|
א 5144/03 שוקר יוסף חיים ואח’ נ’ אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב. ואח’
בתי המשפט
בית המשפט המחוזי בירושלים
ת"א 5144/03
לפני:
כב’ השופט יוסף שפירא
10/09/2006
בעניין:
1. שוקר יוסף חיים
באמצעות אשתו ואפוטרופסותה הקבועה שלו שוקר רונית
2. שוקר רונית
3. שוקר מאיר
4. שוקר יהודית
5. שוקר מאיר (קטין)
6. שוקר שיראל שלומית (קטינה)
7. שוקר מבשרת זהב (קטינה)
8. שוקר חן מורשה (קטינה)
9. שוקר אביחי אזולאי (קטין)
ע"י ב"כ עו"ד אבי לוטן ואח’
10. הביטוח הלאומי
נ ג ד
1. אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב.
2. ALFA LAVAL SPA
ע"י ב"כ עו"ד אילן אמודאי ואח’
3. הסתדרות מדיצינית הדסה
נ ג ד
4. גרדש אפרים
5. שרותי בקרה חשמל ואוטומציה
פסק דין (חלקי)
(בשאלת אחריות נתבעת 3)
לפני תביעת נזיקין כנגד חברה שסיפקה לתובע 1 מכונה לכבישת זיתים, ואשר במהלך הטיפול בה לצורך ניקויה, נלפתה ידו בציר שבלולי במכונה, ידו נמשכה לתוכה ואף ראשו נחבל. התובע הובהל לבית החולים הדסה עין כרם, בהכרה, טופל בחדר הטראומה, לאחר מכן נותח בידו. מניתוח זה לא התעורר, ונותר מוגדר כסובל מ-Locked In Sindrome ובגין כך תבע אף את בית החולים, כשהוא מייחס לו רשלנות רפואית.
הואיל ומדובר בשני אירועים, הגיעו הצדדים להסדר דיוני לפיו תידון ראשית שאלת חבותו של בית החולים.
הטענות המופנות כלפי הדסה
1. התובעים (להלן: התובע או התובעים, בהתאמה), והנתבעים 1-2 (להלן: אלפא) מעלים רשימת טענות ארוכה כנגד נתבעת 3, בית החולים הדסה (להלן: הדסה), שניתן לחלקה לשני סוגים עיקריים.
האחד - במישור הראייתי.
כאן טוענים הם כי נגרם לתובעים נזק ראייתי בגין כך שהרישומים היו לקויים, ולא בוצעו בדיקות כנדרש, ובנסיבות הענין חל הכלל "הדבר מדבר בעדו", ולפיכך יש להעביר את נטל השכנוע לכתפי הדסה.
השני - במישור הרפואי.
האנמנזה אודות מנגנון הפגיעה שנגרמה לתובע היתה לקויה, ולכן לא עלתה רמת החשד הראויה לחבלה בצוואר; לא היתה אינדיקציה חד משמעית לביצוע אינטובציה מיידית; היה מקום לשלול אפשרות קיום נזק לצוואר טרם ביצוע האינטובציה; גם אם היתה אינדיקציה לאיטובציה מיידית, לא נשקלה האפשרות לבצע אינטובציה דרך האף, או לבצע טרכיאוסטומיה על מנת למנוע ניוד של החוליות הצוואריות; האינטובציה דרך הפה לא בוצעה כראוי וגרמה לפגיעה נוספת בצוואר ובעורק; צילום (רנטגן) עמוד השדרה הצווארי שבוצע, היה חלקי ולכן אסור היה להסתמך עליו; צילום הרנטגן פוענח בטעות כתקין; היה מקום לבצע CT עמוד שדרה צווארי, שלא בוצע; היה מקום להזמין יעוץ נוירוכירורגי ו/או יעוץ אורטופד מומחה לעמוד שדרה, שלא הוזמן. כתוצאה מהכשלים בטיפול (פענוח מוטעה, אי ביצוע CT ואי הזמנת יעוץ מתאים) לא טופל הנזק בעורק, גם אם (כשיטת הנתבעים) הנזק לעורק נגרם כתוצאה מהחבלה עצמה, והעדר הטיפול הוא שגרם לתוצאה הקשה.
לטענתם, כתוצאה מן הטיפול השגוי ניתק הקשר הסיבתי בין התאונה הראשונית בבית הבד, לבין התוצאה הסופית.
תשובת הדסה
2. התובע הגיע לבית החולים במצב קשה, ובסכנת חיים, והתסמונת ממנה הוא סובל נגרמה במהלך התאונה עצמה. מצבו הוחרף במהלך החילוץ והפינוי הלא זהירים שבוצעו לו.
למעשה כל פלג גופו העליון של התובע נפגע. ראשו נפגע מהמכונה, פניו נחתכו עד המצח, ידו כמעט נתלשה לחלוטין ממקומה, בית החזה ובטנו כאבו. מעוצמת הטראומה המערבל במכונה התעוות (תצהיר סוויסה, סעיף 27).
לטענת הדסה, מנגנון הטראומה הוא המפתח להבנת הנזק שנגרם ברגע התאונה.
אל מול חוות דעתו של פרופ’ סהר מטעם אלפא, הטוען שהנזק נגרם מהטיפול בהדסה, ישנן חוות דעת ועדים מומחים מן השורה הראשונה מטעמה, הקובעים כי אין על הדסה אחריות לנזק שנגרם לתובע.
דיון
מסכת הראיות והעדים
3. מטעם אלפא הוגשה, כאמור, חוות דעתו של פרופ’ א’ סהר (להלן: ’פרופ’ סהר’ או ’סהר’) מיום 8.12.2003 (מוצג שסומן ’סהר 1’), וכן חוות דעת משלימה מיום 20.10.2004 (מוצג סהר 2), בה התייחס המומחה לצילום הרנטגן של עמוד השדרה הצווארי של התובע, (להלן: עש"צ), ולחוות הדעת של פרופ’ רפפורט וד"ר אידלמן.
פרופ’ סהר מציין בחוות דעתו, לעניין ביצוע האינטובציה, כדלקמן:
"שיטה זאת היא הכנסת הצינור לקנה דרך האף, ובהסתכלות, תוך שימוש ב-fiber optic. לדאבוננו, במקרה דנן, הוכנס הצינור לקנה דרך הפה (סעיף 10.2). פעולה זאת של הכנסת צינור לקנה דרך הפה כרוכה בפשיטה - הטיה לאחור - חזקה של הצוואר. הרופא מטה את ראשו וצווארו של החולה לאחור כדי ששדה הראייה שלפניו יהיה ברור. פשיטה זאת של הצוואר קלה מאוד, מה גם כאשר ההתנגדות הטבעית של שרירי הצוואר מבוטלת על ידי ההרדמה.
זאת ועוד - לפני הכנסת הצינור לקנה ניתנו לפצוע תרופות הרדמה (סעיף 7). תחת השפעת תרופות אלה לא היה הפצוע מסוגל אף לתת סימן כלשהו על שינוי במצבו, אם הוא חש בכך". (שם, 8)
ובחוות הדעת המשלימה, הוא מתייחס לחוות דעת המומחים מטעם הדסה, כדלקמן:
"נזק לעורק שדרתי לאחר חבלה בעמוד השדרה יכול להיות להתהוות באחד המנגנונים הבאים:
המנגנון האחד - העורק נלחץ מבחוץ וזרימת הדם בו פוסקת. כתוצאה מהלחץ על הציפוי הפנימי של העורק נקרש הדם העומד - מתהווה פקקת (thrombosis). תהליך הקרישה מתקדם והפקק מתפשט והולך בכיוון "מעלה" - בכיוון בו הייתה זרימת הדם. כלי דם מרוחקים יותר מתפקקים והולכים.
בספרות הרפואית תואר מקרה דומה בו פצוע שנחבל בעמוד השדרה הצווארי, אשר כתוצאה מפריקה בין חוליות בעמוד השדרה התהווה הסיבוך של פקקת עורק שדרתי שהתפשט לעורק הבסיס. הפצוע הדרדר ובסופו נפטר...
המנגנון השני - החבלה עלולה לגרום להיפרדות שכבת הציפוי הפנימית של העורק (subintimal dissection), שעלולה להתפשט כלפי מעלה, וכשלעצמה עלולה לחסום, לרוב חלקית, את העורק או לגרום לפקק המתפשט והולך...
האבחנה של כל אחד ממצבים אלה נעשית באמצעות בדיקות דימום מיוחדות כגון טומוגרפיה מחשבית (CT) או בדיקה בתהודה מגנטית (CTA או MRA) ולקבל את אישורה המלא באנגיוגרפיה - בדיקת רנטגן בה מודגמים כלי הדם בחומר ניגוד המוזרק אל תוך העורק".(שם, 6).
הדסה טוענת כי מומחה זה כבר אינו עוסק שנים רבות ברפואה, והוא אף חיווה דעתו בנושאים שאין הוא מומחה בהם.
מנגד, הדסה הביאה חוות דעת מומחים, והעידה עדים כדלקמן:
א. פרופ’ צבי רפפורט, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי רבין (להלן: ’פרופ’ רפפורט’ או ’רפפורט’).
ב. פרופ’ יזהר פלומן, מנהל המרכז הישראלי לניתוחי עמוד שידרה בבית החולים אסותא ת"א (להלן: ’פרופ’ פלומן’ או ’פלומן’).
ג. ד"ר מיכאל שטיין, מנהל יחידת הטראומה מרכז הרפואי רבין (להלן: ’ד"ר שטיין’ או ’שטיין’)
ד. ד"ר ליאוניד אידלמן, מנהל מחלקת ההרדמה במרכז הרפואי רבין (להלן: ’ד"ר אידלמן’ או ’אידלמן’).
ה. פרופ’ אברהם ריבקינד, מנהל יחידת הטראומה והמחלקה הכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם (להלן: ’פרופ’ ריבקינד’ או ’ריבקינד’).
ו. פרופ’ צ’רלס וייסמן, מנהל מחלקת ההרדמה בבית החולים הדסה (להלן: ’פרופ’ וייסמן’ או ’וייסמן’).
ז. פרופ’ מאיר ליברגל, מנהל המחלקה האורטופדית בבית החולים הדסה עין כרם והר הצופים (להלן: ’פרופ’ ליברגל’ או ’ליברגל’).
כמו כן נשמעו מטעם הדסה, עדויות של מומחים בהרדמה:
ח. ד"ר וסים שץ, (להלן: ’ד"ר שץ’ או ’שץ’);
ט. ד"ר עידית מטות (להלן: ’ד"ר מטות’ או ’מטות’).
פרופ’ יזהר מתייחס לנושא האינטובציה בחוות דעתו, כדלקמן:
"כשמדובר בשבר צווארי ללא דיסלוקציה או פגיעה ב-alignment אין דחיפות בביצוע ניתוח לקיבוע השבר. האינטובציה נעשית בזהירות הנדרשת עם השארת החלק האחורי של הצווארון, תוך החזקת הראש והצוואר ע"י איש צוות רפואי ותוך אקסטנסיה מתונה. עפ"י המידע שנמסר לי, כך בדיוק נהגו הרופאים במקרה זה. לפי תוצאות בדיקת ה-CT מדובר בשבר flexion-distraction ובשבר כזה ניתן לבצע אקסטנסיה מתונה ללא פגיעה במנח עמ"ש צווארי. יצויין כי אם הייתה מתרחשת פריקה של שבר בעת החדרת הצינור לקנה, עמ"ש צווארי לא היה נראה במנח תקין ביום בו בוצע ה-CT הצווארי.
לחולה ארעה, ככל הנראה, פגיעה בעורק הורטברלי השמאלי באותו זמן שנגרם השבר בצוואר בבית הבד, בעת התאונה. למרות שפגיעה בעורק הורטברלי בעת שנגרמים שברים מסוג flexion-distraction אינה נדירה...
