דילול עוברים- רשלנות רפואית?

פסק - דין
1. לפנינו תביעה בגין רשלנות רפואית. גב’ נוהא פרוך, התובעת, הרתה הריון מרובה עוברים - ארבעה במספר, אשר נסתיים בלידה בטרם עת וכן בפטירת העוברים כולם, מיד בסמוך למועד לידתם.
עובדות המקרה
2. כחודש לאחר נישואיה, הגיעה התובעת למרפאתו של ד"ר מחמוד עמאר בחברון, לזירוז היריון. התובעת טופלה בתכשיר הקרוי .CLOMIFENE CITRATE כעבור זמן קצר הרתה התובעת, ונשאה ברחמה רביעיית עוברים. לימים, כאשר התקדם ההיריון, ומטבע הדברים גם עלתה רמת הסיכון שבו, הופנתה התובעת על ידי ד"ר שהין, אליו פנתה בשלבים הראשונים להריונה, להמשך מעקב וטיפול בבית החולים "הדסה" או למרפאת החוץ של בית החולים "מקאסד" (להלן: בית החולים או הנתבע 1). היא בחרה לפנות לבית החולים מאחר שכתושבת חברון, קיבלה התחייבות אך ורק למוסד זה. התובעת ביקרה במרפאת החוץ של בית החולים לצורכי מעקב מספר פעמים ובביקורה ביום 6.1.99 התלוננה על כאבים בגב התחתון וכן על הפרשה וגינאלית דמית ריבית (SHOW). בבדיקה שנערכה לתובעת במועד האמור נמצא כי בטנה רכה, רפה, גובה הפונדוס 36 ס"מ, צוואר הרחם מקוצר כדי 1 ס"מ ופתוח כדי 1 ס"מ. בבדיקת המוניטור, לא נצפו התכווצויות. לאור ממצאים אלה, אושפזה התובעת במחלקה הטרום-לידתית לשם מנוחה בשכיבה במיטה, עצירת התכווצויות וכן למניעת לידה מוקדמת. לתובעת ניתן נר רקטלי מסוג INDOMETHACIN במינון של 100 מ"ג ובהמשך טופלה בכדורים במינון של 25 מ"ל שלוש פעמים ביום.
ביום 11.1.99, החלה התובעת לחוש בכאבי גב ובכאבי בטן מלווים בהפרשה דמית. הכאבים נמשכו בשעות הלילה ואף החמירו לקראת יום ה- 12.1.99, בשעה 08:00 בבוקר, עד אשר נזקקה התובעת למשככי כאבים להקלת סבלה. בשעה 09:40 נבדקה התובעת על ידי רופא, אשר קבע שהיא מצויה בלידה פעילה (פתיחה של 8 ס"מ) והורה על העברתה לחדר לידה. בשעה 10:50, בעודה בחדר הלידה, הוכנס עירוי ורידי לתובעת, נלקח דם לצורך הצלבה, נעשו הכנות ללידת העוברים וכן נמסרה הודעה לרופא הילודים. בשעה 12:10, נמצאה כבר פתיחה מלאה, וכעבור זמן מה נולדה התינוקת הראשונה, בלידת עכוז מסייעת, במשקל 615 גרם וכן בציון אפגר 1/1. לאחר שפקעה שלפוחית השפיר, נולד התינוק השני, במשקל 611 גרם ובציון אפגר 1/2. התינוק השלישי התייצב במצג עכוז ונולד בלידה מסייעת במשקל של 534 גרם ובאפגר 1/1. התינוקת הרביעית נולדה במצג ראש במשקל 600 גרם, אף היא באפגר 1/1. השליות נפרדו עצמונית ובביקורת שנערכה לאחר מכן, נמצא כי הרחם ריק.
בשעה 03:45, הוחזרה התובעת למחלקת האשפוז ולמחרת היום, ביום 13.1.99, שוחררה התובעת מבית החולים. ככל הנראה, נפטרו הילודים זמן קצר לאחר הלידה, אך את אשר אירע, לאחר שהועברו לטיפולם של רופאי הילודים, לא ניתן לדעת, בשל היעדר תיעוד.
טענות התובעים כלפי הנתבע 1
3. יש לציין, כי ב"כ הצדדים לא חסכו בטענות. נסכם להלן את טענותיהם הרבות, ככל הניתן.
ככלל, טוענים התובעים, התרשלו רופאי הנתבע 1 בעצם טיפולם בתובעת, פעם אחר פעם, בשורה של טעויות גורליות אשר הביאו בסופו של דבר למותם של העוברים כולם ולדיכאונה של התובעת כתוצאה מכך. להלן פירוט הטענות.
א. דילול עוברים - התובעים טוענים, כי לא הועלתה בפניהם האפשרות להפחתת עוברים, לאחר שהגיעו לטיפול לבית החולים. לטענתם, גם אם לא מקובל לבצע סוג זה של הליך בבית החולים, הרי חובה הייתה על רופאיו להצביע בפניהם על אפשרות זו ולאפשר לתובעים להחליט אם ברצונם לפנות לבית חולים אחר. הם מפנים להוראות מנכ"ל משרד הבריאות: חוזר מספר 131/86, שעניינו "היריון מרובה עוברים", מיום 19.12.1986 (ת/10א), קיבל את המלצות הוועדה המייעצת למיילדות ולגניקולוגיה אשר קובעות, כי הריון מרובה עוברים, עם ארבעה עוברים או יותר, הנו סכנת יתר לאם ולעוברים וכי הפחתת מספר העוברים במקרים אלה מקטינה את הסיכון. הליך זה יש לבצע על ידי רופא מומחה ליילוד וגניקולוגיה במחלקות נשים במוסדות מוכרים; בחוזר מספר 81/91, ת/10א, מיום 13.10.91, שעניינו "הריון מרובה עוברים - הפחתת עוברים", מומלצת שיטת הדילול בכל היריון מרובה עוברים, גם בתאומים ובשלישיות, בשונה מחוזר קודם, המתייחס להריונות בני ארבעה עוברים ויותר.
גם פרופ’ שנקר סבור, שאין לבצע דילול, בכל הנוגע לרביעיות, למן השבוע ה-22 להיריון או לאחריו (עמ’ 85). דילול עוברים נהוג לבצע בין השבועות ה-11 ל-14 להיריון. להליך זה חשיבות משום שישנו סיכוי להגיע להיריון בשל יותר, מוארך יותר וסיכויי הישרדותו של העובר גבוהים יותר. לא למותר לציין, כי בדרך לקבלת החלטה כאמור, ישנם מספר מכשולים: כך למשל, השאלה כמה עוברים לדלל, תלויה בסביבתה התרבותית של האישה ההרה; השאלה אילו מן העוברים לדלל, תלויה במגוון נתונים, כגון גיל ההיריון, האם ניתן לבדוק איזה מן העוברים פגוע והאם ישנה יכולת להגיע לעובר הפגוע דווקא. עוד יש לזכור, כי ככל שמדללים יותר עוברים, הסיכון להפלת ההיריון כולו גובר (עמ’ 78). פרופ’ שנקר מבהיר, כי אין זה מחובתו של הרופא לבצע הליך הפחתה, אם סותר הדבר את עמדתו האישית. לאור היכרותו את בית החולים, לאחר שנתבקש לבקרו בעבר, מעיד פרופ’ שנקר, כי בבית חולים דתי עסקינן - מוסד השומר על כללי דת האסלאם (עמ’ 66), ומשכך אינו מבצע הליך של דילול עוברים. ברצותה בהליך הדילול, יכולה הייתה התובעת לפנות למוסד אחר לשם ביצועו (עמ’ 83). ההחלטה האם לבצע דילול אם לאו, לפי פרופ’ שנקר, אמורה להופיע בתיקה הרפואי של האישה ההרה. התיק הרפואי במקרה דידן, לוקה בחסר, מבחינה זו. אין בו כל זכר לעובדה שמדובר בהיריון מרובה עוברים, לא כל שכן, לשלל הסיכונים הכרוכים בו. עוד לא מצוין שם אם שקל הרופא המטפל הליך של דילול עוברים, אם לאו, או מדוע בחר שלא לבצעו בסופו של דבר (עמ’ 65).
מכלל הנתונים שבפנינו עולה, כי ישנה הסכמה כללית גבי יעילות הדילול להגברת סיכויי העוברים הנותרים לשרוד ולהשלים את תקופת ההיריון, וכן לעניין המכשולים והסיכונים הרבים, בין אם המדובר הוא, בקבלת ההחלטה במועד האופטימאלי לביצוע הדילול (השבועות ה-11-14 להריון) ובין שמדובר בבעיות אתיות, דתיות או בהשקפתם התרבותית ואילוצי הסביבה, של כלל הנוגעים בדבר - בית החולים, הרופאים וכן התובעים. נוסף לאמור, יש לקחת בחשבון את הסיכוי הזעיר להגברת שרידות העוברים, אל מול הסיכונים, הבלתי מבוטלים, אשר נשקפים לחיי האישה ההרה.
במלים אחרות, לא ניתן לקבוע מסמרות בדבר תקינות ביצועו או אי ביצועו של הליך הדילול, על פי אמות מידה רפואיות, או בסטנדרטים של רפואה סבירה. בהחלטה לבצע או שלא לבצע הליך כאמור, מעורבים גורמים שיוכיים רבים (אמונה, תרבות, רקע סוציו - אקונומי, סביבה וכו’), שיש לתת עליהם את הדעת. במקרה שלפנינו, המדובר הוא בזוג בעל רקע חברתי מסורתי, אשר טופל בבית חולים, הדוגל בעקרונות דת האסלאם. מעדותו של ד"ר קסראווי עולה, כי בית החולים אינו דן כלל בסוגיה של דילול עוברים (עמ’ 111), שכן זהו הליך אסור בהתאם לעקרונות הדת, ואין זה מקובל לבצעו. לדידו, בית החולים מעולם לא ביצע הליך שכזה ולעולם לא יבצעו. ד"ר קסראווי מכרי בנתוניה המיוחדים של התובעת, כמי שעברה טיפולי פוריות מסכני חיים וכן כמי שנשאה ברחמה ארבעה עוברים - היריון, אשר הסכנה הנשקפת ממנו להפלה גדולה ביותר.
