רשלנות רפואית במתן חיסון ?

צעיר תובע מיליונים: הפכתי נכה עקב זריקה במיקום שגוי

להלן פס"ד במקרה טראגי שנדחה, בו נטען לקיומה של רשלנות במתן חיסון:


א 10400/02 מנוק אביטל, מנוק יצחק, מנוק אירינה, עזבון המוחה יוליאנה מנוק ז"ל נ’ קופ"ח מאוחדת, קופת חולים כללית, מרפאות מרכז "רוקח" קופת חולים כללית

1


בתי המשפט

א 010400/02
בית משפט השלום ירושלים


07/05/2006

כב’ השופט כרמי מוסק-סגן נשיא

לפני
1 . מנוק אביטל
2 . מנוק יצחק
3 . מנוק אירינה
4 . עזבון המוחה יוליאנה מנוק ז"ל
נ ג ד
1 . קופ"ח מאוחדת
2 . קופת חולים כללית

3 . מרפאות מרכז "רוקח" קופת חולים כללית
פסק דין

1. לפני תביעה, בה טוענים התובעים כי רשלנותם הרפואית של הנתבעות היא שהביאה למותה, בטרם עת, של המנוחה , מנוק יוליאנה (להלן:"המנוחה").

רקע
2. המנוחה נולדה ביום 18.07.1974 ברוסיה. ביום 24.12.1990, בהיותה בת 16, עלתה יחד עם הוריה לישראל.

3. עם עלייתה ארצה טופלה המנוחה בקופת חולים מאוחדת.

4. בשנת 1992, אושפזה המנוחה בבית חולים בשל התקף של מחלת כליות ממנה סבלה מילדות.

5. בשנת 1995 החלה המנוחה סובלת מאסטמה.

6. באוקטובר 1996, נולדה למנוחה בת מחוץ למסגרת הנישואין.
7. מתחילת שנת 1997 טופלה המנוחה בקופת חולים כללית, ע"י רופאת המשפחה, ד"ר עפרה צורף (להלן:"ד"ר צורף").

8. ביום 27.10.1999 קיבלה המנוחה חיסון נגד שפעת. ביום 1.11.1999, נמצאה המנוחה ללא רוח חיים, ורופא קבע את מותה.

טענות הצדדים
9. התובעים טוענים, כי מותה של המנוחה נבע מטיפול רפואי רשלני, אשר הגיע לשיאו במתן חיסון נגד השפעת. לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של פרופ’ נלקן, מומחה לאימונולוגיה ולאלרגיה.

10. פרופ’ נלקן מסכם את פרטי הרשלנות בטיפול הרפואי, בעמ’ 6 לחוות דעתו, בהתייחסו לנקודות הבאות:
"1. במשך תקופה ממושכת ממרץ 1997 ועד פטירתה בנובמבר 1999 לא נעשו בדיקות אלמנטריות ואין כל רישום של אנמנזה.

2. לא ביצע צילום ריאות.

3. אין כל התייחסות למחלת הכליות ממנה סבלה ותוצאות של בדיקות דם, שתן ולחץ דם. לא בוצעו תפקודי ריאות. אין אפשרות של טיפול באסתמה, בצורה מתקבלת על הדעת, ללא ביצוע בדיקות של תפקודי ריאות חוזרים...

4. אמנם בוצעו בדיקות לאלרגיה לבירור סיבת האסתמה, אבל אין כל התייחסות אליהן במשך כל שנות הטיפול. לא נעשתה כל פעולה למגור הקרדית להן הייתה אלרגית. לא סולק הכלב (אם כי נרשם שהדבר הומלץ פעמים אחדות). למרות האלרגיה הקשה לשערותיו.
5. לא נעשה כל ניסיון של אימונותרפיה.


6. גב. מנוק חוסנה נגד שפעת ב-27.10.99. באותה תקופה סבלה מהתקף קשה של אסתמה שהצריך מתן 40 מיליגרם סטרואידים ליום!
ימים ספורים לאחר חיסון זה נפטרה (לא בוצעה נתיחה לאחר המוות). קיימת סבירות גבוהה שמתן החיסון החמיר עוד יותר את מצב האסתמה שלה.
יש להניח כי גב. יוליאנה מנוק נפטרה מהתקף חריף של אסתמה שטופלה בצורה בלתי מקצועית וברמה שאינה מקובלת ברפואה העכשווית.

7. גב. מונק קבלה כמויות עצומות של סטרואידים בדרך פומית בצורת טבליות...
אין כל התייחסות לתופעות לוואי אלה ואין כל ניסיון למנוע אותן..."

(כל ההדגשות במקור - כ.מ.)

11. ביום 10.04.02 הוגשה חוו"ד משלימה של פרופ’ נלקן, ובה התייחסות לחוות הדעת של פרופ’ גודפרי, מנהל מכון ריאות בהדסה מטעם הנתבעות.

12. עוד טוענים התובעים כי הופר האמור בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן:" חוק זכויות החולה"), לעניין הרישום הרפואי, הוכחה בורות בעניינים רפואיים של הרופאים המטפלים. הופר האמור סעיף 13 לחוק זכויות החולה, לעניין מתן "הסכמה מדעת".

13. הנתבעות טוענות כי לא הייתה כל רשלנות מצידן וכי לא ניתן לקבוע בוודאות ממה נגרם מותה בטרם עת של המנוחה היות ולא בוצעה נתיחה לאחר המוות ואם נצא מנקודת הנחה כי נפטרה בשל התקף אסתמה הרי היה זה בשל חוסר שיתוף פעולה של המנוחה עם רופאיה.

14. הנתבעות מדגישות כי המנוחה לא קיימה את המלצות רופאיה למרות שהוסבר לה כי הדבר מביא להחמרת מחלתה ויכול לגרום למותה.
15. מושכלות יסוד לבחינת טענות הרשלנות הרפואית - כדי להוכיח עילה של רשלנות רפואית על התובע לעבור חמישה שלבים. א. עליו להוכיח כי קיימת חובה כלפיו ב. עליו להוכיח כי החובה הופרה ג. עליו להוכיח כי נגרם לו נזק עקב ההפרה ד. עליו להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק שנגרם לה. ה. יש לקבוע את היקף הנזק. (להלן:"מבחן חמשת השלבים").
16. חובת הזהירות מתחלקת לשניים, חובת זהירות מושגית לגביה מוסכם כי היא קיימת תמיד ביחסים שבין רופא וחולה וחובת הזהירות הקונקרטית.
17. לעניין חובת הזהירות הקונקרטית יש לבחון האם הרופא הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו, האם התנהגותו היוותה התרשלות וכן יש לבחון את השאלה של הקשר הסיבתי בין אותה התרשלות לנזק שנגרם.
18. משורה ארוכה של פסקי דין עולה הדעה לפיה הגדרת הרופא הסביר ושאלת ההתרשלות הרפואית הינה שאלה רפואית - משפטית ולא שאלה רפואית גרידא, כאשר בסופו של יום הדבר מסור להכרעתו של בית המשפט.
19. המגמה המסתמנת בפסיקה היא הרחבת הדרישות מ"הרופא הסביר".
בע"א 323/89 קוהרי נ. מ.י. פ"ד מ"ה(2) 142 (בעקבות ע"א 10[280/60]) נקבע:
" המבחן אשר על המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות (172 ג-ד)....
לא כל שכן זהו המצב כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת אותן אותו זמן, ושהיא מכירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה (172 ד-ה)."
20. צעד נוסף הלך בית המשפט העליון בע"א 3108/91 רייבי נ. ד"ר ווייגל פד"י מ"ז (2) 497. החשיבות בפסק הדין היא האמירה כי לפרקטיקה הרפואית הנוהגת אין משקל מכריע. כלומר בית המשפט יכול לקבוע כי למרות שמדובר בפרקטיקה רפואית מקובלת, הרי זו כשלעצמה הייתה רשלנית.
21. גישה זו התחזקה בפס"ד מאוחר יותר, בע"א 935/95 רביד נ. קליפורד ואח’ נ"ב (4) 736:
"עובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא, כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת. לעולם מצוי הכוח בידי בית-המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת, רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת, כרשלנית (765ה).
אין לסווג התנהגותם של רופאים לכאלה המעניקים למטופל טיפול אופטימלי מחד גיסא, ולכאלה הנוהגים כלפי המטופל ברשלנות מאידך גיסא. יש מקום לקטגוריה שלישית של מקרים, כמו זו שלפנינו, שבה הרופא אמנם לא נקט את הטיפול הטוב ביותר, אך הטיפול לא עלה כדי התרשלות. בתחום זה שבו אנו עוסקים, יש למצוא את שביל הזהב. מחד גיסא, יש להציב רף גבוה של רמת זהירות הנדרשת ממטפלים רפואיים; מאידך גיסא, אסור לרף להיות גבוה מדי, שמא ישתק למעשה כל מערכת רפואית. אם בכל טיפול שבו עלול להיגרם נזק זמני חולף יידרש שימוש באמצעים הטובים ביותר הקיימים, אף אם אינם רווחים בפרקטיקה, יוצב בכך סטנדרד גבוה מהמקובל, סטנדרט כזה שיחייב רופאים לנהוג בזהירות החורגת מן המקובל (766ו - ז, 767ב).
(דעת מיעוט - השופטת ד’ ביניש):
כאשר צפוי כי כתוצאה מטיפול רפואי עלולים להתרחש תהליכים יוצרי סיכון לנזק, ולו גם נזק קל, לאברים רגישים במיוחד או לתפקוד מערכות רגישות במיוחד בגוף, כגון המוח, הרי בהתקיים חשש לנזק קל, יש להביא בגדר הצפיות גם חשש מפני הידרדרות לנזק חמור בשל רגישותו המיוחדת של האבר שבסיכון. לפיכך, כאשר מוכר תהליך יוצר סיכון מהסוג האמור, אין להבחין לעניין הצפיות הנדרשת להטלת אחריות בין נזק קל לנזק חמור. סיווג הנזק כנזק צפוי אינו משתנה, בין שמדובר בפגיעות קלות יחסית כתוצאה מעליית חומר ההרדמה למוח, ובין שמדובר בפגיעות בעלות עוצמה, כשכולן תוצאה של אותו סיכון (756ד - ה)."