עיינתי בחוו"ד של פרופ’ סהר ואני חולק עליו שלא היה מקום לבצע אינטובציה לפני ביצוע בדיקת CT של הצוואר או לחילופין לבצע אינטובציה דרך האף. אני מסכים לנאמר בעניין זה בתצהירים של פרופ’ ליברגל, פרופ’ ריבקינד ופרופ’ וייסמן (ובעיקר לנקודות 11 עד 15 בתצהירו של פרופ’ ליברגל).
פרופ’ סהר (בסעיף 13) מגדיר את הפציעה בצוואר של מר שוקר כנובעת Hyperextention, כאמור ההפוך הוא הנכון, זו פגיעה flexion-distraction ובפגיעה מסוג זה תתכן פגיעה בעורק הורטברלי". (שם, 2).
וד"ר אידלמן מתייחס לנושא זה, כדלקמן:
"פרופ’ סהר מנסה להוכיח שצוות הטראומה של בי"ח הדסה לא התנהג בצורה סבירה בבחירת דרך האינטובציה והטיפול בצווארו של הנפגע. אין לו ראיות שהייתה חריגה כלשהי מהפרוטוקול המקובל לנפגעים רב-מערכתיים. ההיפותזה שלו שהחבלה בעורק ה-vertebral חלה לאחר הגעת החולה לבי"ח בשל טיפול לקוי בצוואר של החולה אינה סבירה ואינה נתמכת ע"י הספרות. הפגיעה בעורקי הצוואר מתרחשת בזמן החבלה החריפה (1). בזמן זה קיימים לחצים אדירים על כלי הדם והדפנות שלהם נקרעות. התפתחות סימנים נוירולוגים היא במשך שעות רבות לאחר הפגיעה אם בכלל. בעורק התרדמה (בחלק הקדמי של הצוואר) כ-50% של החולים עם פגיעה מוחית מפתחים סימנים ניורולוגים רק לאחר 10 שעות מהחבלה (1). הרוב המכריע של חולים עם פגיעה בעורק ה- vertebral בכלל לא מפתחים סימנים נוירולוגיים כלשהם (2).
הנקודה המרכזית בחוות דעתו של פרופ’ סהר היא העדר האבחנה של השבר בצוואר בזמן עם אבחנה מוקדמת של הפגיעה בעורק ה- vertebral. אבחון מוקדם לא היה משנה הטיפול לו החולה זכה. הטיפול המקובל בדיסקציה טראומטית של עורק זה הוא תרופות לדילול דם (1). אי אפשר לתת טיפול זה בזמן טראומה רב-מערכתית חריפה. יתר על כן רק מיעוט קטן יפתח סימנים נוירולוגיים בהמשך. לכן לא מבצעים טיפול פולשני אנדון-וואסקולרי לסגירת העורק או לסטנט בשלב החריף אלה אם יש התפתחות של סימנים נוירולוגיים או הפרעה בזרימת הדם בהמשך תחת טיפול נוגדי קרישה (1)".
ד"ר מיכאל שטיין, בחוות דעתו מיום 1.5.05, מטעם הדסה, בהתייחסו לנושא האינטובציה ולדברי פרופ’ סהר, אומר:
"באומרו זאת, חוטא פרופ’ סהר לאמת במספר היבטים. ראשית, אם היה מעיין בספרות הרפואית היה נוכח, שבמקרה המתואר לפנינו, של פצוע ראש חזה וגפיים המובהל ליחידת הטראומה וזקוק לאינטובציה דחופה (צנור קנה), הרי שאסורה באיסור חמור החדרת הצינור להנשמה דרך האף כפי שדורש פרופ’ סהר. על תשובה כזו, אנו מכשילים את הנבחנים במבחן בעל פה שנערך בקורס ה-ATLS שכבר הוזכר בתצהירים של המומחים מהדסה. יש להזכיר כאן שקורס זה (Advanced Trauma Life Support) שפותח ע"י האיגוד הכירורגי האמריקאי בשנות ה-70, עבר עדכונים אחדים (הגרסה ה-7 והמעודכנת ביותר מ-2004) המועבר בארץ באופן סדיר משנת 1990, אומץ גם ע"י האיגוד הכירורגי הישראלי. בספר, המחולק לכל חניך בקורס (מקור 7) ומהווה את הבסיס להנחיות המקובלות בטיפול המודרני בפצועים רב מערכתיים, נאמר בפירוש בעמוד 57 (מקור 7):
"…Remember: Blind nasotacheal intubation is contraindicated in the apncic patient and whenever severe mid-facc fractures or suspicion of basilar skull fracture exist…" "…A. If cervical spine fracture is suspected, leave the cervical collar in place to assist in maintaining immobilization of the neek…"
לאמור, אסור להכניס את הצינור לקנה דרך האף כאשר חושדים בפגיעת פנים עם אפשרות לשברים בעצמות הפנים ובסיס הגולגולת. כך נהגו המטפלים במר שוקר וטוב שכך עשו לאור הפציעות הברורות בפנים ומנגנון הפציעה..." (שם, 8) (ההדגשות - במקור).
ובהמשך:
בסעיף 44 לחוות דעתו שואל פרופ’ סהר מדוע לא ביצעו CT של כל עמוד השדרה הצווארי יחד עם ה-CT של הראש. במקרה זה צודק פרופ’ סהר שכך אנו נוהגים כיום (שנת 2005). אולם, אין לצורך בכך ביסוס ברמה של evidence based medicine ומרכזים מכובדים ביותר בעולם עדיין לא נוקטים בשיטה זו כשיגרה. רק לפני 2-3 שנים התחלנו אנו לבצע צילומיCT כאלה בפצועים שהורדמו בחדר הטראומה. עם זאת, נבצר מבינתי כיצד פרופ’ סהר מקיש מכך שהיה למידע זה (של שבר בחוליותC6 או C7, לשנות כהוא זה מתהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול במר שוקר? כיצד הוא יכול לטעון, טענה בלתי מבוססת?" (שם, 8).
מהות הפגיעה
כאמור, התובע מוגדר כסובל מ-Locked In Sindrome. אין מחלוקת שהגורם לכך הינה פגיעה בעורק השדרתי השמאלי, וכן גם לגבי עצם העובדה שבהדמיה לאחר הניתוח נמצא כי היתה פריקה (דיסלוקציה) בין החוליות C5 ו-C6, שברים בזיזים הרוחביים שבקשת חוליות C6 ו-C7, וכנראה אף שבר בקשת C7 מימין.
התוצאה מהנזק לעורק מתוארת ע"י פרופ’ סהר בחוות דעתו הראשונה, כדלקמן:
"תהליך פקקת (thrombosis) בעורק השדרתי השמאלי. הפקק - קריש הדם - התפשט עם כיוון זרימת הדם כלפי מעלה, והגיע עד עורק הבסיס ועד בכלל. פרק עורקי זה, שמשמעותו הפסקה חדה באספקת דם לאזורים החיוניים במוח, הוא שגרם לאוטם הנרחב באותם אזורים שעורק(ים) זה (אלה) מספק(ים) להם דם. התוצאה הקלינית - חוסר הכרה עמוק ושיתוק הגוף כולו עד לגובה העליון ממנו ומעלה מתקיימת אספקת דם ממקורות, עורקים, אחרים".
הנה כי כן, למעשה התובעים ונתבעים 1, 2 סומכים ידיהם, דווקא ובעיקר, על תשובות עדי הדסה, באשר בחקירתם הנגדית ענו הם לשאלות שהוצגו להם ביושר מקצועי ראוי לשמו, ובכך ייתרו למעשה הבאת עדי הזמה, או בקשה למינוי מומחה מטעם בית המשפט, והכל כפי שיובהר להלן.
הפן העובדתי
4. מכתבי הטענות וסיכומי הצדדים, מצטיירת התמונה הבאה לגבי התאונה והנזק הרפואי שנגרם לתובע:
בחודש יולי 2000 רכש התובע מאלפא באמצעות הנציג בארץ, חברת אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב. בע"מ, מכונה לכבישת זיתים.
חברת אלפא הינה תאגיד בינלאומי שייצר את חלקי המכונה.
המכונה מורכבת מחלקים רבים והיא מבצעת פעולות רבות, במהלכן הופכים הזיתים הגולמיים לשמן זית. המכונה כוללת רכיבים המותקנים בתוך הקרקע, לרבות מערכת חשמל מיוחדת. נציגי אלפא ביקרו פעמיים בישראל לצורך התקנת המכונה והרכבתה. בעת הרכבת המכונה נכחו גם התובע ועובד שלו.
במהלך חודש אוקטובר 2000, פרצה "אינתיפדת אל אקצה", ובשל כך לא הושלמה התקנת המכונה בחצרי התובע. הוסכם בין התובע לבין הנתבעות 1, 2 כי אלה ישיבו לתובע סכום כסף ואילו לתובע לא יהיו כל טענות כלפי הנתבעות בקשר לתקלות הנובעות מאותה ההתקנה.
ביום 7.1.01 לאחר הפעלת המכונה לשם כבישת זיתים, ניקה התובע את "האמבטיה" של המכונה שצורתה כצורת האות U. לשם ניקוי חלק זה פירק התובע את הרשת שהיתה על האמבטיה. האמבטיה בה נפגע התובע, מיועדת לכבישת הזיתים ובה נתון חלזון, המערבל את הזיתים הטחונים. על חלקה העליון של האמבטיה נתונים מגני רשת קבועים. כל מגן בנוי ממסגרת ברזל, ובתוך המסגרת נתונה רשת ברזל, היוצרת פתחים שגודלם 3.7 X 3.8 ס"מ, כל מגן רשת מחובר לשתי הדפנות הארוכות של האמבטיה באמצעות שני ברגים (בורג מכל צד).
לאחר פירוק הרשת, שנעשה בעוד המכונה פועלת, נלפתה יד התובע בציר מתכת בצורת שבלול, וידו וראשו נמשכו אל תוך המכונה (להלן: התאונה).
ממקום התאונה פונה התובע על ידי אמבולנס מד"א, שהביאו לחדר המיון בבית החולים הדסה עין כרם.
הפן הרפואי
5. לאחר התאונה היה התובע שרוי בהכרה ודיבר לענין. בנוסף לפציעה ביד היה חשד לחזה אויר, ולפגיעה בבטן. כן נגרם לו חתך עמוק בפנים שהשתרע מן האף ועד למצח. מצב ההכרה הוגדר כ-15 ואחר כך כ-14 בסולם גלזגו.
לצורך ההעברה לבית החולים קובע גופו של התובע על "לוח גב", וצווארו קובע בצווארון קשיח ("צווארון פילדלפיה"). מצבו יוצב תוך טיפול תומך בנוזלים, חמצן, חימום, אבל הוא לא הונשם.
על פי הרישום, נתקבל התובע ליחידת הטראומה של הדסה בשעה 16:49.
אחות יחידת הטראומה רשמה כי התובע שרוי בהכרה. כן תוארו ברשומה, בקצרה, הדרך בה נפצע התובע ומהות הפציעות, תוך הדגשת הפציעה הקשה לכל אורך הגף הימנית העליונה. את הטיפול שניתן לתובע בחדר הטראומה סיכמה האחות כדלקמן: "נעשה אינטובציה". "הוכנס קטטר". "הוכנס זונדה". "הוכנס CHEST TUBE דו צדדי".
בנוסף בוצע צילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי.
כן בוצעה טומוגרפיה מחשבית (או ממוחשבת) (Computerized Tomography) (להלן: "הדמיית C.T.") של הראש וארובות העיניים, בה לא נראתה עדות לתהליך פתולוגי תוך גולגולתי.
