|
להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה בשאלת תסמונת ארב ERB.
למידע אודות תסמונת זו קראו את המאמר הבא: תסמונת ארב ERB
א 4674/95 בשאראת זאהי , בשאראת נאדיה , בשאראת בשארה נ’ בית החולים הצרפתי נצרת
23
בתי המשפט
א 004674/95
בית משפט השלום טבריה
15/05/2006
תאריך:
כב’ השופטת רים נדאף
1. בשאראת זאהי
2. בשאראת נאדיה
3. בשאראת בשארה
התובעים
נ ג ד
בית החולים הצרפתי נצרת
הנתבע
פסק דין חלקי
טענות הצדדים
1. ביום 22.9.85 נולד תובע מס’ 1 (להלן: "התובע") בבית החולים הצרפתי בנצרת (להלן: "בית החולים"), להוריו, תובעת מס’ 2 ותובע מס’ 3. לאחר לידתו, נמצא התובע סובל משיתוק הגפה העליונה השמאלית - שיתוק ע"ש ארב (ERB) (להלן: "השיתוק").
לטענת התובעים, השיתוק נגרם בשל סיבוך לידה המכונה "התעקות כתפיים" או "היצרות כתפיים" שהתרחש בלידת התובע, וכי הסיבוך נגרם כתוצאה מרשלנות בית החולים, הנתבע, או מי מהמועסקים על ידו. רשלנות זו באה לידי ביטוי, כנטען, בין היתר, בכך שלא נערכו הבדיקות המתאימות לפני הלידה, לא נלקחה בחשבון אפשרות היות התובע, עובר מקרוזומי ואפשרות ביצוע ניתוח קיסרי, ולא נוהל רישום רפואי תקין ומלא, המתעד את הטיפול והמצב הרפואי שניתן לתובע ולתובעת מס’ 2 (להלן: "התובעת"). לטענת התובעים יש להחיל במקרה שלפנינו את הכלל של "הדבר מעיד על עצמו" לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש).
2. בית החולים הנתבע הכחיש בכתב הגנתו את אחריותו לנזקים. לטענתו, נערכו לתובעים כל הבדיקות שהיה צורך לבצען, אין כל קשר סיבתי בין הנזקים שנגרמו לתובע לבין הפגיעות הנטענות ע"י התובעים וכי הנזק הנטען, במידה ויוכח שאכן נגרם, הינו בלתי צפוי ובלתי ניתן למניעה ע"י הנתבע.
3. התובעים צירפו לכתב תביעתם את חוות דעתו של ד"ר שרף - מומחה במחלות נשים ויולדות, ומנגד צירף הנתבע חוות דעת רפואית של ד"ר ברנדס. בשלב זה, לא הוגשו תצהירי עדות ראשית. מטעם התובעים העידו; ד"ר שרף והנתבעת. ומטעם הנתבע, העידו; ד"ר ברנדס, גב’ אלכסנדרה מנסור - המיילדת (להלן: "המיילדת") וד"ר תאופיק נסיר - רופא גניקולוג תורן שנכח בבית החולים בזמן הלידה.
4. הדיון בתביעה פוצל, כך שפסק דין זה ידון בשאלת האחריות לנזק בלבד.
כבר בשלב זה אציין שהינני דוחה מכל וכל את טענת הנתבע שהתביעה של התובעת ותובע מס’ 3 התיישנה, הרי התביעה הוגשה בשנת 95 בשם התובע שהיה קטין באותה העת. על כן, התביעה הוגשה באמצעות הוריו, בהיותם הוריו והאפוטרופוסים הטבעיים שלו ולא בתור מטיבים. לפיכך ומשכך הם פני הדברים, קובעת אני שהתביעה הוגשה טרם חלפה תקופת ההתיישנות.
רקע עובדתי
5. הנתבעת פנתה לבית החולים ביום 22.9.85 בשעה 0:35 וזאת בעקבות צירי לידה שפקדו אותה. אותה העת הייתה הנתבעת, בת ה-31, בשבוע ה-39 להריונה. היא הייתה במצב של לידה אקטיבית עם פתיחה של 5 ס"מ. הלידה התקדמה ובשעה 2:45 לפנות בוקר, הגיעה לפתיחה מלאה וילדה בלידה נרתיקית, את התובע במשקל של 4,310 ק"ג עם ניקוד אפגר של 7 ו- 9. בלידה עצמה, הרופא התורן לא נכח והיא בוצעה ע"י המיילדת בלבד.
6. המחלוקת העובדתית בין הצדדים נסובה סביב השאלה, האם המום הקשה האופייני למצב של "היצרות כתפיים", אכן נגרם כתוצאה מהליך לידה לא תקין המלווה בקשיים בחילוץ העובר שבמהלכו נולד התובע עם היצרות כתפיי, אם לאו.