22. בעניין אחר בע"א 2694/90 הדסה נ. מימון ואח’ פ"ד מ"ו (5) 628, קבע בית המשפט כי על הרופא מוטלת חובה להעמיק ולחקור ולא להסתפק במה שרואות עיניו.
"במסגרת חובת האבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצב החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ולקביעותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון (635 ב-ג)."
23. בדנ"א 7794/98 רביד ואח’ נ. קליפורד ואח’ הפכה דעת המיעוט של כב’ השופטת בייניש לדעת הרוב, והיא היום הדעה המקובלת כפי שנאמרה על ידי כבוד השופט אור:
"יחד עם זאת, סבירותם של אמצעי זהירות נקבעת על פי אמות מידה אובייקטיביות -נורמטיביות ועל כן ייתכנו מקרים, אם כי לא שכיחים, בהם הפרקטיקה הנוהגת עלולה שלא לענות על סטנדרט ההתנהגות הנדרש. מצטרף אני לעמדתה של חברתי, השופטת בייניש, בפסק הדין שלערעור, כי קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת אינה יכולה לחרוץ, כשלעצמה, את גורלה של שאלת ההתרשלות...
אין ספק כי קיומה של פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר, ואפילו פרמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי, אולם אין היא הפרמטר היחיד אשר בית משפט יתחשב בו. "
24. בתאריך 12/5/96 פורסם חוק זכויות החולה, שנכנס לתוקף ביום 12/7/96, חוק זה שם לעצמו למטרה, סעיף 1, לקבוע את זכויות המטופל, ולהגן על כבודו ועל פרטיותו.
25. אין בחוק שמץ של מילה על נושא הרשלנות הרפואית למעט האמור בסעיף 5 לחוק הקובע:
"מטופל זכאי לטיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש".

26. לפיכך, שאלת הטיפול הרפואי נאות הושארה להכרעה על פי הפסיקה הקיימת והנוהגת.

דיון

27. סיבת המוות - למנוחה לא נעשתה נתיחה לאחר המוות ולכן אין אנו יודעים בוודאות מהי סיבת המוות. כל שיש בידנו הוא לשער, באמצעות הידע של המומחים, מה הביא למותה של המנוחה. יודגש כי פרופ’ נלקן, המומחה מטעם התובעים עמד על כך בחוות דעתו, ומכאן שיש לכך משקל רב כחלק "מאי הידיעה" לסיבה שגרמה למותה של המנוחה.

28. בנ/5 מוסרת ד"ר צורף את גרסתה למשטרה לאחר בדיקת הגופה:
"לפי הערכתי היא צרכה תרופות בעיקר ונטולין בכמות מוגזמת ולמרות שהערתי לה על כך היא המשיכה בכך.
...
כרגע ערכתי בדיקת חיצונית על גופתה כולל הפשטה ולא ראיתי כל סימני אלימות או חבלה על גופה.
....
לציין כי בכל המאמרים הרפואיים כתוב שאם צורכים כמות יתר של ונטולין ניתן למות."

29. בתצהירה של ד"ר צורף בסעיף 6 ג. נכתב לעניין זה:
"מאחר ולא היו סימני אלימות על גופתה והייתה עדות לנטילה מוגברת של ונטולין, הנחתי שסיבת המוות קשורה קשר ישיר למינון יתר של ונטולין, ואף ציינתי זאת בתיק הרפואי."


30. בעמ’ 20 מעידה ד"ר צורף כדלקמן:
"ש.ת. אני מסרתי הודעה במשטרה היו מכשירים ריקים של ונטולין, ומכשיר אינהלציה וחשבתי שהיא נפטרה מצריכת יתר של ונטולין.
ש.ת. אני מניחה שהמוות היה מהתקף אסטמה, היא חשבה כך. סביר שאדם ישתמש בונטולין. סביר שינסה להזעיק עזרה.
...
ש.ת. השוטר אמר שהמשפחה מתנגדת לנתיחה. אמרתי שהיא נפטרה בגלל עודף ונטולין. אמרתי שאין סימנים של אלימות."

31. מדברים אלו, למדים אנו, כי ד"ר צורף סברה כי מותה של המנוחה נבע משימוש מופרז בונטולין, וכי אירוע נתון של התקף קוצר נשימה הביא למותה.

32. בנ/4 מוסרת אמה של המנוחה את גרסתה במשטרה :
"בשנה האחרונה מצב מחלתה של ביתי החמיר וסבלה מקוצר נשימה חוזר ונשנה...

...25 שנים אני רופאת ילדים ואני חושבת שזה התקפת אסתמה.

ש.ת.: אני לא חושדת שהמוות של הילדה נגרם מבעיה אחרת אלא מבעיה רפואית.
השאלה: האם את .. מסכימה לביצוע נתיחה על מנת לקבוע סיבת המוות?
תשובה: לא מסכימה לנתיחה של הילדה אני בטוחה שזה כתוצאה מהמחלה ויש לנו בעיה תורשתית של אסטמה במשפחה."

33. דברי האם לעיל מדברים בעד עצמם. (ההדגשה שלי כ.מ.)

34. בעמ’ 21 לפרוטוקול מעיד פרופ’ גודפרי, המומחה מטעם הנתבעות ואומר:
"ש.ת. היא נפטרה מהתקף אסטמה."


35. כך נכתב בעמוד 5 לסיכומי התובעים:
"לאמיתו של דבר, אין מחלוקת בדבר סיבת המוות,...
...
מסתבר מן הראיות שבפנינו כי נתיחה זו הייתה, למעשה, מיותרת, לפחות לצורך ההכרעה בעניין הנדון במשפט זה. שני המומחים, הן פרופ’ נלקן והן פרופ’ גודפרי, מחזיקים בדעה אחת והיא כי המוות נגרם כתוצאה מהתקף אסתמה."

36. לאור האמור, נקודת המוצא בפסק הדין היא כי, סיבת המוות הייתה מהתקף אסטמה.
לעניין הנתיחה, ד"ר צורף, הייתה משוכנעת בסמוך למועד המוות מהי הסיבת המוות וגם אמה של המנוחה סברה כי מות ביתה נבע ממחלתה, לכן לא ראתה המשפחה חשיבות בביצוע נתיחה לאחר המוות בכדי לקבוע את סיבת המוות בוודאות. גם המשטרה לא ביקשה ביצוע נתיחה היות ולא היו סימני אלימות על הגופה.
37. שואלים התובעים האם התקף האסטמה שהביא למותה של המנוחה היה מחויב המציאות או שמא ניתן היה למנוע אותו, לו זכתה המנוחה בחייה לטיפול רפואי מקצועי וראוי.

38. בחוברת שסומנה נ/1 " קווים מנחים, המלצות וניירות עמדה לטיפול באסתמה " נכתב בעמוד 30:
* · תמותה מאסתמה הינה נדירה. במקרים בהם נפטרים חולים מאסתמה בד"כ מדובר בתת טיפול או אי הענות המטופל להנחיות."

39. התובעים טוענים כי מדובר בתת טיפול ואילו הנתבעות טוענות כי מדובר באי הענות המטופלת להמלצות הרופאים.

40. הרישום בתיק רפואי - התובעים טוענים כי הרישום בתיקה הרפואי של המנוחה צריך לשקף את עברה הרפואי ולא כך הם פני הדברים במקרה דנן.
המנוחה החלה סובלת מאסתמה בשנת 1995. היא טופלה אז בקופת חולים מאוחדת. בשנת 1997 הצטרפה לקופת חולים כללית. בפנייתה הראשונה לד"ר צורף ביום 8.1.97 תועד המפגש בדף רישום שוטף כדלקמן:
"תלונות, ממצאים, הערות
בחורה צעירה אחרי לידה
מראה קושינגואידי - מקבלת
סטרואידים מגיל 3 בגלל
Neplirotic Synd. ואסתמה
נבדקה בבי"ח אחר הלידה
מטופלת ע"י Inh. Ventolin
ו-Budicoit באינהלציה.
Prednisone 20mg כל יומיים."

41. בתיקה הרפואי דפים סטנדרטיים ריקים כגון דף סיכום רפואי , ריכוז בדיקות מעבדה, בדיקה רפואית כללית, תולדות המשפחה, דף מעקב ליתר לחץ דם, דף מעקב לקשיש ולחולה המרותק וכו’.

42. בחקירתה נשאלה ד"ר צורף לגבי דפים אלו בעמ’ 15 לפרוטוקול:
"ש. מדוע לא מלאת את הדפים האלה, סיכום רפואי, חיסונים אשפוזים, בדיקות מעבדה.
ת. לא מלאתי
ש. היא הגיעה בינואר 97 וידעת שיש עבר רפואי מסוים.
ת. כן.
ש. מדוע לא דרשת לקבל העתק התיק מקופת חולים מאוחדת.
ת. לא ידעתי אז שמקובל דבר כזה. את התיק לא ניתן לקבל. אפשר לקבל סיכום אולי.
ש. לא עשית כל מאמץ לקבל את התיק.
ת. בהנחה שהמנוחה ואמה שהיית הרופאה מספקת את כל המידע.
...
ש. האסטמה התגלתה לראשונה ב-1995.

ת. עובדה זו חדשה בשבילי. זה לא המידע שקבלתי מהאמא."

43. לאחר שהומצא תורגם והוגש החומר הרפואי של המנוחה מרוסיה נתגלה כי נאסר עליה לקבל חיסון נגד דיפטריה. מידע שלא היה מצוי בידי רופאיה של המנוחה.

44. טוענים התובעים ומחזקים טיעונם בעדותו של פרופ’ גודפרי, המומחה מטעם הנתבעות, בעמ’ 21 לפרוטוקול, ובשורה של פסקי דין (ראה עמ’ 11-12 לסיכומי התובעים) כי יש חשיבות רבה לרישום מלא בתיקו הרפואי של מטופל. ב"כ התובעים מפנה לסעיף 17 לחוק זכויות החולה הדן בחובת ניהול רשומה רפואית וטוען כי חובת הרישום הופרה ע"י הנתבעות.
45. סעיף 17 לחוק זכויות החולה, מחייב עריכת רשומה רפואית:
"17. חובת ניהול רשומה רפואית
(א) (א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
(ב) (ב) המטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.
(ג) (ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי."

