|
א 18309/01 סקאפי מיליא נ’ המרכז הרפואי שערי צדק
בתי המשפט
1
א 018309/01
בבית משפט השלום בירושלים
09/02/2006
תאריך:
כב’ השופטת עירית כהן
לפני:
סקאפי מיליא
נ ג ד
המרכז הרפואי שערי צדק
פסק דין
1. 1. ביום 28.7.96 עברה התובעת ניתוח להסרת כיס המרה בבית החולים שערי צדק. הניתוח בוצע בהרדמה כללית. לטענת התובעת, בעקבות הניתוח ובשל רשלנות הנתבע לאחר הניתוח, נגרם נזק איסכמי לעצב הראיה בעין שמאל אשר גרם לעיוורון בעין זו. עוד לטענת התובעת היא עברה ניתוח בהרדמה כללית מבלי שחתמה על טופס הסכמה לביצוע הרדמה כללית ובכך פגע הנתבע באוטונומיה שלה.
2. 2. הנתבע אינו חולק כי לתובעת נגרם נזק איסכמי לעצב הראיה בעין שמאל, אלא שלטענתו אין קשר סיבתי בין נזק זה ובין הניתוח וההרדמה.
טענת הרשלנות
3. 3. בתביעתה מבקשת התובעת לייחס את המצב בעינה השמאלית לניתוח מיום 28.7.96. בסיכומיה טוענת התובעת כי עצם קרות הנזק, באופן בו ארע, מקים הנחה לכאורית בדבר קיומה של התרשלות.
4. 4. התובעת צירפה לכתב התביעה חוות דעת של ד"ר מזאוי נאיל מיום 29.7.01. בחוות דעתו כותב ד"ר מזאוי כי:
"מדובר בגברת בת 62 שהחלה לסבול מליקוי פתאומי ודרסטי בחדות הראיה בעין שמאל שהופיע כארבעה ימים לאחר ניתוח לכריתת כיס מרה בשיטה לפרוסקופית בהרדמה כללית...
...לפי עיון במסמכים הרפואיים שהיו ברשותי, עולה כי מדובר ככל הנראה באירוע של נזק איסכמי קשה לראש עצב הראיה של עין שמאל, על רקע חסימה של כלי הדם הקטנים שמספקים את ראש העצב. למרות שמדובר בניתוח ללא סיבוכים, הרי שההרדמה היתה כללית. כידוע מהספרות המקצועית, הרדמה כזו עלולה להיות גורם סיכון להתפתחות סיבוכים רבים כולל הנ"ל. למרות שההכנה לניתוח היתה נכונה וכמקובל בכל הפרוצדורות הניתוחיות האמבולטוריות, הרי אי אפשר לשלול שההרדמה הכללית היוותה גירוי להופעת הנזק העצבי בעין שמאל. קיים לדעתי קשר נסיבתי בין הטראומה הניתוחית לבין האירוע העיני, כי יכול להיות שהשינויים שנגרמו ע"י ההרדמה והפעולה הניתוחית, למחזור הדם ולמערכת הקרישה, נטלו חלק בהיווצרות הנזק בעצב הראיה."
ד"ר מזאוי מוסיף כי:
"היות וגברת סקאפי לא סבלה ממחלת עיניים ברקע, והיות והליקוי בראיה בעין שמאל הופיע זמן קצר לאחר הפעולה הניתוחית, לא נותר ספק שקיים קשר נסיבתי בין הפגיעה בעין לבין הניתוח ו/או ההרדמה הכללית."
בחוות הדעת המשלימה, המסתמכת על חוות דעתו של ד"ר סמרי, מומחה להרדמה כללית, כותב ד"ר מזאוי:
"בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר מוסטפא סמרי, המומחה להרדמה כללית, בה הוא מסתמך על מאמרים המתארים קשר בין הרדמה כללית לבין אירועים וסקולריים עיניים, ניתן ללמוד כי קיים קשר ברור בין עליות לחץ דם לבין אירועים וסקולריים בעינים, במיוחד בקשר להרדמה כללית, כמו במקרה של הגברת סקאפי."