דיון
7. לטענת התובעים, הלידה הייתה טראומתית, בלתי תקינה המלווה בקשיים בהוצאת העובר עם היצרות כתפיים, על אף שעמדו לנגד הנתבע מספר אינדיקציות שיש בהן כדי לאפשר לו לחזות מראש את קיומו של סיכון זה. מצד שני, טוען הנתבע כי, הליך הלידה היה תקין ללא כל סיבוכים או כל אירוע חריג, כפי שמפורט בעדות המיילדת וגיליון הלידה, וכי במהלך הלידה לא היו אינדיקציות כלשהן אודות קיומם של סיכונים בלתי סבירים שהיה בהם כדי לנבא קיומו של נזק לעובר.
8. כל אחד משני הצדדים נסמך כאמור על חוות דעתו של המומחה מטעמו. לדעת ד"ר שרף, השיתוק נגרם כתוצאה מחילוץ טראומטי של הכתפיים בלידה. את מסקנתו זו, ביסס, בין היתר, על דברי התובעת שלטענתה, מדובר היה בלידה קשה עם משיכות ממושכות וחזקות מצד המיילדת, על עצם העובדה שבמסמכים הרפואיים של התובעת, צויין שלאחר הלידה היה חשד לשבר בעצם הבריח באותו צד שבו אובחן השיתוק של התובע, ועל כך שבאותם מסמכים רפואיים, אין כל התייחסות לאפשרות הולדת עובר במשקל גדול מהרגיל.
מנגד ולדעת פרופ’ ברנדס, המקרה דנן אינו נמנה על אותם מקרים שבהם מתקיימים גורמי הסיכון המעידים על סכנת קיומה של היצרות כתפיים. שכן מהלך ההיריון היה תקין, לא הייתה לתובעת עליית משקל קיצונית, וכי מתולדות עבר התובעת ומתולדות הריונה בתובע, "אין כל דבר ראוי לציון, פרט למשקל התינוקת 4100 בלידה הקודמת". לשיטתו, שיתוק ה-Erb עלול להופיע בלידה תקינה עם עובר במשקל רגיל ועצם קיומו של השיתוק אין בו עדות שנגרם במהלך הלידה, ובמקרה שלפנינו סבור הוא שהתובע נולד עם שיתוק שסיבתו אינה ידועה, וקרוב לוודאי הוא פגע תוך רחמי.
9. אפתח את דבריי בציטוט דבריה של כבוד השופטת פרוקצ’יה, בהנחיה לביהמ"ש בבואו להכריע בשאלת קיומה של רשלנות רפואית בהליך הלידה:
"יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא פגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההריון והלידה הינם תופעה שנילווה לה לא אחת יסוד של אי וודאות, ולעיתים סיכון בצידה. יש להבחין באיזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פיגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות" (דברי כבוד השופטת בע"א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, תק-על 2004(2) 3408 (2004)).
התופעה של היצרות כתפיים הינה כינוי למצב מסוים במהלך הלידה המתאפיין בכך שראש העובר כבר יצא, אך קיימים קשיים בהוצאת הכתפיים. הדבר עלול להביא לתוצאות קשות ובהן שיתוק ה- Erb. תופעה זו נדונה לא פעם בפסיקה וביהמ"ש עמד על מאפייני תופעה זו:
"מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר... עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי" (ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ אסי מימון, פ"ד מו(5) 628 (1992)).
אקדים ואציין כי אין מחלוקת שבית החולים הנתבע, חב חובת זהירות כלפי התובע ואין מחלוקת שנגרם לתובע נזק, על כן, נותר לבדוק את שאלת ההתרשלות ושאלת הקשר הסיבתי.
שתי שאלות עיקריות: הראשונה, האם הייתה חובה להיערך ללידה עם סיכון להיצרות כתפיים ועל כן היה על המיילדת להתייעץ עם הרופא המיומן או להציב בחדר הלידה את הרופא התורן. האם בפועל התמודד הצוות הרפואי עם "היצרות הכתפיים" בדרך בלתי סבירה. שנית, האם כטענת התובעים, יש להחיל את הכלל הדבר מעיד על עצמו או כלל ראייתי אחר המעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע.
10. מהם גורמי הסיכון שבהתקיימותם, צפוי היה לחזות מראש התרחשות הסיכון של היצרות כתפיים ואשר היה צריך להביאם בחשבון במסגרת ההחלטה ליילד בלידה רגילה.
לפני שאדון בגורמי הסיכון כבר בשלב זה אומר שקיים קושי בקבלת גישת הנתבע, לפיה הליך הלידה היה תקין לחלוטין, הרי, נרשם במסמכים הרפואיים השונים שהוצגו בפניי ובחוות הדעת של שני המומחים, כי היה חשד לקיומו של שבר בעצמות הבריח. דברים אלה מקבלים משנה תוקף נוכח הבדיקה המיוחדת שנערכה אז, לבדיקת חשד זה ואשר לא נערכת בלידות רגילות. פרט זה יש בו לכל הפחות, להעלות ספק אם אכן הליך הלידה התנהל "בצורה מאוד טובה" כטענת המיילדת (עמ’ 37, ש’ 7).
