הפיצויים, לכאורה, אין מקום לפסוק לתובעת פיצוי כלשהוא בגין הפסד השתכרות, למעט בעבור אותם חודשי מחלה.

127. 127. עוד יש להזכיר בנושא זה, כי התובעת הינה ילידת 3.1.1945.
ביום הניתוח (מרץ 1998) היתה התובעת בת 53 וחודשיים ימים.
היום, התובעת היא בת 61 שנים וחודש ימים.
על פי סעיף 3 לחוק גיל פרישה, התשס"ד- 2004, ביחד עם חלק ב’ לתוספת לאותו חוק, זכאית היתה התובעת לפרוש מעבודתה כאשר הגיעה לגיל 60 שנים ושמונה חודשים. החובה לפרוש על פי אותו חוק היא בגיל 67 (סעיף 4 לחוק).

128. 128. לכאורה, אם היתה התובעת מנצלת את זכותה על פי סעיף 3 לחוק, היתה היום כבר בפנסיה. מאחר ולא קיבלנו נתון על מימוש זכות זו של התובעת, יש להניח כי התובעת בחרה להמשיך לעבוד עד למועד המירבי שבו מאפשר לה החוק, דהיינו עד יום הולדתה ה-67. מכאן, שיתרת שנות העבודה המירבית של התובעת הינה 6 שנים בלבד מהיום. לצורך חישוב הפיצוי, יש להניח כי התובעת תממש את הזכות האמורה, לעבוד עד גיל 67, עד תום, ולכן לצורך הערכת שנות העבודה העתידיות של התובעת, הפיצוי יינתן בהנחה שהתובעת תמשיך בעבודתה עוד שש שנים.

129. 129. מתצהירה של התובעת עולה כי אף ששבה לעבודה מלאה, עבודתה כרוכה באי נוחות ובקשיים רבים יותר מבעבר. כמו כן ממכתבו של כב’ השופט שמיע (עימו עבדה התובעת) לביטוח הלאומי (נספח טז לתצהיר התובעת), עולה כי עבודתה של התובעת כרוכה בקשיים רבים, המפריעים לעבודה השוטפת. כל אלו, בצירוף לגילה, לאופיה ולנכותה הרפואית של התובעת, אף אם אינם משפיעים כיום על כושר השתכרותה הרי שיתכן ותהיה להם השפעה בעתיד (ע"א 722/86 יונס נ’ המאגר הישראלי לביטוח רכב פ"ד מג(3), 875; ע"א 6553/96 צור-שמיר חברה לביטוח נ’ מלצר פ"ד נג(1), 611. וכן ראה ד’ קציר, פיצויים בשל נזק גוף (מהדורה חמישית, תשס"ג), כרך א, עמ’ 222-217). כמו כן, יש לקחת בחשבון את ההפסד שנגרם לתובעת בגין ניצול מלוא ימי המחלה והחופשה אותם צברה.

130. 130. לאור נתונים ושיקולים אלה, מצאתי לנכון להעריך באופן גלובלי את הפסדי התובעת בגין הפסד השתכרות, לעבר ולעתיד, בשיעור של 100,000 ₪ (ראה לשם השוואה ת.א. 4442/97 (חיפה) סמנדיוב נ’ אבו מוח, תק-של2001 (3) 643) .

עזרת הזולת

131. 131. מתצהירה של התובעת ומתצהירי ילידיה עולה כי עובר לאירוע הנזיקי דאגה התובעת לכל צרכיה ולא נזקקה לעזרה כלל. בתקופה הקצרה שלפני הניתוח ומיד בסמוך אחריו נזקקה התובעת לעזרה רבה, ובשל כך גרה בביתה של בתה חגית, אשר טיפלה בה במסירות. לאחר ששבה התובעת לביתה, טופלה היא על ידי ילדיה האחרים, ורדית ואריה, זאת עד לחזרתה לעבודתה, כחודשיים מאוחר יותר. לטענת התובעת, מאז הניתוח, היא סובלת מחולשה גופנית והיא אינה מסוגלת לבצע את עבודות הבית. לעזרתה של התובעת נחלצים ילדיה, אשר מבצעים בעבורה את עבודות הניקיון והקניות. בשל מצב זה, ביקש ב"כ התובעת, עו"ד גבעון, עבור עזרת הזולת לעבר סך של 150,000 ₪ ולעתיד סך של 1,500 ₪ לחודש.