16. ב. חובת היידוע - ד"ר קסראווי טוען, כי הובהרו לתובעת הסיכונים הגלומים בהריונה. ככלל, מיידע הצוות הרפואי את הפציינטיות אודות הסכנות הגלומות בהיריון מרובה עוברים וכל אחת מהן חוזרת לרופאה האישי, אשר אמור להנחותה להמשך הדרך. בית החולים לא יבצע, בשום פנים ואופן, הליך של דילול עוברים. לכל היותר, נכון בית החולים להבהיר לאישה ההרה מהו הסיכון הנובע מנשיאת כמה עוברים. אין חולק, כי זכותו של בית החולים לנהוג על פי עקרונותיו ובהתאם למערכת הערכים המקובלת עליו. גם שני המומחים מסכימים, כי אין לחייב רופא לפעול בניגוד לצו מצפונו. בפועל, כך מציין ד"ר קסראווי, כ-95% מן הנשים ההרות, אינן מסכימות להליך של דילול עוברים (עמ’ 120).
עם זאת, האם יש באמור כדי לפטור את בית החולים מחובתו לפרוש בפני התובעת את כל האפשרויות הרפואיות הקיימות?
שני המומחים סבורים, כי יש ליידע את המטופלת בדבר הליך דילול העוברים. בהנחה שביקרה התובעת במרפאת החוץ של בית החולים בטווח השבועות האמור, צריך היה ליידעה בדבר האפשרות לדילול ולהותיר ההחלטה בידיה.
מדבריו של ד"ר קסראווי וכן מעדותה של התובעת עולה, כי לא סופר לה כלל על ההליך של הפחתת עוברים. לדבריו, אין בית החולים נוהג לרשום ברשומות הרפואיות הליכים אשר אינם עתידים להתבצע (עמ’ 111). יתרה מזאת, אין ללמוד מדבריו של ד"ר קסראווי, כי התובעת קיבלה הסברים באשר לנושא הדילול, וסביר יותר להניח, כי לא קיבלה כל הסבר שכזה, שכן ד"ר קסראווי אומר מפורשות, כי מחובתו של הרופא האישי להציג למטופלת ההרה את מגוון האפשרויות, הקיימות בעניינה. הוא העיד, כי התובעת נשאלה לגבי ההיסטוריה הרפואית שלה וזומנה לסדרת ביקורי מעקב, בשל מצבה המיוחד.
במישור העקרוני, אין לקבל את הטענה שעל התובעת לפנות לרופא האישי שלה על מנת לקבל את המידע הדרוש. יש להבהיר, כי ברגע שהתקבלה התובעת לטיפול בבית החולים, היא הפכה לפציינטית שלו על כל המשתמע מכך, ובית החולים היה מחויב לפעול כלפיה, למן מועד כניסתה בשעריו, בהתאם לאמות המידה של רפואה סבירה. מחויבות זו כוללת, בראש ובראשונה, הצגת המידע הרלוונטי בפני המטופלת, הסברים אודותיו והותרת ההחלטה הסופית בידיה.
הסיפא של סעיף 7 לחוק זכויות החולה, שעניינו "דעה נוספת", מציינת:
"מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו".
במקרה שלפנינו, המדובר הוא במתן הסבר אודות הליך דילול עוברים. זהו הליך ידוע בעולם הרפואה, ואין כל ספק, כי המידע האמור הנו רלבנטי וענייני, בכל הנוגע לטיפול בתובעת. אי לכך, היה על בית החולים ורופאיו ליידע את התובעת בדבר קיומה של אופציה טיפולית זו ולהותיר ההחלטה בדבר נקיטת ההליך אם לאו בידיה, גם אם מתנגד בית החולים נחרצות לביצועו. כבר נקבע כי:
"העדפה של דרך טיפולית אחת תוך דחייתה של אחרת עשויה להיות כרוכה בשקילת שיקולים שונים ומורכבים שאותם ראוי שהחולה ישקול על פי רצונותיו, עמדותיו, חששותיו או תקוותיו" (ע"א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526, 617 (1999)) (להלן: פסק דין דעקה).
17. ג. האם היו בוחרים התובעים, הלכה למעשה, בהליך של דילול עוברים? מעדותם של התובעים עולה, כי התובעת ביקרה אצל 3 רופאים מומחים לפחות (ד"ר עמאר, ד"ר שהין וכן ד"ר נמרי), וכולם בישרו להם על קיומה של רביעיית עוברים, במצב תקין. עוד הובהר להם, כי הריון מרובה עוברים, כשל התובעת, הנו מסוכן ועליה לנוח יותר (עמ’ 53). יתרה מכך, ד"ר שהין וד"ר נמרי יעצו לתובעים לפנות לבית החולים "הדסה" (עמ’ 27), ואולם, בהיותם תושבי הרשות הפלסטינית, קיבלו התובעים התחייבות רק לבית החולים הנתבע (עמ’ 33). בביקורם הראשון בבית החולים, הוסבר לתובעים כי ההיריון תקין מבלי להזכיר דבר בעניין הדילול. לאחר ששמעו התובעים, כי מצב העוברים תקין, לא חשבו כלל, על האפשרות לדלל עובריהם (עמ’ 48 ועמ’ 39).
התובעים טוענים, כי אילו הוצע להם הליך הדילול מראש, היו לבטח בוחרים בו. לטענת התובע, אילו הוזהר מראש בדבר הנזק אשר עלול להיגרם לאשתו או לעובריו, היה מסכים לדילול עובר או שניים על מנת להציל את היתר. התובעת מוסיפה, כי אילו היה מציע לה רופא לדלל חלק מעובריה, כך שבמקום רביעייה היו נולדים לה ילד או שניים, הייתה שועה לעצתו (עמ’ 47).
אינני מאמין לתובעים בעניין זה. טענתם, כי היו מסכימים להמית חלק מן העוברים נובעת מרצונם לתמוך בתביעתם זו. הם יודעים, כי "הסכמתם" זו איננה מחייבת אותם לדבר כלשהו, כעת. אף שבית החולים התרשל במתן המידע הדרוש, לא נראה לי, כי הימנעות ממתן מידע זה גרמה לתובעים עוול כלשהו. מעדויות התובעים עולה, כי גם כעת, לאחר שהוסבר להם במה מדובר, אין הם מודעים לסיכונים הרבים הכרוכים בביצועו של ההליך האמור. התובעת מאשרת, כי אינה מודעת לכך, שהליך הדילול טומן בחובו סכנה גם לעוברים הנותרים, אותם מתיימרים להציל (עמ’ 49), ובדומה לה מעיד גם התובע, כי לא ידע שהליך דילול העוברים עלול להביא להפלת ההיריון כולו. התובע נשאל מה היה עושה לו ידע מראש על הסכנה הנשקפת להיריון כולו, והשיב, כי זוהי החלטה שקשה לקבל ויש לקבל את המלצת הרופא בנדון (עמ’ 41).

18. לסיכומו של פרק זה יש להבהיר, כי הגם שלפי התיאוריה אכן קיימת אופציה לדילול עוברים בהריונות מרובי עוברים, הרי התרשמתי מדברי המומחים, כי שיטה זו כרוכה בסיכונים רבים. בנסיבות המקרה הספציפי, סיכויי הצלחתו של ההליך, לאור גילם של העוברים ומשקלם, הנם קלושים. בנוסף לכך, וכפי שכבר הבהרתי, אף שמחובתו של המוסד הרפואי והרופאים המטפלים ליידע את התובעים על קיומה של אופציית דילול עוברים, לא נראה לי, כי התובעים היו מסכימים לצעד כזה, ו"הסכמתם", כפי שהעידו עליה, אינה הסכמה בעיניי.
עוולת הרשלנות - האם התרשל בית החולים במקרה דנן?
19. כידוע, לעוולה זו שלושה יסודות: קיומה של חובת זהירות מצד הנתבע כלפי התובע; הפרתה של חובה זו וכן, גרימת נזק בגין ההפרה האמורה. בהנחה, שנתקיימו שני היסודות הראשונים, נותרת השאלה, האם התקיים קשר סיבתי, בין הפרת חובת הזהירות ובין גרימת הנזק הנטען.
20. א. קשר סיבתי משפטי - בתי המשפט בישראל אימצו עוד מימים ימימה את מבחן הצפיות, קרי - האם המזיק, כאדם סביר, לא חזה ולא יכול היה לחזות מראש, כי מעשהו או מחדלו יגרור אחריו תוצאה מזיקה כלשהי למי שהוא חב כלפיו זהירות, או אז לא יחוב הוא בפיצוי בגין הנזק שנגרם (ע"א 47/56 מלכה נ’ היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד י 1543 (1956)). בענייננו, ידעו רופאי בית החולים מה הם הסיכונים הכרוכים בהיריון מרובה עוברים, אך לא הציגו בפני התובעים את האפשרות לדלל את העוברים. עוד ידעו, כי מדובר בהיריון בעל סיכונים אינהרנטיים גבוהים, קרי: לידה מוקדמת, אי התפתחות העוברים וכן נכויות קשות בחייהם או פטירתם. אי לכך, ברמה התיאורטית, נתקיים בענייננו קשר סיבתי משפטי (א’ כרמי בריאות ומשפט (2003, כרך א’) בעמ’ 273-274).
