|
להלן פסק דין של בית המשפט בתביעת רשלנות רפואית בנושא דלקת שריר הלב
א 188932/02 עזבון המנוח בושוויר מיכאל ז"ל, בושוויר נחום, בושוויר לריסה נ’ מרכז רפואי "בני ציון", ד"ר דין קרן, ד"ר קפקא מיכאל, מדינת ישראל - משרד הבריאות , מר דהאן ניסים - שר הבריאות
בתי המשפט
א 188932/02
בית משפט השלום תל אביב-יפו
06/06/2006
כב’ השופט אליהו בכר
1. עזבון המנוח בושוויר מיכאל ז"ל
2. בושוויר נחום
3. בושוויר לריסה
ע"י ב"כ
נ ג ד
1. מרכז רפואי "בני ציון"
2. ד"ר דין קרן
3. ד"ר קפקא מיכאל
4. מדינת ישראל - משרד הבריאות
5. מר דהאן ניסים - שר הבריאות
6. עיריית חיפה
הנתבעים
פסק דין
א. א. מבוא
עניינה של תובענה זו הינה רשלנות רפואית נטענת, שהביאה למותו ללא עת של המנוח בושוויר מיכאל ז"ל (להלן:"המנוח").
המנוח, יליד 4.11.75, נפטר בהיותו כבן 27 ביום 1.6.01 (להלן:"מועד פטירתו").
ב. ב. רקע עובדתי, טענות הצדדים וחוו"ד המומחים
1. כשלושה ימים קודם לתאריך 30.5.01, החל המנוח סובל מחום המלווה בסימפטומים של כאבי גרון ושיעול.
כפועל יוצא, פנה המנוח לרופא קופ"ח שאבחן זיהום בדרכי הנשימה העליונות.
משהמשיך המנוח לחוש ברע וסבל מעליות חום קיצוניות, הוא פנה עוד באותו יום לחדר המיון במרכז הרפואי "בני ציון", לשם התקבל בשעה 23:31 עם סיפור דומה אליו נוספו שלשולים. בחדר המיון בוצעו לו בדיקות דם, שתן וכן צילום רנטגן של הסינוסים ובית החזה. ובנוסף בוצעו לו בדיקת א.ק.ג, היא מרכז המחלוקת נשוא תיק זה.
ממצאי הבדיקות במיון העלו ספירה לבנה מוגברת במידה מתונה (12,600), קצב הלב היה מואץ, כאשר פיענוח בדיקת הא.ק.ג. לא העלה דבר לטעם הנתבעים, אך לטעם התובעים העיד על ממצא פתולוגי. מכל מקום, לאחר שבוצעו הבדיקות, שוחרר המנוח לביתו בהמלצה למנוחה ולטיפול אנלגטי.
בתאריך 1.6.01 בשעה 12:00 ובביתו, כ-36 שעות לאחר שחרורו מבית החולים, נמצא המנוח ללא רוח חיים במיטתו.
לאחר מותו, בוצעה למנוח נתיחה שלאחר המוות ע"י ד"ר חן קוגל שקבע בדו"ח הנתיחה כי:
"מותו נגרם מכשל לב בעקבות דלקת חריפה בשריר הלב".
אין חולק בין הצדדים בדבר סיבת הפטירה.
2. התובעים סברו כאמור, כי הממצאים שהתבררו בחדר המיון חייבו אשפוזו של המנוח ולא שחרורו, ולשם תמיכה בגרסתם, צרפו, חוות דעתו של פרופ’ אליעזר קפלינסקי, מומחה לקרדיולוגיה. מומחה זה במסגרת חוות דעתו, מציין, כי בין הבדיקות רשומה גם תוצאת בדיקת CPK (אנזים המופיע בדם ברמה מוגברת כשיש נזק בשריר כולל שריר הלב) אם כי התוצאה המדויקת רשומה בכתב לא קריא ויש לבררה (כאן המקום לציין, כי בסיכומו של יום התברר שבדיקה שכזו כלל לא בוצעה למנוח). כן ציין, כי תרשים הא.ק.ג. הינו פתולוגי ומורה על קצב לב של 148 ושינויים בסיגמנט ST. שינויים אלה מתבטאים בעליית סיגמנט ST בחיבורים 3, 1, AVL ובחיבורי החזה.
המומחה מוסיף בחווה"ד, כי בתאריך 31.5.01 חל שיפור מסוים במצבו של המנוח, ובבוקר ה- 1.6 שעה 09:00 בבוקר נרדם כאשר בשעה 12:00 בצהריים נמצא מת במיטתו.
במסגרת חוו"ד התייחס מומחה התובעים לשלוש סוגיות:
1. מהי מחלתו של המנוח.
2. דרך פעולת המערכת הרפואית.
3. האם ניתן היה למנוע את מותו של המנוח.
1. 1. באשר למחלתו של המנוח ציין, כי תחילת המחלה כמוה כשפעת טיפוסית: חום, כאבי גרון, הרגשה רעה. לפיכך, תגובתו של רופא קופה"ח הייתה מובנת. מאחר והייתה עליית חום קיצונית והרגשה כללית מאוד רעה, פנה לחדר המיון בביה"ח שם בוצעה סדרת בדיקות שהבהירה, כי מדובר במחלה קשה שהיא מעבר לשפעת רגילה, וכלשונו:
"קצב הלב המהיר הינו תגובה פיסיולוגית לחום הגבוה ולמחלתו החריפה. הרמז כי מדובר בסיבוך קשה יותר הינו בתרשים הא.ק.ג. ויתכן ברמת CPK בדם באם הייתה גבוהה...תרשים הא.ק.ג., מראה עליות סיגמנט ST בחיבורים רבים. שינוי זה מופיע כאשר יש דלקת בשריר הלב הפוגעת בשכבות השריר השטחיות לפחות. שינויים דומים ניצפים גם בהתקף לב חריף אלא שהתמונה בכללותה וגילו הצעיר של מיכאל ז"ל שוללים למעשה אבחנה זו... ללא כל ספק, מיכאל ז"ל נפטר מהפרעת קצב קטלנית פתאומית. ברוב המוחלט של המקרים מדובר בפרפור חדרים".
המומחה מוסיף, כי במקרה זה לא התפתחה תמונה קלינית של אי ספיקת לב.
2. 2. אשר להתנהלות הצוות הרפואי, ציין פרופ’ קפלינסקי כי תגובת רופא המשפחה מטעם קופ"ח הייתה סבירה, אך לא כך הדבר לגבי התגובה של חדר המיון וכלשונו:
"עוד בטרם נדון בממצאי הבדיקה, ניתן היה לקוות כי פניה בחצות הלילה (וזו כבר פניה חוזרת באותו יום) ודאי מעידה על מצב קשה במיוחד והיה צורך לעכב את מיכאל עד בירור יסודי. אלא שבחדר המיון, היו כבר נתונים המעידים על חומרת מצבו והם השינויים בא.ק.ג. והשינויים באנזים CPK. כבר תרשים הא.ק.ג. שהוא פתולוגי לכל דבר, חייב את המערכת לאשפז את מר בושוויר ז"ל ולבדוק את מקור העלייה (באם הייתה) של אנזים ה- CPK, וייתכן אף להתחיל בטיפול אנטיביוטי לאור הספירה הלבנה הגבוהה. בתעודת חדר המיון אין כל התייחסות של הרופא התורן לממצא האלקטרוקרדיוגרפי. משבוצע הרישום הייתה חובה להתייחס אליו ולהחליט בהתאם. לאור זאת, אין מנוס מלקבוע כי המערכת הרפואית בחדר המיון לא פעלה בצורה סבירה כלל וכלל. השינויים בא.ק.ג. הינם ברורים ופשוטים ואינם מחייבים כל ידע מעבר לידע בסיסי בו חייב כל מתמחה וכל רופא מומחה העובד בחדר המיון, גם אם אינו מתמחה בקרדיולוגיה או אינו מומחה בקרדיולוגיה".
3. 3. אשר לאפשרות הצלתו של המנוח קבע:
"הטיפול הנכון במיכאל חייב את אשפוזו באבחנה של מיוקרדיטיס - פריקרדיטיס, בירור העלייה בספירה הלבנה, לקיחת תרבית דם וניטור פעולת הלב. ייתכן ובכך לא היה סיפק למנוע הופעתן של הפרעות הקצב אך היה קיים סיכוי סביר כי היו מתגלות עוד בטרם גרמו להפסקת פעולת הלב. וגם אז - אירוע של דום לב במערכת אישפוזית מותיר עדיין סיכוי סביר לפעולות החייאה מוצלחות..."
לסיכום חוו"ד ציין:
"מיכאל בושוויר ז"ל לקה במחלת חום חריפה שהתפתחה לדלקת זיהומית חריפה בשריר הלב ונתנה אותותיה באופן ברור בתרשים הא.ק.ג. בחדר המיון. לאור זאת שחרורו של מר בושוויר ז"ל לביתו הייתה פעולה בלתי סבירה לחלוטין. לו אושפז היה סיכוי סביר כי האירוע של דום הלב שהביא למותו היה נמנע או באם היה מתרחש הייתה מתאפשרת פעולת החייאה מוצלחת".
לאור האמור בחווה"ד כאמור, הוגשה התובענה ובה עתרו התובעים לפיצוי בגין נזק לא ממוני לעיזבון, נזק לא ממוני להורי המנוח ועזרת זולת להורי המנוח, אך בשל טרם התגבשותם של אלה עתרו לפיצול סעדיהם. כמו כן עתרו להוצאות קבורה, מצבה ואבל. מעבר לכך טענו הורי המנוח לנזקים כתלויים בגין תמיכת המנוח בהם בעתיד, לרבות אבדן שירותי המנוח, וכן עתרו לפיצוי עונשי בשל חומרת העוולה.
התובעים אף עתרו להיפוך נטל הראייה מכח סעיף 41 לפקודת הנזיקין בגין הדבר מדבר בעדו,וכן לאור העדר התייחסות לבדיקת הא.ק.ג. בגליון חדר המיון והחסר הרפואי הנובע מכך לאור הנזק הראייתי שהסבו להם הנתבעים.
כלפי הנתבעת 1 - בית החולים- נטענו טענות רבות הקשורות להיותה מעבידת הצוות הרפואי,ואחראית ישירה ושילוחית למעשי ומחדלי העובדים בבית החולים.כבר עתה אציין, כי הגדרת הנתבעת 1 בכתב בתביעה וללא כל תיקון של ענין זה במהלך הדיון המשפטי,אינו מציגה כאישיות משפטית ברת תביעה,ולפיכך למצער כבר מטעם זה יש מקום להורות על דחיית התביעה כנגדה.כן ראוי לציין, כי בית החולים הינו גוף השייך כפי הנראה לנתבעת 4-למדינה -לפיכך המדינה הינה בעלת הדין הראוי, ובהיותה נתבעת מימלא,לכאורה לא נגרם נזק לתובעים.
כלפי הנתבע 2 -הרופא שטיפל במנוח בחדר המיון- נטען בפרטי הרשלנות כי לא ייחס חשיבות או משמעות לממצאים הרפואיים שעמדו לנגד עיניו,כי שיחרר המנוח ממיון ללא אישפוז תוך חריגה מסטנדרט ההתנהגות של הרופא הסביר,כי חרג מהגישה הרפואית המקובלת משלא הורה לאשפז המנוח לאור הממצאים,כי חשף המנוח לסיכון חריג שהביא למותו,כי טעה באיבחון מצבו,כי לא איבחן סכנת החיים שבה היה שרוי המנוח,כי מנע מהמנוח טיפול רפואי דחוף תוך שחרורו בהמלצה למשככי כאבים ומנוחה,כי שיחרר המנוח ללא טיפול ההולם חרף מצבו הקשה של המנוח והממצאים.