בנוסף בוצעה הדמיית (CT) של בית החזה של הבטן והאגן. בדיקות אלה נעשו במכון הרנטגן בשעה 19:00 בקירוב, אך לא בוצעה הדמיית CT של עמוד השדרה הצווארי.
לאחר מכן לאחר השעה 20:00 הועבר התובע לחדר הניתוח שם עבר סדרת ניתוחים מהם לא התעורר.
בהדמיית CT, שבוצעה לאחר שהתובע לא התעורר, הודגם אוטם בגזע המוח, שלא היה שם קודם לכן.
מצבו הרפואי של התובע מוגדר מאז ועד היום כ- LOCKED IN SYNDROME, הוא מאושפז במוסד סיעודי, מונשם, מוזן באמצעים מלאכותיים ומסוגל לתקשר ברמה בסיסית באמצעות מצמוץ עיניים ומחשב מיוחד.
המחלוקת
6. למעשה מתמקד הדיון בשאלת חבותה של הדסה בשני נושאים עיקריים שנדון בהם להלן, המתייחסים לשאלה מה גרם לנזק בעורק.
א. האם הדסה התרשלה בכך שהחליטה לבצע אינטובציה באופן מיידי מבלי לבצע בדיקות מקדימות או לקחת אנמנזה כראוי?
התובעים טוענים שביצוע פעולה זו נעשתה באופן אוטומטי ולא היתה נחוצה, וכך אף החדרת הזונדה לתובע.
הסיבה לכך, לטענתם, היתה שבשתי פעולות אלה היטו את הצוואר ובשל השבר בחוליות הצוואר, נגרם הנזק לעורק.
לדעת פרופ’ סהר, התובע הגיע עם מדד גלזגו (מדד המעיד על התפקוד המוחי) בדרגה 14-15, ולפי הוראות ה- ATLS (Advonced Trauma Life Support for Doctors) ("התנ"ך של הטראומה", כפי שכונה במהלך המשפט), המקובל בענף הטראומה, אין חובה לבצע אינטובציה אלא בגלזגו 8.
מסקנתו של פרופ’ סהר, בעדותו, היתה חד משמעית:
"ש. לא היה צריך לעשות אינטובציה?
ת. לא. קודם צריך לבדוק את החולה מפני שאתה יכול להזיק לחולה ועובדה שניזוק חולה" (ע’ 119 ש’ 23).
האינטובציה אכן נעשתה מיד ובאופן שגרתי, כך אף לדברי העדים מטעם הדסה.
ד"ר שץ, מומחה בהרדמה מטעם הדסה, מעיד:
"ש. ישר אמרת אני עושה דרך הפה?
ת. ודאי, לא היה צריך".
פרופ’ וייסמן, מנהל מחלקת ההרדמה בהדסה, העיד:
"ש. האם נכון שפעולה ראשונה שבוצעה במיון היתה אינטובציה?
ת. נכון.
ש. איך אתה יודע את זה?
ת. זה מה שכתוב. אני חושב שזה כתוב, זה מה שדיווחו לי, הם דיווחו לי כשדיברתי עם הצוות שלי".
אף ד"ר שטיין, מנהל יחידת הטראומה במרכז רבין, העיד כי לתובע לא היתה בעיה בנתיב האוויר אלא במערכת הנשימה (עמ’ 294).
פרופ’ סהר מציין כי כאשר הגיע התובע לחדר הטראומה בהדסה, לא ניתן היה לדעת שיש לו שבר של צלע או בעצם הבריח או קרע של העצבים (עמ’ 110), ושולל את טענת הדסה כי התובע היה בהלם, דבר שמצריך אינטובציה מיידית.
אף ב"כ אלפא מצביע על עדויות לפיהן לא היה צורך באינטובציה, ומפנה לעדותה של ד"ר עידית מטות שהינה מומחית בכירה בהרדמה בהדסה, שטענה כי זו היתה נחוצה בשל הירידה בסטורציה, ולדבריה כי היא בטוחה שנעשתה הבדיקה, ואולם לשאלה מדוע זה לא נרשם, ענתה:"ת. זה לא נרשם" (עמ’ 416).
גם לענין עדותו של ד"ר אידלמן, מנהל יחידת ההרדמה במרכז הרפואי רבין, לגבי סטורציה 85, מציין ב"כ אלפא, כי המדובר ב-72 דקות קודם לביצוע האינטובציה, מכאן שמצבו של התובע השתפר, ומכאן שהאינטובציה לא היתה נחוצה באופן מיידי.
הטענה כנגד הדסה מתמקדת אף בכך, שהיה צריך לשלול נזק לצוואר טרם ביצוע האינטובציה.
אלפא טוענת כי גם אם נסמכים על פרוטוקול ה- ATLS, שצורף לתצהירו של פרופ’ ריבקינד (עמ’ 66), הרי שהיה צורך לבצע ראשית צילום עמוד שדרה צווארי, מה גם שלא נשקל לבצע את האינטובציה שלא דרך הפה.
אף לפי ה- ATLS הבחירה של ביצוע האינטובציה דרך הפה או דרך האף, היא פונקציה של מיומנות הרופא המבצע.
7. אין מחלוקת בין הצדדים שאפשרות זו של ביצוע אינטובציה דרך האף לא נשקלה כלל.
ייאמר כבר עתה, שמקבל אני הטענה כי במקרה של פגיעה בפנים, אין מקום לשקול אפשרות של ביצוע אינטובציה דרך האף.
תשובת הדסה בסוגיה זו הינה כי על פי חוות דעת המומחים. הצורך באינטובציה נקבע לאור נחיצות הניתוחים, המצוקה הנשימתית, מצבו הכללי הקשה של התובע, ריבוי הפגיעות, הנטייה להרדם, והירידה בריווי החמצן.
הדסה טוענת שאף פרופ’ סהר מסכים ש"ייתכן והיה מקום להכניס צינור לקנה הנשימה ולסייע למר יוסף שוקר הפצוע, בהנשמה" (ע’ 16 בחוות דעתו. וכן עדותו בעמ’ 72, 101, 113), מה גם שבמהלך חקירתו, הסכים פרופ’ סהר כי אינו מכיר את המהדורה החדשה של ה-ATLS.
יחד עם זאת, הדסה מצביעה על דברי המומחים מטעמה ועדיה, דוגמת תשובת פרופ’ רפפורט, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז רפואי רבין, אשר לשאלת בית משפט, האם היה הוא מבצע, במצבו של התובע, אינטובציה? תשובתו היתה:
"כך (צ"ל: כן – י.ש.) בהחלט" (עמ’ 33).
דברים ברוח זו נאמרו גם על ידי העדים שציינתי לעיל, וכן מפי פרופ’ ליברגל (ע’ 386), ופרופ’ ריבקינד (עמ’ 180).
מעדיף אני את גירסת הדסה בנושא ביצוע האינטובציה, כעולה מפי המומחים והעדים דלעיל. כך גם לגבי השאלה אם האינטובציה נעשתה באופן אוטומטי או לאחר שיקול דעת והכנה. אני סומך ידי בנקודה זו על עדות ד"ר מטות (עמ’ 412) שזכרה את שלב ההכנה (עמ’ 413), ואף תיארה כיצד הדבר נעשה (עמ’ 417). אפרט.
פעולת שיקול הדעת, המחשבה, ההכנה והביצוע נעשו אכן במהירות, וזו בבחינת רפואה במיטבה, כראוי למחלקת טראומה, ואני מקבל אף את דעתו של פרופ’ ליברגל, לפיה:
"הנחלת השיטה הזאת והסיסטמה הזאת מביאה לכך שבכלל, כמו בבתי חולים הגדולים בעולם ששם התחילו עם הדברים האלה, מביאה ל- OUTCOME יותר טוב לסך הכל של החולים..."
(עמ’ 385).
האינטובציה עצמה בוצעה כהלכה ובמיומנות, כמפורט על ידי חלק מן העדים דלעיל, ועדותו של פרופ’ ריבקינד (עמ’ 186) בנושא זה מקובלת עלי.
(לעומת זאת, היו מקרים שנדונו בפסיקה, בהם התקשו רופאים בביצוע האינטובציה, דבר שגזל זמן וגרם לנזק, אם כי אלה מקרים שקרו בעבר, ויש להניח שבמשך השנים השתכללה שיטת הפעולה. ראו ע"א 789/89, סמדר עמר נ’ קופת חולים, פ"ד מו(1) 712 נשוא מקרה משנת 1980, שם נעשו 6 ניסיונות להכנסת הטובוס שלא צלחו; ע"א 6160/99 דרוקמן נ’ בית חולים לניאדו, פ"ד נה(3) 117, נשוא המקרה משנת 1982; ע"א 2809/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-על 2005 (1) 4179 מקרה נשוא שנת 1990).
אשר לטענה בדבר חסר רישומי בחדר הטראומה בהדסה. אכן, לרישום חשיבות רבה (ע"א 58/02 קנטור נ’ מוסיוב, פ"ד לט (3), 253; ע"א 932/02 לאה מאיר נ’ ד"ר דן לאור, תק-על 2002 (3), 767; א’ פורת וא’ שטיין, דוקטורינת הנזק הראייתי, עיוני משפט כא (תשנ"ח) 191).
יחד עם זאת, לעולם יש לבדוק אם קיומן או איכותן של הרשומות הרפואיות, או ליקויים אחרים, מאפשרים לבית המשפט להגיע להכרעה. לפיכך לא כל חוסר או ליקוי ברישום הרפואי יעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע (ע"א 5373/02 נבון נ’ קופת חולים, פ"ד נז; ע"א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, תק-על 2004 (2), 3408).
במקרה דנן, אני קובע כי אין מקום להעביר הנטל לכתפי הדסה מטעם זה לענין האינטובציה. הגעתי לממצאים דלעיל לאור הראיות למכביר, כמתואר לעיל. גם אילו הייתי מגיע למסקנה כי חסר רישומי בחדר הטראומה בנושא האינטובציה מחייב העברת נטלים, כי אז הייתי קובע כי הדסה הרימה את הנטל והביא ראיות מהן שוכנעתי כי לא התרשלה בביצוע האינטובציה ובמועד בו בוצעה.
בתוך כך, אינני מוצא שהיתה התרשלות של הדסה בכך שהאינטובציה בוצעה לפני פעולות הדמיה, אף זאת לאור העדויות דלעיל. אוסיף עוד, כי הטענה לפיה האינטובציה גרמה לנזק לעורק, הינה בגדר השערה בלבד, לא ניתנת לביסוס בחומר הראיות, והיא בבחינת "חכמה לאחר מעשה", כפי שמילים אלו באו לידי ביטוי בפסיקה.
9. ב. ביצוע צילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי, אי ביצוע הדמייה
(C.T) ואי הזמנת יועץ מומחה לעמוד השדרה.
(1) צילום הרנטגן
אין מחלוקת שלאחר ביצוע האינטובציה בוצע לתובע צילום רנטגן של עמוד שדרה צווארי צדדי.
למעשה, מרבית העדים הסכימו כי צילום זה לא היה מספק, ואף לא פוענח כראוי. (ד"ר שטיין – ע’ 292; פרופ’ רפפורט – עמ’ 339; פרופ’ ליברגל – ע’ 374).
אף פרופ’ ריבקינד מעיד:
"ש. תגיד לי, לתובע נערך צילום של עמוד השדרה הצווארי נכון?
ת. כן.
ש. באיזה שעה?
ת. לא יודע.
...
ש. אולי בשביל לא להכשיל אותך את C7 ואת T1 לא ראו נכון?
ת. נכון, אותי לא תכשיל בזה.
ש. אני שמח.
ת. לצערך. לא רואים את המרווח בין C7 , T1 לא רואים אותו טוב.
ש. זה תקין?
ת. הכללים אומרים שצריכים לראות גם את המרווח בין C7 ל- D1 . זה לא תקין. בגדול זה לא תקין, אנחנו משתדלים לראות גם את המרווח בין C7-D1".