הנתבע והמומחה מטעמו מפנים את ביהמ"ש, בין היתר, לרשום בגיליון הלידה (מוצג נ/3). בגיליון הלידה אכן נרשם כי "מהלך ההיריון תקין", הלידה הייתה "ספונטאנית ללא כל פטלוגיה", וכי מיד לאחר הלידה אובחןErb בצד השמאלי של התינוק. באותו גיליון לא אוזכר כל מצוקה עוברית או קושי בהוצאת הכתפיים.
כאן המקום לציין שדברים אלו אומנם נכתבו ע"י ד"ר נסיר - הרופא התורן, אך הם אינם משקפים את מסקנותיו האישיות שלו, שכן ד"ר נסיר הודה בפניי כי הוא לא נכח לצד המיילדת בזמן הלידה, והוא כתב את דבריו אלו אך ורק על סמך דברי המיילדת מבלי שערך לתובע בדיקות רפואיות כלשהן (עמ’ 54, ש’ 14-15). על כן, עדותו של ד"ר נסיר, ובהמשך אף דעתו של ד"ר ברנדס, ככל שהתבססה על האמור באותו גיליון, אודות היות ההיריון היריון תקין ואודות תיאור הליך הלידה שהיה, אינן בעלות משקל ראייתי של ממש, לאור היותן עדויות שמיעה הפסולות כראיה לאמיתות תוכנן, הגם שמדובר בטענה "בעל פה" של התובעים מצד שני לפיה הליך הלידה היה טראומתי ולא תקין, נגד הרשום במסמך בכתב, שהינו גיליון לידה.
11. בעניין גורמי הסיכון, כל אחד מהמומחים הרפואיים, ציין בחוות דעתו ובחקירתו על דוכן העדים, מספר האינדיקציות שבהתקיימותם ניתן לחזות מראש סיכון התרחשות היצרות כתפיים.
שלושת האינדיקציות שהינן החשובות ביותר הן:
א. א. עליה ניכרת במשקל התובעת.
ב. ב. משקל גובה של היילודים בלידות הקודמות של התובעת.
ג. ג. משקל העובר.
להלן אדון בנפרד בשאלת התקיימותה של כל אחת מהאינדיקציות הנ"ל שעניינן בנתונים הקיימים לפני הליך לידה.
משקל התובעת והעוברים בלידות הקודמות
12. אין חולק שעלייה ניכרת במשקל התובעת עלולה להדליק נורה אדומה לאפשרות התרחשות של היצרות כתפיים. עיון במסמכים הרפואיים מראה כי התובעת הגיעה למשקל של 74 ק"ג, כך שבעשרת הימים אשר קדמו ללידה עלתה כ- 4 ק"ג.
המיילדת בחקירתה ציינה שהיא לא ידעה כי התובעת נשקלה 4 פעמים בבית החולים (עמ’ 39, ש’ 23) וזאת על אף העובדה שנתון זה מופיע בכרטיס הלידה שלגביו הצהירה כי עיינה בו לפני תחילת הליך הלידה. היא הסתפקה בהעלאת טענה חסרת כל היגיון לפיה, היא לא יכלה להבחין בעליית המשקל של התובעת משום שהיא "לא הכירה אותה לפני ההיריון" (עמ’ 38, ש’ 25).
אי בהירות נוספת שניתן לדלות אותה מעדות המיילדת ואשר חשוב לציינה היא, שמצד אחד טענה כי אין היא זוכרת אם בדקה העליה במשקל של היולדת (עמ’ 39, ש’ 28) כשמצד שני הבהירה כי משקל העובר מוערך, "פחות או יותר לפי המשקל של היולדת" (עמ’ 42, ש’ 4). מזה אנו למדים שספק אם המיילדת כלל ביצעה הערכת משקל לעובר ולתובעת. כשנשאלה המיילדת אם הינה חושבת שהעליה של 4 ק"ג ב-10 ימים, הינה דבר טבעי, ענתה שזה תלוי כל אישה והגוף שלה - דעה המנוגדת לדעתם של ד"ר שירף, מומחה התובעים וכן מנוגדת לדעתו של עד ההגנה ד"ר נסיר שלדעתו עליה כזו במשקל אינה נורמאלית ואף מצריכה בירור (עמ’ 56, ש’ 8). פרופ’ ברנדס כתב בחוות דעתו כי אין עליה "קיצונית" במשקל התובעת, אך הוא חזר בו מקביעתו זו על דוכן העדים והדגיש שוב ושוב כי עליה זו במשקל הינה מוגזמת (עמ’ 55, ש’ 2 ו- עמ’ 54, ש’ 20).
משכך הם פני הדברים, הגעתי לכלל מסקנה כי נתון זה, היה מן הראוי להדליק נורה אדומה אצל הצוות הרפואי בצורה שלפחות תישקל אפשרות התרחשות היצרות כתפיים ושינוי מסלול הלידה.