132. 132. לאחר שעיינתי בתצהירי התובעת וילדיה, מסקנתי היא כי הסכום אותו ביקש ב"כ התובעת, לעבר ולעתיד כאחד, חורג במידה רבה מהסביר, בנסיבות אלה.
אומנם, נכון אני להניח כי התובעת נזקקה בתקופה שבסמוך לניתוח לעזרה רבה מילדיה, החורגת מעזרה אותה יש לצפות מקרוב משפחה, אך מדובר בתקופה קצרה בת כארבעה חודשים לכל היותר. כמו כן, נכון אני להניח כי התובעת אכן מתקשה, יותר מבעבר, בביצוע עבודות הבית, ועל כן נזקקת היא, במידה מסוימת, לעזרת ילדיה גם היום. ברם, אין לייחס קושי זה אך ורק לאירוע הנזיקי. התובעת הינה אישה מבוגרת, הסובלת ממגוון של מחלות כרוניות. על אף מצבה הרפואי עובדת התובעת שעות רבות מידי יום, ואך סביר הוא כי לאור כל אלה מתקשה היא בביצוע עבודות הבית. על כן, בשים לב לגילה של התובעת, ותוך הערכת תרומתו של האירוע הנזיקי למצבה של התובעת על רקע האמור, מצאתי לנכון לקבוע לתובעת גם כאן סך גלובלי. הערכה של פריט זה, היא סך של 50,000 ₪ לעבר ולעתיד.

ניידות

133. 133. בתצהירה טוענת התובעת כי אף שנהגה בעבר, בעקבות האירוע חדלה מלנהוג, הן בשל הפגיעה בערנות הנגרמת כתוצאה מלקיחת כדורים משככי כאבים והן עקב קושי בסיבוב הגב לאחור. מעדותה של התובעת עולה, כי אף שתקופה מסוימת לאחר התאונה היה בבעלותה רכב, הרי שלא נהגה בו כמעט בשל כאביה, ולבסוף נמכר הרכב. כיום, נוסעת התובעת לעבודתה באוטובוס, ואילו לטיפולים הרפואיים, היא מגיעה בעזרת ילדיה.
על אף שהתובעת לא הציגה כל ראיה נוספת להוצאות נסיעה שנגרמו לה כתוצאה מהתאונה, נכון אני להניח כי לתובעת אכן נגרם נזק מסוים בתחום זה, הן כתוצאה מהנכות הרפואית אשר מקשה עליה את הנהיגה והן בשל הצורך בנסיעות לטיפולים רפואיים. על כן, ובהעדר ראיות, מצאתי לנכון לפסוק לתובעת גם בראש נזק זה סכום גלובלי של 20,000 ₪ לעבר ולעתיד.

הוצאות רפואיות

134. 134. על-פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן: "החוק") חייבת קופת החולים, בה חברה התובעת, לשאת בעלויות טיפולים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, והיא זכאית לחזור אל הנתבעת לשם שיפוי הסכומים שהוצאו על ידה (סעיף 3 וסעיף 22 לחוק). בע"א 6881/95,5557/95 סהר חברה לביטוח נ’ אלחדד (פ"ד נא(2) 724) נקבע כי לאור החוק, אין הניזוק זכאי לפיצוי המזיק עבור טיפולים רפואיים, אם טיפולים אלה ניתנים לו חינם על ידי קופת החולים בה הוא חבר (במקרה שלפנינו, בהנחה שלא חל שינוי מאז שמיעת הראיות והסיכומים, קופת החולים של התובעת היא הנתבעת עצמה).

התובעת לא הביאה בפני כל ראייה, כי הוצאותיה הרפואיות לא כוסו במלואן על ידי קופת החולים, או כי לא יכוסו בעתיד, בין אם תחלה בכלייתה השנייה ובין אם לאו. ואולם, מהקבלות אשר צורפו לתצהירה של התובעת עולה, כי בשל האירוע נשוא המשפט, היא זקוקה לתרופות ולטיפולים רפואיים שונים. כמקובל, גם במסגרת קופת החולים, יש סוגי טיפולים, אשר על התובעת, ככל מבוטח, להשתתף בתשלום עבורם, גם אם במידה מעטה ביחס. כמו כן, אף, שכאמור, אין העובדה שכליה אחת נפגעה כדי להעמיד את הכליה השנייה בסיכון יתר או להעיד על סיכון שכזה בעתיד, הרי בשל העובדה כי לתובעת רק כליה אחת, סביר להניח כי התובעת תיזקק בעתיד לבדיקות רפואיות מוגברות לשם מעקב אחר מצבה של הכליה הנותרת.
אשר על כן, יש לפסוק לתובעת פיצוי גלובלי בסך 20,000 ₪ עבור השתתפות בהוצאות הרפואיות שנגרמו לה בשל נכותה.