(עמ’ 184-185 לפרוטוקול).
(2) הפן העובדתי לנושא צילום הרנטגן
10. ב"כ התובע טוען כי הדסה התרשלה בכך שפענחה באופן שגוי את צילום הרנטגן של עמוד השדרה הצווארי שבוצע לתובע. שגיאה שגרמה לטעויות שרשרת לאחר מכן, וכי הצילום פוענח בצורה לקויה. ראיה לכך נמצא בסיכום המחלה, שם צויין לגבי הצילום:
"צ. צוואר פורש תחילה כתקין".
לטענתו, אילו פוענח צילום הרנטגן כראוי, הייתה מבוצעת לתובע בדיקת CT בה היו מתגלים השברים בצוואר והפרגמנטים החופשיים בתעלה, או אז היו יכולים לשקול כיצד לטפל בקרע בעורק הורטברלי, וייתכן כי היו שוקלים לבצע אינטובציה בדרך אחרת, וזאת אילו בוצעו הפעולות בסדר הנכון.
יש להניח, לדעתו, כי מאחר ובתובע ממילא בוצע CT, בחלקי גוף אחרים, הרי שאילו פוענח הצילום בצורה נכונה, בוודאי שהיו מבצעים לו בדיקת CT צוואר, פעולה שהייתה אורכת בסך הכל 5 דקות נוספות.
עולה מהעדויות שחלק מהרופאים שהיו במקום לא ראו את צילום הרנטגן, (ליברגל – ע’ 406) והסתמכו על פיענוח שגוי. עוד ראו - עדויות ליברגל עמ’ 408, שטיין – ע’ 289, 292; פלומן – עמ’ 457-460; ריבקינד – עמ’ 185.
אף פרופ’ פלומן הסכים כי למעשה הצילום לא היה תקין, כפי שהעיד: "אני לא הייתי כותב תקין..." (ע’ 468 ש’ 18).
או בלשונו של ד"ר שץ, שהעיד: "הוא לא היה תקין" (ע’ 283 ש’ 20).
(3) הפן המשפטי לנושא צילום הרנטגן
המלומדים ע. אזר ונ. נירנברג מציינים בספרם ’רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין’ (הוצאת פרלשטיין- גינוסר 1994) בעמ’ 197, כי:
"לעניין רשלנות רפואית, קיימת במרבית המכרעת של המקרים חובת זהירות קונקרטית בין הרופא לחולה. בוודאי שרופא יכול לצפות נזק עקב כל טיפול רפואי, ומבחינת מדיניות משפטית ומבחינה נורמטיבית הוא צריך לצפות את הנזק".
רופא יכול וצריך לצפות את התרחשות הנזק כתוצאה מהטיפול אשר נותן הוא למטופל. גם אם מדובר בהתרחשות נזק נדיר שיש קושי לצפותו עקב כך, קיימת חובת זהירות בין הרופא למטופל (ע"א 612/78 פאר נ’ קופר, פ"ד לה (1) 720; ע"א 58/82 קנטור נ’ ד"ר מוסייב, פ"ד לט (3) 253, 262; ע"א 4025/91 צבי נ’ ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 784, 790-789; דנ"א 7794/98 רביד משה ואח’ נ’ דניס קליפורד, פד"י נז (4) 721, בעמ’ 755).
במקרה דנן, לתובע נגרמה פגיעה שבה כמעט נתלשה ידו עד הכתף, לרבות פגיעה בפנים ובראש, ולפי כל העדויות כאמור להלן, בעיקר של מומחי ועדי הדסה עצמה, היה צריך לחשוד בפגיעה צווארית שיכולה היתה לגרום לנזק שנגרם.
11. המסקנה הינה, כי הדסה פענחה את הצילום באופן שגוי, והסתמכה על תוצאת הפענוח השגוי במשך כל הטיפול. בכך מנעה את האפשרות להקטין או למנוע את הנזק, שכן לא נשקל כלל הנזק לעורק הורטברלי, ומכאן התרשלותה בשלב זה.
במצב זה כאשר הדסה טוענת כי ביצוע האינטובציה נעשה בזהירות ובאופן שלא נגרם נזק לחוליות הצוואר קיבלתי את דעתה, משמע שהייתה ערה לבעיה שעלולה להיות קיימת בו. משלא היתה בידיה תמונת מצב, כתוצאה מפענוח לקוי של צילום הרנטגן, הרי שהיה עליה לבצע הדמייה, כפי שיובהר להלן.
ייאמר כבר עתה, אילו התובע היה נלקח בבהילות לחדר ניתוח ולא היה סיפק בידי הדסה לבצע את ההדמיה לאור החשש לחייו, ניתן היה לשקול את טענתה כי לא התרשלה. אולם לתובע נעשתה כאמור, בסביבות השעה 19:00 הדמיה בחלקים רבים בגופו, למעט בקטע זה של הצוואר, והוא הוכנס לחדר ניתוח רק בשעה 20:00.
בכך נראה כי הדסה הפרה את חובת הזהירות הקונקרטית כלפי התובע, שהרי התובע הגיע עם צווארון ואליבא דכל העדים, הנחת העבודה הינה כי ישנה בעיה אף בחלק גוף זה של התובע. לפיכך הדסה צריכה היתה לצפות זאת, ולבצע צילום תקין, ולפענחו כראוי.
(4) אי ביצוע הדמיית ה- C.T.
הטענה כנגד הדסה הינה כי היה צריך לחשוד בפגיעה צווארית ולבצע CT , כעולה מדברי עדי הדסה עצמה (ליברגל ע’ 388; פלומן ע’ 467).
ד"ר אידלמן, מומחה להרדמה מטעם הדסה, צירף לחוות דעתו מספר מאמרים. בעדותו, הוא מאשר כי לפי מאמר מס’ 1 ברשימה שלו - Barzila artery tnrombosis in trauma patient case report and a review of the literature הרי בסוג פגיעה כמו שנפגע התובע, יש תמיד מקום לחשוד כי הוא יקלע למצב הנוראי שארע לו, כך שתמיד צריך לחשוד שיקרה, לאדם עם פגיעת צוואר כמו שהייתה לתובע, נזק שכזה. כך בע’ 429 ש’ 5, מעיד הוא:
"ת. זאת אומרת, שסוג הפגיעה שבסופו של דבר התפתחה אצל מר שוקר, אצל התובע כאן, היא דבר שצריך תמיד לחשוד בו מפגיעות צוואריות נכון?
ת. זה מה שהמחברים אמרו, בהחלט כן."
פרופ’ פלומן העיד, כדלקמן:
"ש. אבל אתה מסכים איתי שכן היו רואים ב-C.T את השבר של פלקשן ודיסטרקשן. זה שלא ראו בצילום, נכון?
ת. את זה שאי אפשר היה להגיד בוודאות בצילום אם יש או אין.
ש. אז היו רואים אותו ב-C.T?
ת. היו רואים אותו ב-C.T
ש. יופי, ועכשיו לאחר שאנחנו יודעים שבעשרים אחוז מהחבלות אלה יכולה להיות גם פגיעה בעורק הורטברלי, אם היו עושים לוC.T ורואים את ה-C.T את השבר של הפלקשן ודיסטרקשן. זה שלא ראו בצילום, נכון?
ת. את זה שאי אפשר היה להגיד בוודאות בצילום אם יש או אין.
ש. אז היו רואים אותו ב-CT?
ת. היו רואים אותו ב-CT
ש. יופי, ועכשיו לאחר שאנחנו יודעים שבעשרים אחוז מהחבלות האלה יכולה להיות גם פגיעה בעורק הורטברלי, אם היו עושים לו CT ורואים את ה-CT אז היינו יכולים לחשוד בעשרים אחוז שיש לו גם פגיעה בעורק הורטברלי נכון?
ת. נכון." (עמ’ 492).
מכאן הדרך לאבחנה כי העורק הורטברלי נפגע קודם לניתוח אינה ארוכה, כפי שהעיד פרופ’ רפפורט:
"ש. אני ממשיך אדוני. בוא נניח, אתה אומר אם היו עושים, לא היו עושים שום דבר אחר, אם היו עושים את ה-CT יכול להיות אז שהיו חושדים בפגיעה בעורק הצווארי, זה אמרת שכן כבר נכון?
ת. כן." (עמ’ 349).
12. אני מקבל את הטענה שגם בתקופה הרלוונטית היה מקובל לבצע CT במצבו של התובע, זאת לאור האמור במוצג נ-1/1, מאמר שבכתיבתו השתתף פרופ’ רפפורט (1.3.98), המציין זאת.
במאמר מציין פרופ’ רפפורט כי ערך הניבוי של ה-C.T הוא גבוה במיוחד בפגיעות עמוד שדרה צווארי (להלן: עש"צ), ולמרות זאת לא עשו את הבדיקה, אלא בדיעבד לאחר שנגרם הנזק. מנגנון הפגיעה הוא בדיוק כזה המצדיק בדיקת CT, לפי האמור בעמ’ 405 למאמר - כאשר יש חבלת פנים וראש, ניכרת. במקרה דנא, בגיליון החולה, במדבקות צוין: "חבלת ראש, פנים... חלק גדול בקרקפת". כן מציין פרופ’ רפפורט במאמר הנ"ל (עמ’ 406), כי חולה שלא רואים אצלו את T1 ולא ניתן לעשות תנוחת שחיין לצורך צילום, כמו במקרה דנא, יש לעשות לו בדיקת CT צווארי.
התובעים ונתבעים 1, 2 מצביעים על כך שגם בהוראות מינהל הרפואה, (מוצג נ-1/ 2), מצויין בסעיף 5.3 ו-5.3.3 שיש לבצע בדיקת CT לעש"צ לחולה במצבו של התובע.
פרופ’ סהר התייחס לנוהל, בציינו:
"זה Eastern Association of the Surgery of Trauma בארצות הברית. יש מסמך שלהם גם כן, משנת 2000. 2000 עדיין קדמה ל-2001 גם כן של אותה האגודה האמריקאית שהיא מכובדת בואו נגיד כך, ונזכיר כאן מי עשה מה, CT היה בין אלה שהומלץ עליו".(עמ’ 83).
(ראו לעניין זה גם עדות ליברגל, שם, 347; פלומן - ע’ 494; ריבקינד- ע’ 213; רפפורט - ע’ 340, 342). כך אף מעיד פרופ’ שטיין (ע’ 303), המוסיף שגם בבי"ח בלינסון נהגו כך בתקופה הרלוונטית (ע’ 309).
על פי האמור במאמר מספר 9 משנת 1991 - Injuries to the cervical spine causing vertebral artery trauma. - מאשר ד"ר אידלמן כי המחברים קובעים שיש לאבחן את הפגיעה הצווארית כמה שיותר מוקדם. כך, בחקירתו הוא מעיד:
"ש. אז צריך לנסות לאבחן אותם מוקדם ככל האפשר?
ת. נכון, כל מחלה צריך לאבחן כמה שיותר מוקדם.
ש. זה מאמר שפורסם בג’נרל אוף טראומה, בשנת 1991...
ת. זה בהחלט עיתון שכולו מתעסק בטראומה, אז בתחום הטראומה הוא אחד מהעיתונים המובילים". (עמ’ 426).
לגבי מאמר נוסף שצורף לחווה"ד של ד"ר אידלמן, מספר 4 -
Barzilai dissection, a possible role with three plus injury in the patagonizis, מאשר ד"ר אידלמן כי המחבר סבור שיש לאתר מוקדם ככל הניתן דיסקציה של העורק הורטברלי, וכן העיד:
"ש. זאת אומרת אסור להתעלם מאפשרות חלילה של התפתחות של מצב כזה, של דיסקציה של העורק הורטברלי, נכון?