ד"ר סמרי כותב בחוות דעתו כי במהלך הניתוח לא נצפו אירועים חריגים ואף לא בזמן ההרדמה, אולם הוא מוסיף כי בהתאוששות היו ערכים גבוהים מאד של לחצי דם אשר נמשכו כשעה. ד"ר סמרי מסכים עם פרופ’ מרין, אשר נתן חוות דעת מטעם הנתבע, כי המאורעות של עיוורון לאחר ניתוחים בהרדמה כללית נדירים מאד, אולם הוא כותב בחוות דעתו כי:
"..לגב’ סקאפי היו גורמי סיכון שיכולות לתרום לנזק בראיה לאחר ניתוח בהרדמה כללית, הסוכרת, מחלת כלי דם הטרשתית והעישון.
וייתכן שהעליות החדות הגבוהות בערכי לחץ דם הן הסיסטוליות והן הדיאסטוליות, בשלב ההתאוששות של החולה תרמו לתהליך אסכימי בעורק הראיה או לגרימת תסחיף לתוך עורק הראיה הראשי ואוטם בראש עצב הריאה, תהליך אשר יכול לגרום לעיוורון אצל החולה."
5. 5. פרופ’ מרין, אשר נתן, כאמור, חוות דעת מטעם הנתבע, כותב בחוות דעתו כי האירוע בעין שמאל קרה, בדרגת סבירות גבוהה מאד, ביום 7.8.96 או יום לפני כן, דהיינו כ- 10 ימים לאחר הניתוח, שכן אז התלוננה התובעת לראשונה על טשטוש ראיה בעין שמאל. עוד כותב פרופ’ מרין כי:
"לא סביר כי התופעה היתה בזמן הנתוח או מיד לאחר הנתוח, כי לא סביר שגב’ סקאפי לא היתה מוסרת על כך לרופאים שלה. לא סביר כי איבוד הראיה קרה ב- 9 הימים שלאחר השחרור מבלי שגב’ סקאפי תפנה מיד לרופא שלה או לחדר המיון קרוב."
כמו כן כותב פרופ’ מרין:
"גם במקרה של AION וגם במקרה של סתימה עורקית, מדובר במחלה בסיסית של כלי הדם קטנים. שורה של סיבות מעלים את הסיכון לתופעה כזאת אצל גב’ סקאפי, ביניהם האירוע שנבדק ע"י ד"ר שוורצנברג כאפשרות של AMAUROSIS FUGAX 12 שנה לפני כן, הסוכרת הגורמת למחלת כלי הדם הקטנים וההסתידות הקטנה שנמצאה בביופסיה של העורק הטמפורלי. ממצאים אלה הם יותר ממה שבדרך כלל קורה. AION או סתימה של עורק מופיעים בדרך כלל "מן השמים הכחולים" ללא הזהרות מוקדמות ואפילו תוך שינה.
בלתי סביר כי יש קשר בין האירוע הוסקולרי הנ"ל לנתוח שהיא עברה או להרדמה הכללית שהיא עברה. סקירת הספרות למעשה מוכיחה דעה זאת."
מהספרות אליה מתייחס פרופ’ מרין עולה כי במקרה אחד מתוך כ- 125,000 הרדמות התעוורו ללא פגיעה ישירה בעין, שניים מתוך 4 המקרים היו אירועים וסקולריים איסכמיים בראש עצב הראיה ושניים במח. בכל המקרים הופיע העוורון מיד לאחר שהחולה התעורר מההרדמה או בסמוך לכך. סיכון גבוה יותר של עוורון היה קשור רק בנתוחי לב ובניתוחים של הצוואר.
פרופ’ מרין מסכם, בחוות דעתו, כי:
"האפשרות של קיום קשר בין האירוע הוסקולרי בעצב הראיה השמאלי לבין הנתוח וההרדמה שעברה גב’ סקאפי נמוך ביותר לעומת אפשרות גבוהה מאד כי אין קשר כזה.
אני מסתמך על הדברים הבאים:
(1). האירוע החל כ- 10 ימים לאחר הנתוח וההרדמה.
(2). לפי הספרות, אירוע כזה בעצב הראיה נדיר ביותר לאחר הרדמה. מדובר ב- 1 מתוך 250,000 הרדמות. גם לגבי מקרים אלה לא הוכח קשר והדיעה המקובלת היא שהקשר הוא מקרי בלבד.
(3). הסיכון להתעוור מאירוע כזה קיים אצל כל אדם אך הוא עולה עשרות מונים על שכיחות כזאת אצל אדם עם הנתונים של גב’ סקאפי, כפי שפירטתי לעיל (AMAUROSIS FUGAX, סוכרת, ארתריוסקלרוזיס). זאת ללא כל קשר עם הרדמה, כפי שמעיד המספר הנמוך ביותר של עוורון פריאופרטיבי שנמצא במקרים."