ב. קשר סיבתי עובדתי - יסוד זה של עוולת הרשלנות מחייב התייחסות לשאלה, האם התנהגותם הרשלנית של רופאי בית החולים היוותה סיבה הכרחית לתוצאה המזיקה. במסגרת שאלה זו יש לבחון גם את התנהגות התובע ומידת תרומתה בגרימת הנזק. לנתון זה ישנה השלכה ישירה לקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין הנזק הנטען, או להיעדרו. בעניין זה נחזור ונתייחס לשאלה, בה דנו לעיל, והיא - האם היו התובעים בוחרים באופציית דילול העוברים? שאלה זו הנה היפותטית ואינה נקייה מספקות. בפסק דין דעקה התייחסו לנושא זה:
"יש הגורסים כי משקלה הראייתי של עדותו של התובע במקרים אלה הוא נמוך, אם לא אפסי. זאת, מאחר שהתובע ניצב על דוכן העדים ומעיד בשאלה כיצד היה מחליט במצב היפותטי שלא התרחש. תשובתו איננה קביעת עובדה, אלא סברה והיפותזה כשלעצמה. הוא מעיד כשהוא סובל מנזק שגרם לו הטיפול הרפואי. הוא מעיד בהליך שבו הוא תובע פיצוי על הנזק שנגרם לו, ביודעו שהצלחתו בתביעה תלויה בתשובתו. גם אם התובע תם-לב ומאמין לאחר מעשה, כשהוא עומד בסבלו עקב תוצאות הניתוח, כי לא היה מסכים לביצוע הניתוח, איזה משקל ניתן לייחס לאמונה זו?"... (שם בעמ’ 599).
בשל הבעייתיות שבדבר, על בית המשפט להחליט לפי מאזן ההסתברות המקובל בדין האזרחי (ע"א 437/73 עאיק נ’ רוזמרין, פ"ד כט(2) 225, 231 (1975); ד’ קציר פיצויים בשל נזק גוף (1997) 1239).
21. בנסיבות המקרה דנן נראה, שאין קשר סיבתי עובדתי ברור, בהתאם למאזן ההסתברות, בין עובדת הפרת בית החולים את חובת יידוע התובעים בדבר הליך דילול העוברים לבין הנזק הנטען - פטירת ארבעת הילודים בסמוך לאחר לידתם. נכון, שהיה על רופאי בית החולים למסור את מלוא המידע אודות דילול העוברים, אך יחד עם זאת, אין לומר כי הייתה זו "הסיבה בלעדיה אין" למותם של העוברים.
תקינות מעקב ההיריון בבית החולים
22. התובעת הגיעה לבית החולים בתחילת חודש אוקטובר 1998, עת הייתה בשבוע ה-11 להריונה. אז עברה סדרת בדיקות, כארבע במספר, עד אשר הראתה תסמינים ללידה מוקדמת ואושפזה.
מעדותו של ד"ר קסראווי עולה, כי התובעת הגיעה לבדיקות ולמעקב היריון בימים 8.10.98, 3.11.98 וכן 22.11.98. בביקורים אלה, נערכו לה כל הבדיקות החיוניות הבאות: לחץ דם, שתן, סוכר, משקל וכן בדיקת אולטרא-סאונד. התובעת אמורה הייתה לחזור לבית החולים לשם ביצוע בדיקת אולטרא-סאונד הכרחית וחשובה מאוד, כשבועיים לאחר מועד ביקורה האחרון, אך החמיצה בדיקה זו (עמ’ 107 ועמ’ 117). היא נעדרה לתקופה ארוכה של כ-5 שבועות, עד ליום 6.1.99, המועד בו אושפזה. התובע מאשר, כי הגיע עם התובעת לבית החולים, אחת לחודש בלבד, בשל הסגר הקיים. התובעת נבדקה כארבע פעמים, כאשר בפעם הרביעית אושפזה (עמ’ 27 לפרוטוקול). כאשר נשאל ד"ר קסראווי, האם עברה התובעת בדיקת סקירת מערכות, לבחינת מצבם של העוברים, השיב, כי בדיקה שכזו נערכת החל מן השבוע ה-19 או ה-20 להיריון, אך משלא הגיעה התובעת לביקורת, בשלבים אלה של הריונה, לא בוצעה הבדיקה האמורה (עמ’ 123).
פרופ’ שנקר מעיד, כי כאשר עניין לנו בתובעת המצויה בשבוע ה-11 להריונה, בהגיעה לבית החולים לראשונה, יש לערוך את כל הבדיקות ההכרחיות למעקב אחר בריאותה שלה וכן אחר מצבם של העוברים. בהתאם, יש לבחון את סוג הדם של התובעת, יש לערוך ספירת דם בכדי לברר האם אנמית היא אם לאו, בדיקת שתן, אדמת וכן האם באה במגע עם סיפיליס (עגבת). נוסף לכך, יש לערוך בדיקת אולטרא- סאונד לארבעת העוברים, כדי לאתר סימני חיים, גודל, גיל ובמידת האפשר גם מומים - באם קיימים. לדבריו, נערכו לתובעת כל הבדיקות ההכרחיות, כעולה מרשומותיה הרפואיות, עת הגיעה לבית החולים. בהתאם, צוין סוג הדם שלה, לחץ הדם, ספירת הדם, גובה, משקל וכן מצב השתן. עוד נקבע, כי התובעת מחוסנת מפני אדמת וכי לא באה במגע עם צהבת. פרופ’ שנקר מציין, כי ברשומות מופיע גם הביטוי US (אולטרא סאונד), אך תוצאות הבדיקה אינן מופיעות. יחד עם זאת, ממצאי הבדיקות מיום 3.11.98, מראים, כי התובעת נושאת רביעיית עוברים חיים. בדומה מראות הבדיקות מיום 22.11.98, כי ישנה רביעיית עוברים, כולם חיים ולכולם יש דופק. פרופ’ שנקר מבהיר, כי נתונים מעין אלה יכולים להתקבל אך ורק בבדיקות אולטרא-סאונד, ומשכך סביר להניח, כי בדיקה זו נערכה בשני המועדים האמורים, הגם שאין זה מקובל, שלא לעגן ממצאים מעין אלה תחת הכותרת של בדיקת אולטרא סאונד (עמ’ 72-73).
23. לאור האמור, יש להסיק, כי מעקב ההיריון אשר בוצע לתובעת היה תקין, וכי נערכו לה הבדיקות הרלבנטיות, חרף בעיות הרישום. בשלוש הפעמים הראשונות הראו בדיקותיה של התובעת, כי מצבה ומצב העוברים תקין, ואילו לפגישה הרביעית הגיעה התובעת עם סימנים מאיימים ללידה מוקדמת. אין לייחס זאת לטיב המעקב הרפואי, היות שהתובעת לא הופיעה במשך חמישה שבועות, זמן שהוא לכל הדעות קריטי לבחינת התפתחות ההיריון ושלומו.
הטענות בדבר טיב הטיפול למניעת לידה ומתן סטרואידים
24. כאמור, ביום 6.1.98, הגיעה התובעת לבית החולים בשבוע ה-25 להריונה, עם סימנים ללידה מוקדמת מאיימת. לדברי ד"ר קסראווי, גם במועד זה נערכה לתובעת בדיקת אולטרא-סאונד ונמצא, כי ארבעת העוברים חיים ומשקלו של כל אחד מהם נע סביב 500 גרם. בנוסף, נערכו לתובעת בדיקה וגינאלית ובדיקת בטן תחתונה, וכן היא חוברה למוניטור לשם בחינת התכווצויות הרחם (עמ’ 108). התובעת אושפזה ונערכה לה בדיקת אולטרא-סאונד חוזרת המאשרת את אותן התוצאות, כאמור. עוד נערכו לתובעת בדיקות לתפקודי כליה וכבד, בדיקות מעבדה לסוכר בדם, בדיקות דם וכן הוכנו מנות דם למקרה הצורך (עמ’ 109). מעדותו של פרופ’ שנקר בנדון עולה, כי הבדיקות אשר נערכו לתובעת ולעובריה נעשו כמקובל לגבי שבוע זה של ההיריון (עמ’ 75-76). בנוסף לכך, ניתן לתובעת טיפול למניעת לידה מוקדמת, באמצעות אינדומטצין, ולדידו של פרופ’ דוד, טיפול זה, הניתן לשם עצירת לידה, הנו אחד הטיפולים המקובלים והאפקטיביים. עובדה היא, שלידתה של התובעת נבלמה כשבוע בערך - הישג משמעותי לעוברים. עם זאת, מאחר שהמדובר הוא בהיריון של רביעייה, אזי ממילא הרחם גדול ומתוח מאוד והסיכויים כי יגיב הרחם לטיפול האמור, אינם ברורים (עמ’ 11).
התביעה הציגה את ת/8, מסמך שכותרתו: "פרוטוקול טיפול בלידה מוקדמת", אשר הופץ בבית החולים "הדסה". המסמך מתייחס למתן סטרואידים כתכשיר טיפול בלידה מוקדמת, וזאת לשם הוכחת טענתה כי היה מקום לתת סטרואידים במקרה דידן. איני מוצא לנכון לייחס למסמך זה תוקף משפטי מחייב, כדרישת התביעה, שכן זהו מסמך פנימי, הנכון לבית החולים הספציפי בו הופץ. השימוש בסטרואידים הנו בבחינת פרקטיקה מקובלת ואין מקורו בהנחיות משרד הבריאות, כטענת התביעה (עמ’ 12).