ת. אם תרשה לי לתרגם יותר נכון, שצריך באמת לחשוב, לדעת על המחלה הזאת ובקפדנות לחפש אותה כדי לגלות את המוקדם."
(עמ’ 427).
אף במאמר מס’ 3 ברשימה של ד"ר אידלמן - Locked in syndrome resulting from cervical spine gunshot wound קובעים המחברים כי איתור מהיר של פקקת בעורק הורטברלי, עשויה לשפר את התוצאות, וכך העיד בנדון:
"... האבחנה המדוייקת של פקקת העולה וטיפול מהיר יכול להיות שישפרו את התוצאות...
ש. יש אפשרות כזאת?
ת. יש אפשרות כזאת, בהחלט כן". (עמ’ 428).
המסקנה העולה מן האמור הינה, כי היה צורך בביצוע הדמיית C.T. לעש"צ, וכי הדסה התרשלה שלא עשתה כן, חרף שהיה זמן לכך, ובמיוחד כאשר נעשה לו C.T בחלקים אחרים בגופו. לפיכך לא יכולה הייתה הדסה לעשות מעקב בשלבים מאוחרים יותר אם הפגיעה בעורק מחמירה.
מעדיף אני את עמדת פרופ’ סהר בנושא אי ביצוע ה-C.T, ואולם סומך אני אף על עדי הדסה עצמה, כמפורט לעיל, והתוצאה הינה כי הדסה התרשלה. זאת אף אם נקבל את דעת פרופ’ פלומן ש"ככל הנראה" הפגיעה בעורק התרחשה בעת קרות השבר עצמו, בבית הבד (ראו להלן).
(4)א. אי הזמנת יועץ נוירוכירורגי לבדיקת התובע
13. אין מחלוקת בין הצדדים כי לחדר הטראומה לא נקרא נוירוכירורג.
מומחה בתחום זה דרוש בכל עת שיש שינוי לרעה במצב הכרתו של החולה (הוראות מנהל הרפואה - נ-1 /2 סעיף 5.5). פרופ’ פלומן אישר נחיצות זו (ע’ 484), וכן אישר כי לא היתה מניעה לזמן מומחה זה. כן ראו עדות שטיין ע’ 306, 307, 309.
מחדל זה, אינו עומד בפני עצמו, אלא מצטרף ליתר הגורמים שניתן להסיק מהם כי הדסה התרשלה בטיפול בתובע, שכן, אילו היתה נעשית הדמיה (C.T), כי אז ייתכן שהיה מתעורר הצורך גם בהזמנת מומחה בתחום זה.
הנזק לעורק הורטברלי
14. התובעים טוענים כאמור, כי הדסה התרשלה בכך שלא ביצעה C.T, ובכך לא נשקל כלל הנזק לעורק הורטבלרי, ולפיכך לא נעשה דבר לתיקון הנזק בעורק, או למניעתו.
אין מחלוקת שהתובע נותח במשך 19 שעות (חוות דעת משלימה שניה של רפפורט), וחלפו למעלה מ-3.5 שעות עד שהתובע הוכנס לחדר הניתוח, זמן שניתן היה לנצל לבצע ניתוח בעניין זה, ניתוח שעורך כשעה ומחצה. (רפפורט, ע’ 357).
פרופ’ סהר ציין בעדותו כי מקרים שכאלה מטופלים באמצעות נוגדי קרישה והכנסת סטנט, ואילו ד"ר אידלמן מאשר כי במאמר שצירף לחוות דעתו, מאמר מס’ 7 – Injury reffered to artery after closed head trauma, הוא מציע דרכים להתמודדות עם פגיעה בעורק הצווארי, לרבות נוגדי קרישה ו/או התערבות כירורגית לתיקון הקרע בעורק, וכך העיד:
"המחברים מציעים ששימוש יותר רחב באנגיוגרפי ובמגנטיק רזוננס MRI בכל המצבים כאשר מצבו של החולה קשה, במיוחד בטראומה של אזור הצוואר, עם תנועה של אפקלסיה, אינסטנסיה, והמחברים מציעים לבצע את הפעולות האלה והם גם מדברים על אפשרויות של טיפול כולל אנטי קוגולנטים, כולל טיפול טרומבוליטי זה שגורם לקרישה, כבר כשיש קריש הוא נמס כשיש טיפול טרומבולוטי, ממיס קרישים ואפילו מדברים על סגירה של כלי דם באופן כירורגי, בתור אופציה." (עמ’ 435).
כן מציין הוא כי הדבר ניתן לטיפול בעזרת ממיס (ע’ 452). טוענים התובעים כי התרשלות הדסה נובעת אף מכך שהטיפול בתובע התמקד במשך שעות רבות בניסיון להציל את ידו מקטיעה, שעה שהיה נזק חמור הרבה יותר, אותו לא אבחנה, כאמור. גם אם יוצאים מתוך הנחה כי הנזק לא נגרם כתוצאה מהאינטובציה או מהחדרת הזונדה או כתוצאה מהטלטולים המאוחרים יותר, אלא המדובר בנזק הדרגתי, הרי יש לדחות את טענת הדסה כי הפגיעה היתה בלתי הפיכה מרגע הפגיעה.
טענה זו יש לדחות, הן לאור דברי רפפורט כאמור לעיל, והן מן הטעם שמצב העש"צ לא היה ידוע בהעדר C.T, ואם זו היתה הנחת העבודה, הרי מה טעם היה להתרכז 19 שעות בנושא היד? לפיכך, טוענים התובעים כי הם עמדו בנטל ההוכחה על פי מאזן ההסתברויות, ואילו על הדסה הנטל להוכיח כי לא התרשלה, זאת לאור סעיף 41 לפקודת הנזיקין תשכ"ז-1967 (הדבר מדבר בעד עצמו), נזק ראייתי, הפרת חובת הגילוי, הפרת חובה חקוקה, ואי הבאת עד חיוני. נפרט.
נטלים
א. סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "הפקודה")
15. מבלי לגרוע מן המסקנה אליה הגעתי דלעיל, כזכור הוראת חוק זו מונה 3 תנאים להחלתו:
א. לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מהן הנסיבות שהביאו לאירוע שבו ניזוק.
ב. הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע.
ג. אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.
משתנאים אלה מתקיימים, הרי מוטל על הנתבע נטל הראייה שלא הייתה במקרה הנדון התרשלות עליה הוא יחוב.
נטל השכנוע מבטא את החובה העיקרית המוטלת על בעל דין להוכיח את טענותיו כלפי יריבו, כאשר אי עמידה בה משמעה דחיית הטענות. הכלל הוא, כי נטל השכנוע מוטל על ’המוציא מחברו’. אשר על כן, התובעים נושאים בנטל השכנוע לגבי כל יסודותיה העובדתיים של עילת התביעה, ואילו הדסה נושאת בנטל השכנוע לגבי כל יסודותיה העובדתיים של טענת הגנתה (ראו יעקב קדמי, "על הראיות", חלק שלישי, הוצאת דיונון 2003, עמוד 1512).
על נטל השכנוע הכללי, הרובץ על כתפיו של תובע, נאמר על ידי כבוד הנשיא ש’ אגרנט בד"נ 4/69 יצחק נוימן ובניו חברה לביטוח בע"מ נ’ פולה פסיה כהן ואח’, פ"ד כד (2) 229, עמוד 290 (להלן עניין נוימן):
"אמנם בדרך רגילה לא יעבור נטל השכנוע, במשך המשפט, מצד לצד והוא יישאר מונח, עד הסוף, על שכמו של מי שנושא בו בתחילה. אולם כפי שיתבהר להלן, יכול שבמהלך הדיון, תקום בנוגע לעובדה שיש עליה מחלוקת, חזקה מן הדין, הפועלת לטובת הצד שנשא קודם לכן בנטל השכנוע לגביה ואשר כוחה הוא להעביר את הנטל הזה ליריבו...".
16. נטל הבאת הראיות הוא הנטל הנלווה לנטל השכנוע. כאשר עובר הנטל אל הנתבע, עובר הוא במשקל, אשר תלוי בטיב ההוכחה הלכאורית שהביא התובע. ככל שההוכחה היתה משכנעת יותר, ירבוץ נטל כבד יותר על כתפיו של הנתבע:
"התובע הוא גם החייב לפתוח בהוכחותיו ופירוש הדבר, שעליו להביא עדות המספקת להוכיח את תביעתו הוכחה לכאורה. כזהו נטל הבאת ההוכחות מבחינתו של התובע וברור שאם לא השכיל להרימו, די בכך, כדי שיצא מפסיד במשפט. השלב הבא הוא: אם הצליח התובע במשימה האמורה, כי אז עוברת החובה מספר 2 לנתבע" (שם, עניין נוימן בעמוד 291).
כאשר עובר נטל הבאת הראיות אל כתפי נתבע, משמעותו של הנטל שהועבר הינן, כפי שנקבע בע"א 73/86 לוי שטרנברג נ’ עיריית בני-ברק, פ"ד מג(3), 343, בזו הלשון:
"במקרה דנן לעירייה ידיעה בלעדית על המתרחש במערכת הביוב שבעיר, משום שהיא שולטת בה, היא המתחזקת את המערכת והאחראית להפעלתה הסדירה, ולה נגישות בלעדית אליה. כלל זה, כקודמו, מעביר על שכם הנתבע את נטל הבאת הראיות, ועליו לעורר ספק בלב בית המשפט באשר לקיומו או אי-קיומו של הדבר המצוי בתחום ידיעתו הייחודית (ראה: ד"נ 4/69 הנ"ל, בעמ’ 296; א. הרנון, דיני ראיות, הדפוס האקדמי, ירושלים, התשל"ב, עמ’ 204)" (שם, 348).
בע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ’ ד"ר אהרון צ’צ’יק, פ"ד נו(1) 539, מפרט כב’ השופט א’ ריבלין את משמעות הכלל, כדלקמן:
"התיבות ’על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה’ פורשו בפסיקה כהוראה המעבירה את נטל השכנוע אל הנתבע, ועליו להרימו על פי המבחן של עודף ההסתברות (ד"נ 4/69 נוימן נ’ כהן (להלן – פרשת נוימן [13])). ’הווה אומר, אם הוכח קיומם של שלושת התנאים המוקדמים, אזי עובר לשכם הנתבע הנטל של הבאת עדות שיש בה כדי לשכנע, מכוח עודף ההסתברויות, שאין לייחס את קרות התאונה לרשלנות מצדו’ (שם, בעמ’ 263). ’נטל זה משמעו הוא, שעל הנתבע להוכיח הסבר המעלה את הסיבה המדוייקת, שגרמה לתאונה, ושסיבה זו אין בינה לבין רשלנות מצדו ולא כלום; אם אין בכוחו להצביע על הסיבה המדוייקת של התאונה, מכל מקום, מחובת הנתבע להוכיח שהוא נהג בזהירות סבירה, כדי למנוע את הסכנה;’ (שם, בעמ’ 304). לפיכך אם בתום המשט נותרו כפות המאזניים שבהן נשקלת שאלת הרשלנות שקולות, יזכה התובע בתביעתו. בכך הרבותא שמעניק הכלל לתובע...
משקמה תחולה לכלל בדבר ’הדבר מדבר בעדו’, מתמלאת גם הדרישה בדבר קיומו של הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שהוסב. לכאורה, נוגעת החזקה שבסעיף 41 בשאלת ההתרשלות לבדה אולם בפועל מקימה היא על הנתבע את החובה להראות כי ’לא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה’. לאמור, החזקה שעליו לסתור נוגעת לאחריות והיא מניחה גם את קיום הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק". (שם 556).
(כן ראו ע"א 1071/96 עזבון המנוח אמין פואד אלעבד נ’ מדינת ישראל, תק-על 2006 (1) 1746; רע"א 682/06 מירב כהן נ’ ישראליפט תעשיות 197 בע"מ, תק-על 2006 (3), 167).