6. 6. אני מקבלת את חוות דעתו של פרופ’ מרין בכל הנוגע למועד בו החלה התובעת לסבול, דהיינו כי האירוע החל כ- 10 ימים לאחר הניתוח. יחד עם זאת, ולאחר שמיעת המומחים, אני מעדיפה את קביעת מומחי התובעת לפיה יש סבירות שקיים קשר סיבתי בין האירוע האיסכמי ובין עליית לחץ הדם של התובעת בשלבי ההתאוששות מההרדמה, על רקע גורמי הסיכון שהיו לתובעת.
בעניין לחץ הדם הגבוה יש לציין כי ד"ר דינה אורקין, הרופאה המרדימה בניתוח, נשאלה והשיבה כי לחץ דם גבוה אחרי הניתוח נחשב לבעיה וכי במקרה של התובעת היה לחץ דם גבוה (עמוד 27 לפרוטוקול).
ד"ר מזאוי נשאל והשיב:
"ש.כ.ה. האם תוכל להסביר למה הכוונה
ת. אני טוען שלתובעת היו גורמי סיכון שהיו יכולים לגרום להתפתחות AION באיזה שהוא שלב בחיים שלה, יש לה יותר סיכון מהאוכלוסיה הרגילה, מאחר ויש לה ברקע סכרת וסיפור של עישון, אבל ככל הנראה שהאירוע הזה של עליות לחץ הדם אחרי הניתוח הוא זה שנתן את המכה האחרונה. הוא הטריגר להופעה של הסתימה בכלי הדם הקטנים. אני מראש הסתייגתי שלא מדובר פה בקשר ישיר סיבתי ברור." (עמוד 49 לפרוטוקול)
7. 7. אלא שבכך לא די כדי להטיל חבות על הנתבע שכן לא הוכח כי רופאי הנתבע התרשלו בשלב ההתאוששות או נמנעו, באופן לא סביר, מלטפל בעלייה בלחץ הדם.
כפי שנפסק:
"ההלכה לענין מבחני הרשלנות של רופא בטיפולו בחולה הינה, מזה שנים רבות, זו: המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע. בשעת מעשה של רופא עשוי לטעות אך לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית. גם טעות באבחנה אין בה בהכרח ראיה בדבר קיומה של רשלנות" (דנ"א 1833/91 פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל תק-על 91(2) 743).
וכן:
"כידוע, החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות."
(ע"א 4025/91 יצחק צבי נ’ ד"ר יעקב קרול ואח’ פ"ד נ(3) 784, 790-791).
8. 8. מומחי התובעת לא העידו ולא טענו כי רופאי הנתבע התרשלו. ד"ר מזאוי נשאל והשיב:
"ש.כ.ה. אתה חושב שהרופאים שטיפלו בה התרשלו במקרה הזה בניתוח או בהרדמה?
ת. לדעתי לא, כי הם לא ידעו על האירועים האלה של העיוורון החולף" (עמוד 53 לפרוטוקול).
ד"ר סמרי נשאל והשיב:
"ש.כ.ה ואתה גם אומר שלא היתה רשלנות או בניתוח (כך במקור) שבגללו היה הסיבוך הזה
ת. אני הייתי מטפל בלחץ הדם בצורה אחרת כדי למנוע את העליה המתמשכת בלחץ הדם" (עמוד 22 לפרוטוקול).
לא הובאו בפני ראיות כיצד צריך היה לטפל אחרת בלחץ הדם. גם ד"ר סמרי לא פירט כיצד הוא היה מטפל. העובדה שד"ר סמרי היה מטפל אחרת, אין משמעה כי רופאי הנתבע טיפלו לא נכון או התרשלו.
הדבר מעיד על עצמו
9. 9. בנסיבות המקרה אין תחולה לכלל של הדבר מדבר בעדו, הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין.
סעיף 41 לפקודה קובע כי:
"בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה - על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה".
10. 10. על מנת שיחול הכלל, צריכים להתקיים שלושה תנאים:
11. א. לתובעת לא היתה ידיעה מה היו הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לנזק.
12. ב. הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו.
13. ג. נראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.
לעניין ניתוח הכלל ותנאיו ראו את ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ’ ד"ר אהרון צ’צ’יק פ"ד נו(1) 539, 557-558.