46. לעתים כאשר קיימת מחלוקת באשר לפעולות שנקט הרופא, והאם היו בהן כדי התרשלות, יש חשיבות רבה לבדיקת הרישום הרפואי.
47. בתי המשפט ראו בהעדר רישום רפואי מספיק, כמעיד על התנהגות רשלנית ולעיתים כמצביע על רשלנות במתן הטיפול הרפואי כאשר קבעו כי "רשלנות רפואית מתגבשת כבר מעצם חוסר ניהול תקין של רישומים רפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה כזה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת". היינו העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את נטל הראיה.
48. בתי המשפט, ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא את בתי החולים להקפדה על רישום רפואי מלא.
49. לעניין זה ראה בע"א 789/89 עמר נ. קופת חולים פ"ד מו (1) 712:
"(1) מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות (721 ב-ג, ה).
(2) ייתכנו אף מקרים בהם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי-ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (721 ה)."
50. לענייננו, על רופא סביר לברר את עברו הרפואי של מטופל חדש שהגיע אליו, ובוודאי מטופל שיש לו בעיה רפואית חמורה כמו במקרה זה. ד"ר צורף לא דאגה לקבל את מירב המידע הרלוונטי לעניין עברה הרפואי של המנוחה והתבססה על אינפורמציה בעל-פה שמסרו המנוחה ואמה. אני סבור כי ד"ר צורף לא מלאה את החובה המוטלת עליה כלפי החולה בעניין זה, אולם אינני סבור כי רישום העבר הרפואי הלוקה בחסר, הביא להתרשלות בטיפול או שהביא למתן טיפול בלתי סביר. בעת שטיפלה ד"ר צורף במנוחה היא דאגה לרישום רפואי מלא. כך גם לגבי הטיפול שנעשה במכון רוקח, שהוא מכון לטיפול במחלות ריאה, שם טופלה התובעת על ידי ד"ר ליס. הטיפול היה מתואם בין שני הרופאים ונעשה על פי הפניית המנוחה למכון רוקח. לא הוכח לפני וכך גם לא נטען, כי אילו היה נרשם העבר הרפואי המלא היה עקב כך ניתן טיפול רפואי שונה.
51. זאת ועוד, איני מוצא קשר סיבתי בין הרישום החסר ובין הנזק. כאמור המנוחה נפטרה מהתקף אסתמה. ב"כ התובעים טוען כי התקף האסתמה נבע מתת טיפול. חוסר ברישום עברה הרפואי של המנוחה, מהמועד שקדם להגעתה לד"ר צורף אינו רלוונטי לטיפול שקיבלה התובעת ע"י ד"ר צורף וד"ר ליס. לא הובאה לפני ראייה או חוות דעת מקצועית כי חוסר רישום העבר הרפואי הביא למתן טיפול רשלני או כי היה צורך לתת טיפול אחר.
52. לא הוכח קשר בין איסור קבלת חיסון הדיפטריה שנרשם בתיקה הרפואי של המנוחה ברוסיה ולא היה מצוי בידי הרופאים בארץ ובין המקרה שלפני. כמו כן, ב"כ התובעים לא טוען לקשר בין מחלת הכליות מהילדות של המנוחה ובין אירוע הפטירה.
53. התמצאות בנושאים רפואיים - טוען ב"כ התובעים כי ד"ר צורף סברה בטעות כי שימוש יתר בונטולין מהווה סכנת מוות, היא התריעה בפני המנוחה כי אפשר למות מעודף ונטולין. ד"ר צורף העידה במשטרה כי המנוחה נפטרה מצריכה מוגזמת של ונטולין. ב"כ התובעים טוען כי לאור עובדה זו ניתן להסיק כי ד"ר צורף במשך שלוש שנות הטיפול במנוחה החזיקה בדעה מוטעית לגבי השימוש בונטולין.
54. ב"כ התובעים טוען כי הנחה זו של ד"ר צורף שגויה ופרופ’ גודפרי, המומחה מטעם הנתבעות מציין בעדותו בעמ’ 24 לפרוטוקול:
"ש.ת. ד"ר צורף טעתה. מי שקיבל הרבה ונטולין באסטמה, הוא בסכנה. לא בגלל הונטולין כי אז לא מקבלים מספיק סטרואידים. הונטולין הוא רק טיפול קוסמטי, אלא לא טיפול מונע, כמו הסטרואידים. הסכנה אז שלא מקבלים מספיק סטרואידים."

55. גם כאן יש לבחון את הנטען על פי מבחני הרשלנות. אינני סבור כי ד"ר צורף לא עמדה בחובת הזהירות הקונקרטית במקרה זה.
56. המנוחה הגיעה לד"ר צורף בינואר 1997. באותה עת טופלה המנוחה בסטרואידים וונטולין. לאחר בדיקה המליצה ד"ר צורף על המשך טיפול שכלל פרדניזון (סטרואידים) וונטולין. המנוחה חזרה לד"ר צורף להמשך טיפול ונשלחה למכון רוקח (מרפאת ריאות). המנוחה פנתה למכון רוקח וטופלה שם. במשך כשבעה חודשים לא חזרה לד"ר צורף. באוקטובר 1997 בקרה שוב המנוחה אצל ד"ר צורף כאשר הייתה בהתקף אסתמה. ד"ר צורף הייתה בקשר עם ד"ר ליס, הרופא המטפל במכון רוקח וכן הציעה למנוחה טיפול ב-SINGULAIR , תרופה אחרת לאסתמה שחשבה שיכולה להתאים. גם ד"ר ליס הסכים כי יש לנסות תרופה זו למשך כחודש ימים.
57. במשך הטיפול הן ע"י ד"ר צורף והן ע"י ד"ר ליס נערכו למנוחה 3 בדיקות של תפקודי ריאה וצילום ריאות כן נערכו למנוחה בדיקות אלרגיה ונמצא כי קיימת אלרגיה לקרדית אבק הבית ולכלבים.
58. נראה אם כן, כי המנוחה הייתה תחת מעקב של ד"ר צורף וד"ר ליס (פרט לתקופה שגרה בנתניה) וכי ד"ר צורף הייתה בקשר עם ד"ר ליס שהוא מומחה למחלות הריאה. כמו כן, ניתן לראות כי ד"ר צורף הבינה את תלונותיה של המנוחה גם לעניין הצריבה בגרון והסיבות לכך והמליצה בהסכמה עם ד"ר ליס על ניסיון שימוש בתרופה חלופית.
59. כך כותב פרופ’ נלקן, לעניין מחלת האסתמה והטיפול בה, בחוות דעתו:
"המחלה מתפתחת בעיקר באנשים בעלי נטייה משפחתית (גנטית), על רקע אלרגי, או במקרים מסוימים לאחר מחלה ויראלית של דרכי הנשימה.
...
למעשה, משנת 1989 אנחנו מטפלים באסתמה על יד תרופות נוגדות דלקת בעיקר, ופחות ופחות על ידי מרחיבי סמפונות כגון ונטולין (Ventolin) או מרחיבי סמפונות דומים. חשיבות מרחיבי הסמפונות נשארה עד היום כטיפול מידי בהתקף חריף בלבד, אך לא כטיפול מונע. להיפך, יותר ויותר אינדיקציות מצביעות על כך, שמתן תכוף של מרחיבי סימפונות עלול להגביר את תגובתיות היתר של הסמפונות ובדרך זו אפילו לגרום להחמרת המחלה או ההתקף. (הדגשה שלי - כ.מ.)
....
את מחלת האסטמה אפשר לסווג על סמך בדיקות של ספירומטריה (תפקודי ריאה) למחלה קלה, בינונית ולמחלה קשה. למעשה לא קיימת אפשרות לסווג את המחלה במדויק על סמך קריטריונים קליניים בלבד.(ההדגשה במקור - כ.מ.)
...
קיימת גם קבוצת חולי אסתמה המפתחת את המחלה כתוצאה לאלרגיה לבעלי חיים, כלב, חתול,צפור, אוגר, עכבר וכו’.
...
מכיוון שמחלת האסתמה היא מצד אחד מחלה דינאמית ומתפתחת ומצד שני מחלה כרונית ממושכת, יש לכוון את הטיפול בהתאם למצבו של כל חולה וחולה, מספר התקפי קוצר הנשימה שלו וחומרתם. אסור להישען בטיפול על מרחיבי סמפונות בלבד. בכל חולה שסובל יותר מאשר לעיתים נדירות ביותר משעול קל או קוצר נשימה קל בלבד, חייבים לטפל במשאפים נוגדי דלקת."


60. לאור האמור אני מבין את רצונה ודאגתה המקצועית של ד"ר צורף להקטין את מינון צריכת הונטולין של המנוחה, שהרי שימוש מופרז בונטולין, מרחיב סמפונות, גם לדידו של המומחה מטעם התובעים הינו דבר בלתי רצוי, יכול לגרום להחמרת המחלה או ההתקף ובפרקטיקה משתמשים בו "פחות ופחות".