פרופ’ דוד סבור, כי היה מקום לתת לתובעת סטרואידים לשם החשת הבשלת ריאותיהם של העוברים והקטנת הסיכוי לדמם מוחי. לדידו, מתן סטרואידים, כ-24 שעות לפני הלידה, הנו טיפול רוטיני בכל בתי החולים בארץ. טיפול זה מגביר את סיכויי ההישרדות של הילודים, כאשר קיים איום ללידה מוקדמת (עמ’ 21). לגישתו של פרופ’ דוד, יכולה הייתה התובעת לקבל את מלוא הטיפול, קרי: 2 מנות סטרואידים בהפרש של 24 שעות, וזאת לאור העובדה שהרופאים הצליחו לדחות את לידתה בשבוע. טיפול זה היה משפר את סיכוייהם של הפגים לשרוד (עמ’ 12). עם זאת, כאשר התבקש להגיב לאמור ב- Text book, לפיו סטרואידים אינם מסייעים להבשלה עוברית, השיב פרופ’ דוד, כי המהדורות מתחדשות ומשתנות וכי בכל מהדורה נאמר אחרת. אף על פי כן, לדידו, זהו טיפול טוב ומומלץ (עמ’ 20).
פרופ’ שנקר מסכים עם פרופ’ דוד, כי אכן מקובל לתת סטרואידים בשבוע ה-25 להיריון. עם זאת, הוא חולק על עמדתו של פרופ’ דוד לעניין השפעת הסטרואידים, ככל שנוגע הדבר להריונות מרובי עוברים. לטענתו, השפעה שכזו אינה מוכחת, על אף ת/8 (עמ’ 99). ד"ר קסראווי תומך בעמדתו של פרופ’ שנקר. מעדותו עולה, כי בית החולים נוהג לתת סטרואידים לאישה הנושאת בקרבה עובר אחד, לאחר השבוע ה-26 להיריון. לטענתו, לפני שלב זה, לא הוכחה כל אפקטיביות לתרופה, כאשר המדובר הוא בעובר אחד - קל וחומר כאשר בארבעה עסקינן (עמ’ 113). מכל מקום, ההחלטה האם לתת לאישה ההרה סטרואידים נמצאת בידי המומחים במחלקה, ובמקרה דנן, החליטו ארבעת המומחים, כי אין לתת לתובעת סטרואידים, בשל הספק המוטל ביעילותם, לאור הנסיבות (עמ’ 120-121).
25. לסיכום נקודה זו, אציין, כי לא הובאה בפניי כל ראיה, המצביעה באופן ברור על כך, שטיפול בסטרואידים היה מביא לשינוי התוצאה הסופית המצערת. דעות המומחים, לעניין יעילות הטיפול האמור חלוקות (ראה גם האמור בנ/1 - לפיו יעילות השימוש בסטרואידים מסוגים שונים לשם מניעתה של לידה מוקדמת, לא הוכחה כמשמעותית).
הכלל הוא שניתן לייחס רשלנות, מקום בו הוכח קיומה של פרקטיקה מקובלת ונהוגה במוסדות הרפואיים והנתבע בחר שלא לנהוג על פיה, ללא סיבה רפואית או עניינית אחרת. היינו: הנתבע לא נהג כמצופה מרופא מיומן וזהיר, ולא פעל בהתאם לאמות מידה של רפואה סבירה ומקובלת. במקרה שלפנינו, לא הוכח כי ההחלטה שלא לתת סטרואידים לתובעת נבעה מחוסר מיומנות מקצועית, חוסר זהירות או טעות רשלנית בשיקול הדעת. אי לכך, מאחר שנטל ההוכחה רובץ על שכמם של התובעים ומשלא הרימו אותו יש לקבוע כי התובעים נכשלו בהוכחת טענתם זו. מכאן, אין לייחס לבית החולים רשלנות בשל היעדר טיפול בסטרואידים.
26. שיטת הלידה בה נקט בית החולים - שיטת הלידה הראויה תלויה, בין היתר, בהשתלשלות האירועים בסמוך לשעת הלידה. התובעת אושפזה ביום 6.1.99 עקב תסמינים ללידה מוקדמת. עד ליום 11.1.99, לדברי ד"ר קסראווי, לא חשה בכאבים כלל, ובלילה שבין ה-11.1.99 לבין ה-12.1.99 חשה בכאבים קלים. ביום 12.1.99 התלוננה התובעת על צירים, כאבים חריפים בגב והקאות. כן החלה ירידת מי שפיר. מבדיקה נרתיקית עלה, כי צוואר הרחם נפתח כדי 9 ס"מ. עוד נמצא, כי כיס המים מסביב לעובר הראשון היה שלם והמים לא פקעו, על אף שהייתה דליפה של מי שפיר (עמ’ 108-109). מרגע שהבין הצוות הרפואי, כי הלידה קרובה מאוד להתרחשות, הוחלט לאחר התייעצות, כי תהא זו לידה נרתיקית וגינאלית טבעית. החלטה זו הייתה תוצר של שלושה גורמים: הראשון, העובדה שהתובעת הגיעה לשלב מתקדם בלידה. השני, משקלם המוערך והמצופה של העוברים והשלישי, הסיכונים הצפויים לאם עקב ניתוח קיסרי, אשר ממילא לא יועיל לעוברים (עמ’ 110). ד"ר קסראווי הסביר, כי לאחר 24 שבועות היריון, החתך המבוצע ברחם מחייב בניתוח קיסרי בכל היריון עתידי. לעומת זאת, בשלב זה לא נשקפת ליולדת כל סכנה בלידה טבעית (עמ’ 124). ניתן להסיק, כי כבר בשלב הלידה היו תחזיותיו של בית החולים באשר לגורל העוברים פסימיות, דבר שככל הנראה הניע את פעולותיו. בשלב זה, כאשר כמעט ונחרץ גורל העוברים, החליט הצוות הרפואי להגן על שלומה של האם באמצעות לידה וגינאלית.
פרופ’ שנקר מבהיר, כי ככלל, מוטב לבצע ניתוח קיסרי בהריונות מרובי עוברים. יחד עם זאת, במקרה שלפנינו, מאחר שדובר בארבעה עוברים במשקל של 500 עד 600 גרם, ניתוח קיסרי לא היה משנה כלל. אילו היה מציל ניתוח קיסרי מי מן הארבעה, אזי היה צורך לבצעו. ואולם, היות שהעובר הגדול ביותר היה במצג עכוז, רמת האפגר של ארבעת העוברים הייתה נמוכה וסימני החיים שלהם היו דומים, אזי לא היה משנה הניתוח הקיסרי במאומה ואף ההפך הוא הנכון - ניתוח קיסרי, לעומת לידה רגילה, מראה שיעור גבוה יותר של הפרעות נשימה (עמ’ 57). הרושם הוא כי גם שיקול דעתו של פרופ’ שנקר מונע מן המחשבה כי לא היה לעוברים הללו סיכוי רב, וכלשונו הם היו "מקרה אבוד" (עמ’ 95). פרופ’ דוד, לעומתו, מחזיק בגישה שונה לחלוטין. לדידו, אילו בוצע ניתוח קיסרי, היה מקל הדבר על הילודים וסיכוייהם לשרוד היו גבוהים יותר. דווקא בשל העובדה שהעובר הראשון היה במצג עכוז וכן ארבעת העוברים היו קטנים מאוד, היה הניתוח הקיסרי נחוץ (עמ’ 13). עם זאת, מבין פרופ’ דוד את שיקוליו של בית החולים, אשר החליט במקרה זה להגן על התובעת, בהעדפתו את הלידה הוגינאלית. בניגוד לעמדתם של פרופ’ שנקר וד"ר קסראווי, סבור פרופ’ דוד, כי היה על הרופאים לבצע ניתוח קיסרי תוך התחשבות במצבם של היילודים ולא במצבה של התובעת. יצוין כי פרופ’ דוד מסכם עדותו בכך שאין הנחיות חד משמעיות לעניין הבחירה בלידה וגינאלית או בניתוח קיסרי והדבר תלוי בשיקול דעתו של הרופא המיילד. משכך, אין הוא יכול להצביע על רשלנות בעניין זה. כאשר נשאל, האם הייתה לדעתו פעולתם של הרופאים במתחם הסבירות, התקשה להשיב חד משמעית ואמר, כי אם סברו הרופאים שממילא אין לעוברים סיכוי רב לשרוד, אזי היה שיקול דעתם במתחם הסבירות (עמ’ 16-17).
מן המקובץ עולה, כי החלטת הרופאים לבחור בשיטה הווגינאלית תחת ניתוח קיסרי, מצויה בתחום הסבירות, ואין לייחס לבית החולים או לרופאיו רשלנות גבי עניין זה.
ההכנות לקראת הלידה
27. לטענת התובע, כאשר אושפזה אשתו, שאל את הרופאים האם מוטב לפנות לבית החולים "הדסה" והללו השיבו כי אין בכך צורך היות שיש להם מחלקה מיוחדת לפגים, וכי ביכולתם להעניק את אותן התרופות והטיפול הניתנים בבית החולים "הדסה". על סמך מצג זה, כך מעיד התובע, השאיר את התובעת להמשך אשפוז בבית החולים. לא למותר לציין, כי התובע אינו יודע להצביע על שמותיהם של הרופאים עימם דיבר ומסרו לו המידע כאמור, שכן לטענתו, נפגש כל יום ברופא אחר ובהרכבים משתנים של אחים ואחיות (עמ’ 42). אי לכך, יש לייחס לעדותו זו משקל מוגבל מאוד. לשיטתו של פרופ’ דוד, אם היה בית החולים מודע לכך, שאין ברשותו הציוד המתאים לקראת לידה שכזו, היה עליו לדאוג, כי התובעת לא תלד במחלקתו. לעומתו, סבור פרופ’ שנקר, כי לא היה כל טעם לשלוח את התובעת למרכז רפואי אחר, מאחר שגורל העוברים נחרץ, וכלשונו: "ברגע שב-12 לחודש התחילה הלידה וזו אבחנה קלינית והיא מוצדקת שהמקרה הוא אבוד" (עמ’ 100). פרופ’ דוד מבהיר, כי לידת רביעייה מחייבת בהיערכות גדולה מאוד, כאשר נדרשים ארבעה צוותים רפואיים (או לכל הפחות שני רופאים) וכן ציוד מלא עבור כל אחד מן היילודים (עמ’ 17). בעמדה זו תומך גם פרופ’ שנקר באומרו, כי כאשר יש סימנים או חשש ללידה כזו, חשוב להודיע לפגיה וברגע שמתחילה הלידה, צריך להיות נוכח רופא יילודים, לא לילד אחד, אלא לארבעה או יותר (עמ’ 89). דו"ח מהלך הלידה מעלה, כפי שמעיד ד"ר קסראווי, כי במהלך הלידה נכחו ג’יהאד אל ח’טיב - מתמחה, חולוד דוויק - סטז’רית שאך סיימה לימודיה, וכן עביר אבו-הלאל - מיילדת. ד"ר קסראווי אמר כי גם הוא נכח במהלך הלידה והביע תמיהה לנוכח העובדה ששמו אינו מופיע בדו"ח הלידה (עמ’ 115). עוד מציין, כי נכח בלידה גם ניאונטולוג ששמו ראמי ורופא נוסף, אשר הוא אינו מזהה, כחתומים על הדף הראשון לדו"ח הלידה והצירים נ/7 (עמ’ 117). פרופ’ שנקר מציין, כי מן החומר אשר הונח בפניו, אין הוא יכול לומר בבירור, כמה ניאונטולוגים היו בחדר הלידה ומתי היו (עמ’ 89).