נזק לא ממוני
135. 135. בתצהירה ובעדותה טענה התובעת כי האירוע הנזיקי שינה את חייה לרעה באופן ממשי. התובעת טוענת היא בזמן האירוע ולאחריו נתונה היא בסבל רב, הנובע מכאבים קשים מהם היא סובלת בכל שעות היממה, מהגבלה בתנועת גופה ומשינוי במראה גופה, והכול כתוצאה מהאירוע. כמו כן טענה התובעת כי האירוע הביא לעזיבתו של בן זוגה את מערכת היחסים, ועל כן גרם האירוע למצב הבדידות ממנו סובלת התובעת. בשל כל אלה, ביקשה התובעת בסיכומיה סך של לא פחות מ- 1,500,000 ₪ בראש נזק של כאב וסבל. את בקשה מבססת התובעת על סכומים אשר נפסקו בפסקי דין שונים ובהם ע"א 398/99 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ’ דיין פ"ד נה(1), 765.

136. 136. כאמור לעיל, לאחר האירוע שבה התובעת לעבודה מלאה והיא חיה חיי שגרה, הדומים במידה רבה לחייה טרם לאירוע. כמו כן, מעדותה עלה כי הפרידה מבן זוגה קדמה לבירור מצבה ולניתוח. נוסיף ונאמר, כי אף שצודק ב"כ התובעת בטענתו שהמגמה כיום היא להגדיל את הסכום הנפסק בראש הנזק הלא ממוני (וראה לעניין זה גם את פסק דיני בת"א (ירושלים) 3169/01 עזבון המנוח שמואל בורנשטיין ז"ל נ’ המרכז הרפואי ע"ש רבין (בי"ח בלינסון), תק-מח 2005(2), 5483), הרי שנסיבות פסקי הדין אליהם הפנה ב"כ התובעת, חמורות במידה ניכרת מהנסיבות במקרה זה, ועל כן אין להקיש מהסכומים שנפסקו שם לסכום הראוי כאן.
עם זאת, מאמין אני לתובעת כי היא סובלת מכאבים וכי איכות חייה נפגעה בשל האירוע. גם החשש המלווה אותה לשלומה של כלייתה השנייה, חשש אשר בא לידי ביטוי בפניותיה הרבות לבתי החולים, תוך שהיא מתלוננת על תסמינים הדומים לתסמינים שאפיינו את התופעה ממנה סבלה, גורם לה בוודאי סבל ופוגע באיכות חייה. כמו כן, יש לשקול בראש נזק זה את הסבל והכאב החוזרים אשר נגרמו לתובעת בתהליך בירור התופעה ממנה סבלה ואת תחושת אין האונים וההשפלה, כאשר כאביה לא זכו להתייחסות הראויה מהנתבעת. על כל אלה יש להוסיף את הנתון שהובא לעיל בהקשר אחר. התובעת סירבה לקבל טיפול פסיכולוגי, על אף המלצת הרופאים, ולמרות שגם לדעת עורך דינה היא זקוקה לכך. על רקע מצב זה,הניתוח וכריתת הכליה משפיעים על התובעת בעוצמה רבה יותר מאשר על אדם אחר, וניתן לומר כי הנזק הלא ממוני של התובעת גדול יותר בשל מצבה הנפשי.
על כן, לאחר ששקלתי את טענות הצדדים בעניין זה, ולאור הראיות שהובאו בפניי, מצאתי לנכון לפסוק לתובעת סך של 150,000 ₪ בשל כאב וסבל.

סיכום ראשי הפיצוי

137. 137. להלן ריכוז סכומי הנזק שנגרם לתובעת:

א. א. אובדן כושר השתכרות (פיסקה 130 לעיל) 100,000 ₪
ב. ב. עזרת הזולת (פיסקה 132 לעיל) 50,000 ₪
ג. ג. ניידות (פיסקה 133 לעיל) 20,000 ₪
ד. ד. הוצאות רפואיות (פיסקה 134 לעיל) 20,000 ₪
ה. ה. נזק לא ממוני (פיסקה 136 לעיל) 150,000 ₪
סה"כ 340,000 ₪

138. 138. ער אני לכך כי הסכומים בפריטי הנזק הללו הינם על דרך האומדן. דבר זה נבע מכך שלא הובאו ראיות קונקרטיות מדויקות יותר. במקרים כאלה, אין זה מן הראוי לדחות את התביעות באותן פריטים, אלא יש לפסוק סכומים גלובליים, כפי שמקובל בפסיקה.