61. לאור עדותו של פרופ’ גודפרי, נראה כי ד"ר צורף טעתה בסברה כי ניתן למות מצריכת יתר של ונטולין, אולם בצריכה מוגזמת של ונטולין טמונה סכנה (ראה עדותו של פרופ’ גודפרי), גם אם לא סכנת מוות . ד"ר צורף ניסתה לאזן את מצבה האסמתי של המנוחה ולהפחית את צריכת הונטולין. השינוי במינון הפרדנזון נבע ממצב התקפי האסתמה של המנוחה גם זאת במטרה לייצבה. איני מוצא כי חשיבתה של ד"ר צורף כי ונטולין יכול לגרום למוות הביאה לפגיעה במנוחה, זאת לאור עדויות המומחים הן של התובעים והן של הנתבעות.
62. לא שוכנעתי כי ד"ר צורף לא הייתה מודעת לבעייתיות של נטילה מוגברת של סטרואידים. במפגשה הראשון עם המנוחה, זיהתה ד"ר צורף את אחת מתופעות הלוואי של נטילת סטרואידים וציינה זאת בכרטיס הרפואי. כמו כן, ידוע לכל כי נטילת סטרואידים בכמות גדולה מלווה בתופעות לוואי רבות. כל שכן מידע זה מצוי בידי רופא. לא נטען ולא הוכח כי המנוחה נפטרה מנטילת כמויות גדולות של סטרואידים או מתופעות הלוואי להם גרמו.
63. אשר על כן אני דוחה טענה זו של ב"כ התובעים כי ד"ר צורף לוקה בבורות בעניינים רפואיים שנגעו לטיפול במנוחה.
64. הזמנה לביקורות - טוען ב"כ התובעים כי ד"ר ליס התרשל בכך שלא הזמין את המנוחה לביקורים חוזרים ונשנים כפעם בחודש למכון רוקח. לדידו, תחילה הטיפול של ד"ר ליס במנוחה היה כיאות וכנדרש (ראה עמ’ 13 לסיכומים).
65. המנוחה פנתה למכון רוקח ועד ליום 20.11.1997 התייצבה במכון באופן סדיר וקבוע. בתום הביקור ב- 20.11.1997 לא נרשם בתיקה הרפואי כי היא מוזמנת להמשך טיפול אצל ד"ר ליס. המנוחה שבה למכון רוקח באפריל 1999 וזאת אחרי שחזרה לישוב עלי לאחר מגורים בנתניה. גם לאחר פניה זו לא הוזמנה המנוחה להמשך ביקורת ו/או טיפול אצל ד"ר ליס זאת למרות התוצאות בבדיקת תפקודי הריאה שבהם הסתמנה אסתמה קשה. לאחר שישה חודשים מצאה המנוחה את מותה.
66. להלן אפרט בקצרה יומן מעקב טיפול של המנוחה:
8.1.97 - ביקור ראשון אצל ד"ר צורף המליצה על 20 מ"ג פרדניזון כל יומיים וונטולין.
5.3.97 - ביקור שני אצל ד"ר צורף, הופנתה למכון רוקח לבדיקת תפקודי ריאה.
20.3.97 - הגיעה למכון רוקח, עברה בדיקת תפקודי ריאה וקיבלה הנחיות לגבי המשך טיפול ומינון ע"י ד"ר ליס.
6.5.97 - נבדקה ע"י ד"ר ליס , דווחה שמרגישה בסדר לא נטלה פרדניזון ונתבקשה לחזור לביקורת כעבור כחודשיים.
9.7.97 - הגיעה למכון רוקח בוצעה בדיקה של תפקודי ריאה. המנוחה דווחה כי לא מרגישה טוב, קיבלה טיפול תרופתי ונתבקשה לחזור כעבור כחודש.
14.8.97 - נבדקה במכון רוקח.
18.9.97 - הגיעה למכון רוקח , דווחה שלא מרגישה טוב, ניתן טיפול תרופתי ונתבקשה לחזור בעוד כחודשיים.
9.1997 9.1997 - נערכה למנוחה בדיקת הערכה אלרגית והדגמה אלרגיה לקרדית האבק ולכלבים. הומלץ למנוחה לנקות את הבית ולהוציא את הכלב מביתה.
8.10.97 - המנוחה ביקרה אצל ד"ר צורף, כאשר היא בהתקף אסתמה וקיבלה טיפול תרופתי.
20.11.97 - בקרה המנוחה במכון רוקח והומלץ להוציא את הכלב מביתה.
22.2.98 - בקרה המנוחה במכון רוקח שוב הומלץ להוציא את הכלב מהבית ולנקות אבק בחדר שינה.
1.3.98 - פונה המנוחה לד"ר צורף בעניין ניתוח להקטנת החזה.
14.10.98 - פונה המנוחה לד"ר צורף בתלונה לכאבי גרון
28.10.98 - ד"ר צורף מפנה את המנוחה לייעוץ במרפאת הריאות לעניין תרופה לאסתמה בשם SINGULAIR .
6.1.99 - מתלוננת שוב המנוחה על כאבי גרון בפני ד"ר צורף.
13.4.99 - פונה המנוחה למכון רוקח מבוצעת בדיקת תפקודי ריאה וצילום.
14.4.99 - פונה לד"ר צורף מתלוננת על כאבים בקיבה מקבלת דוגמיות של SINGULAIR.
20.4.99 ממליצה ד" צורף לאחר התייעצות עם ד"ר ליס על ניסיון לחודש של
SINGULAIR.
20.6.99 - מרשמים לתרופות מד"ר צורף.
27.6.99 - מרשם לתרופות מד"ר צורף.
30.6.99 - מכתב מד"ר צורף להחזר בגין תשלום קניית תרופות.
25.7.99 - מרשמים לתרופות מד"ר צורף.
28.7.99 - מרשם לתרופות מד"ר צורף.
29.8.99 - מרשמים לתרופות מד"ר צורף.
15.9.99 - מרשם לתרופות מד"ר צורף.
22.9.99 - מרשם והמלצה מד"ר צורף להעלות למספר ימים פרדניזון ולא לצרוך כל כך הרבה ונטולין.
10.10.99 - מרשמים לתרופות מד"ר צורף.
27.10.99 - חיסון נגד שפעת.
1.11.99 - פטירת המנוחה.


67. מהנתונים האמורים עולה כי המנוחה טופלה באופן עקבי ורצוף או ע"י ד"ר צורף או ע"י ד"ר ליס פרט לתקופה שבין 3.98 ובין 10.98 תקופה בה המנוחה לא התגוררה בישוב עלי ולכן לא הגיעה לד"ר צורף או לד"ר ליס. אנו למדים מהתיעוד הרפואי שגם כאשר לא הוזמנה המנוחה למכון רוקח , הגיעה למכון כאשר חשה כי יש צורך בכך וכאשר הוזמנה ע"י ד"ר ליס לבדיקה חוזרת בהפרש של 4 חודשים, המנוחה לא התייצבה לבדיקה מאחר וכנראה לא ראתה צורך בכך.
68. המנוחה הייתה במעקב של רופאת המשפחה במועדים שלא הייתה במעקב אצל ד"ר ליס. אינני מוצא כי ד"ר ליס נהג בצורה שאינה עומדת בחובת הזהירות המוטלת עליו, שהרי המעקב נוהל במשותף, בין ד"ר צורף לד"ר ליס תוך התייעצות והחלפת מידע ביניהם. נעשו למנוחה כל הבדיקות הדרושות במכון רוקח, ניתן לה יעוץ מקובל ותרופות מקובלות, עת הייתה החמרה במצבה ניתן לכך מענה והיא הופנתה במקרים אלה למכון רוקח או טופלה על ידי ד"ר צורף..
69. במכון רוקח הופנתה המנוחה לבדיקות אלרגיה. לאור תוצאות בדיקת האלרגיה נתגלתה המנוחה כרגישה לקרדית אבק הבית ולכלבים. מעיון בתיק הרפואי אני למד כי הרופאים הורו למנוחה לא פעם ולא פעמיים כי עליה להוציא את הכלב מהבית, והמנוחה סירבה. לפיכך, יש לקבוע כי הרופאים מטעם הנתבעות עכבו אחרי המנוחה ערכו את הבדיקות המתחייבות ונתנו המלצותיהם לטיפול ולהתנהגות בהתאם.
70. בחוברת קווים מנחים, המלצות וניירות עמדה לטיפול באסתמה מסומן נ/1 נכתב:
"2.4 טיפול קבוע ("מונע")
...
2.4.2. סוגי טיפולים:
1. 1. טיפולים מונעים (controllers): אלה טיפולים המשפיעים על התהליך הדלקתי הבסיסי של המחלה וכוללים טיפולים נוגדי דלקת.
2. 2. טיפולים מקילים (relievers) : כוללים תרופות המשפיעות באופן מיידי על הרגשת החולה ע"י הקלה על כיווץ הסמפונות ללא השפעה מהותית על התהליך הבסיסי.
3. 3. טיפולים סביבתיים: בחולים בהם ניתן לזהות גורם המחמיר המהלך, סילוק או הפחתת גורם זה יכול להפחית את דרגת החומרה של המחלה ואת צריכת התרופות.
..."

71. אין כל ספק, כי הייתה חשיבות רבה להוצאתו של הכלב מהבית הן לטיפול באסתמה ובמניעת התקפי קוצר הנשימה התכופים והן בכדי להפחית בצורך נטילת התרופות.

72. ראוי לציין כי על פי הראיות בתיק שלפני, במשך שבעת החודשים בהם המנוחה התגוררה בנתניה אין כל תיעוד רפואי כי פנתה לרופאים או קיבלה מרשמים לטיפול במחלתה. ניתן להסיק מכך כי במועדים בהם המנוחה לא נמצאה בקרבת הגורם האלרגי , הכלב, מחלתה התייצבה והיא כלל לא נזקקה לתרופות. דבר זה יכול ללמד כי מחלת המנוחה הוחמרה כאשר חזרה להתגורר בעלי, עקב הקרבה לכלב.
73. טוען ב"כ התובעים כי היה על רופאיה של המנוחה לפעול ביתר שאת על מנת לסלק את הכלב מהבית. לטענתו היה על הרופאים לערב עו"ס או פסיכולוג בכדי לשכנע את המנוחה להוציא את הכלב מהבית.

74. לאחר שנודע לרופאי המנוחה עניין רגישותה האלרגית, המליצו לה ד"ר ליס והן ד"ר צורף להוציא את הכלב מהבית. המנוחה סירבה.

75. בתיקה הרפואי אצל ד"ר צורף נכתב ביום 1.3.98:
"רופא אלרגיה בקש להוציא את הכלב מהבית, אך היא מסרבת בכל תוקף"

76. בתכתובת של ד"ר ליס לד"ר צורף מיום 20.11.97 בפרק ההמלצות נכתב:
"2) להוציא כלבים מהבית"
בתכתובת של ד"ר ליס לד"ר צורף מיום 22.2.98 בפרק ההמלצות נכתב:
"להוציא כלב מבית."
גם בתיק הרפואי אצל ד"ר ליס נכתב כי יש להוציא את הכלב מהבית וכי המנוחה לא רוצה לעשות כן.