28. על פי חומר הראיות המונח בפניי, איני בטוח כלל, כי חדר הלידה הוכן בפועל לקראת לידה כזו. הרישום הרפואי איננו מסייע לבירור דבר נוכחותו של צוות רפואי מלא בחדר הלידה. איני יכול להעניק משקל מלא לדבריו של ד"ר קסראווי, לעניין נוכחות הצוות הרפואי הדרוש, שכן זה אינו מסוגל לציין מי נכח בחדר הלידה ולכמה זמן, אף שהדגיש כי הוא מכיר כל אחד מאנשי הצוות הרפואי שלו. גם אם אקבל דבריו, בדבר נוכחות צוות רפואי בחדר הלידה, הרי אין לומר, כי מתמחה, סטז’רית שאך זה עתה סיימה חוק לימודיה וכן מיילדת, עונים על הצורך בצוותים רפואיים, המספיקים לטיפול בילודים. גם אם ד"ר קסראווי נכח, נוכחותו איננה מספיקה לצורך העניין. בדומה, גם אם אקבל טענתו, כי היו בחדר הלידה שני רופאים נוספים, הרי לא ברור מי הם ומהו תחום מומחיותם.
לאור האמור, יש לקבוע כי בית החולים לא התכונן כראוי לקראת לידתה של התובעת, הגם שמדובר בלידה חריגה ונדירה המחייבת היערכות מתאימה.
29. כאמור, סיכוייהם הקלושים של העוברים לשרוד, נתנו אותותיהם בטיפולים הרפואיים ושיטת הלידה בה נקטו הרופאים. אלה, כפי שנקבע, נמצאו במתחם הסבירות. השאלה היא, האם הקנה מצבם הקשה של העוברים לגיטימציה להיעדר הכנה ראויה, לקראת לידתם? סבורני, כי הגם שהיו סיכוייהם של העוברים קלושים, שומה היה על הצוות הרפואי לעשות את מלוא ההכנות לקראת הלידה ולאחריה, וככלל לדאוג לחדר לידה מאובזר כיאות ולצוות רפואי מלא, אשר יוכל לטפל בכל עובר ועובר. ייתכן כי לאור הממצאים, אכן לא היה טעם להעביר את התובעת מבית החולים למקום אחר, אך היה גם היה טעם להתכונן כראוי. האם נבע הדבר מזלזול או מאוזלת ידו של בית החולים? כבר קבענו לעיל, כי במישור התיאורטי, לא נהג הצוות הרפואי כיאות ובזהירות הדרושה, בכל הנוגע להכנות לקראת יילודם של ארבעת העוברים. בכך הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו.
אף על פי כן, אין לומר, כי במעשיו האמורים נהג הצוות הרפואי ברשלנות, היות שגם לעניין זה, אין אפשרות להוכיח בבירור שאלת הקשר הסיבתי העובדתי. כפי שהובהר, לא הוכח שהתנהגותם האמורה של הרופאים הייתה הגורם שאין בלתו למותם של העוברים.
מסירת המידע לצורך קבלת "הסכמה מדעת".
30. סעיף 13 לחוק זכויות החולה קובע כדלקמן:
"(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.
(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות -
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות;

(ד) .... ".
התובעים טוענים, כי לא קיבלו מידע לאורך כל ההליך הרפואי ולא שותפו בהליכים הרפואיים. סעיף 13(ג) לחוק האמור מחייב את המטפל למסור למטופל מידע בהקדם האפשרי ובאופן שיאפשר הבנתו. במקרה דנן, אנשי הצוות הרפואי היו לבטח יכולים להבחין כי עניין להם בהדיוטות, זוג מפשוטי העם, ושומה היה עליהם להקדיש את הזמן הדרוש למתן הסבר מפורט אודות הטיפולים הרפואיים, בפרט כאשר מדובר בסיטואציה רפואית עדינה שכזו. מכל מקום, אין זכר ברשומות הרפואיות, למתן מידע כלשהו לתובעים, וכן לא צוינו הסיבות לבחירה בהליך טיפולי מסוים על פני אחר. בניגוד לטענת התובעים, העיד ד"ר קסראווי, כי התובעת קיבלה הסבר אודות שלל הסיכונים הגלומים בהריונה. לדידי, בעצם העובדה, שבגין מצבה החריג של התובעת, הופנתה זו על ידי שני רופאים, לכל הפחות, לבית החולים, על מנת לקבל השגחה רפואית צמודה, יש כדי ללמד, כי התובעת ובעלה היו ערים לכך שמדובר במצב הדורש תשומת לב מיוחדת. קשה להאמין שהרופאים, אלה אשר הפנו את התובעת לבית החולים וכן אלה שקיבלוה, לא הסבירו לה ולבעלה מה מצבה לאשורו ומהם המהלכים שהם מתעתדים לבצע. ברם, לא די בכך. היה על הרופאים לציין זאת מפורשות בתיקה הרפואי של התובעת, ומשלא עשו כן - התרשלו. ד"ר קסראווי מבהיר, כי ככלל, השיקולים בבחירת פרוצדורה זו או אחרת אינם מועלים על הכתב וכל שמצוין הנו דבר ההליך הנבחר (עמ’ 110). ד"ר קסראוי אישר את דברי התובע, כי אפשרויות הלידה, בין רגילה ובין ניתוח קיסרי, לא הוצגו בפניו ובפני התובעת (עמ’ 42). הוא נימק זאת בטענה, כי בלידה טבעית אין סיכונים מיוחדים ולכן אין צורך בהצגת החלטת הרופאים בפני התובעים (עמ’ 110). יחד עם זאת, לא היה כל הסבר בפיו של ד"ר קסראווי, לשאלה, מדוע לא הובהר לתובעת במעמד הלידה, כי לידתו של עובר בתנוחת עכוז, במהלך לידה רגילה, הנה לידה מסוכנת. לדבריו, החובה לספק ליולדת הסברים אודות הסיכונים הגלומים בלידת עכוז הודגשה אך לאחרונה (עמ’ 124). מלבד העובדה שלא סופקו לתובעת הסברים בדבר הפרוצדורה הרפואית אשר נבחרה, לא דנו עמה כלל באפשרות לבצע ניתוח קיסרי וגם הליך זה (בדומה להפחתת העוברים) אינו מופיע כלל ברשומות (עמ’ 119).
31. לאחרונה (בחודש יוני 2005), פורסם פסק דינו של כב’ השופט ריבלין, במסגרתו נקבע (בפסקה 15) כדלקמן:
"בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל - הסכמה מדעת - לטיפול... חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה - מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ’ דיראווי, (2005)).
בפסק דין דעקה (עמ’ 526) הכיר בית המשפט העליון בזכות החולה לאוטונומיה כראש נזק עצמאי בר תביעה, כאשר זיכה תובעת בפיצוי בגין נזק לא גופני, אשר נגרם לה עקב פגיעה באוטונומיה שלה, עת החליטו הרופאים לנתחה בכף רגלה השמאלית בלא שנשאלה לכך תחילה. זכותו של אדם לאוטונומיה הוגדרה כזכותו להחליט על מעשיו ומאווייו בהתאם לבחירותיו, ולפעול בהתאם לכך. לפי פסק הדין האמור, פגיעה באוטונומיה הנה נזק בר פיצוי בדיני הנזיקין והרופא עלול לשאת באחריות לפיצוי החולה, שכן חלה עליו חובת הזהירות להימנע מגרימת נזק, היינו: מתן טיפול ללא הסכמה מדעת. ואולם, בענייננו, בא כוח התובעים לא העלה מפורשות את הטענה האמורה, אף שניתן לראות את הטענה כטענה המכופלת בטענות הנוגעות להפרת חוק זכויות החולה.
לאור האמור, יש לקבוע כי בית החולים נהג ברשלנות עת החליט לנקוט פרוצדורה רפואית מבלי לקבל את הסכמת התובעת תחילה.