כלפי הנתבע 3 -אחראי חדר המיון-נטען ,כי לא פיקח כראוי על צוות חדר המיון,וכי לא פעל כפי שמנהל חדר מיון אחראי על צוות רפואי היה צריך לפעול,וזאת בהתעלם מפרטי הרשלנות שיוחסה לו בשל טיפול לקוי במנוח כאשר הוברר כי כלל לא היה באותה עת במיון.
כלפי הנתבעת 4 -המדינה-נטען כי לא פיקחה כראוי על עובדי המרכז הרפואי,הסמיכה עובדי חדר המיון ללא שוידאה כשירותם או נסיונם, לא דאגה להדרכת הצוות הרפואי ולא הנהיגה שיטות עבודה ראויות וחרגה מהסטנדרט הרפואי המתבקש באופן חריג בנסיבות העניין.
כלפי הנתבע 5 -שר הבריאות-חזרו בהם התובעים מתביעתם.
כלפי נתבעת 6-עירית חיפה-נטען כי לא נהגה כמפעילת צוות רפואי או בי"ח זהיר ואחראי,העסיקה צוות רפואי או רופאים רשלנים,בלתי מנוסים לא אחראיים או בלתי מיומנים ,ועוד.כאן המקום לציין,כי לא הוכח כל קשר בין בית החולים ועירית חיפה,ולפיכך כבר בשלב זה יש להורות על דחיית התביעה כנגדה.
3. הנתבעים מצידם טענו, כי התובענה הוגשה כנגד מס’ נתבעים שלא כדין, בהיות הנתבעת 1 גוף שאינו אישיות משפטית, כנגד שר הבריאות בהעדר יריבות אישית כנגדו, מה גם שהמדינה נתבעה אף היא, וכך גם מיותרת התביעה כנגד העירייה.
כבר עתה אומר, כי טוב עשתה ב"כ התובעת שוויתרה על תביעתה כנגד שר הבריאות, אך מן הראוי היה שתעשה כן גם כנגד האחרים שנטען שאינם ראויים להיות נתבעים בנסיבות. הוספת נתבעים ללא סיבה ראויה, אינה ראויה,ומסבה נזק למי שאין מקומו בבית המשפט על כל המשתמע מכך.
הנתבעים הכחישו הנטען והמיוחס להם בתובענה, למעט, כי המנוח פנה ביום 30.5.01 לחדר המיון בביה"ח בני ציון בשל חום של 40 מעלות, כאב גרון ושלשול. לטעמם התמונה הקלינית בה התקבל, אופיינית מאוד לזיהום ויראלי, וגם לאוקוציטוזיס קלה (ספירת דם לבנה שעמדה על 12,600 ) יכולה להתאים לכזה זיהום. את הדופק המהיר, ניתן לייחס לחום גבוה בצירוף להשמנה ממנה סבל המנוח. הנתבעים הדגישו, כי המנוח בקבלתו לא סבל מכאבי שרירים, וכאבים כאלה בד"כ, קיימים בזיהומים בהם נפגעים שרירי השלד והלב.
כן ציינו, כי המנוח נבדק על ידי מומחה ברפואה פנימית, שביצע בדיקות מעבדה רוטיניות, צילום סינוסים, צילום חזה וא.ק.ג. (אלקטרוקרדיוגרם - תרשים זרמי חשמל בלב). תרשים הא.ק.ג. הראה דופק מהיר, והרמת קטע ST מצויה רק בחיבור אחד ויכולה להיות משויכת להפרעה בהולכה ול- TRANSITION ZONE (איזור המעבר מעל המחיצה הבין חדרית). לא הייתה תמונה קלאסית של מעורבות השכבות החיצוניות של הלב, שמדגימה הרמת קטעי ST בהרבה חיבורים.
הרופא אף התייחס למצבו הקרדיאלי של המנוח בכך שציין שאינו מתנשם, בדק JAGULAR VENUS PULSE שהיה תקין, וכן צילום החזה הראה לב וריאות תקינים. לא הודגמה הגדלת לב ואף לא גודש בריאות. כמו כן, לא הודגמו גם הפרעות בקצב הלב - בבדיקה ובתרשים.
לפיכך, הסיקו הנתבעים, כי בחדר המיון לא הייתה תמונה של MYOCARDIAL DYSFUNCTION. לטעמם הממצאים במיון התאימו יותר למחלה ויראלית מאשר למיוקרדיטיס וחוו"ד התובעים הינה בבחינת "חכמה לאחר מעשה" ובעקבות הניתוח הפתולוגי. לטעמם בזמן אמת, בוצעו הפעולות הנדרשות, מדובר במחלה שקשה לאבחון במיוחד כשהנתונים לא הצביעו עליה כלל. כן לא התעורר חשד שיצביע על צורך באשפוז ולכן לא הייתה סטייה מסטנדרד רפואי סביר. לא כל אי אבחון בזמן אמת הינו בגדר התרשלות.
הנתבעים הכחישו מסקנות מומחה התובעים בכל הקשור לניתוח ממצאי הא.ק.ג. שאינו פתולוגי, באשר ל- CPK טענו, כי בדיקה שכזו לא נלקחה כלל והרשום בתעודת חדר המיון מתייחס לקריאטינין (תפקוד כלייתי) וגם זו הייתה תקינה, ולכן גם טענו, שחוו"ד התובעים מגמתית לאחר שמבקשים למצוא בחומר הרפואי מה שאינו מצוי בו.
הנתבעים אף הכחישו, כי אשפוז המנוח היה מצילו וכי מות המנוח לטעמם היה בלתי נמנע, אפילו נותר בבי"ח.
4. לצורך תמיכה בעמדתם, צרפו הנתבעים חוות דעת רפואית מטעמו של הקרדיולוג ד"ר אבינועם שירן (נ/1). החוזר למעשה על טענות הנתבעים ומוסיף, כי התובע נבדק ע"י הנתבע 2 שציין, כי החולה לא התנשם וגם כי הוא לא מצא סימני אי ספיקת לב. הדופק היה 155 לדקה, לא היה גודש ורידי צווארי, הריאות היו נקיות וצילום החזה היה תקין.
תרשים הא.ק.ג. הראה סינוס טכיקרדיה 136 - 143 לדקה, חסם חלקי בצרור ההולכה הימני, הרמת קטע ST של כ-2 מ"מ בחיבור 2V וצניחה קלה במקטע ST בחיבור 3L, ספירת הדם הראתה לויקוציטוזיס של 12,600, תפקודי כליה אלקטרוליטים ושתן לכללית היו תקינים. לא נערכה כלל בדיקת CPK.
הנתבע 2 איבחן זיהום ויראלי ושחרר את החולה עם המלצה למנוחה, שתייה מרובה, אקמול ואיזון ל"ד, כאשר לאחר יומיים נמצא המנוח במיטתו ללא רוח חיים ביום 1.6.01 בשעה 12:00
המומחה הוסיף, כי בנתיחה לאחר המוות שבוצעה יומיים לאחר מותו, על ידי ד"ר חן קוגל, נמצאה הסננה מסיבית של תאי דם לבנים בין סיבי שריר הלב עם מוקדי פגודיטוזה של תאי השריר, ממצאים המתאימים לדלקת חריפה בשריר הלב (ACUTE MYOCARDITIS) וכן גודש בריאות ובאיברים פנימיים, ממצאים המתיישבים עם אי ספיקת הלב.
גם לטעמו של ד"ר שירן אין ספק, כי המנוח נפטר מדלקת חריפה בשריר הלב (מיוקרדיטיס) כפי שמוכיחים הממצאים הפתולוגים, לאחר 4 ימים בלבד מהופעת הסימפטומים. המומחה התייחס בחוו"ד ל- 3 שאלות והן:
א. א. האם ניתן לצפות מהרופא הסביר שיאבחן מיוקרדיטיס בשלב מוקדם זה של המחלה.
ב. ב. האם האבחנה של זיהום ויראלי חריף הייתה רשלנות רפואית.
ג. ג. האם ניתן היה להציל את המנוח לו אובחנה מחלתו בשלב ראשוני זה.
ביחס לסימפטומים מציין המומחה, כי תלונות המנוח היינו חום, כאבי גרון, שיעול, נזלת ושלשול, אינן ספציפיות למיוקרדיטיס ומתאימות למחלה ויראלית חריפה כמוה רואים בחדר המיון לעיתים קרובות. לטעמו חשוב לציין, כי לא היו כל סימפטומים קרדיאליים המופיעים לעיתים במיוקרדיטיס כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה, דפיקות לב או עילפון. לכן, לא היה בסימפטומים כל רמז למחלה חמורה ובודאי שלא למיוקרדיטיס.
ביחס לממצאי הבדיקה הגופניים, היינו חום בן 40 מעלות וטכיקרדיה של 155 לדקה, אלה אינם ממצאים חריגים בבדיקת הלב ובמיוחד לא היו סימני אי ספיקת לב - לא היה גודש בורידי הצוואר, הריאות היו נקיות ולא הייתה בצקת היקפית. ממצאי אי ספיקת לב המופיעים בחלק מהחולים, שיכלו לרמוז לטעמו על מעורבות קרדיאלית - לא היו.
הסימן היחיד שיכל היה לרמז למיוקרדיטיס היה הטכיקרדיה הניכרת (האצה בקצב דפיקות הלב), עם זאת אין מדובר בסימן ספציפי שכן ניתן היה להניח, כי זו נובעת על רקע חום גבוה, חוסר בנוזלים (חום ולשלשול) וההתרגשות של הבדיקה במיון. ד"ר שירן הפנה לחוו"ד של פרופ’ קפלינסקי שציין, כי בזמן ביצוע ה-א.ק.ג., ירד כבר הדופק ל- 136 לדקה.
בהתייחס לבדיקות העזר שנערכו למנוח, ציין ד"ר שירן כי ספירת הדם הלבנה הגבוהה בשיעור 12,600, אינה חריגה לזיהומים חריפים מסוג זה וודאי שאינה ספציפית או מרמזת על מיוקרדיטיס, ביחס לצילום החזה זה היה תקין, לא היתה הגדלה של הלב או גודש ריאתי, סימנים שהיו יכולים לרמוז על מיוקרדיטיס. לעניין תרשים הא.ק.ג., ציין, כי פיענוח התרשים מראה סינוס טכיקרדיה, חסם חלקי בצרור ההולכה הימני, הרמת קטע ST של 2 מ"מ בחיבור 2V וצניחה קלה (פחות מ-1 מ"מ) בקטע ST בחיבור 3L. לא היו הפרעות הולכה משמעותיות או הפרעות קצב חדריות. לטעמו, לא מדובר כלל בסימנים ברורים למעורבות שריר הלב בתהליך הזיהומי, כל זאת, כך צוין, בראיה של רופא קרדיולוג מומחה ולא כרופא חדר מיון הבודק חולה במחלת חום חריפה. בנוסף, קצב הלב המהיר מקשה אף הוא על פיענוח תרשים הא.ק.ג.. ד"ר שירן חלק על קביעתו של פרופ’ קפלינסקי ביחס לפשטות האבחנה כאמור בבדיקת הא.ק.ג. וציין, כי שינויים בלתי ספצפיים בתרשים הא.ק.ג., בקטעי ST ובגלי T מופיעים לעיתים קרובות במחלת חום חריפה ולכן אינם ספציפיים כלל למיוקרדיטיס. הרמז העיקרי בתרשים הא.ק.ג., לאבחנה של מיוקרדיטיס, היה הדופק המהיר וזה כאמור אינו ספציפי למחלה זו.