77. בעדותה של ד"ר צורף בעמ’ 17 לפרוטוקול נאמר:
"ש. האם הבהרת לה שהיא בסכנת חיים אם לא תוציא את הכלב.
ת. כן.
ש. מדוע לא רשמת זאת בתיק הרפואי.
ת. לא רשמתי את כל השיחה. רשמתי החשיבות להוציא את הכלב.
ש.ת. אני לא חשבתי שזה יגמר ככה כמו שזה נגמר. אמרתי לה יקר לך הכלב שלך או הבת שלך.
ש. מדוע לא פנית לעו"ס או לפסיכולוגית כדי שיבהירו לה את הסכנה.
ת. היא סירבה בכל תוקף להוציאו. הקשר שלי איתה היה טוב, ואם לא הצלחתי להשפיע עליה, גם הם לא היו מצליחים.
ש. פרק 6 לחוברת קווים מנחים עמ’ 30 "מקרים מתאימים יש לערב עו"ס...".
ת. לא חשבתי שזה מקרה מתאים. הזהרתי אותה ואת אמא שלה. שתיהן לא היו מוכנות לשמוע."
78. לעניין זה נכתב בחוברת ההנחיות המסומן נ/1 , עמ’ 30 :

" בעת הדרכת החולה ומשפחתו יש לאבחן ולטפל בחרדות או בבעיות תפקודיות במשפחה, של רקע המחלה. במקרים מתאימים יש מקום לערב עובד/ת סוציאלי/ת ו/או פסיכולוג/ית."

79. בעדותו של ד"ר ליס בעמ’ 32 לפרוטוקול נאמר:
"ש. העיד ד"ר גודפרי הוא אומר... תמותה מאסתמה היא נדירה... הוא כותב שבמקרים מתאימים יש לערב עו"ס או פסיכולוג, אתה רואה פציינטית מסרבת להוציא כלב מהבית, למה אצה לא מזהיר אותה על הסכנה הזו ולא אומר לה גברת את עלולה למות."
ת. אני לא אמרתי, אני לא משתמש בזה. זה נדיר לכן אני לא אומר לחולים שהם בסכנה. ברור שהיא הייתה צריכה לעשות דברים לעזור לעצמה שהיא לא עשתה.
ש. למה לא ערבת עו"ס או פסיכולוג לשכנע אותה בשפה שלה שמדובר בסכנה.
ת. היא לא מפגרת, היא מבוגרת בת 22 או 23, זה לא מקובל לשלוח פסיכולוג או עו"ס, רק אם הוא לא עושה מה שאני ממליץ."

80. לדידי, רופאיה של המנוחה הסבירו לה במידה הראויה את הסכנה שבהשארת הכלב בבית. ד"ר צורף, שהיא רופאת משפחה בישוב קטן , עלי, ומכירה באופן אישי את מטופליה וביניהן את המנוחה ואת אמה הסבירה למנוחה ולאמה את הסכנה בהשארת הכלב. על פי הרישומים גם רופא האלרגיה הבהיר למנוחה כי עליה להוציא את הכלב. לא למותר לציין כי אמה של המנוחה רופאה וגם היא חולת אסתמה ולמרות זאת הכלב הושאר בבית.

81. המנוחה הייתה בחורה בגירה, אם לתינוקת, דוברת השפה העברית. אומנם המנוחה עלתה ארצה בשנת 1990, אך למדה בבתי ספר בישראל החל מגיל 16. אינני סבור כי היה מקום לפעול בצורה שונה ממנה פעלו רופאיה לעניין זה. המנוחה סירבה לעשות דבר בנדון. יודגש, כי בחוברת ההנחיות מומלץ על ערוב עו"ס או פסיכולוג במקרים המתאימים, דהיינו כאשר קיים חשש לחוסר הבנה מצד המטופל על רקע בעיות אישיות. אין זה המקרה שלפני. שעה ששלושה רופאים ממליצים לאדם בוגר ומבין לנקוט בפעולה פשוטה יחסית והוא מסרב ומתעלם מההסברים שקיבל.

82. בנוסף לעניין זה, העידה אמה של המנוחה בעמ’ 11 לפרוטוקול:
"ת. .. מה שאני יודעת בשנת 89 היא עברה דירה לנתניה. ממרץ 98 עד ספטמבר 99 היא גרה בנתניה.
...
ש. ת. לפני הפטירה היא עברה לדירה אחרת גם בעלי. היא עברה לדירה בעלי בספטמבר 99. הבת שלה גרה אצלה, אבל היא הייתה באה אלינו. שם לא היו כלבים ולא חתולים. אצלי בבית היה כלב.
...
ש. האם נכון שאת בהכשרתך רופאה.
ת. נכון. הייתי רופאת ילדים ברוסיה. אני עברתי את האקדמיה, ולר היה צריך מומחיות לזה. עבדתי פה במחלקת ילדים בשערי צדק, יש לי רישיון רפואה בישראל, אבל לא מצאתי עבודה ואין לי מומחיות.
...
ש. ראיתי אותך עשה שימוש בונטולין גם את חולת אסתמה.
ת. כן, 20 שנה, ו-10 שנים אני גרה עם כלב."
83. בע"א 2245/91 ד"ר ברנשטיין נ. נסים עטיה פ"ד מ"ט (3) 709 , אליו הפנה ב"כ התובעים נאמר כי יש להזהיר את החולה באזהרה הכוללת את הסכנה התוצאתית הנשקפת. במקרה שלפנינו הבהירו הרופאים כי יש חשיבות רבה להוצאת הכלב מהבית על מנת להפחית את ההתקפים ו/או חומרתם ועל ידי כך למנוע נטילת כמות גדולה של תרופות וסטרואידים. ד"ר צורף הבהירה למנוחה ולאמה כי יש בכך סכנת חיים וגם ד"ר ליס חזר על החשיבות בהוצאת הכלב לא פעם אחת. פני הדברים הם, כי לא המנוחה ולא אמה שהייתה חולת אסתמה בעצמה ורופאה בהכשרתה, הקשיבו לרופאים והעדיפו להמשיך בשגרת חייהם ולהשאיר את הכלב בבית.
84. לאור האמור, אינני מוצא כי התנהגות הנתבעות בעניין הכלב חורגת מהסטנדרט של רפואה סבירה וזהירה או כי הייתה הפרה של חובת הזהירות המוטלת על הרופאים כלפי המנוחה.
85. שימוש בסטרואידים - בחוברת ההנחיות שסומנה נ/1 נכתב כי הטיפול באסתמה בינונית וקשה יעשה בין היתר באמצעות תרופות אנטי דלקתיות במינון מקובל או גבוה (לפי חומרת המצב) וסטרואידים בשיאוף.

86. המנוחה קיבלה פרדניזון שהיא תרופה סטרואידית בבליעה במינונים משתנים לפי מצב התקפי האסתמה שלה.

87. בעמ’ 7 לחוות הדעת של פרופ’ נלקן, המומחה מטעם התובעים בסעיף 7 נאמר:
"גב. מנוק קבלה כמויות עצומות של סטרואידים בדרך פומית בצורת טבליות.
סטרואידים לאורך זמן גורמים לתופעות לוואי קשות המפורטות בנספח I.
אין כל התייחסות לתופעות הלוואי אלה ואין כל ניסיון למנוע אותן (לדוגמא, דיאטה ללא סוכר ותוספות סידן). לא נעשה ניסיון רציני מספיק כדי לגמול את גב. מנוק משימוש בכמויות גדולות כל כך של סטרואידים על ידי אינהלציות של תרופות אלה במכשיר אינהלציה במקום שימוש בטבליות.
סטרואידים באינהלציה נספגים בגוף בכמויות קטנות בלבד, ומכיוון שהם ניתנים באינהלציה ישר לסמפונות אפשר לתת אותם במינון של מיקרוגרמים במקום בעשרות מיליגרמים שניתנים בטבליות דרך פומית, כפי שגב. מנוק קיבלה במשך שנים."

88. טוען ב"כ התובעים כי ד"ר צורף שטיפלה המנוחה במשך 6 החודשים שקדמו למותה נתנה לה מינונים מאוד גבוהים של סטרואידים בניגוד להמלצתו של ד"ר ליס. עוד טוען ב"כ התובעים כי היה על ד"ר צורף לדאוג כי המנוחה תלמד להשתמש במשאפים כראוי. הדבר היה מפחית את בליעת הכדורים.

89. יש לעשות הפרדה בין אינהלציה ובין צריכת התרופות דרך משאפים. בחוות הדעת התייחס פרופ’ נלקן ללקיחת סטרואידים בצורת אינהלציה במקום בבליעה ולא דובר על המשאפים. כמו כן, פרופ’ נלקן לא פרט מהו הטיפול הספציפי אותו היה על המנוחה לקבל לעומת הטיפול אותו קיבלה.

90. ב"כ התובעים מציין כי יש שוני בין המינון שקבע ד"ר ליס ובין המינון שקבעה ד"ר צורף, אולם איני רואה בשוני זה, גם אם קיים, כמצביע על התרשלות. המנוחה טופלה במשך ששת החודשים האחרונים של חייה אצל ד"ר צורף. אין רישום כי היא סבלה מהתקף קשה אלא ביקשה מרשמים לתרופות, המנון נקבע על פי מצב המחלה שהוא מצב דינאמי ולכן גם המינונים משתנים מעת לעת.


91. גם פרופ’ נלקן מודה כי ייצוב מחלת האסתמה היא "אומנות קשה" ומדובר במחלה דינאמית שיש להתאים את הטיפול למטופל בכל מצב נתון.

92. ב"כ התובעים לא הביא כל הוכחה מקצועית קונקרטית לטענה כי הטיפול התרופתי ובעיקר כי מינונו היה רשלני וכי צריך היה לנהוג אחרת. טענות כלליות כי צריך לצרוך כמה שפחות סטרואידים בגלל התופעות שהם גורמים הם במסגרת ידיעת הכלל.

93. המנוחה התלוננה לעיתים על החמרה ולעיתים מצבה היה יציב. המנוחה נטלה סטרואידים לאורך שנים.

94. יודגש כי לא נטען כי המנוחה נפטרה מתופעות הלוואי של הסטרואידים או כי הם הביאו למותה.
אומר פרופ’ נלקן בעמ’ 8 לפרוטוקול:
"ת. אני אף פעם לא כתבתי שסטרואידים גרמו למותה..."
לפיכך, אינני סבור כי הוכח שמתן הסטרואידים גרם למותה של המנוחה. כמו כן לא הוכח שמינון התרופות היה רשלני, אלא עולה כי ניתן בהתאם לרמת המחלה, ולפי הצורך. לא מינון הסטרואידים היה הגורם להתקף האסתמה החריף שהביא למות המנוחה.