13. הוא הדין גם כלפי משקל הלידות הקודמות, שכן לידה זו הינה הרביעית במספרה כשבלידה השלישית ילדה תינוקת במשקל של 4,150 ק"ג. נתון זה אף היה אמור להגביר את סיכון התרחשות היצרות כתפיים במהלך הלידה. בהקשר זה חשוב לציין דווקא את דבריו של עד ההגנה ד"ר נסיר שציין כי עם כל לידה נוספת יש נטייה לעליה במשקל של העובר ובמקרה שלפנינו, לדבריו "אילו שמו לב למשקל העובר הקודם, היה יודע שיש סיכוי כי היילוד הנוכחי יהיה מעל 4,150 ק"ג" (עמ’ 58, ש’ 23-25) ואף יש סיכוי לטענתו שמשקל העובר יגיע למשקל של 4,500 ק"ג - שלפי הגדרתו של ד"ר נסיר ניתן לראות בו כעובר מקרוזומי לכל דבר ועניין. לפיכך, יש לתהות מדוע אם כן, "לא שמו לב" לנתון כה מהותי שעשוי בהחלט לגרום לצוות הרפואי לשקול את צעדיו מחדש ולשנות את מסלול הלידה - אותו נתון שמופיע בצורה כה ברורה על גבי כרטיס הלידה אשר מלווה את היולדת בביקוריה בבית החולים ובמיוחד בזמן הלידה.
משקל העובר
14. אין חולק, כי משקל העובר הינו נתון בסיסי וחיוני ביותר במסגרת השיקולים שעל הצוות הרפואי לשקול בבואו לבחור כיצד לילד את העובר במיוחד כשיש חשש להתרחשות היצרות כתפיים (ראה ע"א 1/01 שמעון נ’ קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, תק-על 2002(2) 250 (2002)).
15. כאמור, התובע נולד במשקל של 4,310 ק"ג כשהשאלה המתבקשת הינה, האם מדובר בעובר מקרוזמי. לנתון זה, השלכה חשובה ביותר, שכן במידה ואכן יוכח בפנינו כי ניתן היה לסווג את העובר כעובר מקרוזומי (BIG BABY), או לכל הפחות, ניתן היה לצפות להולדתו של עובר מעין זה, אזי, המסקנה תהיה שהשיתוק אכן נגרם כתוצאה מהיצרות כתפיים והנתבע התרשל בכך שלא שקל ביצוע הליך לידה שונה מזה שבוצע, ואשר היה בכוחו למנוע את הנזק שנגרם לתובע. ההנחה היא שככל שמשקל העובר גדול יותר, גדלה הסכנה להתממשותו של סיכון זה. למעשה, משקלו של העובר הוא מורה הדרך בעל החשיבות הגדולה ביותר (ראה ת.א. (מחוזי י-ם) 3445/01 פולינסקי נ’ המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תק-מח 2004(2) 2048 (2004)).
16. שאלת הגדרת העובר כעובר מקרוזומי, הינה שאלה רפואית שבמחלוקת. שכן לפי גישה אחת שמצדד בה ד"ר שרף, עובר מקרוזומי הינו עובר ששוקל מעל ל- 4 ק"ג, ואילו לפי גישתו של ד"ר ברנדס עובר מקרוזומי הינו עובר השוקל יותר מ- 4,500 ק"ג. כל אחד משני המומחים ציטט ואזכר את הספרות הרפואית התומכת בעמדתו, ושני המומחים הרפואיים הבהירו היטב את הרקע הרפואי הקשור לסוגיה זו. המחלוקת ביניהם סבה בעיקרה על יישום התיאוריה הרפואית בנסיבות המקרה שלפנינו.
איני מתיימרת בפסק דין זה לקבוע מסמרות בשאלת ההגדרה הרפואית הראויה לעובר מקרוזומי. אומנם נחה דעתי שהמגמה הרפואית היום, במיוחד בארה"ב, כפי שעולה מהספרות הרפואית הענפה אשר צורפה ע"י הנתבע (מוצג נ/2), היא לראות בעובר ששוקל מעל ל-4,000 ק"ג כעובר מקרוזומי, אך ההלכה שביהמ"ש העליון חזר עליה היא שיש להתייחס לשאלת הרשלנות הרפואית לפי אמות המידה המקצועיות שהיו קיימים ביום האירוע ולא ביום מתן פסק הדין. כך הדין גם לגבי סוגי הבדיקות הנדרשות, שיטות הטיפול, והידע הרפואי הקיים. מעיון במסכת העובדתית שהוצגה בפניי, נוצר הרושם כי יש לראות בעובר שנולד בתחילת שנות ה- 80 אשר שקל 4,310 ק"ג, כעובר מקרוזומי.