בדיקת CPK כאמור לא נערכה כלל מה גם, כך צוין, שאין מדובר בבדיקה שגרתית במחלת חום חריפה ובנסיבות לא הייתה הצדקה לביצועה.
ד"ר שירן מוסיף, כי לו היה עולה חשש למיוקרדיטיס במיון, ניתן היה לבצע בדיקות ספציפיות יותר כגון בדיקות דם ל- טריפונין I אן T (שנכנסו לשימוש שגרתי בחדרי המיון לאחרונה) ובדיקה אקוקרדיוגרפית של הלב. בנסיבות לא ניתן היה לצפות מהרופא הסביר במיון, שיורה על הזמנת בדיקות אלה.
ד"ר שירן מציין, כי מיוקרדיטיס הינה מחלה העלולה להביא למוות פתאומי ובלתי צפוי, והמוות הפתאומי עלול להופיע במיוקרדיטיס גם ללא סימני אי ספיקת לב מקדימים, ולמרות שהחולה מאובחן נכון.
אשר לשאלה אם ניתן היה למנוע הפטירה לו אובחן המנוח כסובל ממיוקרדיטיס במיון השיב ד"ר שירן, כי קשה לקבוע זאת בוודאות. אין טיפול ספציפי למיוקרדיטיס שיעילותו הוכחה וההמלצה העיקרית היא מנוחה והימנעות ממאמצים. המנוח נח אמנם בביתו, אך זה לא מנע את מותו.
ד"ר שירן מסכים עם פרופ’ קפלינסקי, כי סיבת הפטירה הייתה קרוב לוודאי הפרעת קצב חדרית חמורה. לו היה המנוח תחת ניטור קפדני בביה"ח, ייתכן וניתן היה להציל את חייו ע"י טיפול בהפרעת הקצב-חשמלית או תרופתית - אך מדובר בספקולציה, שכן היו חולים שנפטרו ממיוקרדיטיס בהיותם בחדר המיון (לפי הספרות המקצועית).
ד. ד. מומחה בית המשפט
במצב דברים זה, לאור המחלוקות שבין הצדדים והתוצאה הקשה, הוריתי על מינויו של פרופ’ יחזקאל קישון, שהינו מומחה לרפואה פנימית ומחלות לב, אשר מסר חוות דעתו לביהמ"ש.
בחוו"ד פורש פרופ’ קישון את חוו"ד הצדדים ומתמקד בנתון השנוי ביותר במחלוקת ולמעשה כמעט היחידי - בדיקת הא.ק.ג.
לטעמו, תרשים הא.ק.ג. טכנית היה מעט לקוי (הקו ה- ISOELECTRIC צונח במס’ חיבורים וחסר בו חיבור 1V), כאשר רופא חדר המיון לא כתב פענוח של הא.ק.ג. במיון, בין שלא ראה אותו או (יותר סביר) - כך לשון המומחה - ראה אותו, פענחו כתקין ועל בסיס זה והממצאים האחרים, שלח המנוח לביתו.
המומחה מדגיש כך:
"דומני, כי גם המומחה מטעם ההגנה וגם המומחה מטעם התביעה תמימי דעים כי אילו היה הא.ק.ג. תקין, הסבירות למחלה זיהומית של דרכי הנשימה הייתה גבוהה מאוד, ואז לא היה מקום לראות בשליחתו לביתו - רשלנות או טעות בשיקול".
המומחה הוסיף עוד זאת:
"לדעתי האישית, בתנאי חדר מיון במדינת ישראל בשנת 2001, צעיר עם מחלת חום של 40 מעלות, המגיע לחדר מיון למרות שבאותו יום ראהו רופא קופ"ח, מוטב היה שיישאר להשגחה בחדר המיון עד הבוקר, אלא אם כן רצונו אחרת. מכל מקום, אם היה תרשים הא.ק.ג. תקין, שליחתו לביתו לא היה בה כדי טעות או התרשלות".
פרופ’ קישון דן אף הוא בשלוש שאלות והן:
1. 1. האם תרשים הא.ק.ג. פתולוגי ועשוי לעורר חשד לכיוון מחלת לב חריפה?
2. 2. האם רופא סביר במעמד הנתבע 2 או רופא מורשה העובד בחדר המיון, היה עשוי לגלות את הפתולוגיה בתרשים ולבנות חשד למחלה כזו?
3. 3. אם התשובה היא כן, האם היה בגילוי זה ובאשפוז בעקבות הגילוי, כדי למנוע את מותו של המנוח?
אשר לתרשים הא.ק.ג. מציין פרופ’ קישון, כי אין ספק כי קיימת עליה של קטע ST בחיבור 2V (אשר לפי דעתו יכל היה להתאים גם לחיבור 1V). הקטע הוא אופקי לחלוטין עם גל T שלילי. עם זאת ציין, כי ציר ה- T במישור האופקי הוא תקין (בהתחשב בציר QRS) ולכן, הפתולוגיה היחידה שיש לדון עליה, היא עליה משמעותית אופקית של ST בחיבור 2V ושאין תרשים חיבור של 1V.
וקובע המומחה כך:
"אני סבור כי התרשים אכן אינו תקין, אך יאמר ברורות - אין הוא אופייני ל- MYOCARDITIS. כאשר יש מעורבות של שריר הלב במחלה זיהומית, הא.ק.ג. מאופיין בשינויי ST ו- T יותר דיפוזיים. עם זאת יש להדגיש כי בנתיחות שגרתיות של נפטרים ממחלות זיהומיות, אחוז המעורבות של שריר הלב ללא כל חשד למעורבות (ההדגשה במקור א.ב.) כזו מגיעה לכדי 1%".
ביחס לשאלה השנייה, נקט פרופ’ קישון צעד לא שגרתי והציג תרשים הא.ק.ג. לרופאים זוטרים ובכירים מומחים בקרדיולוגיה, שרובם משמשים בתפקידי ייעוץ לרופאי חדר מיון, תוך מודעות לכך שעצם הפניית הא.ק.ג. לעיונם מהווה סוג של BIAS. לפי מה שמסר, לדעת כל הרופאים, לפי הסימפטומים שציין החולה, אין כלל מקום לביצוע א.ק.ג. ולכן, אם הנתבע 2 לא ביקש ולא ראה התוצאה של תרשים הא.ק.ג. אין בכך התרשלות.
באשר לאינטרפרטציה של התרשים סברו רוב המומחים אותם שאל, כי לפחות מחצית מרופאי חדר המיון היו מסווגים אותו כתקין או כהפרת הולכה בלתי ספציפית קשורה אולי לחום הגבוה והטכיקרדיה בעקבות החום, והיו משלחים את החולה לביתו בהוראות דומות. איש מהמומחים לא סבר, כי מדובר ב- MYOCARDITIS כדעת פרופ’ קפלינסקי.
המומחה הדגיש, כי למרות העדרו של תרשים חיבור 1V, לא היה באמור בו כדי לשנות החלטת הרופא.
כמו כן ציין, כי מרבית הרופאים היו תמימי דעים כי גם אם חשד הרופא באפשרות של MYOCARDITIS, הרי סביר שהיה מושאר עד הבוקר במיון להשגחה ומועבר אח"כ למחלקה הפנימית ולכן ספק אם היה נקשר למכשיר ניטור רציף של א.ק.ג. וגם אם כן, סביר היה שהיה נשלח לביתו למחרת, עם הוראות דומות לאלה שקיבל במיון.
המומחה מוסיף עם זאת, כי במידה והיה נשלח ליחידה לטיפול נמרץ ומחובר למכשיר ניטור א.ק.ג., דבר שאינו מקובל במרבית בתי החולים ברמה כזו של חשד, אפשרי כי גילוי מוקדם של הפרעות קצב (אם היו קודם לפטירה), היה מביא לשינוי טיפול או לפעולות החייאה מוצלחות.
מומחה ביהמ"ש סיכם חוות דעתו כך:
"זהו אחד המקרים הטרגיים שבהם צעיר נתקף ב- ACUTE MYOCARDITIS או זיהום ויראלי קשה המעכב את ה- MYOCARD כאשר התמונה הקלינית אינה טיפוסית (ההדגשה במקור א.ב.) ולמעט תרשים הא.ק.ג. (אשר לא ברור מדוע נלקח), היה מקום לשלחו לביתו באותן ההוראות שניתנו לו.
אם דרש הרופא ביצוע א.ק.ג. או שזהו תהליך שגרה בחדר המיון, היה על הרופא לעיין בו, לפענח אותו ולכתוב את מסקנתו בגיליון חדר המיון (יש לזכור כי מדובר בשעת חצות).
אם ראה את התרשים, טוב היה עושה הרופא לו ביקש שיתבצע גם רישום 1V. עם זאת, ייתכן כי לא ביקש זאת משום שסבר (וייתכן בצדק), כי רישום זה לא ישנה את מסקנותיו.
אם הסיק כי לתרשים אין משמעות דיאגנוסטית לגבי מחלתו החריפה, אין בכך, לדעתי, משום התרשלות בעבודתו, כרופא חדר מיון, ואף לא טעות בשיקול (אלא בדיעבד) מאחר ומוסכם כי כמחצית רופאי חדר המיון היו משלחים החולה עם נתונים זהים לביתו (מבחן "הרופא הסביר")."
משהביע מומחה ביהמ"ש דעתו זו, זומנה חקירתו ע"י הנתבעים וזו נערכה ביום 29/6/2005. חקירתו הנגדית של מומחה ביהמ"ש, לא שינתה למעשה את עמדתו. המומחה הדגיש, כי אמנם למנוח היה קצב דפיקות לב גבוה (סינוס טאכיקרדיה), אך המיקוד שלהם נבע ממיקומן הטבעי בלב ולכן רק הקצב גבוה. המומחה הדגיש, כי חום גבוה גורם לקצב מואץ של דפיקות הלב והדגיש, כי בקהל הרגיל סינוס טאכיקרדיה נגרם בשל מחלת חום ולא דלקת שריר הלב שהיא יחסית ארוע נדיר וכי מציאת סינוס טאכיקדיה עם קשר לדלקת שריר הלב, תהיה 1% ואף פחות מהמקרים.
המומחה מדגיש ומוסיף כי:
"אם הרופא היה מאבחן שתרשים הא.ק.ג. אינו תקין היה עליו להשאיר את החולה בבית החולים".
ש. כפי שאתה התרשמת מתרשים הא.ק.ג.
ת. כן אבל אני לא רופא חדר מיון, ואני קרדיולוג עם נסיון של שלושים עד ארבעים שנה.
ש. לרופא חדר מיון הרואה עשרות בדיקות א.ק.ג כיצד?
ת. אין לו את הנסיון שיש לי".
לשאלת ביהמ"ש השיב: (עמ’ 6 לפרוטוקול מ 29/6/05)
"ש. לא היה חשוב במקרה שכזה עם 155 דפיקות לב בדקה להזמין קרדיולוג.