95. מתן חיסון נגד שפעת - ביום 27.10.99 קיבלה המנוחה חיסון נגד שפעת. טוען ב"כ התובעים כי "לא ניתן להתחמק מהדיון בשאלת הקשר שבין זריקת השפעת והחמרת מצבה של המנוחה, דבר שיכול לגרום להתקף האמור". (עמוד 23 לסיכומים).
96. בחוברת ההנחיות המסומנת נ/1 בעמ’ 27 נכתב:
"4.10 חיסון שפעת
באסתמה קבועה יש להמליץ על חיסון שפעת."
97. ב"כ התובעים מפנה ל"תדריך החיסונים" של משרד הבריאות שיצא בשנת 99’ ומסומן ת/1:
"1.2. הטיפול בסטרואידים במינון גבוה, העלול לדכא את החסינות:
1.2.1. ניתן לתת את כל החיסונים המומתים
1.2.2. יש להימנע ממתן חיסונים מוחלשים
...
- - במבוגרים Prednisone מעל mg 15 ליום בטיפול ארוך, או מעל mg 50 ליום בטיפול לסירוגין."
98. הנתבעות טענו כי החיסון היה מורכב מנגיף מומת ואז אין כל סכנה לחסן בו את המנוחה. אין מחלוקת בין הממחים כי חיסון כזה לא יכול היה לגרום למותה של המנוחה. ב"כ התובעים טוען כי לא הוכח שהחיסון היה של נגיף מומת ולא של נגיף מוחלש.
99. נספח ה’ שצורף לתצהירה של ד"ר צורף עניינו חיסון שפעת בשנת 2000 . מהאמור בו עולה כי החיסון בשנת 2000 היה של נגיף מומת. המנוחה קיבלה חיסון שפעת בשנת 1999. יחד עם זאת הנספח מלמד על סוג החיסון בו משתמשים.
100. לא ברור מי הזריק למנוחה את החיסון, ובאיזה סוג חיסון מדובר. כנראה שהדבר אחות קופת החולים. ד"ר צורף לא הזריקה אותו למנוחה. ד"ר צורף נחקרה לגבי סוג החיסון והעידה כי החיסון היה עם נגיף מומת. (עמ’ 19 שורות 20-24). אין לי סיבה שלא לקבל עדות זו של ד"ר צורף שהייתה רופאת משפחה בקופת חולים כללית והכירה את סוג החיסונים שניתנו.
101. אם נניח כי מדובר בנגיף מוחלש, למרות שהדבר אינו כך, כפי שיוסבר בהמשך, הרי שעל פי חוברת ההנחיות הומלץ להימנע ממתן החיסון בנסיבות מסוימות.
102. פרופ’ נלקן, מטעם התובעים כותב בחוות דעתו המשלימה:
"7. בקשר לחיסון נגד שפעת אין לי כל רבותא עם פרופ. גודפרי.
יש לתת חיסון נגד שפעת במיוחד לחולים במחלות ריאה.
ספק רב הוא אם בכלל מ ו ת ר לתת חיסון זה לחולים שמקבלים כמויות גדולות של סטרואידים(תרופות מדכאות חיסון) כפי שהיה המצב אצל המנוחה."
103. בחקירתו מעיד פרופ’ נלקן בעמ’ 4 לפרוטוקול:
"ש. האם אתה מכיר את החוברת הזו הנחיות קליניות קווים מנחים... האם אתה מכיר את ההנחיה לטיפול בחולה אסטמה חיסון שפעת, עמ’27..
ת. כן כלומר לא בהתקפים.
ש. כלומר אתה מסייג את זה לא כאשר חולה שרוי בהתקף.
ת. או שרוי בהתקף או מקבל טיפול כנגד התקף חריף."

104. לגבי מצבה של המנוחה מעיד פרופ’ נלקן בעמ’ 5 לפרוטוקול:
"ש. אתה מפרט בחוות הדעת שלך על מינון סטרואידים שקיבלה המנוחה, אני מפנה לעמ’ 3 פסקה אחת לפני אחרונה ופסקה אחרונה, על פי התיק הרפואי המינון התרופתי לא היה באופן קבוע 40 מיליגרם 3 פעמים ביום למשך יומיים או כפי שפרטת בפסקה האחרונה, אלא המינון הקבוע היה 20 מיליגרם לעיתים אף 10 מיליגרם כל יומיים, רק כאשר המנוחה הייתה בתקופה של התקפים היא קיבלה מינון גבוה יותר כדי לטפל באותם התקפים.
ת. בהחלט."


105. נשאלת השאלה מה היה מצבה של המנוחה בסמוך למועד החיסון האם הייתה בהתקף חריף אם לאו. האם צרכה יותר מ - mg 15 של פרדניזון ליום?.
106. על פי התיק הרפואי, אצל ד"ר צורף ב-10.10.99 במפגש האחרון לפני החיסון המנוחה קיבלה מרשמים לתרופות כרוניות ואין רישום על היותה בהתקף אסתמה. על התביעה להוכיח כי במועד החיסון או סמוך לכך, המנוחה לקתה בהתקף אסתמה ו/או לקחה סטרואידים במינון גבוהה מ - mg 15 ליום.

107. ב"כ התובעים העלה את הטענה כי לפי הכמויות במרשמים ניתן ללמוד לגבי מינון התרופות שנטלה המנוחה. לדעתי התובעים לא הוכיחו כי במועד החיסון או סמוך לכך, המנוחה הייתה בהתקף או צרכה mg 15 של פרדניזון ליום. לפי החומר הרפואי נראה כי מחודש יוני 99, מצב המנוחה היה מאוזן, לא נרשם שהייתה בהתקף והיא צרכה תרופות להמשך האיזון, מלבד רישום בודד לפיו ב-22/9/99 הועלה המינון למשך 3-4 ימים.

108. המסקנה העולה מהאמור היא כי גם בהנחה שניתן למנוחה חיסון עם נגיף מוחלש, לא הוכח כי הדבר גרם למותה. עם זאת היה זה ראוי כי יערך בירור מקיף במעמד מתן החיסון, עם המנוחה לגבי הסיכונים הכרוכים במתן החיסון. בירור כזה לא נערך ומכל מקום אין לעניין זה רישומים כלשהם בתיקה הרפואי.

109. שני הצדדים לא טרחו להביא ראיות חד משמעיות באשר לחיסון שקיבלה המנוחה, האם מדובר בנגיף מוחלש או מומת. ב"כ בתובעים טוען בסיכומיו כי בגיליון התרופות נרשם שניתן חיסון מסוג VAXINGRIP VAC ואילו בסופו של דבר ניתן חיסון ששמו MERIEUX. למרות עדותה של ד"ר צורף כי החיסון היה של נגיף מומת, אותה קיבלתי, פניתי לבדיקת הנושא בספרות רפואית העוסקת בחיסונים נגד שפעת. מהספרות עולה כי חיסון בזריקה כפי שניתן למנוחה, מאז ומעולם היה חיסון של נגיף מומת.VAXINGRIP VAC הוא שם החיסון המכיל נגיף מומת וקופות החולים משתמשות בו עד היום. MERIEUX אינו סוג של חיסון אלא מפעל המייצר חיסונים בצרפת. יש להניח כי נרשם שם בעת מתן החיסון שם היצרן ומספר האצווה כפי שנהוג לעשות. חיסון עם נגיף מוחלש קיים אך ורק בצורת תרסיס הניתן דרך האף אולם אין זה המקרה. לפיכך, ההנחות שהונחו כי יתכן והמנוחה קיבלה חיסון של נגיף מוחלש אינן מבוססות ולא היה מקום להעלותן, ולערוך סביב כך דיון המבוסס כולו על הנחה שגויה. (ראה INFOMED אמר הרפואה הישראלי, ראה ערך חיסונים בספריית מט"ח, ראה ערך שפעת באתר KIDSPEDIA , ראה אתרי אינטרנט המאזכרים את המילים MERIEUX ו- VAXINGRIP VAC ).
110. העדר הסכמה מדעת - טוען ב"כ התובעים כי החיסון ניתן למנוחה ללא שהתקבלה הסכמתה מדעת. לטענתו, היות והחיסון ניתן למנוחה ללא ידיעת ד"ר צורף ע"י אחות, לא הומצא המידע הרלוונטי וההולם על מצבה הרפואי, הסיכונים והחלופות לחיסון על מנת שהמנוחה תקבל את ההחלטה בנוגע לחיסון בצורה מושכלת.

111. על פי סעף 13(ב) לחוק זכויות החולה, היית החובה על הנתבעות להסביר למנוחה את הסיכונים שבמתן החיסון. הסבר צריך להינתן האורח סביר. אין צורך ליתן מידע על סיכונים נדחים או כאלה שסבירותם נמוכה ביותר וכמעט אפסית. (ראה ע"א 4382/90 ואתורי נ. בית חולם לניאדו, פ"ד נ"א (2) 171. רק אי מסירת מידע על סיכונים מסוימים וממשיים יכול לעלות לכדי רשלנות רפואית. (ראה ע"א 278/93 דעקא נ. בית חולים הכרמל תק-על 99 (3) 574). על התובע מוטל הנטל להוכיח את הקשר בין הסיבתי בין ההתרשלות שבאי מתן ההסבר לנזק שנגרם,דהיינו עי סביר שהמטופל, אילו היה נחשף לסיכונים הממששים שיש חובה לגלותם טרם מתן הטיפול, החה מסרב לקבל את הטיפול. (ראה פס"ק דעקא, פס"ד ואתורי, ןכן ע"א 434/94 ש. ברמן ואח’ נ. מכון מור פ"ד נא (4) 205).