14. 11. במקרה שבפני לא מתקיים התנאי השלישי, לפיו אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה שכן מומחי התובעת הודו כי לא הייתה במקרה זה רשלנות, ודי בכך כדי שהכלל לא יחול.
15. 12. אני דוחה, אפוא, את טענת התובעת לפיה הנתבע התרשל במהלך הניתוח או במהלך ההרדמה וההתאוששות.
ההסכמה לניתוח
16. 13. לתובעת טענה נוספת הקשורה למתן הסכמה לניתוח ולהרדמה הכללית. התובעת העידה כי לא ידעה את הסיכונים העומדים בפניה (סעיף 10 לתצהיר) וכי הרופאים לא הסבירו לה סיכונים אלה לפני הניתוח (סעיף 11 לתצהיר). התובעת הצהירה כי:
"החתימו אותי על טופס הסכמה לניתוח מבלי שהסבירו לי מהות הטופס שאני חותמת עליו, ומה כתוב בו, לרבות התוצאות הנובעות מהחתימה על הטופס לכן הניתוח שבוצע לי לא מתוך בחירה ולא היתה לי הבחירה לסרב לעבור אותו" (סעיף 12 לתצהיר).
התובעת הצהירה עוד כי:
"אם היה הרופא מסביר לי את הסיכונים הכרוכים בניתוח ותוצאותיו הייתי מסרבת לבצע את הניתוח" (סעיף 13 לתצהיר).
בבית המשפט העידה התובעת כי על הטופס היא חתמה במשרד (עמוד 3 לפרוטוקול).
17. 14. כפי שנפסק:
"בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל - הסכמה מדעת - לטיפול (ראו למשל ע"א 3108/91 רייבי נ’ וייגל, פ"ד מז(2) 497; ע"א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171). חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה - מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע"
(ע"א 522/04 מרכז לייזר לנתוחי קרנית בע"מ נ’ מחמד דיראוי תק-על 2005(2), 4023 ,עמ’ 4030)
וראו גם את ע"א 6153/97 יובל שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה פ"ד נו(4) 746.
החתמה על טופס הסכמה בלבד איננה מספיקה (ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ’ בית החולים כרמל תק-על 99(3) 574).
הדברים נכונים גם ביחס לפרוצדורה של הרדמה כללית.
18. 15. עדותה של התובעת בכל הנוגע לקבלת ההסברים ולמתן הסכמתה אינה מתיישבת עם הראיות שהגיש הנתבע.
על טופס ההסכמה שעליו חתמה התובעת אישר ד"ר ויגודה, בכתב, כי הוא הסביר לתובעת את כל האמור בטופס והיא חתמה בפניו, לאחר שהוא שוכנע שהבינה את הסברו.
בטופס הנמצא בתיק בית החולים הנושא את הכותרת: "קודקס לאשפוז קצר אנמנזה סעודית" נרשם תחת הכותרת "מה יודעים החולה ו/או המשפחה על מחלתו": "החולה קיבלה הסבר על הניתוח."
ד"ר גולדברג, כירורג כללי מומחה, אשר ביצע את הניתוח, נתן תצהיר מטעם הנתבע. התצהיר מסתמך על הרישומים הרפואיים ועל עקרונות העבודה של הרופא במהלך 15 שנים. ד"ר גולדברג הצהיר כי:
"התובעת התקבלה לאשפוז ביום 23.7.96. בעת הקבלה נלקחה אנמנזה מפורטת לגבי מחלות הרקע, ובין היתר נרשם כי היא חולת סכרת קלה ללא תלות באינסולין במשך שנה, ומטופלת בתרופה להורדת רמת סוכר במתן דרך הפה. שאר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה" (סעיף 5 לתצהיר).
כמו כן הוא העיד:
"הוסבר לתובעת על הצורך בביצוע הניתוח והוסברו הסיכונים הסבירים הכרוכים בניתוח ובהרדמה. התובעת חתמה על טופס ההסכמה לניתוח. בגיליון הרפואי ישנו ציון שמתייחס להסבר על הניתוח ולסיכונים. רופא בכיר, ד"ר כרמון, עבר על הקבלה ואישר אותה" (סעיף 6 לתצהיר).
ד"ר גולדברג נשאל בחקירה הנגדית האם ייתכן שפקידה היא שהחתימה את התובעת על טופס ההסכמה והשיב:
"ש. אתה רוצה להגיד שכל פעם שבא חולה לעבור ניתוח בבית חולים, מקבל את פניו רופא ולקוח אותו לחדר ומסביר לו את הסיכונים
ת. הוא עושה לו קבלה רפואית. אני מראה את דף הקבלה. כתוב שם הבחנה עיקרית, הבחנות רקע זה כולל דיבור, בדיקה, הסבר לגבי הניתוח כולל הסיכונים והחתימה על הסכמה."