ת. להערכתי, הרופא הסתכל על התרשים והעריך אותו כתקין. גם ציינתי שאני יכול לתאר לי מדוע חלק מן הרופאים לפחות הצעירים - יחסית, היו מעבירים את זה כתקין. הוא העריך אותו כתקין. אם היה מעריך אותו כלא תקין, לא משנה מה, לדעתי היה צריך להשאירו בבית החולים או להזמין קרדיולוג. לדעתי, לכן הוא העריך את זה כתקין".
ובהמשך:
"ש. אם היה רואה את התקין היה מוצא לציין תרשים א.ק.ג תקין.
ת. אני מסכים עמך שהוא לא ציין זאת".
לשאלת ביהמ"ש: (עמ’ 7 לפרוטוקול מ - 29/6/2005).
ש. מה יכל היה להיות ב V1.
ת. קודם כל, היינו רואים אם גם בתרשים זה יש עליות ST, כיוון שככל שמספר החיבורים הראה את אותה בעיה זה אומר שהסיפור הוא יותר דיפוזי, מפושט. למשל, האבחנה הנדירה של דלקת שריר הלב היתה נכנסת לתמונה".
המומחה ציין בנוסף, כי לטעמו חולה שכזה ראוי לו כי ישהה במיון עד לבוקר.
אך מוסיף:
"גם אם היו עושים אבחנה של מיוקרדיטיס, לפי מיטב ידיעתי ברוב בתי החולים, רק אתמול שמעתי שבארץ 50 אחוז מאנשים שצריכים לשכב בטיפול נמרץ לא מגיעים לשם. לדעתי, בחור כזה היה מתקבל לאשפוז במחלקה פנימית ואם כך, לא היה מחובר למוניטור ולכן הסיכויים שלו לא היו טובים משמעותית, לעומת זאת אם היה מקום והיו מכניסים אותו לטיפול נמרץ, בטיפול נמרץ היו לו יותר סיכויים להינצל מאשר בחוץ".
המסקנה המתבקשת מחוות הדעת ומחקירתו של מומחה ביהמ"ש הנה, כי הנתבע 2 נהג כרופא סביר עת שחרר את המנוח לביתו בנתונים שהיו בידיו. אמנם, ישנם מס’ עניינים לא ברורים והם: (א) העובדה ולפיה לא נמצא פענוח א.ק.ג. בנקודה 1V -עובדה שהתבררה אח"כ ונמצא כי יש גם תרשים V1 (ר’ נ/2) (ב) העובדה ולפיה לא צוין דבר פענוח בדיקת הא.ק.ג. בתעודת חדר המיון.
יחד עם זאת סבר מומחה בית המשפט, כי הנתבע 2 לא נהג באופן יוצא דופן כרופא חדר מיון.
ה. ה. הסוגיות השנויות במחלוקת
לאור האמור עד עתה ניתן לתמצת המחלוקת כדלקמן:
1. האם רופא סביר במקומו של הנתבע 2 היה מאבחן כי המנוח מפתח מחלה קשה -
מיוקרדיטיס.
2. ככל שלא איבחן, כי המנוח מפתח מיוקרדיטיס, האם מצבו של המנוח חייב אשפוז בבית חולים לצורך בירור נרחב יותר של הבעיה ממנה הנו סובל, או אף אשפוז לצורך השגחה ובירור התפתחות אפשרית של מצבו הרפואי.
3. ככל שהיה נותר המנוח במסגרת אשפוזית, באיזו מסגרת היה מאושפז - מחלקה פנימית או מחלקה לטיפול נמרץ.
4. בכל אחת מהמחלקות, מה היו הסיכויים כי לאחר בירור מצבו לאשורו ניתן היה להציל את חייו.
ו. ו. אבחון המחלה ממנה נפטר המנוח
1. אין חולק בין הצדדים, כי המנוח נפטר כתוצאה ממיוקרדיטיס. זוהי התוצאה הסופית. עם זאת, יש להזיז השעון אחורנית, לבחון כאמור את הפעולות שבוצעו למנוח במיון, ולשאול האם לנוכח הסימפטומים שפיתח והבדיקות שנעשו, בוצעה אבחנה סבירה או האם רופא סביר אחר היה יכול ללמוד אחרת מאותם נתונים, ונוהג אחרת.
הדין במדינת ישראל ,על יסוד עוולת הרשלנות,מחייב כל אדם לרבות רופא לנהוג בזהירות סבירה,ומטיל עליו לצורך כך חובת זהירות.
"היסוד הראשון של עוולת הרשלנות קובע,כי אחריות ברשלנות מותנית בכך,כי על המזיק תוטל ’חובה’ כלפי הניזוק שלא התרשל כלפיו.חובה כזו מוטלת כלפי כל אדם,וכלפי כל בעל נכס,’כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים,במהלכם הרגיל של הדברים,להיפגע ממעשה או ממחדל".
חובה זו,נחלקת לחובת הזהירות המושגית,היינו בחינת סוג המזיקים איליו משתייך המזיק לבין סוג הניזוקים אליו משתייך הניזוק והאם קיימים ביניהם "יחסי רעות",והחובה המשלימה הינה חובת הזהירות הקונקרטית,היינו בחינת המזיק והניזוק הספציפיים ויחסי הרעות ביניהם ביחס לנזק שנגרם בפועל.(ר’ ע"א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש,פ"ד לז(1)113,בעמודים 123 ו-125).
קיומה של חובת זהירות מושגית בין רופא וחולה הוכרה פעמים הרבה בפסיקה (ר’ למשל ע"א 4025/91 צבי נ’ ד"ר קרול,פ"ד נ(3)744),אשר לחובת הזהירות הקונקרטית ברובם המכריע של המקרים קיימת אף חובה זו שתלויה בציפיות ונקודת המוצא היא שרופא יכל לצפות נזק עקב כל טיפול רפואי,ומההיבט של המדיניות המשפטית הנורמטיבית צריך לצפות את הנזק,כך גם ביחס לנזק נדיר ובלבד שהוא ידוע למדע הרפואה (ר’ לדוגמא ע"א 612/78 פאר נ’ קופר,פ"ד לה(1)720).
בנסיבות המקרה שלנו ניתן לקבוע כי קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית בין הנתבע 2 ,בשלב זה, ובין המנוח שכן הנתבע 2 טיפל במנוח,ודי בכך כדי לחייבו לנקוט כלפיו בזהירות סבירה.
השאלות הבאות הינן, האם הופרה חובת הזהירות והאם קיים קשר סיבתי בין הפרת החובה והנזק שגרם לחולה עקב כך.
אשר להפרת החובה,הפסיקה הכירה בנסיבות ובהן אי איבחון של מחלה היוותה סטיה מרמת זהירות סבירה,וכאשר סטיה זו גרמה לנזק קמה עילת תביעה ברשלנות.למסגרת זו נופל המקרה שלנו,היינו על בית המשפט לבחון האם סטה הנתבע 2 מרמת הזהירות הסבירה עת לא איבחן מחלת המנוח בחדר המיון ואם זו הסיבה שממנה נפטר המנוח או שמא ישנה סיבה אחרת.
כעניין של מדיניות יש לזכור כי לא מוטלת על הרופא חובת אחריות מוחלטת,ולא כל מקרה מזכה בפיצויים. הרופא אינו נוטל אחריות לתוצאת הטיפול אלא רק לביצוע עבודתו ברמה סבירה ונאותה,בהתאם לידע המקצועי הקיים באותה עת במקצועו.(ר’ ע"א 789/89 עמר,קטינה נ’ קופת חולים,פ"ד מו(1)712).עוד יש לזכור בנקודה זו,כי המבחן הינו מבחן הרופא הסביר הינו:
"כדי שרופא יחשב כרופא סביר,החלטותיו ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים
סבירים,ברמה מקובלת,כלומר על הרופא לבסס החלטותיו על ידע עדכני הנתמך בספרות
מקצועית,בנסיון קודם ובהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה".
וכן נאמר:
"מעשה או מחדל של רופא פלוני,תוך כדי טיפול רפואי,האם יש בו או אין בו רשלנות.אין זה
מבחן של חכמים לאחר מעשה,אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה.רופא בשר ודם עלול
לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות".
(ר’ ע"א 13/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל,פ"ד מה(2)142.)
אלה הם אבני הבוחן לפיהם ייבחן אף מקרה זה שבפני,כשיש לזכור בנוסף כי בחינת הרשלנות הינה במשקפיים אובייקטיביות של המתבונן מהצד הבוחן את המקובל והאפשרי בעולם הרפואה,תוך התרשמות שלאחר מעשה מכל נסיבות האירוע,מהמחלה ומהטיפול.
כאמור בנסיבות המקרה שלנו נטענה טענה לטעות באבחנה הרפואית.זוהי למעשה טענתם העיקרית של התובעים.אבחנה רפואית היא האמנות שבהבחנה בין מחלה אחת לאחרת.אבחנה מבדלת זו קובעת מאיזו מחלה או מבין שתי מחלות או יותר סובל החולה.היא נעשית תוך השוואה שיטתית של מימצאים קליניים.אבחנה שגויה כשלעצמה אינה מקימה רשלנות רפואית,עם זאת בעת קביעת האבחנה,על הרופא לפעול בזהירות סבירה.גם בתחום זה בוחן בית המשפט את הרמה המקצועית הסבירה הקיימת במקצוע הרפואה,בעניין קביעת אבחנה נכונה לגבי המחלה נושא המשפט.לאחר מכן,על בית המשפט להעריך אם היתה סטיה מהרמה המקצועית הנדרשת (ר’ ד"ר עדי אזר-ד"ר אילנה נירנברג רשלנות רפואית מהדורה שניה (2000) 340).
בעת קביעת האבחנה דין הוא,כי אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את המימצאים הגלויים בלבד.שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר כדי שכל המימצאים הדרושים יובאו לידיעתו.כל החלטה,המתבססת על מימצאים חסרים תהא לוקה בחסר אף היא,ואין משמעות לכך שנאמר,שהרופא המליץ על טיפול שהלם את המימצאים שהיו לפניו.אין שואלים רק מה צפה הרופא במצב נתון מסויים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכל היה לצפות נוכח התפתחות הדברים.(ר’ שם.רשלנות רפואית 341).
כאשר סימני המחלה שנויים במחלוקת או בלתי ברורים,חלה על הרופא החובה לאתר את האפשרויות להגדיר את מצבו של החולה.הדבר נעשה בעזרת התייעצות במומחים ובספרות המקצועית,במיוחד כדי לקבוע מהן הבדיקות שיש לבצע כדי להגיע לאבחנה נכונה( D.Giesen,Medical Malpractice Law (Gieseking-Bielefeld,1981)) בעמוד 161.
מכל מקום,כאשר חומרת הסיכון גדולה,חייבת זו להכתיב טיפול זהיר יותר בחולה ועיכובו למעקב ממושך יותר(ר’ ע"א 744/76 - ד"ר יוספה שרתיאל ואח’ נ’ שולמית קפלר . פ"ד לב(1), 113 ,עמ’ 123-124 שם נקבע:
"ככל שרב יותר הסיכון הכרוך במעשה ובמחדל, כך גם גדלה מידת הזהירות המתחייבת
בנסיבות כאלה. הווה אומר, כאשר מדובר על נסיבות עובדתיות המעוררות חשד של
התקפת לב, מתחייבת גם זהירות רבה יותר מצד הרופא הקובע את דרכי הטיפול ומורה
לחולה איך לנהוג, מאשר לו היה מדובר על מחלה פחות מסוכנת".