112. כל מבוטח של קופת חולים יכול לקנות לעצמו חיסון בבית המרקחת ולהסתייע באח או אחות קופת החולים לביצוע ההזרקה. אין בכך כדי להטיל אחריות על ד"ר צורף או ד"ר ליס לעניין "ההסכמה מדעת", או כי העובדה שהסיכונים לא הוסברו, וכי לא ידוע אם מדובר בנגיף מומת או מוחלש, וכי כל אלה הם הגורם למות. אין כל הוכחה כי החיסון הוא זה שהביא להתקף אסתמה חריף שהביא למות המנוחה, שהרי נקודת המוצא המקובלת על שני הצדדים שהגורם הישיר למות המנוחה היה התקף אסתמה חריף. יש לזכור כי על פי הפרקטיקה המקובלת, הומלץ על מתן חיסון נגד שפעת לחולים במצבה של המנוחה. מכאן, שלא הוכח לפני, כי אילו היו מוסברים למנוחה סיכונים כלשהם, היא הייתה מחליטה שלא לקבל את החיסון. זאת ועוד, ברור כי מדובר בחיסון של נגיף מומת, על כן, לאור העובדה כי מתן חיסון כזה מומלץ לחולי אסתמה, שאלת "ההסכמה מדעת" מאבדת מחשיבותה במקרה זה.

113. אמה של המנוחה טוענת, כי המנוחה לא חשה בטוב, בימים שאחר החיסון אולם המנוחה לא פנתה להתלונן או לקבל טיפול בקופת חולים. התובעים לא הובאה ראיה לגבי מצבה הרפואי לאחר קבלת החיסון ולא הושוו תופעות הנטענות ע"י אם המנוחה לתופעות הלוואי של החיסון.

114. לפיכך, אין לראות במקרה זה בהעדר "הסכמה מדעת" למתן החיסון כהתרשלות מצד הנתבעות שגרמה לנזק, היינו למות המנוחה.

115. עולה השאלה האם יש לפסוק פיצוי עבור עצם הפגיעה בחופש ההסכמה מדעת של המנוחה, חופש האוטונומיה, בכך שלא ניתן לה הסבר על עצם מתן החיסון. (ראה פס"ד דעקא הנ"ל וכן ע"א 6153/93 שטנדל נ. יעקב שדה, פ"ד נ"ו (4) 746, ןכן ע"א 981/02 וינשטיין נ. ד"ר דוד ברגמן תק-על 2005 (2) 4450). כאשר קיים חשש לסיכון, גם אם סביר שהמטופל יסכים לטיפול, חובה ליתן למטופל הסבר בעניין אותו סיכון. עצם אי מתן ההסבר פוגעת בחופש הרצון של המטופל ומזכה אותו בפיצוי עבור פגיעה זו.

116. ככלל, טוב היה אילו במעמד מתן החיסון, בפרט כאשר מדובר בחולת אסתמה שנוטלת תרופות, היה ניתן הסבר לחולה בדבר החיסון, על רקע מחלתו, התרופות שהוא נוטל, והסבר זה היה נרשם בתיקו הרפואי. יחד עם זאת, לאור ההמלצות הברורות כי יש צורך לתת חיסון נגד שפעת לחולי אסטמה, היינו מדובר בטיפול שגרתי שהוא במקרה זה גם נבע ממחלת המנוחה, יש לראות במתן החיסון, ככל תורפה אחרת שניתנה למנוחה על ידי רופאיה, לצורך הטיפול במחלה. מכאן, שעצם מתן החיסון, שלפי דעת המומחים אין בו סיכון לחיי המנוחה בקשר למחלת האסתמה, לא היווה בדרך כלשהי פגיעה בחופש האוטונומיה או ברצון החופשי.
117. העברת נטל הראיה - טוען ב"כ התובעים, כי נטל הראיה הוא על הנתבעות להוכיח כי לא התרשלו. דבר זה נובע מסעיף 41 לפקודת הנזיקין, כ"דבר המדבר בעד עצמו". ב"כ התובעים מפנה למספר פסקי דין בעניין זה.

118. סעיף 41 לפקודת הנזיקין קובע:
"41. חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו

בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה - על הנתבע הראיה שלא הייתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה."

119. שלושה תנאים מצטברים נדרשים, לפי סעיף זה על מנת שנטל הראיה יועבר מכתפיו של התובע, לכתפי הנתבעת והם:
1. 1. לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה יכולת לדעת את הנסיבות שגרמו לאירוע בו ניזוק;
2. 2. כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו;
3. 3. נראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.
(ד"נ 4/69 נוימן נ’ כהן, פ"ד כ"ד (2) 229, 262)


120. לעניין התנאי הראשון הרי שאין אנו יודעים בוודאות מהי סיבת המוות ולכן קיים חוסר ידיעה הן של התובעים והן של הנתבעות לגבי גרימת הנזק. איני סבור כי במקרה זה כאשר ניתן היה לבצע נתיחה לאחר המוות ולברר את הסיבה ולא נעשה כך, יש להפוך את נטל הראיה, ולהטילו על הנתבעות. יש לזכור כי אמה של המנוחה סירבה לנתיחה. יש להניח ברמה גבוהה של הסתברות כי אילו התבצעה נתיחה היינו יודעים היום את סיבת המוות. במקרה שלפני השליטה באפשרות זו הייתה בידי התובעים ולא בידי הנתבעות.

121. לעניין התנאי השני - לא ברור ממה בדיוק נגרם הנזק, גם אם מדובר במקרה של התקף אסתמה חריף, הרי שלא ניתן לטעון שלנתבעות הייתה שליטה מלאה על ה"נכס" שגרם לנזק. אם מדובר על החיסון אזי שהמנוחה לא התייעצה עם הנתבעות לגבי החיסון והיא לקחה אותו על דעת עצמה. לעניין הטיפול התרופתי הרי שלמנוחה עצמה הייתה שליטה על מינון התרופות והנתבעות לא יכלו לשלוט על המנוחה. גם כאשר המליצו רופאיה של המנוחה כי תוציא את הכלב מהבית, לא הקשיבה לעצת רופאיה , כמו כן המנוחה לא הגיעה באופן סדיר לביקורת אצל רופאיה ועל כן לא ניתן לטעון כי לנתבעות הייתה שליטה מלאה, על הגורמים לנזק, אלא שמאזן ההסתברות נוטה לכך שדווקא למנוחה הייתה שליטה זו.


122. לעניין התנאי השלישי, הרי שעל פי העדויות שהובאו בפני לא שוכנעתי כי האירוע מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעות לא נקטו זהירות סבירה. לפיכך לא נראה לי כי קיימת הסתברות גבוהה יותר לכך שהמוות נגרם עקב הטיפול התרופתי או מתן החיסון נגד שפעת מכך שהמוות נגרם עקב התקף אסתמה חריף כתוצאה ממחלתה של המנוחה ועקב כך שסירבה להוציא את הכלב מהבית, מה שהוכר בוודאות כגורם המחמיר את המחלה.

123. לאור כל האמור לא התקיימו התנאים לפיהם מתקיים האמור בסעיף 41 לפקודת הנזיקין ודין הטענה להידחות.
124. אימונוטרפיה - פרופ’ נלקן מציין בחוות דעתו כי "לא נעשה כל ניסיון של אימונותרפיה".

125. פרופ’ נלקן טוען כי חיסון נוגד אלרגיה (אימונותרפיה) היה מקטין באופן הדרגתי את האלרגיה של הגוף. כך מעיד פרופ’ נלקן בעמ’ 9 לפרוטוקול:
"ש. האם השפעה של טיפול כזה פחותה במצב שבו המנוחה מתעקשת או עדיין מחזיקה כלב בבית שמרכז סביבו כמות גדולה של חומר אליו היא רגישה.
ת. את צודקת בהחלט. לכן היו חייבים לעשות כל מאמץ לסלק את הכלב.
...
ש. האם נכון על פי המאמר הזה בוצע ניסוי בטיפול אימונולוגי במשך שנתיים תוך השוואה לקבוצה שלא קיבלה, ולא היה הבדל בין שתי הקבוצות..
ת. נכון, יש מאות מאמרים הטוענים להפך..."

126. אנו רואים אם כן, כי הדעות חלוקות לעניין יעילות הטיפול, ישנן דעות ומאמרים לכאן ולכאן. פרופ’ גודפרי בעדותו ציין, כי קיים סיכון בנטילת החיסון ושיש חשש במתן החיסון לחולים קשים כפי שהדברים באים לידי ביטוי בפרוטוקול בעמ’ 24. גם בחוברת ההנחיות מומלץ לנקוט בשיטה זו רק כאשר קיים אלמנט של סינוס או נזלת אלרגית המחמירים את המחלה. או כאשר יש צורך במתן סטרואידים בכמות גבוהה כדי לאזן את החולה. כל אלה בתנאי וקיימים אלרגנים מוגדרים אשר לא ניתן להימנע מהם. עוד נאמר שם כי הטיפול כרוך באי נוחות ניכרת וכן בתופעות לוואי מידיות ולכן חייב להינתן תחת אמצעי השגחה קפדניים תוך השהיית המטופל במקום מתן החיסון תחת השגחה למשך 30 דקות. (ראה סעיף 2.4.10 לחוברת הקווים המנחים וההמלצות לטיפול באסתמה). אצל המנוחה נמצאו אלרגנים מוגדרים שניתן היה להימנע מהם ועל כן לא היה מקום לשקול טיפול חיסוני. יתר על כן, מהמאמרים שהוצגו וכן לאור דעות המומחים שלפני לא עולה כי מדובר בטיפול מקובל, כמו כן לא ברורה מידת הצלחתו של הטיפול. לפיכך, לא ניתן לקבוע כי מדובר בטפול שהייתה חובה על הנתבעות לתת אותו למנוחה, וזאת מבחינת הסטנדרט הרפואי הסביר והמקובל בעת מתן הטיפול.
127. בדיקת תפקודי ריאה - פרופ’ נלקן טוען בחוות דעתו כי לא נעשו למנוחה בדיקת תפקודי ריאה. על פי העדויות נערכו למנוחה שלוש פעמים בדיקות תפקודי ריאה. פרופ’ נלקן בעמ’ 4 לפרוטוקול מציין כי אין הנחיות כתובות לגבי תפקודי ראיה. כי בדרך כלל לא עושים את הבדיקה כשהחולה בהתקף והבדיקה נתונה לשיקול דעתו של הרופא ושיש לתת לחולה מכשיר פיק פלו על מנת שינטר את מצבו בעצמו וידע לשנות את מינון התרופות בעצמו. לפי עדות זו, החולה הוא זה שבעצם שולט על המינונים, מקבל החלטות בעצמו לגבי הטיפול שלו ומעריך את מצבו הרפואי בעצמו.
128. מכשיר הפיק פלו מיועד לשימוש החולה והוא מנטר את מצבו. פרופ’ גודפי העיד כי אמינותו קטנה ביותר ולא הוכח ע"י התובעים כי אמינותו של המכשיר גבוהה וכי הוא היה דרש לטיפול נאות של המנוחה. כל שנאמר ע"י פרופ’ נלקן כי קיים מכשיר כזה המיועד לחולה לניטור מצבו ואין זה פותר את הרופא מביצוע הבדיקות הנדרשות והמעקב הנדרש.
129. צילום ריאות - פרופ’ נלקן ציין בחוות דעתו כי לא נעשה צילום ריאות. יש לציין כי נעשה צילום ריאות ובכל אופן מעדותו של פרופ’ נלקן אנו למדים כי הצילום אינו חלק ממעקב שוטף אלא נעשה רק במקרים של סיבוך או חשד לדלקת ריאות. לא הוכח לפני כי היה צורך בצילום כזה, או כי ניתן היה לאבחן באמצעות הצילום את הגורמים להתקף האסתמה החריף או להתדרדרות המחלה.