מסקנה זו ניתן לדלות אף מעדותה של המיילדת שלכל אורך עדותה התפתלה ושינתה את גרסתה מדופי אל דופי. שכן בתחילת עדותה ציינה כי עובר ששוקל מעל ל- 4 ק"ג, אינו בהכרח נחשב לעובר מקרוזומי (עמ’ 40, ש’ 17), לאחר מכן טענה שבלימודיה הוסבר לה שעובר מקרוזומי, הינו עובר השוקל מעל ל- 3.5 ק"ג (עמ’ 40, ש’ 30), ובסוף הבהירה באופן חד משמעי שעובר ששוקל 4,310 ק"ג הינו עובר מקרוזומי (עמ’ 41, ש’ 12).
חיזוק נוסף למסקנה הנ"ל ניתן למצוא דווקא מעדות פרופ’ ברנדס בפרשה אחרת, בה נחקר על דוכן העדים בתור המומחה הרפואי מטעם התובע. בפרשה זו, הבהיר פרופ’ ברנדס, וזאת בניגוד לעמדתו הנחרצת במקרה שלפנינו, כי:
"כאשר מדובר בצפייה לפרוע כתפיים מחמת גודל העובר, מדובר על עובר שגודלו מעל 4 ק"ג" (ת.א.(מחוזי חיפה) 10193/97 זנגי נ’ מדינת ישראל, תק-מח 2000(3) (2000)).
כאן המקום לציין שהנתבע הסתמך בחלק מטיעוניו על האמור בנייר עמדת ההסתדרות הרפואית (מוצג נ/1). לא הובהר בפניי מה מעמדם של כללים אלה ועל כן איני רואה בהם כעמדה מחייבת לכל דבר ועניין. למעלה מן הנדרש אציין שגם לפי העמדה של ההסתדרות, הוגדר עובר מקרוזומי כעובר השוקל מעל ל- 4,000 ק"ג.
חשוב להדגיש כי למעשה הכרעה בשאלה אם היה צפוי כי יוולד עובר מקרוזומי או היה על ביה"ח לצפות כי יוולד עובר מקרוזומי, מייתרת במידה ניכרת את הצורך להכריע בין שתי הגישות באשר להגדרת עובר מקרוזומי, וזאת במיוחד לאור דברי ד"ר נסיר אשר מצדד דווקא בגישה השנייה, לפיה, בהתחשב במשקל היילוד הקודם, היה קיים סיכוי שהתובעת תלד עובר במשקל של 4,500 ק"ג (עמ’ 55, ש’ 18-19). ד"ר נסיר אף הרחיק לכת וציין כי קימת סטיית תקן שיכולה להגיע עד ל- 1 ק"ג (עמ’ 57, ש’ 8), לפיכך, גם אם נאמץ את הגישה השנייה, תתקבל המסקנה כי אכן היה קיים סיכון, בהולדת העובר מפני שקיימת אפשרות שהעובר יהיה עובר מקרוזומי, כהגדרתו על פי שתי הגישות.
17. רשלנות רפואית לא נבחנת לפי חוכמה לאחר מעשה, אלא על פי הנתונים שבשעת מעשה. במקרה שלפנינו, המסקנה עד כה הינה, כי היה מקום להניח שמדובר בעובר גדול, על כן, כבר בשלב זה, ניתן לומר, כי היה ראוי להחליט על ניתוח או לפחות לשקול היטב ולהתייעץ אם להמשיך בלידה נרתיקית או להחליף את מסלול הניתוח.
הערכת משקל העובר
18. קיימות שתי שיטות עיקריות להערכת משקל העובר: השיטה הקלינית ושיטת האולטרה סאונד. אחוז הטעות בהערכת המשקל בשתי השיטות הינו זהה, על כן איני מוצאת לנכון לדון בטענת התובעים, אודות אי בדיקת התובעת באמצעות האולטרא סאונד. זאת בנוסף לטענה, שלא הוכחשה, כי באותה העת, השימוש באולטרה סאונד היה בחיתוליו והמכשיר הוחזק במרפאות ולא במחלקת הלידה.
בכל אופן, הממצאים של שתי השיטות עשויים להעיד על אפשרות היווצרות הבעיה המחייבת היערכות מתאימה.
בענייננו, ולפי עדות המיילדת, הערכת המשקל נעשתה אך ורק על סמך מישוש בטן התובעת (עמ’ 38, ש’ 12) למרות שבהמשך עדותה הבהירה כי לא ניתן להעריך את משקל התינוק ע"י מישוש ידיים, עניין זה נבדק "פחות או יותר לפי המשקל של היולדת" (עמ’ 42 ש’ 4).
כאן חשוב לציין את דבריו של ד"ר נסיר שלטענתו:
"אם המיילדת סמכה בהערכת משקל העובר רק על העליה במשקל היולדת אז הדבר לא מקובל עלי" (עמ’ 57, ש’ 3-4).
ואת דבריו של פרופ’ ברנדס, שהערכת משקל העובר באופו ידני, הוא דבר "מאוד מסובך עם אחוזי סיכוי לא גדולים להגיע אל המשקל המשוער" (עמ’ 52, ש’ 28-29).