17. העברת הנטל לדעת התובעים ואלפא נובעת כאמור מהעדר הדמיית CT, העדר ייעוץ נוירוכירורגי, ובנוסף העדר תיעוד כלשהו בתיק הרפואי באשר לסיבה שגרמה לנזק הכבד שנגרם לתובע (ראו ע"א 1146/99 קופת חולים כללית נ’ סולן, פ"ד נה(4), 898; ע"א 789/89 עמר נ’ קופת חולים, פ"ד מד(1) 712, 717. (אף כי בענין עמר פסק דין עסק באינטובציה, אין לו השלכה לענייננו בנושא האינטובציה, אלא מוזכר הוא כאן לעניין סוגיות הנטלים); כן ראו ע"א 2989/95 קורנץ נ’ מרכז רפואי ספיר, פ"ד נא(4) 687).
זאת ועוד, התובעים טוענים כי עצם קרות הנזק אצל התובע, מקים הנחה לכאורית בדבר קיום התרשלות של הדסה, כשהוא מפנה לע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ’ מחמד דיראוי, תק-על 2005 (2), 4023, ולדברי כב’ השופט ריבלין הקובע באלה המילים:
"סמיכות הזמנים בין הניתוח בעינו השמאלית של המשיב לבין הנזק שנגרם לכושר הראייה באותה עין, היא עצמה עשויה לרמז על קיומו של קשר סיבתי בין זה לבין זה. אכן, על פניו קשה לייחס את השתלשלות העניינים לצירוף מקרים בלבד. יש לפעמים, שעצם קרות הנזק, באופן שבו ארע, מקים הנחה לכאורית בדבר קיומה של התרשלות. עמד על כך בית משפט זה בע"א 101/81 דג נגד מדינת ישראל, פ"ד לח(1) 32:
גם אם נכשל המערער בניסיונו להעביר על המשיבה את נטל ההוכחה של העדר רשלנות מכוח הסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]... אין הוא מנוע מלהביא ראיות נסיבתיות כדי להראות על קיומה של רשלנות לכאורה. ואם הוא מצליח להראות, כי הנזק לא היה נגרם אלמלא התרשלותו של הנתבע במעשיו או במחדליו, עשויה עובדת אירוע התאונה ליצור הסתברות של רשלנות ולהצביע על הנתבע בתור אחראי לנזק. משמע, גם במקרים, שהסעיף 41 הנ"ל אינו ניתן להפעלה, הוכחת הרשלנות אפשרית באמצעות ראיות נסיבתיות. וגם אז עשוי הנתבע להתחייב באחריות, אלא אם יוכיח, שלא הייתה התרשלות מצדו.
ובדומה, נפסק בע"א 600/86 מגידש נ’ גת גבעת חיים, פ"ד מו(3) 233, כי:
הלכה היא שלעתים יש בנסיבות אופן קרות המקרה כדי להצביע על רשלנות לכאורה מצד הנתבע, ובמקרה כזה עובר נטל הראיה אל הנתבע להראות, שעל אף ההסתברות לכאורה בדבר קיום התרשלות מצדו, לא כן הוא." (שם, 4025).
18. לאור האמור ובנסיבות העניין, אני סבור כי יש מקום להפעיל את סעיף 41 לפקודה לעניין התרשלות הדסה בעניין אי ביצוע ההדמייה ב-C.T, ואף קובע כי לא זו בלבד שהדסה לא הרימה נטל זה, אלא אף מדברי מומחיה ועדיה היא, ניתן להגיע למסקנה כי אי עריכת ההדמייה, ובעקבות כך אי טיפול בעורק, ובנזק שנגרם לו במהלך שהותו בהדסה ועד לגילוי הנזק שם, נגרם כתוצאה מרשלנותה, וכי מתקיים קשר סיבתי בין התרשלות זו לנזק (ראו להלן).
ב. נזק ראייתי
19. התובעים ואלפא טוענים כי הדסה התרשלה גם בכך שלא ביצעה רישום כנדרש לאורך כל הטיפול בתובע, ובכך גרמה לו נזק ראייתי (ראו סעיף 17 לחוק זכויות החולה תשנ"ו – 1996; ע"א 6948/02 אדנה נ’ מדינת ישראל, פ"ד נח(2), 535, 541).
לעניין נזק הראייתי הנגרם מאי ביצוען של בדיקות רפואיות והעדרו של רישום רפואי תקין ומסודר, בדבר השיקולים שהנחו את הרופאים והפעולות הרפואיות שבוצעו, ראה דברי כב’ השופט ת’ אור, בע"א 9328/02 מאיר נ’ ד"ר דן לאור, פ"ד נח(5) 54:
"הלכה היא כי נזק ראייתי אשר נגרם על-ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע – לולא הנזק הראייתי שגרם – תיקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע. קיימת פסיקה ענפה בנושא זה, ופעמים רבות נעשה שימוש בהעברת הנטל במקרים שבהם נחלקו הצדדים בשאלת קיומה של רשלנות רפואית...
העברת נטל השכנוע כאמור נעשתה במרבית המקרים כשהנזק הראייתי נגרם בשל רשלנות הקשורה בהיעדרן של רשומות רפואיות. כנדרש (להעברת נטל השכנוע בשל התרשלות בעריכת רשומות רפואיות, שמירתן ואופן רישומן, לרציו שביסוד העברת הנטל והתפתחות הפסיקה בנושא זה ראו ע"א 6948/02 אדנה נ’ מדינת ישראל [5]). אך העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרס לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרס גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי-קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע". (שם, עמ’ 64).
כך גם ברע"א 8317/99 שוקרון נ’ מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321, כב’ השופט א’ ריבלין קובע למעשה כי גרימת הנזק הראייתי לתובע, בשל אי ביצוען של בדיקות מקנה לו זכות לפיצויים:
"בנסיבות העניין, ומשרופאי המשיב שללו מן המערער את האפשרות להוכיח כי היה ראוי במקרה זה לאמץ את סברתם של כל המומחים מטעמו – בשל היעדרם של אבחון וטיפול במהלך שירותו הצבאי – ומשבחרו, בפועל, להימנע ממעקב רפואי, להימנע מבדיקות נחוצות ולהימנע מלשקול מתן טיפול רפואי כלשהו – די באמור כדי להקים לו זכאות לתגמולים". (שם, עמ’ 335).
בת"א (י-ם) 733/91 שרביט נ’ המרכז הרפואי שערי צדק (לא פורסם), מציין הנשיא ו’ זיילר:
"... וכיוון שהיא גרמה להעדר מידע היא תישא במלוא הסיכון הנובע מכך, וההנחות תהיינה כולן לטובת התובעת..."
20. כן טוענים התובעים, כי העדר הרישומים מנע את האפשרות לבדוק אם המצב היה נותר בעינו בעניין הקרע בעורק. כמו כן, טוענים הם, כי לא ניתן לתובע דירוג ISS (injury severity score) בזמן אמת, דירוג המציין את חומרת הפציעה של החולה. דירוג ISS, שניתן לתובע ושצורף כנספח ג’ לתצהיר ריבקינד, לוקח בחשבון נתונים שהתקבלו בבדיקת CT שבוצעה רק יומיים לאחר הפציעה כאשר כבר נגרם הנזק המוחי. כמובן שגם דירוג זה אינו מצוין ברשומה הרפואית ואינו נושא את מועד לקיחתו.
פרופ’ ריבקינד מאשר כי נתוני ISS למעשה משקפים מצב לאחר שהיה ידוע על הפגיעה המוחית, בהעידו:
"ש. אז עכשיו אני אומר לך, שבתוצאה הסופית שלו, השלושה סקורס הכי גבוהים שאותם העלו בריבוע וחיברו, שניים מהם נוגעים לפגיעה המוחית, נכון?
ת. נכון." (עמ’ 202).
כמו כן, הוא מאשר כי CT מוח מיום האירוע היה תקין לחלוטין, בציינו:
"ש. תסתכל על, איזה עמוד זה? CT מוח מיום הקבלה.
ת. CT ראש, כן.
ש. CT ראש, אין דימום תוך גולגלתי, או אוטם. אין עדות לתהליך מוקדי במוח, אין סימנים ל-ICP מוגבר, זה לחץ תוך גולגלתי מוגבר, אין סטייה של קו האמצע.
ת. אני יודע מה זה.
ש. אני אומר את זה לטובת בית המשפט, לא חשבתי בכלל שאתה לא יודע.
ת. מזל.
ש. ה-CT תקין.
ת. תקשיב,
ש. נכון? קודם כל נכון?
ת. נכון ה-CT מצויין." (עמ’ 203).
פרופ’ ריבקינד מאשר אף את העובדה כי ההחלטות הרפואיות פשוט לא נרשמו ואין תיעוד באומרו:
"אני אומר לך, היו שם צוות מכובד של אנשים שהחליט את ההחלטות שהוא לקח והוא לא רשם." (עמ’ 196).
לפיכך אין באי עריכת דירוג ISS בזמן אמת כדי להוות עילה להעברת נטלים.
לעניין הרישומים בביצוע האינטובציה, בעת קבלתו של התובע בחדר הטראומה, התייחסתי כבר לעיל, אולם משבוצעו הפעולות הדחופות, והתובע המתין זמן ממושך לניתוח, בהיעדר רשומות רפואיות בנוגע לצילום הרנטגן, פיענוחו, היעדר ההדמיה לעש"צ, מגיע אני למסקנה כי אכן גרמו לתובע נזק ראייתי, בסוגיות אלה.
הגם שאני מקבל את טענת התובעים בדבר אי ביצוע הדמיית ה- C.T. אף לעניין הנזק הראייתי, אציין כי ניתן להגיע לקביעת רשלנותה של הדסה בנושא זה, אף ללא היזקקות להעברת הנטל.
ג. הפרת חובת הגילוי
21. התובעים טוענים כי הדסה לא מסרה למשפחה כל מידע בנוגע לנזק לחוליות הצוואריות ולעורק הורטברלי, ומנעה מהמשפחה את האפשרות להשפיע על ההחלטה לטפל ביד בלבד תוך הזנחת הטיפול בשברים בחוליות הצוואריות ובקרע בעורק הורטברלי, החלטה שהתבררה כטעות. המבחן למסירת מידע רפואי רלוונטי לחולה או משפחתו כאשר החולה אינו יכול לקבל החלטות אינו טכני, כי אם מהותי, כפי שנקבע בע"א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526 (להלן: פרשת דעקה). (ראו והשוו ע"א 6153/97 יובל שטנדל נ’ שדה, פ"ד נו(4) 746, שם 764, 767).
משאין כל תיעוד בכתב לכך, המסקנה אמורה להיות שנושא הטיפול בקרע בעורק הורטברלי, לא נשקל ולא נמסר כל מידע בעניין זה למשפחה.
גם אם מדובר במקרה נדיר, הרי שהנזק שיכול להיגרם מכריתת היד בטל בשישים לעומת המצב בו נמצא התובע. אילו נמסר המידע למשפחה, לטענת התובעים, יכלה זו לשקול את הנזק מול התועלת שבטיפול ביד בלבד. אולם, המידע לא הועבר למשפחה למרות טענת הדסה שהנושא נשקל.
לפיכך, טוענים התובעים, כי המבחן לקיומו של קשר סיבתי בתביעת רשלנות בגין העדר "הסכמה מדעת" הינו, האם אילו נמסרו לחולה כל העובדות וההסברים לעניין מצבו, היה מקבל על עצמו את הטיפול, דהיינו מה יעשה החולה הסביר בנסיבות דומות? (פרשת דעקה, שם, פסקה 10). (ראו והשוו 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים כללית תק-על 2005
(4) 3055).