130. מחלת הכליות. - המנוחה לא סבלה ממחלת כליות במועד הרלוונטי לענייננו. גם פרופ’ נלקן העיד כי מחלתה הייתה יציבה ולא נזקקה לטיפול לאחר שנת 1996. על כן, לא הוכח קשר כלשהו בין מחלת הכליות למחלת האסתמה, או מות המנוחה או לטיפול שקיבלה או אמורה הייתה לקבל.

סיכום
131. לאור דברי לעיל, גם אם התארכו מפאת מורכבות העניין, הגעתי למסקנה כי מותה המצער של המנוחה לא ארע עקב התרשלות הרופאים. לא הוכח כי הטיפול לא היה ראוי או רשלני, או כי התובעת לא עברה את הבדיקות המתאימות. כמו כן, לא הוכח לפני כי היו ליקויים ברישום הרפואי שהביאו לנזק או שניתן ללמוד מהם כי הייתה התרשלות בטיפות במנוחה. הגעתי למסקנה שלא הוכחה העילה של אי מתן הסכמה מדעת, לעניין מתן החיסון כנגד שפעת, במובן זה שאילו היו ניתנים הסברים המנוחה הייתה מחליטה שלא לקבל את החיסון. מכלל הנסיבות והעובדות שהוצגו עלתה כמסתברת ביותר האפשרות שהמנוחה נפטרה עקב החמרת המחלה שנבעה מהיותה אלרגית לכלב ממנו סירבה להיפרד חרף המלצות רופאיה. לאור כל האמור החלטתי לדחות את התביעה. לאור הנסיבות הקשות של מות המנוחה אינני רואה מקום לחייב את התובעים בהוצאות ולפיכך כל צד ישא בהוצאותיו.


ניתן היום ט’ באייר, תשס"ו (7 במאי 2006) בהעדר הצדדים.
המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.
כרמי מוסק, שופט
סגן נשיא
א 10400/02 מנוק אביטל, מנוק יצחק, מנוק אירינה, עזבון המוחה יוליאנה מנוק ז"ל נ’ קופ"ח מאוחדת, קופת חולים כללית, מרפאות מרכז "רוקח" קופת חולים כללית

החל מיולי 1999 נותנים בישראל את החיסונים הבאים:

OPV - Sabin - חיסון נגד שיתוק ילדים הניתן דרך הפה. בחיסון זה נותנים
לילדים את הנגיף הגורם לשיתוק ילדים כאשר הוא מוחלש ואינו מסוגל לגרום למחלה
בילד הבריא. כאשר הילד (או סביבתו הקרובה) סובל מדיכוי של מערכת החיסון או
שמטופל בתרופות המדכאות את מערכת החיסון נותנים חיסון בנגיף מומת. חיסון זה
נקרא IPV - Salk והוא ניתן בזריקה. מומלץ לתת את החיסון נגד שיתוק ילדים
שלוש פעמים עד גיל שנה (ראה טבלה).

דיפתריה (אסכרה, קרמת) - מחלה זיהומית הנגרמת על ידי חיידק הדיפתריה. מחלה
זו יכולה לגרום לדלקת קשה בגרון עם היווצרות קרום מעל מכסה הלשון שעלול לגרום
לחנק ולמוות. מלבד זאת, דיפתריה יכולה לגרום לדלקת קשה ומסוכנת בשריר הלב.
בעבר הרחוק הייתה דיפתריה מחלה שכיחה בישראל, אולם מאז החלו לחסן את כל הילדים
נגד החיידק כמעט ונעלמה מחלה זו לחלוטין מאזורנו. החיסון נגד דיפתריה ניתן
ארבע פעמים, בדרך כלל בשילוב עם חיסון נגד טטנוס ושעלת (הזריקה המשולשת).

טטנוס (צפדת) - מחלה של מערכת העצבים המאופיינת בעוויתות שרירים עד כדי
קושי בפתיחת הפה. המחלה יכולה להיות קטלנית אם היא פוגעת בשרירי הנשימה. המחלה
נגרמת עקב זיהום פצעים בנבגים של החיידק קלוסטרידיום טטני והתפשטות רעלן
המיוצר על ידי חיידק זה לדם. בניגוד לאמונה המקובלת, אין קשר ישיר בין פציעה
ממסמר חלוד דווקא לבין הסיכון לטטנוס, כל פציעה בה היה מגע עם נבגי החיידק
עלול לגרום למחלה באנשים שאינם מחוסנים. בשנים הראשונות לחיים נותנים את
החיסון מספר פעמים (בזריקה המשולשת), ולאחר מכן מומלצת זריקת דחף כל עשר שנים.

שעלת (pertusis) - מחלה זיהומית הפוגעת בעיקר בילדים קטנים ובתינוקות.
המחלה מאופיינת בהתקפים פתאומיים של שיעול הנגמרים בשאיפה שורקנית כאשר הילד
שואף אוויר. מחלה זו מסוכנת ועלולה לגרום למותם של ילדים שאינם מחוסנים. חיסון
לשעלת ניתן במסגרת הזריקה המשולשת. בעבר היו דיווחים כי חיסון זה גרם לפרכוסים
בילדים שחוסנו. החיסון כיום הוא די בטוח ואין ספק כי שעלת בילדים שאינם
מחוסנים מסוכנת בהרבה מהסיכון לפרכוסים עקב החיסון.

המופילוס אינפלואנזה מסוג (Hib) B - חיידק העלול לגרום לזיהומים מסכני
חיים בילדים. הזיהומים השכיחים ביותר הנגרמים על ידי חיידק זה הם דלקת ריאות,
דלקת קרום המוח, דלקת עצמות ומפרקים ודלקת מכסה הלשון. מאז החלו לחסן את
הילדים במדינת ישראל נגד חיידק זה נצפתה ירידה ניכרת במספר מקרי המוות עקב
תחלואה בחיידק.

דלקת כבד (הפטיטיס) מסוג (HBV) B נגרמת על ידי נגיף המועבר דרך נוזלי גוף,
כלומר, מגע מיני, הזרקת סמים, קבלת דם ומוצריו. ברוב המקרים גורמת המחלה לדלקת
כבד שביטוייה העיקריים הם צהבת, חום, חוסר תיאבון ולעתים כאבי פרקים. ב- 90%
מהמקרים חולפת הדלקת בלי לגרום לנזק נוסף, אולם בעשירית מהמקרים היא עשויה
להתפתח לדלקת כרונית פעילה. לעתים נדירות עלולים להתפתח שחמת הכבד וסרטן הכבד.
החיסון נגד דלקת הכבד מסוג B יעיל מאוד כאשר הוא ניתן בגיל צעיר, וכיום
מחוסנים כל הילודים במדינת ישראל נגד נגיף זה.

דלקת כבד (הפטיטיס) מסוג (HAV) A - דלקת כבד נגיפית A - זוהי מחלה אנדמית
בישראל. בשנים 1992-1998 דווח בממוצע על 2,600 חולים חדשים מדי שנה. למרות
שהמחלה בילדים בדרך כלל אינה מסוכנת, במבוגרים עלולה להתפתח מחלה קשה עם תמותה
של 2.7% בקרב בני 50 שנה ומעלה. ישראל היא המדינה הראשונה בעולם בה חיסון נגד
הפטיטיס A ייכלל בשגרת החיסונים. למרות שהמחלה פחות חמורה בילדים, תכנית
חיסונים לאומית מכוונת לילדים עקב התפקיד המכריע שממלאים ילדים קטנים בהעברת
המחלה למבוגרים. כמו כן, ההיארעות בקרב ילדים עולה משנה לשנה החל מגיל הכניסה
למעונות ולגנים. לכן הוחלט לחסן בגיל המוקדם ביותר המתאפשר מבחינה חיסונית.
משרד הבריאות מצפה לירידה משמעותית בתחלואה מהפטיטיס A בפעוטות ובילדים קטנים
בישראל תוך כחמש שנים. החיסון יינתן פעמיים: בגיל שנה וחצי ובגיל שנתיים.

אדמת (rubella) - מחלת ילדים שביטוייה העיקריים הם חום ופריחה אדמדמה.
המחלה אינה מסוכנת בדרך כלל, אולם התרחשותה בנשים הרות עלולה לגרום למומים
בעובר. מסיבה זו נותנים את החיסון לכל הנערות.

חצבת (measles) - מחלת ילדים שביטוייה העיקריים הם חום, פריחה ודלקת של
דרכי הנשימה. לעתים נדירות עלולה חצבת לגרום לסיבוך המופיע שנים רבות לאחר
המחלה הראשונה. הסיבוך מאופיין בפגיעה קשה במערכת העצבים. מסיבה זו מומלץ לחסן
את כל הילדים נגד חצבת.

חזרת (mumps) - מחלת ילדים המאופיינת בדלקת של בלוטת הרוק. באנשים מבוגרים
יותר היא עלולה לגרום להפרעה בפוריות עקב פגיעה באשכים. חיסון לחזרת מומלץ לכל
הילדים.