בנוסף, בהמשך חקירת המיילדת, נוצר הרושם כי היא אף אינה בטוחה אם ביצעה הערכה למשקל העובר, שכן לדבריה:
"מסתכלים על היולדת ועל הבטן ואפשר להעריך אבל לא נראה. אני לא זוכרת אם במקרה הזה הסתכלתי והערכתי את משקל הילוד. אם הייתי מעריכה את המשקל לא הייתי רושמת הייתי קוראת לרופא. אני לא זוכרת אם כאן התייחסתי לעניין הערכת המשקל" (עמ’ 42, ש’ 7-10).
19. סתירות אלו בדברי המיילדת מעמידות בספק את השאלה אם בוצעה כלל הערכה כלשהי למשקל העובר וגם אודות נכונות השיטה שבה נקטה המיילדת, בהנחה שאכן נקטה בשיטה כלשהי. מסקנה זו מקבלת משנה תוקף לאור העובדה, שהערכת משקל העובר אינה רשומה באף מסמך רפואי, כולל בגיליון הלידה - ד"ר ברנדס אף הדגיש בחקירתו את חובת רישומו של נתון זה באומרו:
"כאשר היה ילד ששקל 4 קילו או 4 קילו פלוס היה צריך להתייחס לזה ולכתוב מה הייתה התוצאה של הבדיקה בעובר הנוכחי ואת זה לא הצלחתי למצוא בגיליון" (עמ’ 52, ש’ 29-31).
העובדה שהרישום הרפואי חסר בעניין זה, מעבירה את נטל הראיה על הנתבע להראות שבוצעה הערכת משקל לעובר לפני הלידה. הנתבע לא הרים נטל ההוכחה, אלא להפך, והעובדה שהערכת משקל העובר לא נרשמה, למרות שמדובר בגורם סיכון חשוב ביותר, מלמדת כי הערכה כזו לא נעשתה.
בהקשר זה יפים דבריה של כבוד השופטת שטרסברג כהן:
"בפסיקה עניפה של בית משפט זה נקבעה חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים רפואיים מזמן אמת, וזאת, לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לצורך קבלת החלטות נאותות, ועל מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר" (ע"א 1/01 שמעון נ’ קופת חולים של ההסתדרות, תק-על 2002(2), 250 (2002)).
נטל ההוכחה
20. ממכלול הראיות והעדויות עולה המסקנה כי מאזן ההסתברויות מצביע על קיום רשלנות מצד הנתבע. מאזן זה, יחד עם הקביעה דלעיל בעניין הרישום הלקוי בגיליון הלידה, מעבירים את נטל ההוכחה אל כתפיו של בית החולים שעליו להוכיח כי לא הייתה ידו ברשלנות שהביאה לנזקי התובע.
מהנתונים והראיות שבפניי שוכנעתי כי הנתבע לא עמד בנטל זה.
על מנת להעביר את נטל השכנוע מהתובע לנתבע, על התובע לעמוד בשלושה תנאים מצטברים, אשר נקבעו בסעיף 41 לפקודת הנזיקין :
א. א. לא הייתה לו ידיעה או לא הייתה יכולת לדעת מה היו, למעשה, הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק.
ב. ב. הנזק נגרם על ידי נכס שלתובע הייתה שליטה מלאה עליו.
ג. ג. נראה לבית המשפט שאירוע המקרה, אשר גרם לנזק, מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות כזו.
במקרה דנן, מתקיימים שני התנאים הראשון והשני; ברור כי לתובעים לא הייתה כל ידיעה וגם לא יכולת לדעת מה היו הנסיבות שגרמו לשיתוק אצל התובע. באשר לתנאי השני, הצוות הרפואי, המתקנים של בית החולים, החפצים והשטחים בתוכו היו בשליטת בית החולים, החל מכפפות הידיים של המיילדת ועד לכלי האוכל (ראה בעניין זה ע"א 206/89 רז נ’ בי"ח אלישע בע"מ, פ"ד מז(3) 805 (1993)).
לגבי התנאי השלישי לאור הנתונים והראיות והעדויות דלעיל, סבורני כי אירוע הנזק מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטה זהירות סבירה כדי למנוע את הנזק שנגרם, מאשר עם המסקנה שננקטה זהירות סבירה.
ניתן ללמוד מנסיבות הרקע הכלליות שאלמלא רשלנות שביטוייה באי נקיטת אמצעי מניעה נאותים לא היה נגרם השיתוק לתובע. בשאלת התקיימותו של התנאי השלישי חשוב לציין את האמור בע"א 1/01 שמעון נ’ קופת חולים של ההסתדרות, תק-על 2002(2), 250 (2002):
"הטעם לכך נעוץ בעובדה - עליה הסכימו כל המומחים הרפואיים - שככלל, ככל שמשקל העובר גדול יותר, כן גדל הסיכון לקיומו של קושי בחילוץ כתפי הילוד מתעלת הלידה (עצירת כתף), שבהתרחשותו גדל הסיכון להיווצרות נזק נוירולוגי של שיתוק גפה. זאת, בצירוף העובדה שהתובע נולד במשקל של 4,600 גר’ ובהתחשב בכך שהרישומים הרפואיים אינם מאירים את חשכת אי הודאות באשר למה שהתרחש במשך פרק זמן של כשעתיים, בשלבים הקריטיים של הלידה, מובילים אותי למסקנה כי קיימת עדיפות הסתברותית לרשלנות מצד הנתבעת".