32. סיכויי הישרדותם של הילודים - אין מחלוקת בין המומחים, כי הילודים נולדו במצב קשה: סולם האפגר היה נמוך מאוד (אפגר 1) ומשקלם היה נמוך, בסביבות 500 גרם. לאור זאת, אף לא אחד מן המומחים צפה סיכויי הישרדות כלשהם לילודים. פרופ’ שנקר התייחס בעדותו לנתונים סטטיסטיים, הנוגעים לתחלואת עוברים ולשיעורי התמותה במשקלים שונים, ביחס לשבוע אליו הגיע ההיריון. הנתונים אשר הציג פרופ’ שנקר, נכונים לשנת 1996. הוא הוסיף, כי השינויים מאז אינם דרסטיים. על פי הנתונים הסטטיסטיים, מתוך כלל העוברים הנולדים במשקל של 500 גרם, נותרים כ-14% בחיים ואילו לגבי עוברים הנולדים במשקל של בין 600 - 700 גרם, שורדים כ-24.6%. כאשר מוסיפים לנתונים האמורים גם את גיל ההיריון מגלים, כי בשבוע ה-24 להיריון, עומדים אחוזי התמותה על כ-82.3% ובשבוע ה-25 להיריון, השבועות הרלבנטיים לענייננו, עומדים אחוזי הפטירה על כ-64.8%. פרופ’ שנקר אומר, כי גם אלה הנותרים בחיים סובלים מנכויות קשות מאוד. כך למשל, כאשר שוקלים העוברים בין 500 לבין 700 גרם, אזי כ-97% מהם סובלים מבעיות נשימה, פרכוסים ושטפי דם קשים במוח, הגורמים לפגיעה במערכת העצבים המרכזית. תמונת המצב העולה מדבריו של פרופ’ שנקר הנה עגומה למדיי (עמ’ 55-56). פרופ’ דוד, שאין ברשותו מידע בדוק, מוכן לקבל את מכלול הנתונים אשר הציג עמיתו. גם הוא סבור, כי סיכוייהם של העוברים לשרוד קלושים, בעוד סיכוייהם לסבול נכויות ובעיות קשות, כשיתוקים, בעיות עצביות, דימומים מוחיים וכו’, מגיעים עד כדי 60% (עמ’ 11-12).
הטיפול בילודים לאחר לידתם
33. על אף שישנה הסכמה בין המומחים לעניין סיכויי הילודים לשרוד ומצבם הבריאותי, חלוקים הם בעמדותיהם גבי טיב הטיפול אשר ניתן לילודים עם לידתם.
לטענת התובע, לאחר הלידה הושמו ארבעת הילודים יחדיו באינקובאטור "רגיל", ולא באחד המיועד לילודים שמשקלם פחות מקילוגרם. לטענתו, ילודים אחרים היו מחוברים למכשירים ואילו ילדיו הושארו ללא חיבור לחמצן או לכל מכשיר אחר. עוד טוען התובע, כי ארבעה מבני משפחתו היו עדים ל"הזנחת" ילדיו. כאשר שאלו בני המשפחה את הרופאים לפשר הדבר, הסבירו הרופאים, כי משקלם של הילדים קטן מדיי לכל טיפול שהוא. עוד טוען התובע, כי ביקש העברת הילודים לבית החולים "הדסה" על חשבונו אך הרופאים אמרו לו כי אין כל טעם (עמ’ 30). התובע אינו יודע מי הם הרופאים אשר אמרו לו את הדברים (עמ’ 42) וכן לא הביא עדים מטעמו לעניין.
בניגוד לעדות התובע, פירט ד"ר קסראווי, מהם הטיפולים שנעשו לילודים מיד לאחר יציאתם לאוויר העולם. ככלל, כך מבהיר הוא, עוד בהתקרב מועד הלידה מודיעים המיילדים לרופאי הילדים על הלידה הצפויה. בתיקם הרפואי של הילודים נרשמו הפרטים הבאים: זמן לידתם, בדיקות שונות שנערכו להם - כצבע מי השפיר (האם עכור או צלול), סולם האפגר, שאיבת נוזלים מן הגרון והאף וכן מתן חמצן. פעולות מעין אלה, נעשות לאלתר בחדר הלידה ולאחר מכן מועברים הילודים לפגיה. במקרה דנן, הועברו הילודים לפגיה באינקובאטור במצב קשה מאוד (עמ’ 112). בכל הנוגע לצעדים הרפואיים אשר בוצעו בילודים עם העברתם לפגיה, ציין ד"ר קסראווי, שמרגע יציאת הילודים מחדר הלידה, הועברו לאחריותה של מחלקת התינוקות, ומשכך אין לו תשובה לעניין.
לא הוצג כל רישום מסודר בעניין הילודים לאחר העברתם לפגיה, ולכן אין לדעת אילו טיפולים קיבלו. בנוסף, לא דווח מקרה מותם למשרד הבריאות, כנדרש. כאשר נשאל ד"ר קסראווי לפשר העניין ציין, כי כל עוד נפטר העובר בבטן אמו, אזי שומה עליו כרופא המיילד לדווח על הדבר למשרד הבריאות. לעומת זאת, לאחר שהגיח הילוד לאוויר העולם, מוטלת חובה זו על מחלקת הילודים. ברור שד"ר קסראווי מכיר בחובת הדיווח למשרד הבריאות, אך אינו יודע להסביר את פשר הכשל בדיווח במקרה זה. מעדותו עולה, ללא כל ספק, כי אין לו מושג בדבר השתלשלות האירועים לאחר הלידה. לבית החולים אין כל תשובה לשאלה דנן ואין בנמצא רישום או עדות אשר יכולים לספק תשובה לשאלה זו. נוסף לכך, בתעודת השחרור של התובעת, עליה חתום ד"ר קסראווי, לא צוין דבר לעניין פטירת הילודים ואין הוא יכול להעיד, אם היו אלה בין החיים ביום 13.1.99. לדבריו, ייתכן שתעודת השחרור אינה מדויקת (עמ’ 122-123). זוהי דוגמא נוספת לכישלונו של בית החולים לנהל רישום כראוי.
34. במהלך עדותו של פרופ’ דוד, הוצגו דוחות הנוגעים ללידת העוברים (ת’1א - ת’1ד), דוחות אשר לא היו בפניו בזמן שכתב את חוות דעתו. הוא ציין, שעל פי הדוחות הילודים אשר נולדו חיים לא טופלו כשורה. הצוות הרפואי פעל כראוי כאשר שאב את הנוזלים מן הילודים וכן סיפק להם חמצן, אך היות שאף אחד מהם לא נשם עצמונית, היה צורך להנשימם אקטיבית או באמצעות מכונת הנשמה או, כברוב המקרים, באמצעות אינטובציה. מאחר שלא נעשה דבר מן האמור לעיל, קבע פרופ’ דוד: "לא פלא שארבעת הילדים לא החזיקו מעמד אלא זמן קצר מאוד" (עמ’ 2).
בניגוד לדעתו, סבור פרופ’ שנקר, כי לילודים ניתן טיפול ראוי בחדר הלידה. לטענתו, היות שהילודים נשמו בכוחות עצמם, לא היה צורך לבצע אינטובציה. פרופ’ שנקר מדגיש, כי יש לברר שאלה זו עם רופא ילודים מאחר שהוא כשלעצמו, אינו מומחה לדבר (עמ’ 90).
יש להבהיר, כי פרופ’ דוד מדגיש ומסכים לכך שסיכויי היילודים לשרוד אינם גדולים אך לדידו גם אינם אפסיים. עובדה היא שבמקרה דנן נולדו ארבעת הילודים חיים ועם דופק לב. לגישתו, אילו הושקע בהם מאמץ, היה להם (או לחלקם) סיכוי כלשהו לשרוד, הגם שנכויות קשות היו לבטח מנת חלקם (עמ’ 18). בניגוד לפרופ’ שנקר, הסבור כי בפועל ביצעו הרופאים לתובעת הפלה מאוחרת, טוען פרופ’ דוד, כי אין לדבר על הפלה מאוחרת כאשר בעוברים חיים עסקינן, ושומה היה על הצוות הרפואי לעשות את המיטב על מנת להותירם בחיים. פרופ’ דוד טוען, שסיכויי הישרדותם של ילודים תלויים במערך המיילדותי הקיים בבית החולים הספציפי, וכן בפגייה של היחידה לטיפול נמרץ המצויה בו. מאחר שישנם בתי חולים מצוידים יותר, יש לנסות ולהעביר ילודים במצוקה להשגחתם של הללו בעת הצורך (עמ’ 12). יחד עם זאת, מבהיר פרופ’ דוד, כי סיכויי הילודים לסבול מנכויות ומבעיות שונות כמתואר, אף אם ניצלים ממוות, קיימים גם בבתי חולים בהם ציוד מודרני (עמ’ 22). במלים אחרות, אין לתלות סיכוייהם של הילודים כליל במערך המכשור הקיים בבית החולים בו נולדו. פרופ’ דוד מדגיש, כי אינו מדבר על סיכויי הישרדות לטווח ארוך, אך מרגע שיצאו העוברים מבטן אמם חיים, שומה היה על אנשי הצוות הרפואי לטפל בהם באופן אינטנסיבי יותר, כדי להאריך ימיהם. לדידו, עצם קיומו של סיכוי לנכויות קשות או לשיתוק מוחין אינו בבחינת קריטריון לשיקול דעתו של הרופא:
"את התוצאה אף פעם לא נוכל לדעת מראש אך הרופא מופקד על החיים, בראש ובראשונה מנסה להציל חיים. הוא משתדל שהוא יציל את החיים על מנת שהבריאות תהיה טובה יותר. לפעמים מצליח לפעמים לא. אני אומר החיים קודמים לכל. אפילו חיים עם נכות היא עדיין חובתו הראשונית, אפילו נכות קשה מאוד, זה לא שיקול. זה לא שאני שלם עם זה אבל זה לא שיקול" (עמ’ 18).
פרופ’ שנקר מחזיק בגישה שונה. במקרה דנן, הרופאים היו מודעים לכך, שסיכויי הילודים קלושים. במצב דברים זה רק מובן הוא, שאל לו לרופא להרוג את העוברים באופן אקטיבי. על הרופא לספק לילודים טיפול בסיסי, הכולל שמירה על רמת חום, תזונה וכו’, אך אין זה מחובתו לבצע טיפולים דרסטיים, על מנת להחזיקם בחיים. לדידו, זוהי מדיניות כלל עולמית וידיעתו בעניין נובעת עוד מתקופת היותו יו"ר הוועדה האתית של כלל הגניקולוגים בעולם. הרופא לא יכול להתמודד עם כל הבעיות האתיות הקיימות (עמ’ 56-57). הכללים האמורים הנם בבחינת הנחיות אתיות גרידא, ואין כל מערך חוקי המסדיר את הטיפול בסוגיות הללו (עמ’ 62-63). פרופ’ שנקר מדגיש, כי רמת הנכויות של הילודים אינה תלויה בעוצמת הטיפול בהם, שכן הנכות הנה תוצר עיקרי של הפגות ואינה שאלה של טיפול נכון (עמ’ 94).