ניכויים

139. 139. הלכה פסוקה היא, כי מן הסכומים שנפסקו לטובתו של הניזוק, על בית המשפט לנכות תגמולים אשר שולמו לניזוק על ידי המוסד לביטוח לאומי עקב הפגיעה, וכן את סכומם המהוון של התגמולים אשר הניזוק יהיה זכאי לקבלם בעתיד מן המוסד לביטוח לאומי עקב הפגיעה (ראו: רע"א 3953/01 עמר נ’ אליהו חברה לביטוח בע"מ, תק-על 2003 (2) 1797, 1799).

140. 140. ואולם, בענייננו, על אף שמעדותה של התובעת עולה לכאורה, כי היא פנתה למוסד לביטוח לאומי ואף הוכרה לה נכות בשל אובדן הכליה, בסיכומיהם לא התייחסו הצדדים כלל לשאלה זו. גם בתחשיבי הנזק אשר הוגשו עם תחילת הדיון בתיק, לא נזכרים כל תקבולים שהם. מעבר מכך, לא הומצאה לבית המשפט חוות דעת אקטוארית, אשר תלמד על הסכום אותו יש לנכות מן הפיצויים שנפסקו לטובתו של התובעת, בגין זכאותה, לכאורה, לתגמולים מאת המוסד לביטוח לאומי. יצוין כי נטל ההוכחה לעניין זה רובץ לפתחה של הנתבעת - והיא לא עמדה בו, על אף שהייתה ערה לכך וציינה טענה זו בסעיף 21ו לכתב הגנתה.

141. 141. על כן, ובהעדר כל ראיה נוספת לעניין זה, איני רואה מקום, או אפשרות, לניכוי סך כלשהוא מהפיצויים אשר נפסקו לתובעת בשל קצבאות ביטוח לאומי או של כל מוסד אחר (גם בעניין אחרון זה אנו מצטטים את סעיף 22ו סיפא לכתב ההגנה של הנתבעת).

סיכום חשבונאי

142. 142. כאמור בפיסקה ‏137 לעיל, הסך הכולל של מלוא הנזק שנגרם לתובעת, הוא 340,000 ₪.

143. 143. לאור האמור בפיסקה ‏105 לעיל, לתובעת אשם תורם בשיעור של 30%.
על כן, הנתבעת תשא ב-70% מהנזק בלבד. סך זה הוא 238,000₪ (מאתים שלושים ושמונה אלף שקלים חדשים).

144. 144. הנתבעת תשא בכל הוצאות המשפט של התובעת, אשר כוללות: אגרות, תשלומים למומחים מטעם התובעת, הן על חוות דעתם והן על עדותם (על פי קבלות), כאשר לכל סכום יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאתם ועד ליום ההחזר בפועל.


145. 145. הנתבעת תשא בשכר טרחת עורכי הדין של התובעת, בסך של 20% מן הסכום שנפסק בפיסקה ‏143 לעיל, בתוספת מ.ע.מ. כדין. לעניין זה ראוי לציין כי התובעת לא נהגה על פי הנחיית נשיא בית המשפט העליון שפורסמה בפ"ד נא(1) עמ’ 1 ולא הציגה לבית המשפט את הסכם שכר הטרחה בכתב שנערך בין עורכי הדין לבין התובעת, אך אני מקבל את טענת ב"כ התובעת כי זה השיעור המוסכם של שכר טרחתו.

146. 146. כל הסכומים האמורים בפסק דין זה ישולמו תוך 30 יום מהיום. לאחר מועד זה תתווסף לכל הסכומים ריבית פיגורים, כמשמעותה בסעיף 5(ב) לחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א - 1961 (על תיקוניו).

147. 147. המזכירות תשלח העתק פסק דין זה לב"כ הצדדים.

ניתן היום ט"ז בשבט, תשס"ו (14 בפברואר 2006) בהעדר הצדדים.

משה דרורי, שופט



א 3194/01 זליג צפורה נ’ קופת חולים לאומית