21. לא רק מטעם זה לא עמד הנתבע בנטל לשכנע באשר להעדר רשלנות מצידו, אלא משעבר נטל ההוכחה לנתבע היה עליו להוכיח כי אירוע של היצרות כתפיים לא התרחש בלידה.
על מנת שהנתבע יוכל לעמוד בנטל זה, נקבע בפסיקה שעליו להוכיח אחד משניים אלה:
א. א. את הסיבה המדויקת שגרמה לנזקו של התובע השוללת רשלנות מצידו;
ב. ב. ואם אין בידו להצביע על הסיבה, עליו להוכיח כי הצוות הרפואי נהג בזהירות סבירה כדי למנוע את האירוע גורם הנזק. בע"א 1/01 שמעון נ’ קופת חולים של ההסתדרות, תק-על 2002(2), 250 (2002).
במקרה שלפנינו, לא עלה בידי הנתבע להוכיח לא זה ולא זה.
טוען הנתבע כאמור כי אין קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין עוולת הרשלנות הנטענת ובין הנזק שנגרם בפועל. בטיעונו זה נסמך הנתבע על חוות דעתו של פרופ’ ברנדס ועל הספרות הרפואית שהסתמך עליה, אשר מעידים כי אכן קיימים מקרים בהם נגרם שיתוק ה- Erb כתוצאה מסיבות שלא קשורות להיצרות כתפיים. אולם, חשוב לציין כי אין חולק שאחוז המקרים בהם שיתוק מעין זה נגרם שלא כתוצאה מהיצרות כתפיים, הינו נמוך ביותר 0.6% מכלל המקרים. הנתבע לא עלה בידו להוכיח כי המקרה דנן נופל אל תוך מקרים חריגים אלה.
הסיבה היחידה שיכל הנתבע להצביע עליה בתור גורם שגרם לשיתוק התובע, הינה, כפי שצויין בחוות דעתו של פרופ’ ברנדס, לחץ תוך רחמי.
לא מצאתי ממש בטענה זו, שכן פרופ’ ברנדס לא יכל להצביע על כך שלחץ תוך רחמי היה הסיבה המדויקת והמכרעת אשר גרמה לשיתוק. הוא ראה בה "כקרובה לוודאי". בנוסף לכך, ד"ר נסיר עצמו לא יכל לקבוע אם הפגיעה נגרמה "במהלך הלידה או לפני הלידה" (עמ’ 59, ש’ 22).
מה גם, אין בתיעוד הרפואי אינדיקאציות קונקרטיות המעידות על קיומו של נזק או מום שנגרם במהלך ההיריון.
בת.א. (מחוזי תל-אביב) 3121/00 אליאב כהן נ’ קופת חולים כללית, תק-מח 2005(4) 1358 (2005)), נקבע כי:
"כאשר נטל ההוכחה עובר אל כתפי הנתבע, אין די בטענה שהעלה כתרחיש אפשרי, כאשר אין אינדיקציה קונקרטית לכך, באשר ההיריון היה תקין ולא נתגלו כל סימנים מדאיגים. על הנתבע החובה להוכיח כי הנזק אכן ארע ברחם בתקופת ההיריון".
יתרה מכך, מעיון מחוות דעתו של פרופ’ ברנדס עולה כי הייתה קיימת אפשרות של עריכת בדיקה אלקטרומיוגרפית אשר באמצעותה ניתן לשער את הזמן שבו קרתה הפגיעה, לפני או אחרי הלידה. אולם בסופו של יום, בדיקה זו שהיה בכוחה לאשש את טענת הנתבע שהשיתוק החל לפני הלידה, לא בוצעה.
22. לאור האמור לעיל, משלא עלה בידי הנתבע להרים את הנטל להוכיח כי לא התרשל בטיפול בתובע, אני קובעת כי הנזק שנגרם לתובע, התרחש במהלך הלידה וכתוצאה מקשיים בחילוצו של העובר, וזאת למרות שהדבר לא מצא ביטוי בגיליון הלידה.
הפיקוח של הרופא המומחה
23. טוענים התובעים כי בהתחשב בגורמי הסיכון היה על הנתבע לדאוג לכך שביצוע הלידה ייעשה בליווי צוות רפואי הכולל רופא מיומן. התובעים טענו שהנתבע התרשל בכך שהרופא המומחה לא פיקח על התובעת בזמן הלידה, לא נכח בחדר הלידה, והמיילדת אף לא טרחה להתייעץ איתו. מנגד טען הנתבע כי לא היה צורך או הכרח להזעיק את הרופא המיילד שכן לא התקיימו גורמי הסיכון המחייבים זאת. הנתבע טוען כי הואיל ולא היה מדובר בעובר מקרוזומי, לא היה מקום לזמן את הצוות הרפואי הבכיר.