מן הדברים עולה, כי פרופ’ שנקר תומך בהחלטותיו של הצוות הרפואי, הגם שאינו מאשר זאת בפה מלא. הדבר עולה מדבריו בהמשך, כי אף אילו היו שורדים היילודים, אזי ייתכן, כי היו נותרים נכים ושומה על הרופא בקבלו החלטות לראות גם מהן השלכותיהן העתידיות:
"ואם אישה בגיל 26 [הופכת] לאישה עם ארבעה ילדים נכים זה הרס מוחלט גם לה באופן אישי וגם למשפחה שלה כולה" ... הרופא אדם שצריך גם לחשוב. בחלק גדול של העולם בתנאים הקיימים לא היו הולכים לבצע לה קיסרי וזה גם הוועדה האתית העולמית אמרה" (עמ’ 96).
עמדות המומחים לעניין זה חלוקות אך אינן רחוקות זו מזו. שניהם סבורים שסיכויי הילודים לחיות היו קטנים מלכתחילה. הילודים זכו לטיפולים בסיסיים בחדר הלידה, כאשר שאבו מהם נוזלים ושמו להם חמצן. נקודת המחלוקת בין המומחים נוגעת לצורך בביצוע אינטובציה, נכון לרגע לידתם כאשר אין ערובה למה שיקרה בשלבים מאוחרים יותר.
עניין לנו בדבריהם של שני מומחים בעלי שיעור קומה. המחלוקת ביניהם, לבטח מבטאת שוני בגישות הטיפוליות שיש לנקוט בהן במקרים כגון דא, כאשר העניין טרם הוכרע לטובת גישה משתי הגישות. במצב דברים זה, אין לבית המשפט, הכלים להכריע במחלוקת מקצועית מדרגה ראשונה. היות שבעניין אזרחי עסקינן, מוטלת חובת הראיה על התובעים ומשלא עמדו בנטל זה, אין לייחס לבית החולים רשלנות בדרך טיפולו ביילודים בחדר הלידה.
35. התובעים טוענים, כי הנתבע 1 צריך היה להעביר את התובעת לבית חולים בו מחלקת טיפול נמרץ לפגים, עוד בטרם הלידה או לאחריה. אין לקבל את הטענה. על פי עדותו של ד"ר לוטן, מורשה בית החולים לספק "טיפול מיוחד ליילוד", היינו: לטפל בילודים פגים הזקוקים לטיפול שגרתי, אך אינו מורשה לספק טיפול נמרץ לילודים, המיועד לפגים קטנים במיוחד. הוא ציין, כי בתקופה הרלוונטית, היו רק שני בתי חולים בירושלים מורשים לספק טיפול נמרץ ליילודים- בית החולים "הדסה" הר הצופים ובית החולים "שערי צדק" (עמ’ 127-128). לדידו, אין בהיעדרה של מחלקת טיפול נמרץ לילודים, כדי למנוע מבית החולים, מלטפל בנשים הרות, גם אם ישנו חשש להיוולדות פג. אי לכך, אין לייחס לבית החולים רשלנות, בעצם קבלת התובעת לטיפול רפואי במוסדותיו (ראה ע"א 9749/01 סאיר נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תקדין (2002); ת"א 911/94 שוקרון נ’ בית החולים הכללי "משגב לדך", תקדין - מחוזי (1998)). הבהרנו לעיל, כי הטיפול אשר ניתן לתובעת היה סביר וראוי בהחלט ולא השתכנעתי, כי העברתה לבית חולים אחר, הייתה מובילה לתוצאות שונות מאילו שקרו. עובדה היא, שעם הגעת התובעת לבית החולים עם תסמינים ללידה מוקדמת, אושפזה וקיבלה טיפול יעיל שכן לידתה נדחתה בשבוע ימים. יחד עם זאת, ההתפתחויות בזמן הלידה היו מהירות מאוד כך שלאור עדויות המומחים, ספק בעיניי אם היו ניתנות למניעה. אי לכך, לאור מצבו הקשה של ההיריון בשלב זה וכן הלידה הרת הסיכון, מסופקני אם העברת התובעת לבית חולים בו מחלקת טיפול נמרץ לפגים, הייתה מונעת את התוצאה הקשה.
36. המסקנה המתבקשת מן המקובץ היא, שרופאי בית החולים העריכו נכונה את מצבם הקשה של היילודים. סיכויי הצלתם היו נמוכים עד מאוד, ועוד יותר נמוכים היו סיכוייהם לחיים נורמאליים. הרופאים עשו את המתבקש מהם כרופאים סבירים במתן טיפול רפואי סביר לילודים, עם לידתם. כפי שהבהרתי, הם לא היו מחויבים לנקוט בטיפולים אגרסיביים. נוסף לכך, לא מצאתי, כי הרופאים שגו כאשר השאירו את התובעת תחת השגחתם, בהיעדרה של מחלקת טיפול נמרץ לפגים. לאור האמור סבורני, כי שיקול דעתם של רופאי בית החולים היה בגדר הסביר, נכון למועד הלידה ואין לייחס להם רשלנות בשל כך.
37. טענת הדבר מדבר בעדו. הכלל האמור מוסדר בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, ומחייב בהתקיים שלושה תנאים: הראשון, לתובע לא הייתה ידיעה או יכולת לדעת מה היו הסיבות לגרם הנזק; השני, הנזק נגרם על ידי נכס, שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו; השלישי, קיום קשר סיבתי - אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה, כי נקט זהירות סבירה.
אקדים ואומר, כי אין מקום לטענה זו. נתוני הפתיחה עימם הגיעה התובעת לבית החולים, וכן התנאים הקשים בהם נולדו הילודים, לדעת המומחים משני הצדדים, לא הותירו לתובעת או לילודים סיכויים רבים. התוצאה הייתה ידועה מראש. על מנת לקבל טענת "הדבר מדבר בעדו", יש להראות התקיימותם של תנאים, אשר אינם בנמצא במקרה זה. תנאי הפתיחה, אשר חייבו במסקנה כי ההיריון לבטח יסתיים בטרם עת, וכן ההידרדרות המהירה במצבו של ההיריון, לא הותירו מקום לספק בדבר הגורמים לתוצאה הסופית. אין המדובר בגורמים עלומים ולא ידועים. התנאים היו ידועים וכן התוצאה (ראה ע"א 206/89 רז נ’ בית החולים "אלישע", פ"ד מז(3) 805 (1993); ת"א (ב"ש) 88/84 אסא נ’ ד"ר קריסטל, פ"מ תשמ"ז (3) 32; ראו גם י’ אנגלהרד הכלל "הדבר מדבר בעדו" בדיני נזיקין (תשכ"ה)). למעשה, גם אם הייתי קובע כי שני התנאים הראשונים לקבלת הטענה מתקיימים, במידה זו או אחרת, הרי עדיין לא הוכח דבר הקשר הסיבתי, וכפי שכבר הבהרתי, בית החולים נקט זהירות ומיומנות סבירה עת טיפל בהריונה של התובעת.
38. אי ניהול רישום רפואי תקין - המסגרת הנורמטיבית לנושא זה מצויה בסעיפים 17, 18 ו- 28 לחוק זכויות החולה. הפסיקה הדגישה את חשיבותו של ניהול רישום מסודר ומלא, לא רק לשם מתן תמונה מלאה בפני הרופא המטפל, אלא גם מפאת ערכו המשפטי של הרישום, בהיותו ראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועי העבר (ע"א 58/82 קנטור נ’ מוסייב ואח’, פ"ד לט(3) 253, 259 (1985)). אי רישום פרט שהוא רלבנטי מבסס הנחה כי הדבר נשכח עת נתקבלה ההחלטה. בדומה, היעדר רישום נתון החיוני לטיפול בחולה, או היעדר ראיה בדבר שקילת נתון כאמור במכלול השיקולים של מטפליו, באם לא נרשם מקים הנחה שהאבחנה הייתה שגויה (א’ כרמי בריאות ומשפט (2003, כרך א’) בעמ’ 368-369).
חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות, מס’ 6/96, מיום 10.3.96, ת/10א, שעניינו "הרשומה הרפואית", קובע בסעיף 4 שבו, כי הרשומה הרפואית צריכה להכיל אנמנזה מלאה ומפורטת, פרטי הבדיקה הקלינית, פרטי בדיקות העזר, התייעצויות, הליך האבחנה על כל שלביו וכן הדיון: "במסגרת זו על הרופא לציין את השיקולים שהביאוהו לבחור בטיפול המסוים, במיוחד כאשר קיימות חלופות טיפוליות". מן האמור ניתן ללמוד, כי רישום מלא ומקיף כולל לא רק הליכים אשר בוצעו במטופל או עתידים היו להתבצע בו, אלא גם הליכים נוספים אשר עשויים להיות רלבנטיים לעניינו אך נשללו בשל נסיבותיו הספציפיות. רשומה מפורטת כזו חושפת הלך מחשבתם של הרופאים ומאפשרת לבחון שיקול דעתם, הן מבחינה מקצועית והן מבחינה משפטית (ראה גם ע"א 1483/99 מדינת ישראל ואח’ נ’ טווינה, תקדין (2000)).