במקביל קיימת אף החובה להוועץ במומחים רפואיים,הגישה המשפטית המודרנית גורסת כניסה לעובי הקורה,איתור הסיבה לתוצאה הקשה ובחינת ההכרעה שקיבל הרופא בדבר הטיפול שגרם לתוצאה זו.כישלון הטיפול שנבחר,עקב החלטה שגויה,אינו מעיד בהכרח על רשלנות,לעומת זאת קבלת החלטה שגויה ללא בחינת כל המידע הדרוש שבספרות המקצועית,ללא בדיקות שניתן לעשותן בטרם הכרעה וללא התייעצות עם מומחים,מהווה רשלנות.
ומכאן לעניננו.המנוח הגיע למיון עם חום בגובה 0 40, כאבי גרון, שיעול ונזלת וכן שלשול.
ניתן לומר, כי שלושה עניינים היו מחשידים אצל המנוח בהקשר הקרדיאלי האפשרי, האחד דופק מהיר 155 לדקה, שכפי הנראה פחת ל 136-143 לפי בדיקת הא.ק.ג, בדיקת א.ק.ג. הציגה הרמת מקטע ST בחיבור V2 וצניחה קלה בקטע ST בחיבור L3 וספירת הדם הראתה לויקוציטוזיס של 12,600 אלא שההתמקדות הספציפית כפי שיובהר להלן, היתה בפענוח הא.ק.ג. מעבר לכך ועל פי הבדיקות, המנוח לא התנשם ולא נמצאו סימני אי ספיקת לב, לא היה גודש ורידי צוארי, הראות היו נקיות וצילום החזה היה תקין, תפקודי כליה אלקטרוליטים ושתן לכללית היו תקינים.
כל אלה יחדיו כאמור, הביאו לאבחנה משוערת של הנתבע 2, שהיתה זיהום ויראלי. השאלה כאמור האם היה מקום לאבחן אחרת.
פרופ’ קפלינסקי - מומחה התובעים - נשאל בחקירתו הנגדית כך: (עמ’ 15 לפרוטוקול מ-5.12.05):
"ש.בפרק הדיון בחוות (דעתך א.ב.) בסעיף 3 בשורה רביעית אתה כותב שבחדר המיון בוצעה סדרת בדיקות שהבהירה כי מדובר במחלה קשה שהיא מעבר לשפעת רגילה.
ת. אני מתכוון לא.ק.ג. בלבד".(ההדגשה שלי א.ב.)
ובהמשך:
"ש. אתה כותב שהבדיקות הבהירו כי מדובר במחלה קשה אתה מתייחס לא.ק.ג.,
ת. נכון. מדובר במחלת חום גבוה, דופק לב מהיר, שינוי בא.ק.ג., לא צריך יותר".
(ההדגשה שלי א.ב.)
ובהמשך:
"התובע מראה עליות אס.טי. אלכסוניות בהרבה חיבורים . חיבור מספר 1, חיבור 3 ו-4 ו-5... אפשר לראות את זה בחיבור מספר 1 מספרי 2 ו-3 ו-4"
לאחר שנתן הסבר אודות הא.ק.ג. ציין:
"במקרה הזה אין קרדיאולוג שיגיד שזה לא דלקת בשריר הלב או רפולריזציה".
ואפילו התברר כי המנוח בריא לחלוטין מציין פרופ’ קפלינסקי:
"... צריך לאשפז אותו, לעקוב אחריו ולראות מה קורה בהמשך ואז אם היה מבריא ממחלתו עושים לו עוד א.ק.ג. ועוד אחד ורואים אם זה מתקדם".
ולאחר מכן קובע:
"... בחוות דעתי עם מחלת חום באמצע הלילה, סטיות באס.טי. נקודה. לא צריך יותר".
לעניין תקינות צילום החזה השיב:
"אין צורך בצילום חזה".
בהמשך ממקד פרופ’ קפלינסקי את הבעיה האחת והיחידה למעשה בא.ק.ג., כשנשאל כך:
"ש. בהנחה שהא.ק.ג. הוא כן תקין היה בסדר לשחרר אותו הביתה.
ת. כן. אבל הוא לא תקין. לפעמים החברה הצעירים שבחדר המיון שלא כל כך מבינים בא.ק.ג. ולא מומחים נוטים להבהל יותר מהמבוגרים וזה טוב. הא.ק.ג. הזה היה צריך להבהיל אותו".
המסקנה הינה אם כן, כי הנתבע 2 לא אמור היה לשחרר את המנוח לביתו, לאור תרשים הא.ק.ג. בלבד. לטעמו של פרופ’ קפלינסקי, כי התרשים היה צריך להבהיל אותו.
2. מאידך, נחקר מומחה הנתבעים, דר’ שירן. במסגרת עדותו מציין המומחה, כי תרשים הא.ק.ג., לא בהכרח לקוי טכנית שכן חלק ניכר מתרשימי הא.ק.ג. נראה כך, וכי הא.ק.ג., טוב מספיק כדי שאפשר יהיה להסיק ממנו מסקנות, (עמ’ 30 לפרוטוקול מ- 13.12.05), כמו כן ציין, ניתן לבסס על התרשים, במקרה זה, מסקנות רפואיות, למרות שאינו תרשים אידיאלי.
דר’ שירן אף ציין, כי למרות החובה לתעד תוצאות בדיקת הא.ק.ג., ועובדה שאין זה "בסדר", הוא אינו רואה בכך רשלנות, שכן כל רופא במדינה לא רשם מתישהו בדיקה שביצע ולכן הוא רשלן.
דר’ שירן ציין, כי הדופק התחיל לרדת מעת שהגיע למיון ועד לביצוע הא.ק.ג. והוסיף, כי לא בהכרח היה שולח אותו לביצוע א.ק.ג. נוסף טרם שחרורו, בשל הירידה בקצב הלב, אך אם בזמן הבדיקה קודם שחרורו היה מוצא דופק 150 היה שולח לא.ק.ג. ד"ר שירן הוסיף, כי לו אושפז והיו עושים א.ק.ג. למחרת, הוא סבור שתוצאתו היתה תקינה אך אינו יכול לדעת.
המומחה התייחס בחקירתו לסיבה נוספת אפשרית לפטירת המנוח, שלא הופיעה בחוות דעתו, וזאת בעקבות פרסום מאמר רפואי מס’ ימים קודם למועד חקירתו, שם מדובר בחולה בעל א.ק.ג. דומה לזה של המנוח שאובחן כבעל "תסמונת על שם ברוגדה" היינו, הפרעה בתעלות היונים, אשר מכניסות יונים לשריר הלב, המתבטאת במות פתאומי או ארועים של איבוד הכרה אצל אנשים צעירים. המחלה לטעמו, נכנסה למודעות רק בשנים האחרונות, ולכן אינו יודע לומר אם היה למנוח מום גנטי שבא לידי ביטוי במחלת חום או שתוצאת הא.ק.ג., היא תוצאה של מחלת השריר וכלשונו:
"אבל זה אופייני שהוא מת בשינה ולא במאמץ שזה יותר מתאים למיוקרדיטיס ואם היום תראו את התרשים לרופאים במיון הם לא יוכלו לעלות על זה בדיוק כפי שאני לא עניתי (צ"ל עליתי א.ב.) על כך" (ר’ עמ’ 34 לאותו פרוטוקול).
דר’ שירן מודה, כאמור, כי התרשים לא לגמרי תקין עם זאת, הרבה מאוד אנשים מגיעים למיון כשהא.ק.ג. לא תקין לגמרי אך לא כולם מאושפזים ורק המנוח מת לאחר 48 שעות, אין זה אומר שיש לאשפזו תחת מוניטור (עמ’ 37).
דר’ שירן הדגיש, כי הדבר היחיד שיש להצביע שלחולה מיוקרדיטיס זה הדופק המהיר, והבהיר שזה אינו סימן ספציפי שכן יכול להופיע דופק מהיר גם בהתרגשות, שלשול וחום שהם גם סימן למחלה ויראלית ומסכם:
"השאלה שאנחנו צריכים לשאול זה לא אם לחולה היה מיוקרדיטיס והוא מת, השאלה מה הסיכוי של חולה (צ.ל. רופא א.ב.) סביר לעלות על האבחנה הזאת ולצערי הסיכוי קטן". (עמ’ 37).
דר’ שירן נשאל מדוע לא נעשתה בנסיבות אבחנה מבדלת, שכן תוצאות הא.ק.ג. יכולות ללמד על מיוקרדיטיס, מחלת חום או הפרעת הולכה והשיב, כי אין זה קל לשלול מיוקרדיטיס וכי אם רוצים לשלול זאת, יש לעשות ביופסיה משריר הלב, וברור שלא יעשה כך למי שמגיע עם חום לחדר מיון וכלשונו:
"הוא (הרופא א.ב.) אוסף את כל הנתונים חושב מה הסביר ביותר, הוא צריך לתת יותר משקל לדברים שמסכנים את החולה אבל כשהוא מגיע לאבחנות נדירות צריך להיות משהו שידליק מחלה נדירה. למשל במקרה הזה אם היה מתלונן על קוצר נשימה או צילום חזה גדול, אני לא יודע מה עבר לו בראש באותו רגע אבל כשראה לב קטן וריאות נקיות הדאגה שלחולה מחלת לב ירדה בסולם העדיפויות שלו".
לשאלה אם היו מופיעים שינויים דיפוזיים בא.ק.ג. היה כדי לאבחן דלקת שריר הלב השיב:
"לו היו מופיעים שינויים מאוד דיפוזיים זה היה יכול לעזור להגיע לאבחנה".
לשאלה מדוע לא התייעץ הרופא במיון עם מומחה בתחום כאשר שני קרדיולוגיים (מומחה התובעים ומומחה ביהמ"ש) התקשו בפיענוח התרשים השיב:
"... בנוכחות הא.ק.ג. הזה אי אפשר להגיד שיש שינויים דיפוזיים פשוטים וברורים. אני מבין שדר’ קרן לא חשב שמשהו לא בסדר, אם הוא חשב שמשהו לא בסדר הוא היה מתייעץ".
ובהמשך לעניין הקושי שבקריאת הא.ק.ג. והצורך בהתיעצות עם קרדיולוג השיב:
"אני חושב שהוא עשה א.ק.ג. בגלל הדופק המהיר. ברגע שהוא שלל הפרעת קצב נחה דעתו" (עמ’ 39).
ביחס לכמות הרבה של "עליות S.T. " בהם הבחין פרופ’ קפלינסקי בתרשים הא.ק.ג. (נ/2) השיב:
"אני סבור שבחלק גדול מהחיבורים שפרופ’ קפלינסקי קבע שיש עליות אס.טי. אין עליות אס.טי. וזה חלק מהווריאנט הנורמלי. זה מה שהייתי מצפה מאיש צעיר ובריא. בחלק מהחיבורים יש ארלירפולריזציה. אני מפנה לוי. 3 וי.4 וזה יכול להיות לא בהכרח, לא עשיתי סקירת מלאי וזה כרגע מה שנראה לי" .
ובהמשך: "...א.ק.ג. כמו ב-וי.3 ובוי 4 תראי אצל כל בחור צעיר שמגיע למיון. לא מאשפזים את כולם בשל חשד לדלקת שריר הלב".