שאלת סיווגו של העובר כעובר מקרוזומי, הוכרעה לעיל, על כן אין לקבל את טענת הנתבע ככל שהיא מתבססת על עניין זה. בהקשר זה בחרתי לצטט את דבריו של כבוד השופט ריבלין, כדלקמן:
"השאלה באילו נסיבות קמה חובה, מכוח עוולת הרשלנות, לבצע פרוצדורה רפואית באמצעות או בפיקוח של רופא מומחה, רופא מתמחה או רופא אחר, ומתי נדרשת לכל הפחות התייעצות עם רופא בכיר או מומחה, היא שאלה לא פשוטה, הנבחנת בכל מקרה ומקרה לפי נסיבותיו. בין יתר השיקולים הנבחנים בהקשר זה, יש להביא בחשבון את זכותו של החולה לקבל טיפול מידי אדם מיומן, מנוסה ומקצועי, מחד גיסא, ואת מגבלות התקציב, המשאבים והעומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות רופאים, שאינם תמיד לרוחם של החולים, מאידך גיסא. ככלל, זכותו של החולה היא לקבל טיפול מידי איש צוות רפואי המחזיק בכישורים הנדרשים למתן הטיפול באופן נאות, ולא ניתן לגרוע מזכות בסיסית זו בהסתמך על נימוקים הנוגעים לעומס עבודה ולהיעדר משאבים. אכן, "חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הנסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים" (ע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד נ’ כאיד מוחמד מרוואני, פ"ד נד(4) 395). יחד עם זאת, רצונו הלגיטימי והטבעי של החולה, להיות מטופל על-ידי רופא מומחה דווקא, ואף רופא שהוא "המומחה שבמומחים" - אינו ניתן תמיד לסיפוק, ואינו מתחייב תמיד ממהות הטיפול. בין הקצוות הללו נעה עוולת הרשלנות וקובעת, בכל מקרה ומקרה, מהו השירות הראוי והסביר שנדרש המוסד הרפואי ליתן למבקרים בו, תוך התחשבות בשיקולים שונים, ובהם מורכבות הטיפול, החשש מפני סיבוכים, האפשרות שהטיפול יצריך הפעלת שיקול-דעת וקבלת החלטות בזמן-אמת, וכיוצא באלה". (ע"א 9313/03 חאלד חביבאללה ואח’ נ’ בית חולים נצרת E.M.M.S, תק-על 2004(1) 3616 (2004)).
בלידה כגון זו שבפנינו, שאין לראותה כלידה רגילה, נדרשת נוכחות של רופא בעל מומחיות, או לכל הפחות פיקוח או ייעוץ של רופא כזה. שכן, גורמי הסיכון שהופיעו אצל התובעת היה בהם כדי לחזות אפשרות של היצרות כתפיים ולעורר חשד ממשי לסיבוך בהליך לידה נרתיקית - דבר המצדיק מן הסתם הפעלת שיקול דעת קליני, ואולי אף נוכחות רופא מיומן, שכן בלידה מעין זו לרופא מיומן ולניסיון הרב שלו יתרון גדול, ואף חשיבות מכרעת.
חשוב לציין כי חובת ההתייעצות עם הרופא, אינה מתייחסת כמובן לשלב שבו העובר כבר הוציא את ראשו, שכן מרגע שיוצא ראשו של העובר לאוויר העולם, ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, קיים קושי, גם בהינתן הצוות הרפואי המיומן ביותר, הנוקט באמצעים מקובלים, להבטיח מניעה של נזקים לעובר. ראו בעניין זה דבריו של כבוד השופט אור בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ אסי מימון, פ"ד מו(5) 628, לפיהם, "מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר".
24. לסיכום, אני קובעת כי היצרות הכתפיים, והנזק שנגרם לתובע הינו תוצאה של רשלנות הנתבע, והוא חב בפיצוי התובע על נזקיו.
אני מחייבת את הנתבע לשלם לתובע הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד עד שלב זה בסך 10,000 ₪ ומע"מ.
25. ב"כ הצדדים יודיעו תוך 30 ימים אם קיימת הסכמה לדרגת נכות שתהא בין שתי הקביעות של המומחים. בהעדר הסכמה או הודעה ימונה מומחה מטעם בית המשפט.
26. עקב שינוי בסדרי עבודתי, התיק יועבר לבית משפט השלום בטבריה להמשך טיפול בפניי.
התיק יובא לעיוני ביום 20.6.06.
המזכירות תמציא העתק פסק דין זה לב"כ הצדדים.
ניתן היום, י"ז אייר, תשס"ו (15 מאי, 2006), בהעדר הצדדים.
_______________
רים נדאף, שופטת
004674/95א 111 דורית מלול
א 4674/95 בשאראת זאהי , בשאראת נאדיה , בשאראת בשארה נ’ בית החולים הצרפתי נצרת
|