אינני סבור שזה המקרה המתאים לקבוע זאת, ולאור התוצאה אליה הגעתי, היא מתייתרת.
ד. קשר סיבתי
22. כשלים של הדסה בטיפול בתובע מביאים לתוצאה שיש להעביר לכתפיה את נטל השכנוע, נטל שבו לא עמדה, כמפורט לעיל. אי ביצוע ה-C.T, מהווה, כאמור, אף נזק ראייתי וכפי שקבעתי לעיל מביא הוא להעברת נטל השכנוע לכתפי הדסה, ומשלא הורם נטל זה, הרי שיש בכך להוכיח את הקשר הסיבתי הנדרש בין מעשי ההתרשלות של הדסה לבין הנזק שנגרם לתובע (ת"א (י-ם) 776/94 עזבון המנוח רון ארטו נ’ ד"ר מלימובקה, תק-מח 97 (2) 3001, 3002).
לכך, כאמור, יש להוסיף כי העדר רישומים כפי שפורט לעיל דבר המקים "חזקת רשלנות כללית" (ע"א 5049/91, 2939/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ’ רחמן, פ"ד מט(2) 376, 369).
אין אף נפקא מינא, איזו מחלקה הייתה אמורה לבצע את ה-C.T או לבדוק שההדמייה לא בוצעה (יחידת הטראומה או חדר הניתוח) (ע"א 206/89 רז נ’ בית חולים אלישע, פ"ד מז(3) 805, 819).
האם הדסה צריכה הייתה לצפות תוצאה כה חמורה לעורק הורטברלי?
23. התובעים ואלפא עונים על כך בחיוב. זאת גם אם ייטען כי התוצאה הינה נדירה. לשיטתם יש לדחות את טענת הדסה שגם אם הייתה נעשית הדמייה, והיה מוזמן יועץ נוירוכירורגי, לא היה הדבר משנה את התוצאה.
לטענתם, גם אם נפגע התובע בעורק, במהלך התאונה עצמה, קיימות אפשרויות לטפל במצב זה, אפשרויות שכלל לא נשקלו ונמנעו מהתובע בשל טעויותיה של הדסה ואי אבחנה.
קבלת טענת הדסה לפיה התוצאה הסופית לא הייתה משתנה למרות שרשרת הטעויות הנה בגדר "מעגל שוטה" כדברי מ’ גל בת.א. 767/95 חיה יוספוף ואח’ נ’ הדסה, (תקדין) מחוזי 96(1) 2684, באומרו:
"במאמר מוסגר יצויין כאן כי טענות הנתבעת בנושא דלעיל נסמכות באופן פרודכסלי על רשלנותה. אלמלא הרשלנות – כפי שנקבע לעיל – היינו יודעים היום בבירור, האם ניתן היה למנוע את המחלה בטיפול המוצע אם לאו. אכן בגישה האמורה מתקיים "מעגל שוטה", אולם לעיתים זו טיבו של הנזק הראייתי, כאשר התנהגות המזיק היא המונעת מהניזוק את אפשרות ההוכחה."
כמו כן, מפנים אלפא לע"א 9063/03 פלוני נ’ הדסה תק-על 2005(2), 4127
(22.6.05). שם נקבע כי התנהגות הנתבע העצימה את "העמימות העובדתית" הכרוכה בנסיבות מותה של המנוחה, וכי אי ביצוע בדיקת CT ואולטרסאונד בטן בחדר הטראומה, הביאו להחמצה של קרע בטחול, לשחרורה של המנוחה לביתה, ובסופו של יום למותה, בית המשפט מוסיף וקובע:
"אכן, זהו מקרה גבולי, בין היתר מחמת החסר החמור בראיות אלא שחסר זה עצמו מביא את המקרה אל גבולות האחריות. למעשה, כפי שיתברר להלן עובדות המקרה שלפנינו לוטות בערפל במידה רבה בשל חסר ראייתי נרחב, שהאחריות לקיומו רובצת על כתפי המשיבים." (שם, 4144).
כמו כן, גם אם הגרסה כי מנגנון הפגיעה בעורק אצל התובע החל בעת החבלה בצוואר במקום האירוע, כפי שמציין פרופ’ פלומן (ע’ 472), והנזק התפתח מאוחר יותר, עדיין הדסה אמורה הייתה לצפות התפתחות שכזו.
בדנ"א 7794/98 רביד משה ו-2 אח’ נ’ דניס קליפורד ו-2 אח’ תק-על 2003(2), 1589 מתייחס כב’ השופט ת’ אור לסוגיה זו, בציינו:
"התהליכים וההשתלשלות של הנזק הגופני הסופי, לאחר שנגרם לנזוק הנזק הגופני הראשונה הינם נסתרים, בדרך כלל, מן המזיק. לפיכך, כשהוא גורם נזק גופני, אין הוא יכול, בדרך כלל, לדעת ולסמוך על כך שהנזק ישאר נזק קל. וגם זאת, בעת פגיעה גופנית המזיק לא תמיד יכול לדייק בפגיעה, ובעוד פגיעה במקום אחד בגוף יכולה להביא לתוצאות קלות בלבד, פגיעה בעצמה דומה במקום סמוך עלולה להיות קשה ואף קטלנית. יוצא, שמבקרים רבים המזיק נוטל על עצמו במעשהו האסור סיכונים לגבי השתלשלותה ותוצאותיה של פגיעה גופנית שפגע ברעהו. שיקולים אלה תומכים בגישה, על פיה יש לזקוף לחובת המזיק את תוצאותיו של נזק גוף שנגרם עקב רשלנותו, אפילו לא צפה את השתלשלותו ואת תוצאתו הסופית." (שם, 1607).
לאור האמור, המסקנה היא, אפוא, שהדסה לא ביצעה הדמייה לעש"צ, ולא נתנה דעתה לנזק שעלול להתפתח. בכך התרשלה ומשלא הרימה את הנטל שלא התרשלה, מחוייבת היא בתוצאה.
האם רשלנות הדסה מנתקת את הקשר הסיבתי בין התוצאה הסופית אצל התובע, לבין התאונה הראשונה בבית הבד?
24. הדסה טוענת כי צוות מד"א התעכב בפינוי התובע לבית החולים, ובשעה 16:20 התובע כבר נטה להירדם. חרף מסכת החמצן, ריווי החמצן בגופו הלך וירד. על מד"א היה להנשימו.
הדסה אף מסתמכת על עדותו של מר סויסה שהעיד כי היו עיכובים בשל מעורבות 3 צוותים, וכי האמבולנסים לא הגיעו במהירות (ע’ 42).
כן לשיטת הדסה צוות מד"א היה צריך לבצע את האינטובציה, כפי שהעיד ד"ר שץ (ע’ 276). אין בידי לקבל טיעון זה. ראשית, מד"א אינה צד למשפט ולפיכך לא ניתן לקבוע מימצאים לגביה. שנית, התובע הגיע במצב הכרה, מחלקת הטראומה בהדסה עשתה הערכת מצב, נעשתה האינטובציה והתובע המתין 3 שעות לפחות לניתוח, שערך 19 שעות.
כאמור, אילו לא התרשלה הדסה באיבחון השבר בעש"צ, יכולה הייתה לטפל בעורק הורטברלי. ד"ר שטיין, כאמור, הסכים שהאנמנזה במקרה הנדון לא הייתה נכונה (ע’ 318).
אמנם קבעתי לעיל, כי עצם ביצוע האינטובציה כבר באותו שלב אינה בגדר רשלנות, חרף שיתכן כי היות התובע בהרדמה לא אפשר מעקב נוח לגבי מצבו הנוירולוגי. אולם, אילו היה נעשה C.T. כאמור לעיל, והיו מגלים את המצב לאשורו, סביר להניח שהיה מוזמן גם יועץ נוירוכירורג, או אז היה מטופל גם העורק.
באותו שלב, או מאוחר יותר, ניתן היה לעשות צנתור, על-מנת לפתוח את החסימה בעורק. זאת אישר פרופ’ רפפורט (ע’ 357). מכל מקום, כפי שכבר ציינו, הטעות באבחנה מנעה מרופאי הדסה, ובתוך כך אף מהתובע, את היכולת לשקול אלטרנטיבות טיפוליות (רפפורט – ע’ 361; שטיין – ע’ 305).
כל זאת בין אם נפגע העורק בעת התאונה ובין אם הנזק נגרם מאוחר יותר.
למעשה, במטרה לעבור את המשוכה של ביצוע האינטובציה כבר בשלב הראשון, ולאור אופן ביצועה, התייחסו עדי הדסה לביצועה מתוך הנחה כי יש לחולה פגיעה בעמוד השדרה ומכאן הטיפול הזהיר. קיבלתי, כאמור, את עמדת הדסה בנושא זה. מכאן שעל הדסה היה לצפות שעלול להגרם כתוצאה מן השבר נזק נוסף, ולפיכך גם אם הייתה התרשלות של התובע או אלפא או מד"א, הרי שבמבחן הצפיות, לאור מחדלי הדסה כמפורט לעיל, יש כדי לגשר על הקשר הסיבתי, העובדתי והמשפטי, בין התרשלותה לבין הנזק (ע"א 576/81 בן שמעון נ’ ברדה, פ"ד לח(3), 1) (להלן: פרשת ברדה).
25. לא די בכך, שמזיק, החב בחובת זהירות, התרשל כלפי הניזוק. תנאי הוא לאחריותו של המזיק, כי התרשלותו היא שגרמה לנזקו של הניזוק. דהיינו, שקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק.
בית המשפט מציין בפרשת ברדה הנ"ל, כדלקמן:
"קשר סיבתי זה אינו רק "עובדתי" אלא אף "משפטי", אשר "נקבע על-ידי תהליך" של בחירה מתוך ה - (השופט זוסמן בע"א 704/71). מבחניו של קשר סיבתי זה קבועים בסעיף 2) 64) לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], לפיהם לא תוטל אחריות על אדם, אם "אשמו של אדם אחר הוא שהיה הסיבה המכרעת לנזק". "הסיבה המכרעת" נקבעת על פי אמות מידה משפטיות, אשר במרכזן עומדים שלושה מבחנים חלופיים: מבחן הצפיות, מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר (ע"א 23 /61, 26). המבחן הראשון (מבחן הצפיות) עניינו צפיותו של המזיק, והשאלה היא, אם המזיק, כאדם סביר, צריך היה לצפות, כי התרשלותו שלו תביא לנזקו של הניזוק. כאשר בהשתלשלות האירועים התערב גורם זר - בין צד שלישי ובין הניזוק עצמו - כי אז השאלה היא, אם התערבותו של אותו גורם מתערב היא בגדר הצפיות הסבירה (ע"פ 402/75). מבחן זה יוצר קשר הדוק בין שאלת הקשר הסיבתי המשפטי לבין שאלת קיומה של חובת זהירות קונקרטית, שכן בשתיהן נשאלת שאלה דומה בדבר הצורך הנורמאטיבי לצפות (ראה: ע"א 26 ,23/61 הנזכר, בעמ’ 465; ע"פ 186/80; ע"א 145/80; ע"א 862/80). המבחן השני (מבחן הסיכון) עניינו הסיכון, שנוצר עלידי מעשהו של המזיק. על-פי גישה זו מתקיים הקשר הסיבתי המשפטי, אם התוצאה המזיקה היא בתחום הסיכון שיצרה התנהגותו של המזיק, וזאת גם אם התוצאה המזיקה נגרמה התערבותו של גורם זר. המבחן השלישי (מבחן השכל הישר) שואל, אם כל התכונות, המציינות את הרשלנות שבהתנהגות המזיק, תרמו בפועל להתהוות התוצאה המזיקה. כאשר הנזק נגרם בשל התערבות גורם זר, השאלה היא, אם התערבותו שוללת, במישור ההגיוני, את קיומו של הקשר. נבחן עתה, על-פי כל אחד מהמבחנים האמורים, אם בעניין שלפנינו נותק הקשר הסיבתי בין התנהגותו של המזיק לבין נזקו של הניזוק." (שם, 7).