(עמ’ 41).
ובהמשך:
"אני חושב שהא.ק.ג. היה תקין . השינויים שהראיתי פה אופיינים לחולים עם חום כך שאני סבור שאם החום היה נרגע, היה נהיה נורמלי, ארלירפולריזציה זה ורייאנט נורמלי זה לא מחלה. אין מה לשלול או לאשר" . (עמ’ 41)
3. מהלך הדיון כלל גם חקירתם של רופא חדר המיון שטיפל במנוח - הנתבע 2 - דר’ דין קרן, וכן את דר’ מיכאל קפקא - נתבע 3, מנהל המחלקה לרפואה דחופה במרכז הרפואי "בני ציון".
הנתבע 2 הגיש תצהיר (נ/3) במסגרתו ציין, כי בדק המנוח (סע’ 3), כי גבה מהמנוח אנמנזה במיון ,ביצע בו בדיקה קלינית וכן הורה על בדיקות מעבדה, צילום סינוסים, צילום חזה וא.ק.ג. (סע’ 4).
הנתבע 2 ציין, כי מבחינת הסימפטומים הקליניים שעמדו לפניו באנמנזה - המנוח סבל מחום מזה 3 ימים, שיעול, נזלת, כאב גרון ושלשול (סע’ 5). בבדיקה הקלינית, לא נמצאו סימני אי ספיקת לב, המנוח לא התנשם, הריאות היו נקיות, הסינוסים היו תקינים, הדופק היה 155 ולחץ הדם 155/100. החום היה 40 מעלות. לא היה גודש ורידי צווארי (סע’ 6). צילום החזה הראה לב וראות תקינים (סע’ 7), בבדיקות המעבדה לא נמצאו ממצאים חריגים - לא בבדיקות הדם ולא בבדיקות השתן (סע’ 8), גם בתרשים הא.ק.ג. לא נמצאו לדעתו ממצאים חריגים ובוודאי לא מובהקים כפי שציין פרופ’ קפלינסקי. בפירוש, אין תמונה קלאסית - כך לשונו - של מעורבות השכבות החיצוניות של הלב שמדגימה הרמת קטעי ST בהרבה חיבורים. (סע’ 9).
הנתבע 2 מוסיף, כי התמונה הקלינית והצלבתה עם נתוני הבדיקות והאנמנזה, התאימה באופן מלא למסקנתו שמדובר במחלה ויראלית, כמותה פוגשים תכופות במיון, ולא היתה כל הצדקה לחשוד דווקא בדלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס).
הנתבע 2 הבהיר, כי לחום גבוה יכולות להיות עשרות סיבות וכי הטענה כי בנתונים הקליניים של המנוח היתה חובה לחשוד במיוקרדיטיס דווקא, הנה פשוט לא נכונה.
לא היתה כל אינדיקציה למיוקרדיטיס שכן לא היה סימפטום קרדיאלי ספציפי למחלה זו כגון כאב חזה, קוצר נשימה, דפיקות לב או עלפון, כמו כן לא היו ממצאים חריגים בבדיקת הלב, לא היתה בצקת היקפית או סממנים של אי ספיקת לב, וגם הדופק הגבוה ולאוקוציטוזיס קלה (12,600), מתאימים לאבחנה של זיהום ויראלי עם חום גבוה, ובוודאי שאינם ספציפיים למיוקרדיטיס. המנוח אפילו לא סבל מכאבי שרירים, שעשויים להיות בזיהומים ויראליים שפוגעים בשריר הלב והשלד (סע’ 10).
לטעמו, מדובר במחלה לא נפוצה, בוודאי בגילו של המנוח, ובנתונים שהיו לו במיון לא היו אינדיקציות סבירות לחשוד בה. הנתבע 2 הדגיש, כי בחלק מהמקרים, לא מספקת המיוקרדיטיס "סימני התרעה" מקדימים ספציפיים, שיאפשרו לאבחנה כפי שארע למנוח.
בחקירתו הנגדית, ציין כי הפנה לבדיקת א.ק.ג, בשל הדופק. הוא לא חשד בבעיה לבבית, שבכל הקשור להעדר פיענוח רשום של תוצאות בדיקת הא.ק.ג., ציין, כי ביצע פיענוח של הא.ק.ג., וכי הנוהל הוא שהאחות עושה הבדיקה, הוא מסתכל ומכניס לתיק. הנתבע 2 הדגיש, כי הפרוצדורה של אי כתיבה היא לא תקינה, אך עדין הא.ק.ג., נראה על ידו ופוענח כתקין.
הנתבע 2 הוסיף, כי למרות שראה חולים רבים לאחר המנוח, גם אם היו מראים לו את הא.ק.ג. היום, מבחינתו הוא תקין.
הנתבע 2 הדגיש, כי במועד הארוע היה מומחה ברפואה פנימית.
ביחס לסיבת ביצוע הא.ק.ג., חוזר הנתבע 2 על כך כי ביקש לשלול הפרעות קצב ולצורך כך, תוצאות הבדיקה היו מספקות. כלשונו:
"הוא לא ישר (טכנית א.ב.) אבל הוא שולל על הסף הפרעות קצב וזאת הסיבה שבוצעה א.ק.ג." (עמ’ 44)
כן מציין, כי לא התקשה לקרוא הא.ק.ג., לצורך שלילת הפרעת קצב. לראשונה. למדנו מחקירתו הנגדית כי המנוח שוחרר לביתו כשעתיים לאחר הגעתו.
לשאלות ביחס לשחרורו ו/או השארתו להשגחה וכן לאי ביצוע בדיקת א.ק.ג. נוספת משיב:
"לא היתה אינדיקציה לביצוע א.ק.ג. נוסף".
ובהמשך: "בקונסטלציה הקלינית של הפציינט שנפטר... לא היה רמז למיוקרדיטיס לא היה שום סמן קליני לכך. הסימן הקליני העיקרי לכך הוא אי ספיקת לב או כאבים בחזה. מבחינת חום ודופק הם הולכים יחד ומבחינת הסיבות לדופק היו לו, מיוקרדיטיס לא בא מבחינתי בחשבון".
ביחס לשאלה האם היו התוצאות שונות ומתפתחות לו אושפז המנוח השיב:
"... הצפי היה שלא יתפתחו. אם הייתי צופה הייתי מאשפז אותו".
ביחס לכך שפרופ’ קישון מציין כי הנתבע 2 היה צריך לראות העליות ב- S.T. השיב:
"הא.ק.ג., היה תקין וגם לא פתולוגי".
4. הנתבע 3, שהגיש אף הוא תצהיר (נ/4), לא נכח בחדר המיון עת הגיע אליו המנוח, אך ציין, ביחס לנוהלי העבודה, כי בדיקות א.ק.ג., יכולות להיעשות הן ע"י הרופא שבודק החולה והן ע"י אחות חדר המיון. בכל מקרה, יש חובה להראות את תוצאות הבדיקה לרופא לפני תיוקן בגליון, זה מציין את תוצאות הבדיקה בגליון הנבדק ובמידת הצורך מפנה להמשך טיפול, באם הדבר נדרש. כאשר תוצאות הבדיקה אינן רלוונטיות, כמו במקרה הנדון, לא נרשמת התייחסות להן בגליון החולה (סע’ 3 לנ/4).
נתבע 3 מציין בנוסף, כי לא היתה הצדקה להפנות המנוח לביצוע בדיקת א.ק.ג. אף רופא זה עיין בא.ק.ג., וציין, כי אין מדובר בתרשים פתולוגי והמצויין בו, היינו הרמה קלה של סיגמנט ST בחיבור V2 וצניחה קלה ב- V3 קיימים אצל 14% מכלל האוכלוסיה הבריאה, שיש להם חסם חלקי בצרור ההולכה הימני ואין לה כל קשר לבעיה קרדיולוגית בכלל או לאבחון של מיוקרדיטיס בפרט (סע’ 5). הנתבע 3 הוסיף עוד, כי מנסיונו, בעבודה במחלקה הפנימית בביה"ח, לו המשיך המנוח במעקב בחדר המיון או אושפז במחלקה הפנימית, הוא לא היה מחובר למוניטור. (סע’ 6)
בחקירתו הנגדית, מציין הנתבע 3, כי בדיקות הא.ק.ג., בנסיבות בוצעה עקב דפיקות לב מהיר ועל מנת לשלול הפרעת קצב, מה גם שתוצאת הבדיקה, אינה מלמדת על הפרעת קצב.
לעניין אי רישום תוצאות פענוח הא.ק.ג., השיב כי:
"ת. זה לא תקין שזה לא נרשם. זה קורה שבדיקות שמתפרשות כתקינות לא נרשמות. אני חושב שהוא כן ידע לפענח את מה שהוא חיפש". (עמ’ 48)
כמו כן נשאל:
"ש. התקשת לקרוא את התרשים לאחר ששלושת המומחים אומרים שקשה לקרוא את התרשים.
ת. לאחר שראיתי את התוצאה כשאתה נכנס עם פרוג’קטורים לעניין אין ספק שזה לא מספק אותך איכות הא.ק.ג. ואתה מתחיל להפוך את האבנים ולבחון ומגלה שישנם דברים שאולי מרמזים בהסתכלות רטרוספקטיבית". (עמ’ 48)
ביחס לחולה עם סימפטומים כשל המנוח נשאל האם מאפשרים לרופאים במחלקה לשחררם השיב:
"כמעט כל החולים שבאים עם חום הם במצב דומה. חום גבוה, שלשול וטכיקרדיה".
לשאלה מדוע לא יאשפזו אותו עד הבוקר נוכח שעת הגעתו המאוחרת על מנת שסבב הרופאים בבוקר יראה אותו השיב:
"אנחנו לא מאשפזים חולים עקב חום גבוה וטכיקרדיה במיוחד שהבדיקות הנוספות היו תקינות אחרת נמלא את בית החולים. התוצאות של הליוקוציטים אופייניות לזיהום ויראלי".
לשאלה מדוע לא לשלול מיוקודיטיס באמצעות אבחנה מבדלת השיב:
"חום וטכיקרדיה זה הרי נפוץ. מיוקרדיטיס אנחנו רואים 1 - 2 בשנה בסדר גודל של 70,000 פונים וגם אז יש תלונה קלאסית של אי ספיקת לב גדול ועדין צריך לשלול סיבה קורונרית. האבחנה של מיוקרדיטיס היא פתולוגית. אבחנה ודאית רק דגימה מהלב".
באשר לאפשרות הצלתו של המנוח השיב:
"הסיכויים של השרדות, זאת אומרת הפרעה פתאומית בפעולת הלב, מות פתאומי שזה מחוץ לבית החולים זה 2-4% . כאשר זה בבית חולים עם צוות מיומן עד 20% ובטיפול נמרץ לב זה עד 40% אבל זה לגבי חולים שהם פגועים בעורקים הכלליים. במיוקרדיטיס הבעיה היא בשריר הלב עצמו ולא באספקת הדם ללב ולכן הסיכויים נמוכים בהרבה". (עמ’ 50)
ובהמשך לעניין האבחנה שבוצעה במיון אומר:
"... אני עדיין חושב היום שהחולה נפטר ממיוקרדיטיס אבל הטכיקרדיה נבעה מהחום. אם הטכיקרדיה נבעה מהמיוקרדיטיס היו תסמינים נוספים כמו גודש בראות, גודש ורידי וצויינו ולא היה". (עמ’ 51).