(עמוד 30 לפרוטוקול).
ד"ר אורקין, הרופאה המרדימה אשר הייתה בצוות המנתח, העידה:
"אציין כי לקראת כל ניתוח אני משוחחת עם המטופל, מקבלת אנמנזה ממנו ועוברת על הגליון הקליני, כפי שעשיתי במקרה דנן. במהלך הניתוח אני ממלאת את דו"ח הגיליון" (סעיף 5 לתצהיר).
19. 16. אני מעדיפה את עדויות הנתבע בעניין קבלת הסכמת התובעת ומתן ההסבר לפני הניתוח, הנתמכות במסמכים ומבוססות עליהם.
עדותה של התובעת אינה מתיישבת, כאמור, לא עם עדויות אלה ולא עם המסמכים שהוגשו. התובעת העידה כי לא הייתה בשערי צדק לפני 28.7.96 (עמוד 4 לפרוטוקול) למרות שמסמכי הקבלה שלה לבית החולים הנם מיום 23.7.96. היא העידה כי כלל לא ראתה רופאים בשערי צדק (עמוד 3 לפרוטוקול) והיא לא זכרה שישבו איתה ושאלו אותה על מחלות העבר (עמוד 9 לפרוטוקול) למרות שמהמסמכים עולה אחרת. התובעת גם לא זכרה שהייתה בביה"ח שערי צדק ביום 7.8.96 להוצאות הסיכות (עמוד 7 לפרוטוקול) וזאת בניגוד לאמור בגיליון המרפאה שהוגש (נ/2).
20. 17. אשר לקבלת הסבר אודות סיכוני ההרדמה הכללית, בטופס ההסכמה שעליו חתמה התובעת (נ/1) יש התייחסות גם להרדמה הכללית, אם כי מדובר בהתייחסות כוללנית. בטופס נכתב כי:
"הסכמתי ניתנת, כמו כן, לביצוע הרדמה, בין כללית ובין מקומית, אם ובמידה שיהיה צורך בכך בהתאם לשיקול דעתם של הרופאים המטפלים, למעט...."
למרות שהיה ידוע כי התובעת תעבור את הניתוח בהרדמה כללית, הדבר לא נכתב במפורש בטופס, וההתייחסות להרדמה היא כביכול, תאורטית.
21. 18. לטעמי היה על הנתבע להסביר לתובעת גם את הסיכונים הכרוכים בהרדמה הכללית.
כפי שעולה מהמוצג ת/5, במרכז הרפואי בני ציון קיים "טופס הסכמה להרדמה" ובו מפורטים סיכוני ההרדמה. יש לציין כי נזק איסכמי, מהסוג שנגרם לתובעת, לא מופיע בטופס זה.
אין בפני ראיה על כך שרופאי הנתבע נתנו לתובעת הסבר לגבי סיכוני ההרדמה, אולם אין גם ראיה לפיה לא ניתן כזה הסבר.
התובעת העידה כי לא קיבלה הסבר כלשהו, גם לא לגבי הניתוח, אולם לא קיבלתי את עדותה בעניין זה. בנסיבות אלה לא ניתן לבסס על עדותה ממצא לפיו היא לא קיבלה הסבר ביחס להרדמה.
22. 19. אעיר כי התובעת העידה שאם הייתה מודעת לסיכונים, לא הייתה מסכימה לעבור את הניתוח, אולם ספק אם יש לקבל דבריה אלה. ד"ר סמרי נשאל האם היה ממליץ לתובעת שלא לעבור את הניתוח, עקב הסיכון שהתממש, והשיב בשלילה (עמוד 22 לפרוטוקול). ד"ר מזאוי אף הוא ענה בשלילה לשאלה האם נכון היה שלא לעשות את הניתוח בגלל גורמי הסיכון (עמוד 50 לפרוטוקול).
23. 20. אני דוחה, אפוא, את התביעה.
24. 21. בנסיבות המקרה, אין צו להוצאות.
ניתן היום י"א בשבט, תשס"ו (9 בפברואר 2006) בהעדר הצדדים.
עירית כהן, שופטת
א 18309/01 סקאפי מיליא נ’ המרכז הרפואי שערי צדק
|