ניתוק הקשר בכור מבחן הצפיות
לענין מבחן הצפיות מציין כב’ השופט א’ ברק (כתוארו אז) בפרשת ברדה כדלקמן:
"הלכה פסוקה היא, כי לעניין מהותה של הצפיות הנדרשת, "חבותו של מזיק אינה מותנית בכך שיחזה מראש את פרטי הנזק כמו שנתהווה, ואת מידת חומרתו" (ע"א 299/71 בעמ’ 251 וכן HUGHES V. LORD) (ADVOCATE (1963 הצפיות הרלוואנטית "איננה ראיית הנולד מדוייקת של כל פרטי הענין אלא ראייתו בקווים כלליים בלבד. זאת לגבי האירוע המהווה את הרשלנות, לאכל שכן לגבי תוצאותיו" (ד"נ 12/63, בעמ’ 712 - השופט ברנזון). אכן, ההלכה היא, שהצפיות אינה צריכה להתייחס לכל פרטי האירוע, שהתרחשו הלכה למעשה, אלא לאופיו הכללי, על- פי תכונותיו העיקריות. כפי שאומר פלמינג (FLEMING):
"THE TENDENCY IS THUS TO DEFINE THE RISK, OR RATHER HARM WITHIN THE SCOE OF THE RISK, SOMEWHAT BROADLY - INSISTING ON FORESEEABILITY NOT SO MUCH OF THE ’ARTICULAR’ INJURY AS OF ’HARM OF A LIKE GENERAL CHARATER’ - AND AYING HEED NEITHER TO THE EXTENT NOR THE RECISE MANNER OF ITS OCCURRENCE" (J.G. FLEMING, THE LAW OF TORTS (SYDNEY, 6TH ED., 1983) 188) .
עיקרון זה מצא ביטוי בפסיקה שלנו, הגורסת, כי "הציפיות צריכה להתיחס לדרך עלילתו ותהליך גרימתו הכלליים של סוג הנזק שנגרם (להבדיל מפרטיהם של הללו)" (השופט שמגר בע"א 350/77, בעמ’ 803). אכן, המזיק אינו צריך לצפות את פרטי ההתרחשויות. ראייתו אינה צריכה להיות מדויקת וחדה. די לו שצריך הוא לראות את ההתרחשות בקווים הכלליים, מספיק לו שרואה הוא או שצריך הוא לראות את יסודות ההתרחשות ועיקריה.
בפרשת HARVEY V. SINGER MFG CO. (1960) 165 שאל השופט תומפסון (THOMSON :(LORD
"MUST WE SEE SHAES CLEARLY DEFINED, OR MAY WE SEE IN A GLASS DARKLY?"והתשובה היא, כי די לנו לראות IN A GLASS DARKLY." (שם, פסקה 10).
לפיכך, המזיק אינו צריך לצפות את פרטי ההתרחשויות. וכך גם ראייתו אינה צריכה להיות מדויקת וחדה. עליו לראות את ההתרחשות בקווים הכלליים.
ובהמשך:
"כמובן, לא תמיד קל הוא לקבוע את קו הגבול שבין הקווים הכלליים (שצפייתם נחוצה) לבין הקווים הפארטיקולאריים (שצפייתם אינה נחוצה). בעניין זה ניתן להיעזר, לדעתי, במבחן הסיכון ובמבחן השכל הישר, ובכך ליצור סינתזה בין המבחנים הללו. טול מעביד, הנותן כלי נשק לאחד מעובדיו לצרכי עבודתו. נניח עוד, כי אין לו כל יסוד לחשוד, כי העובד ישתמש בכלי הנשק לחיסול חשבונות אישיים. בנסיבות אלה, אין המעביד אחראי כלפי עורך-דינו של העובד (ע"א 350/77) או כלפי מאהבה של אשתו (ע"א 755/76), אשר בהם פוגע העובד באמצעות כלי הנשק. התנהגותו הכללית של העובד - שימוש בנשק של המעביד לצרכיו האישיים האסורים - היא בלתי צפויה, ועל-כן ניתק הקשר הסיבתי. אך נניח, כי המעביד יודע שהעובד מבקש להשתמש בנשק כדי לחסל בו את מאהבה של אשתו, ואינו עושה דבר למניעת המעשה. העובד משתמש בנשקו, ומחסל בו את עורך הדין של העובד (ולא את מאהבה של אשתו). נראה לי, כי בנסיבות אלה יהיה המעביד אחראי."
(שם, פסקה 10).
הדסה טוענת שיש לשאול ראשית, אם אלמלא ההתרשלות היה נגרם הנזק, ואם התשובה שלילית תדחה התביעה (ע"א 231/84 קופת חולים נ’ פאתח, פ"ד מב(3), 312). בכך למעשה דנו כבר לעיל. מוסיפה הדסה וטוענת, כי עדיין על התובעים להוכיח "שאלמלא מעשה העוולה של הרופאים לא היה נגרם הנזק כפי שנגרם" (סיכומים, 82), כשהיא סומכת ידיה על ע"א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש פ"ד לז(1), 146.
המסקנה היא אפוא, שעל הדסה היה לצפות את הנזק שנגרם לתובע כפי שקבעתי בפרקים דלעיל.
עיינתי אף בטיעוני הדסה בעניין העדר חובה להכין "Paper" רפואי שמסביר או חוקר את העניין, ומקבל אני את דעתה בעניין זה, כי אין חובה להכינו, ומכל מקום אין לראות באי הכנתו רשלנות.
הקורלציה בין שני המזיקים
26. אלפא טוענים כי לאור העובדה שהפגיעה בבית הבד הייתה בידו הימנית של התובע, וכי עד להגעתו של התובע לבית החולים שמר צוות מד"א על כללי הזהירות בעניין מניעת תנועות בצוואר, התובע אכן הגיע לבית החולים כשהוא שרוי בהכרה מלאה ומדבר.
פרופ’ סהר קבע בחוות דעתו, כי לולא אותו מחדל, לו אחראי כאמור בית החולים, היה התובע מחלים מפציעתו עם פגימה בגף הימנית העליונה בלבד.
בנסיבות העניין, לדעת התובעים ואלפא, יש להחיל את העקרונות שנקבעו בע"א 248/86 עיזבון חננשוולי ז"ל נגד רותם חברה לביטוח בע"מ פ"ד מה(2) 529 (להלן: הלכת חננשווילי), אשר דן במקרה של שתי תאונות, שתיהן בנות חבות, שארעו בזה אחר זה, כשהראשונה גרמה לתובע נכות ואובדן כושר השתכרות חלקיים והשניה גרמה לו נכות ואובדן כושר גבוהים יותר.
"מהניתוח הלוגי משפטי של מבחן הסיבתיות העובדתית אני בדיעה שפתרון זה לפיו המזיק השני לבדוק הוא הגורם לנזק, הוא הפתרון הנקי והנכון" (כב’ השופטת נתניהו, שם, 550).
הדסה שוללת אפשרות החלת הלכת חננשווילי, וטוענת כי בקשה זו מוכיחה בעליל, כי בצרפם את הדסה כנתבעת בשלב מאוחר של הדיון, התובעים עשו יד אחת עם הנתבעות 1, 2, בניסיון להסיט את האחריות לתאונה המחרידה מהמזיקים האמיתיים, דווקא אל הצוות הרפואי המסור של ביה"ח הדסה, אשר עשה כל שהיה לאל ידו לנסות להציל את חייו של התובע.
הדסה מבקשת שלא ליתן יד "למהלך בלתי ראוי ובלתי צודק זה" כדבריה בסיכומיה, ולקבוע, כי בהתאם לראיות שהובעו לעיל, הנתבעות 1, 2 הינן המזיקות היחידות וכי רשלנותן בולעת כל נזק שנגרם אם נגרם (מה שמוכחש) על-ידי הדסה.
לחלופין, מבקשת הדסה כי במידה ואקבע, כי הדסה התרשלה באופן כלשהו, אורה שאין בכך כדי לפטור את הנתבעות 1, 2, לנזקים שנגרמו על ידן. במקרה כזה, מבוקש לקבוע את המשך הדיון להוכחות בשאלת היקף האחריות של הנתבעות 1, 2 שכן מסכת הראיות בעניין זה טרם נפרשה בפני בית המשפט.
27. לדעתי, הלכת חננשווילי אינה ישימה בענייננו, שכן שם מדובר היה בשתי תאונות בנות חבות שארעו אחת אחר השנייה ללא קשר ביניהן (שם, 542).
כב’ השופטת ש’ נתניהו מתייחסת לסוגיה, שם בעמ’ 557, בציינה:
"התאונה הראשונה חדלה כבר להיות גורם לנזק זה. כך אצל BAKER כשהרגל שקרסולה נפגע בתאונה הראשונה נקטעה עקב התאונה השנייה והנכות החלקית הפכה למלאה. כך גם למשל אצל מי שאבד אצבע אחת בתאונה הראשונה וידו כולה נקטעה בשניה. האם הנזק העתידי בגין הפסד כושר ההשתכרות הנובע ממצבו הפגוע של הקרסול, או של היד חסרת האצבע, הוא עדיין תוצאה של התאונה הראשונה?... ואם המזיק הראשון אינו יכול להתבע על נזק זה לבדו, הוא גם אינו יכול להתבע עליו ביחד עם המזיק השני."
(כן ראו ע"א 617/80 גבאי נ’ תע"ל, פ"ד לו(ז) 377, 343 – המצוטט אף בפרשת חננשווילי). (כן ראו והשוו ע"א 1892/95 אבו סעדה נ’ משטרת ישראל פ"ד נא(2), 704).
במקרה שלפנינו אין מדובר בשני אירועים נפרדים אלא בארוע אחד מתמשך, ובדוננו במצב זה על-פי מבחן הצפיות, אין מקום להחלת ההלכה שנקבעה בפרשת חננשווילי אשר לחלקו של כל צד בנזק אדון בכך בשלב הבא של המשפט.
התוצאה
הדסה לא התרשלה בשלב של ביצוע האינטובציה.
הדסה התרשלה החל מן השלב שלא פיענחה כראוי את צילום הרנטגן, באי ביצוע הדמיית CT לעמוד השדרה הצווארי, ובהעדר מעקב אחר מצבו של התובע, ובתוך כך מצב העורק שנפגע.
אירוע הנזק לתובע מתיישב יותר עם המסקנה שהדסה לא נקטה זהירות סבירה בטיפולה בתובע (החל משלב צילום הרנטגן), מאשר עם המסקנה שהיא נקטה זהירות סבירה, ולפיכך עבר נטל הראייה לכתפיה, להוכיח כי לא התרשלה.
בתוך כך גרמה הדסה לתובעים נזק ראייתי שאף לאורו ניתן להעביר נטלים. יחד עם זאת, רשלנות הדסה הוכחה אף בלא הסתמכות והזקקות לתורת הנטלים בנושאים כפי שפורט לעיל.
חרף העדר רישומים נאותים, לא נמצא כי היה מקום להעברת הנטל מסיבה זו. אותו דין חל אף לעניין הפרת חובת הגילוי.
בנסיבות העניין, אין מקום להחלת הלכת חננשווילי, והנתבעים חבים הדדית, וביחס כפי שייקבע בהמשך המשפט.
בשלב זה אין צו להוצאות.
ניתנה היום י"ד באלול, תשס"ו (7 בספטמבר 2006) בהעדר הצדדים.
_______________
יוסף שפירא - שופט
א 5144/03 שוקר יוסף חיים ואח’ נ’ אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב. ואח’
|