5. עד כאן עברתי בהרחבה לא מבוטלת על הראיות בתיק. לא עשיתי כן, על מנת להקשות על הקורא, אלא מאחר והתוצאה הקשה בתיק זה מחייבת בדיקה דקדקנית של הנאמר על ידי המעורבים והמומחים השונים, ובל יהא עניין זה קל בעיננו. מחד, שוכב המנוח ובני משפחתו מבקשים מזור לנפשם הדואבת בדמים, ומאידך ניצב הרופא המטפל, הממונה הישיר עליו וביה"ח עצמו בדמותה של המדינה, החרדים אף הם שמא ימצא כי נפל פגם בהתנהלותם שתוצאתו קשה ומרה.
אקדים אחרית לאמצעית ואומר כבר עתה, כי לא מצאתי שהנתבע 2, הנתבע 3 או המדינה (ביה"ח) עוולו כלפי התובעים ולפיכך דין התביעה כנגדם להדחות. דין התביעה כנגד הנתבעת 1 להדחות גם מהטעם שאינה אשיות משפטית וכנגד הנתבעת-6 אשר כלל אינה קשורה לסכסוך ואסביר.
בנסיבות המקרה שלושה מומחים בעלי שם בתחום הקרדיולוגיה בחנו את עובדות המקרה. שנים מהם, זה של הנתבעים ומומחה ביהמ"ש, הגיעו למסקנה, כי הנתבע 2 לא חרג מנורמת ההתנהגות המצופה מהרופא הסביר בנעליו, היינו רופא פנימאי מומחה העובד בחדר המיון.
לא קיבלתי גישתו של מומחה התובעים, שהרשים אותי דווקא במגמה הקיצונית והמגמתית שבחוות דעתו ועדותו.
דוגמא לקיצוניותו זו, ניתן למצוא באמירות כגון: "הא.ק.ג., הזה היה צריך להבהיל אותו" (עמ’ 22 לפרוטוקול מיום 5.12.05)אל מול שתי חוות הדעת האחרות, או לאמירה בסגנון של: "אז אם כתוב 3 אין לי אלא להאשים את המזכירה שלי" (עמ’ 16) וזאת לאחר שטרח וציין בחוות דעתו כי גם בחיבור V3, קיימת עליה בסגמנט ה- ST כשבפועל, ישנה ירידה, מה שמעיד בעיני על הרצון להגיע לתוצאה שבסוף חווה"ד.
מנגד, מומחה הנתבעים, מומחה בתחום הקרדיולוגי בעצמו, לא ראה את שראה מומחה התובעים באותו תרשים א.ק.ג.
לטעמו כזכור:
"אני חושב שדי ברור לכולנו שהיחיד שחושב שיש הרמות אס טי בהרבה חיבורים זה פרופ’ קפלינסקי".
האם יתכן, כי שני מומחים קרדיולוגים הרואים את אותו תרשים א.ק.ג., יראו בו דברים שונים? אתמהה.
לפיכך, אין מנוס מלקבוע, כי הדרך הנכונה בנסיבות המקרה הינה להתייחס לחוות דעתו של מומחה ביהמ"ש, ככזו שהינה חווה"ד האוביקטיבית היחידה בתיק לאחר שהן חוות הדעת והן עדותו בבית המשפט עשו עלי רושם אמין ומהימן.
במסגרת חוו"ד זו, כזכור, מפורש תרשים הא.ק.ג., ככזה שאינו תקין, טכנית (הקו ה- ISOELECRIC צונח בכמה חיבורים) וחסר בו חיבור V1, כאשר בדיעבד, מתברר כי גם חיבור V1 כפי הנראה קיים בתרשים. (ר’ נ/2 בעמוד 2 לו).
בחינת תרשים הא.ק.ג. על ידי פרופ’ קישון מעלה, כי "אין ספק כי קיימת עליה של קטעST בחיבור V2 (אשר לפי צורתו יכול היה להתאים גם לחיבור V1). הקטע הוא אופקי לחלוטין עם גל T שלילי. עם זאת, יש לציין כי ציר ה-T במשור האפקי הוא תקין (בהתחשב בציר QRS) ולכן הפתולוגיה היחידה שיש לדון עליה היא עליה משמעותית אופקית של ST בחיבור ה V2 כאשר אין תרשים של חיבור V1.
אני סבור כי התרשים אכן אינו תקין, אך יאמר ברורות אין הוא אופייני ל- MYOCAROITIS. כאשר יש מעורבות של שריר הלב במחלה זיהומית, הא.ק.ג., מאופיין בשינויי ST ו-T יותר דיפוזיים. עם זאת, יש להדגיש כי בנתיחות שגרתיות של נפטרים ממחלות זיהומיות, אחוז המעורבות של שריר הלב ללא כל חשד למעורבות כזו מגיע לכדי 1%...".
בסיכום דבריו מציין כך:
"זהו אחד המקרים הטרגיים שבהם צעיר נתקף ב- MYOCARDITIS ACUTE או זיהום וירלי קשה אשר מערב את ה- MYOCARD כאשר התמונה הקלינית אינה טיפוסית (ההדגשה במקור א.ב.) ולמעט תרשים הא.ק.ג. (אשר לא ברור מדוע נלקח) היה מקום לשלחו לביתו באותן הוראות שניתנו לו.
אם דרש הרופא ביצוע א.ק.ג. או שזהו תהליך שגרה בחדר המיון, היה על הרופא לעיין בו, לפענח אותו ולכתוב את מסקנתו בגליון חדר המיון (יש לזכור כי מדובר בשעת חצות).
אם ראה את התרשים, טוב היה עושה הרופא לו ביקש שיתבצע גם רישום V1.
עם זאת, יתכן כי לא ביקש זאת משום שסבר (ויתכן בצדק) כי כי רישום זה לא ישנה את מסקנותיו.
אם הסיק כי לתרשים אין משמעות דיאגנוסטית לגבי מחלתו החריפה, אין בכך, לדעתי, משום התרשלות בעבודתו, כרופא חדר מיון, ואף לא טעות בשיקול (אלא בדיעבד) מאחר ומוסכם כי כמחצית רופאי חדר מיון היו משלחים החולה, עם נתונים זהים לביתו (מבחן "הרופא הסביר").
מהאמור נובע, כי בנסיבות קבלתו של המנוח למיון לא היה מקום לבצע א.ק.ג, וכי אלמלא זה התבצע, לא היה כל קושי בשליחתו לביתו. עם זאת, הא.ק.ג התבצע, רישום אודות פיענוחו אין בנמצא ולפיכך עובר הנטל אל הנתבעים להוכיח כי לא הייתה התרשלות בהעדר הרישום ( ראה: ע"א 361/00 עאזם דיהאר ואח’ נ’ סרן יואב ואח’, תק-על 2005 (1) 1253 (2005)), נדמה, כי בנסיבות מוכיחים הנתבעים, כי העדר הרישום אין בו כדי להוכיח פיענוח לקוי או העדר פיענוח כלל. העיד הנתבע 2, כי ביקש לשלול באמצעות הא.ק.ג, הפרעות קצב, ואלה אמנם לא נמצאו בתרשים, מעבר לכך, מבחינתו התרשים תקין. כך גם סבור למעשה מומחה בית המשפט, גם היותו של התרשים לקוי טכנית (עקום), אינה מעידה אודות בעיה ספציפית בפיענוח (ר’ מומחה ביהמ"ש).
אציין, כי המבחן שביצע מומחה ביהמ"ש לבחינת אופן התנהגות הרופא הסביר בנסיבות בקרב מומחים קרדיולוגיים, אין בו כדי להוות בהכרח את המבחן הראוי, אם כי בהחלט יש בו כדי להציג פן אחד של התנהגות הרופא הסביר, שהרי אפילו נוהגים כך רופאים רבים - כדי 50% בטענת מומחה ביהמ"ש - אין בכך כדי להוות בהכרח את נורמת ההתנהגות הראויה, את זו קובע ביהמ"ש על פי מבחנים שונים, ובהחלט יתכן כי בסיכומו של יום גם אלה שסברו כי הינם נוהגים כשורה יתברר כי טעו.
מבחן הרופא הסביר נדון רבות בפסיקה. כזכור, לא כל מקרה הוא בר תביעה, ולא כל כשלון בטיפול רפואי מוליד אחריות.(ר’ ענין קוהרי לעיל)
וזאת יש לזכור:
"העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא, כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת ולעולם מצוי הכח בידי בית המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו, אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת, רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת כרשלנית" (ר’ ע"א 935/95 משה דוד נ’ ד"ר קליפורס דניס, פ"ד נב (4), 736 (1998)).
ור’ גם ע"א 612/78 פאר נ’ ד"ר קופר, פ"ד לה(1) 720, 728 (1980), שם קובע השופט ש. לוין כך:
"כבר נפסק, שהשאלה, אם הייתה רשלנות מקצועית מצדו של רופא, עניין היא לבית המשפט לענות בו ולא שאלה מדעית לחוות דעתם של הרופאים."
"הרופא חייב לדעת את הנדרש מרופא מקצועי, לרבות מבנה גוף האדם, המחלות והתהליכים השונים, סימני אזהרה על מחלות או תהליכים, אופן בדיקה נאות. על הרופא לדעת מה אין הוא יודע ולהפנות את החולה לרופא המתאים, בעל המומחיות לטפל במחלתו."
הרופא אינו מתחייב לרפא ואין הוא אחראי לכישלון הטיפול ואף לא למותו של החולה. כל זאת - בתנאי שנהג לפי הידע המקצועי הקיים במדע הרפואה, ולא טעה טעות שרופא סביר לא היה טועה."
(רשלנות רפואית, שם 337, וכן ע"א 2245/91 ד"ר בנדיקט ברנשטיין נ’ עטיה פ"ד מט(3) 709, 720).
בענייננו, עסיקנן באבחנה רפואית, שבדיעבד התבררה כלא נכונה. והשאלה כמובן הנה, האם היו בפני הנתבע 2 סימני אזהרה למיוקרדיטיס. למעט בדיקת הא.ק.ג., לא הייתה תמונה אפשרית למיוקרדיטיס, אלא שגם בדיקת הא.ק.ג. לא מחשידה בהכרח, כי קיימת לתובע דלקת בשריר הלב - כך סבר מפורשות מומחה בית המשפט והוא, כאמור, מומחה בקרדיולוגיה, בעוד הנתבע 2 אינו מומחה בתחום זה. ומעבר לכך, מציין כזכור הנתבע 2 כי תמונת הא.ק.ג. מבחינתו הייתה תקינה.
אפילו לא תאמר, כי הנתבע 2 נהג כרופא סביר, שכן היה עליו לגלות את העליות ב - ST ב - V2, וכשראה אותם, לא היה צריך בהכרח לשייכם לחום הגבוה ולטכיקרדיה, ולכן הייתה צריכה להידלק אצלו "נורה אדומה" למיוקרדיטיס, במקרה שכזה ברור, כי היה על הנתבע 2 להתייעץ עם קרדיולוג. אלא שגם התייעצות שכזו לא בהכרח הייתה מביאה לאבחנה המקווה, שכן מומחה בית המשפט מציין מפורשות:
"איש מהמומחים הקרדיולוגים אינו סבור, כפי שאף אני לא סברתי, שמדובר כאן ב"הרמות ST במספר חיבורים ולכן היה צריך לחשוד שמדובר ב - MYOCORDITIS".
מכאן המסקנה, כי הנתבע 2 לא חרג מנורמת התנהגות סבירה כשלא חשד במיוקרדיטיס ואפילו היה עולה החשד, גם התייעצות עם קרדיולוג לא הייתה מלמדת אחרת.
ז. ז. הצורך באשפוז ובאיזו מחלקה
ואפילו לאחר התייעצות זו עם מומחה קרדיולוג, שכאמור לא היה אף הוא כפי הנראה, סבור שיש לחשוד בדלקת שריר הלב, במידה והיה נשאר המנוח בחדר המיון להשגחה ומועבר אח"כ למחלקת אשפוז, כי אז הסבירות הגבוהה ביותר הנה, כי היה מאושפז במחלקה הפנימית של בית החולים, לא היה נקשר למכשיר ניטור רציף של א.ק.ג., ואף היה נשלח למחרת לביתו מהמחלקה (ר’ עמ’ 5 לחוו"ד פרופ’ קישון), עם הוראות דומות לאלה שקיבל מהנתבע 2. בל נשכח, כי המנוח חש בטוב למחרת היום, ואף יצא לטיול עם אימו לאחר שהגיע לבית הוריו מחיפה, מכאן שאף לו נשאר עד למחרת בבית החולים, סביר להניח כי היה משוחרר לביתו.
ז. סיכויי המנוח להינצל לו אושפז.
ואפילו לא תאמר כן, היינו הבעיה הלבבית הייתה מתפתחת בהיות המנוח בין כותלי בית החולים, עדיין נשאלת השאלה מה היו הסיכויים להצלת חייו של המנוח לו נשאר בביה"ח. גם כאן נחלקו הדעות בין המומחים השונים ובין מומחה בית המשפט.
פרופ’ קפלינסקי מטעם התובעים סבר, כי הטיפול הנכון במנוח חייב אשפוזו באבחנה של מיוקרדיטיס - פריקרדיטיס, בירור העלייה בספירה הלבנה, לקיחת תרבית דם וניטור פעולת הלב.
"לו אושפז היה סיכוי סביר כי האירוע של דום הלב שהביא למותו היה נמנע, או באם היה מתרחש הייתה מתאפשרת פעולת החייאה מוצלחת."
בחקירה נגדית מציין, כי הסבירות לגבי סיכויי ההצלחה של דום לב, כתוצאה ממיוקרדיטיס לא ברורים, ברור שנמוכים, אך קיימים, במחלקה הפנימית 30% - 50%, תלוי במחלקה הפנימית, ואם מחובר למוניטור אם לאו, ואם היה מאושפז בטיפול נמרץ, סיכויי ההצלחה קרובים ל - 100%.
ד"ר שירן מטעם הנתבעים סבר, כי קשה לקבוע בוודאות, האם ניתן היה למנוע מותו של המנוח, שכן אין טיפול ספציפי למיוקרדיטיס, שיעילותו הוכחה, וההמלצה היא מנוחה והימנעות ממאמצים, ואמנם החולה נח בביתו, ולרוע המזל לא נמנע מותו. סיבת המוות הייתה קרוב לוודאי הפרעת קצב חדרים חמורה. לו היה תחת ניטור קפדני במסגרת בית החולים, ייתכן וניתן היה להצילו על ידי טיפול בהפרעות הקצב - חשמלי או תרופתי - אך מדובר בספקולציה. המומחה הוסיף, כי במאמר שנכתב על ידי shirani, נפטרו 5 חולים ממיוקרדיטיס באופן פתאומי, למרות שהיו בחדר מיון בזמן האירוע.
בחקירה נגדית מציין, כי אם היה מחובר למוניטור בטיפול נמרץ ואחיות היו משגיחות עליו, אפשר היה להציל אותו. בחדר המיון המצב פחות טוב, לאור הדוגמא שהביא בחוות דעתו.
מומחה בית המשפט מציין בחוות דעתו, כי לו נשלח למחלקה הפנימית, לא היה מנוטר והיה נשלח באותו יום לביתו. לו היה נשלח למחלקה לטיפול נמרץ ונקשר למכשיר ניטור א.ק.ג., דבר שאינו מקובל במרבית בתי החולים ברמה כזו של חשד, אפשרי כי גילוי מוקדם של הפרעות קצב (אם היו קודם פטירתו), היה מביא לשינוי טיפול או לפעולות החייאה מובטחות. בחקירתו הנגדית, באשר לסיכויי המנוח, לו אושפז בבית החולים מציין, כי לו אושפז במחלקה הפנימית, לא היה מחובר למוניטור, ולכן הסיכויים שלו לא היו טובים משמעותית. לעומת זאת, אם היה מקום והיו מכניסים אותו לטיפול נמרץ, בטיפול נמרץ היו לו יותר סיכויים להינצל מאשר בחוץ.
המסקנה מהאמור לעיל הנה, כי ככל שהמנוח היה מאושפז במחלקה לטיפול נמרץ ושם היה לוקה בדום לב, הסיכויים להצילו היו גבוהים. עם זאת, כפי הנראה, היה מאושפז במחלקה הפנימית, כשאז הסיכויים להצילו קטנים באופן משמעותי, כ - 40% לערך, ובממוצע לפי סברת מומחה התובעים. סיכויי ההצלחה להצילו נמוכים עוד יותר, לפי חוות דעת של מומחה הנתבעים. נדמה, כי לא אחטא לאמת אם אומר, כי סיכויי הצלתו במחלקה הפנימית עומדים דווקא על 30%. לפיכך, ככל שהיה נקבע כי אמנם הנתבע 2 התרשל, כי אז היה מקום לפצות עזבונו ב - 30% מסכום נזקיו כאבדן סיכויי ההחלמה.
ט. נזקי התובעים לו הוכחה רשלנות הנתבעים
במצב דברים שכזה, יש להתייחס לנזקי המנוח בכל הקשור עם כאב וסבל וקיצור תוחלת החיים, הוצאות קבורה ומצבה, וכן פיצוי בגין השנים האבודות.
אשר לתביעת ההורים התלויים, לא סברתי בנסיבות, שאמנם היו יחסי תלות בין ההורים למנוח, מדובר באדם צעיר, סטודנט, שאינו גר עם הוריו, טרם נישא, אך עמד להינשא. מכל מקום נדמה, שאפילו הייתה תמיכה מסוימת, סכום התמיכה החודשי, קטן לאין שעור מסכום הפיצוי לשנים האבודות, ולפיכך החשבון צריך להתייחס לנזקי העזבון בלבד.
י. ראשי הנזק
1. 1. השנים האבודות:
בהיות המנוח רווק שעמד להינשא, יליד 04.11.75, שהלך לעולמו ביום 01.06.01, יש ליישם ההלכה שנקבעה בע"א 10990/05 פינץ ואח’ נ’ הראל (טרם פורסם, הופיע באתר האינטרנט של הרשות השופטת ביום 11.04.06), אלא שבמקום 30% בנסיבות, יש להעמיד סכום הפיצוי בשנים האבודות על 25% בשל כוונתו של המנוח להינשא קרוב למועד פטירתו, באופן שיקטין ידת החסכון. אשר לבסיס השכר, לפיו אמור להערך החשבון, יש לחלק זאת לשניים. בתקופה שעד סיום לימודיו ולמעשה עד ליום מתן פסה"ד בהיעדר נתונים מדויקים ולאחריו. נדמה כי הסך של 5000 עד ליום מתן פסה"ד הנו סכום סביר בנסיבות העניין, בסכום אותו היה משתכר בממוצע בתקופת לימודיו ולאחריה עד עצם היום הזה. ולפיכך חישוב בגין השנים האבודות ממועד פטירתו עד ליום כתיבת פסק הדין, יעמוד על 75,000 ₪ ובצירוף ריבית מחצית התקופה - 7000 ₪, ובסך הכל לעבר 82,000 ₪. ביחס לעתיד, נראה, כי הסך של 15,000 ₪ למהנדס הנו סביר סכום סביר ולפיכך, 25% מסכום זה עד 67 הנו 978,327 ₪.
2. אשר להוצאות קבורה ומצבה, למעט הצהרת ההורים אודות הוצאות בסך 20,000 ₪ (ר’ סע’ 24 ל-ת/3), לא נמסרו קבלות כלשהן להוצאה זו. על פי אומדנה דדינא נדמה כי הסך של 15,000 ₪ הינו סביר בנסיבות העניין, נכון ליום מתן פסק הדין.
3. באשר לנזק הלא ממוני, ככל שכאמור הייתה רשלנות בטיפול, לאור גילו הצעיר של המנוח (כבן 26 בפטירתו), הסבל שבוודאי עבר עד למותו, כל אלה יחדיו (היינו הן כאב וסבל והן קיצור תוחלת החיים), יש להעמיד הסכום בנסיבות על הסך של 500,000 ₪ (ר’ לעניין הסכומים הנפסקים כיום בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים במיוחד ברשלנות רפואית פסה"ד ת"א (י-ם) 3169/01 עזבון המנוח שמואל בורנשטיין ז"ל ואח’ נ’ המרכז הרפואי ע"ש רבין (בי"ח בלינסון) ואח’, תק-מח 2005 (2) 5483 (2005)).
אלא שבכך לא סגי. מהסכומים דלעיל, יש לגזור את הסיכוי שבהחלמת המנוח. משהנחתי בנסיבות כהנחה סבירה, כי המנוח היה מאושפז במחלקה הפנימית, סיכויי הצלתו עומדים על 30% ולפיכך יש לגזור 30% מהסכומים דלעיל באופן שמעמיד את סכום הפיצוי בסיכומו של יום, על הסך של 472,748 ₪.
(ר’ לעניין אבדן סיכויי ההחלמה פסה"ד ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ’ זכריה כהן תק-על 2005 (2) 406 (2005)).
יא. סיכום:
לאור כל האמור לעיל, לא מצאתי כי הנתבע 2 התרשל כלפי המנוח ומשכך,גם לא מצאתי גם, כי הנתבע 3 ובית החולים עצמו התרשל כלפיו כששחררו אותו, שכן לא עמדו לנגד עיניהם סימני אזהרה שיכלו להסביר קיומה של דלקת שריר הלב.
כאן המקום לציין כי לאור התוצאה גם לא מצאתי מקום לדון בסעיף 41 לפקודת הנזיקין וכן לא לטענה בדבר העדר קשר סיבתי,מטעם הנתבעים , בגין תסמונת ברוגדה שכן לזו לא התייחס מומחה בית המשפט לאחר שהעניין הועלה רק בחקירתו הנגדית של ד"ר שירן.ואפילו לא תאמר כן ותמצא ערכאת הערעור כי אמנם התרשלו,כפי שאני לא סברתי,עדיין עומד סכום הפיצוי, כפי שציינתי לעיל.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.
המזכירות תשלח עותק פסק הדין בדואר לצדדים.
ניתן היום 6.6.2006 (י’ סיון תשס"ו) בהעדר הצדדים.
אליהו בכר, שופט
א 188932/02 עזבון המנוח בושוויר מיכאל ז"ל, בושוויר נחום, בושוויר לריסה נ’ מרכז רפואי "בני ציון", ד"ר דין קרן, ד"ר קפקא מיכאל, מדינת ישראל - משרד הבריאות , מר דהאן ניסים - שר הבריאות
|