חובה נוספת, המוטלת על המטפל ועל המוסד הרפואי, היא החובה לדאוג לשמירתם של הרישומים הרפואיים. אין תועלת בקיומו של רישום מסודר אם אין הוא בנמצא (ע"א 6330/96 בנגר נ’ בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145, 157 (1998)). תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל"ז - 1976 מחייבות אף הן את בית החולים לשמור תיק של חולה במשך תקופה של 20 שנים לאחר האשפוז או הטיפול האחרון.
39. מכלל העדויות בתיק, כולל עדותו של ד"ר קסראוי עולה, כי בית החולים לא דאג לנהל רשומות רפואיות מסודרות ומלאות, בהתאם לחובתו המקצועית כאמור. בית החולים נוהג לרשום את ההליכים שבדעתו לבצע, ומה שאין בכוונתו לבצע לא נרשם. ד"ר קסראווי אומר, כי הרופאים מחליטים על דעת עצמם מה יופיע ברשומות הרפואיות. כמקובל בבית החולים, לכל פרוצדורה רפואית טופס מיוחד, ושומה על כל אחד מחברי הצוות לרשום את עובדות המקרה, ההיסטוריה הרפואית, האבחנה, התרופות הניתנות, ההפניות לבדיקות - הן בדיקות עזר והן בדיקות קליניות וכן התייעצויות עם מומחים (עמ’ 117).
היעדר רישום נותן מקום להנחה, שלא נמסר לתובעת מידע אודות ההליכים הרפואיים השונים, כבעניין דילול העוברים ושיטת הלידה הטבעית לעומת ניתוח קיסרי. כמו כן, אין ברשומות כל מידע בנוגע לטיפול בילודים, לאחר צאתם מחדר הלידה, כולל מועד פטירתם. כאמור, בתעודת השחרור של התובעת לא צוין כלל דבר פטירתם של הילודים בעוד שבמסמכים אשר נערכו, עת הוחזרה לאשפוז לאחר הלידה צוין כי ארבעתם נפטרו. יודגש, כי עובדת הפטירה צוינה אך ברשומות הנוגעות לתובעת ואין כל עדות לדבר קיומם של מסמכים רפואיים המיוחדים לילודים עצמם. נוסף לכך, גם לאחר שנפטרו הילודים, לא הועבר כל דיווח בנדון למשרד הבריאות, כמתחייב מתקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים), תש"ם - 1980. כזכור, ד"ר קסראווי לא ידע להסביר זאת.
40. האם אי הרישום הנאות במקרה זה מגיע כדי נזק ראייתי? במלים אחרות, האם אי הרישום שלל מן התובעים את היכולת להוכיח את רכיבי עילת תביעתם והיקף נזקיהם? דומני שלאו. בכל הנוגע לאופציית דילול העוברים, הבחירה בלידה הוגינאלית וכן הטיפול בילודים בעודם בחדר הלידה, שוכנעתי כי לא הייתה רשלנות בנדון וכי הטיפול הרפואי היה מצוי בתחום הסבירות. לעומת זאת, אין כל רישום רפואי, בדבר הטיפולים אשר ניתנו לילודים לאחר מכן, כך שאין ביכולתנו לדעת אילו טיפולים קיבלו עם הגיעם לפגיה, ומתי נפטרו. אף שמצב זה הנו חמור בתכלית ולכל הפחות איננו רצוי, נראה לי כי אל מול הסיכויים הקלושים להישרדותם, לא נגרם לתובעים נזק ראייתי ממשי, המחייב העברת הנטל.
הטענה בדבר דיכאונה של התובעת
41. התובעים טוענים כי התובעת הייתה בדיכאון במשך כשבעה חודשים, עד אשר הרתה שוב. בתקופה זו היא התבודדה ואחיותיה הגיעו על מנת לנחמה. התובע פנה עם אשתו לבית החולים והלה הפנה אותם לרופא (עמ’ 44). מעדותו של פרופ’ דוד עולה, כי נוירו-פסיכיאטר בשם בסאם אל אשהב, כתב ברשומותיה הרפואיות של התובעת לעניין זה, ביום 5.3.99, כי התובעת סובלת מדיכאון שלאחר לידה מאחר שאיבדה את ילדיה עקב הלידה. עוד אומר פרופ’ דוד, כי בחומר אשר הועבר לידיו צוין שהתובעת טופלה בתרופות נגד דיכאון. הוא לא יכול היה לדעת מה חומרת מצבה הדיכאוני היות שאינו מומחה לדבר (עמ’ 26). התובע טען, כי אשתו טופלה אצל שני רופאים, בגין דיכאונה. הוא לא זכר את שמו של הרופא מרמאללה, וציין כי הרופא מבית לחם היה ממשפחת אמג’אהד. התרשמתי כי מדובר באפיזודה חולפת. הדבר אף מתחזק בעדותו של התובע, כי הוא טיפל באשתו הרבה יותר מכל רופא, וכן סייעו לה בנות המשפחה (עמ’ 44). כאמור, הביא הריונה השני לשיפור ניכר במצב רוחה וזה המשיך והשתפר לאחר שילדה תאומים. כיום, לדברי התובע, לא מקבלת התובעת טיפול רפואי כלשהו. היא מתפקדת בביתה כרגיל, מטפלת בארבעת ילדיהם, עורכת קניות ודואגת ליתר ענייני משק הבית לבדה, ללא עזרת בעלה.
אין ספק בלבי, שהתובעת עברה חוויה טראומטית לא קלה. תקופה קצרה לאחר שנתבשרה, כי היא נושאת ברחמה רביעייה, איבדה אותם. חוויה כזו בהכרח העכירה את מצב רוחה ואף עלולה הייתה לגרום לקשיי תפקוד, בתקופה שלאחר מכן. העובדה, כי נשים נכנסות למצב של דיכאון לאחר לידה, אף אם ההיריון והלידה היו תקינים, הנה בתחום הידיעה השיפוטית. במקרה זה לא הוגשה כל חוות דעת של מומחה, או אישורים על קיומם של טיפולים או שיחות בין התובעת ובין פסיכיאטר. כאמור, ככל הנראה, מצבה של התובעת היה אפיזודה חולפת, בעיקר נוכח דברי בעלה, כי שבה לאיתנה לאחר שהצליחו השניים להקים משפחה גדולה ולשוב לשגרת חיים תקינה.
אחריות המדינה
42. התובעים מייחסים אחריות למדינה כתוצאה מכישלונה לפקח על הצוות הרפואי של בית החולים, מחלקותיו ועל הציוד הרפואי שבו. וכן בגין אי העברת הנחיותיו של משרד הבריאות בכל הנוגע לדרכי טיפול מומלצות בהריונות מרובי עוברים.
אחריות המדינה נובעת מחובתה לפקח על בתי החולים ברחבי הארץ ולבדוק את נושא הרישוי בהתאם להנחיות תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), תשכ"ו - 1966, המסדירות את רישומם של בתי החולים בפנקס בתי החולים. סעיפים 25-25א לפקודת בריאות העם, 1940 מעגנים כוחו של מנכ"ל משרד הבריאות לאשר הפעלתו וסגירתו של מוסד רפואי, בהתייחס לתנאי הפקודה האמורה; סעיף 29א(3) לפקודה האמורה מחייב מוסד רפואי לתת דין וחשבון לעניין הטיפול בחולה מסוים, בעטיו של חשד סביר לפגיעה כלשהי בחולה; סעיף 30 לפקודה מסמיך את מנכ"ל משרד הבריאות או רופא ממשלתי להיכנס ב"כל עת נוחה" לבית חולים או לבית מרפא לשם השגחה וביקורת. חקוקים אלה ואחרים מבססים הזיקה בין המדינה ובין בית החולים הנתבע (ראו לעניין אחריות המדינה לפקח על רשום מוסדות רפואיים ע"א 8526/96 מדינת ישראל נ’ פלוני (2005), פסקה 27).
באשר לבית החולים הנתבע, הבהיר ד"ר לוטן כי בפועל פיקח עליו משרד הבריאות ונתן לו רישיון עוד בשנת 1967, עת סופח מזרח ירושלים. בבדיקת בית החולים נמצא כי הוא עונה על הקריטריונים הדרושים. רישיון הפעלתו של בית החולים מתחדש מעת לעת. הפיקוח עליו, בדומה ליתר בתי החולים ברחבי הארץ, נעשה בצורה שגרתית, בכפוף למגבלות כוח האדם והתקציב הקיימות (עמ’ 125). ד"ר קסראווי מאשר, כי מדי פעם נערכות בבית החולים בדיקות מטעם משרד הבריאות הישראלי (עמ’ 117). ד"ר לוטן מציין, כי רישיון פעולתו של בית החולים אושר בין השנים 1995 - 1997 (המועדים הרלבנטיים למקרה דנן) ולאחרונה בחודש אוגוסט 2004 (עמ’ 129-130). לדידו, מספק בית החולים שירותי רפואה סבירים, ביחס לתנאים הקיימים (עמ’ 125). פרופ’ שנקר מוסיף לעניין זה, כי יכולותיו המקצועיות של בית החולים הנן ברמה טובה. פרופ’ שנקר ביצע בקרה בבית החולים לפני כ-10 שנים ומאז, כך הוא מניח, הלך המצב והשתפר (עמ’ 102). הרושם הנוצר הוא, שתדירות הליכי הרישוי והפיקוח המבוצעים בבית החולים, אינם שונים מאלה של יתר בתי החולים.
במסגרת הליכי הרישוי והפיקוח, לפי ד"ר לוטן, מועברים חוזרי משרד הבריאות לבית החולים, בדומה ליתר בתי החולים בארץ. חוזרים אלה אינם תחליף לספרי הרפואה אלא בגדר המלצות בלבד (עמ’ 128). ד"ר קסראווי אישר, כי ידוע לו על הנחיות משרד הבריאות הישראלי, אך הוסיף, כי הללו אינן מגיעות אליו באופן תדיר. כך למשל, לא קיבל הנחיות לגבי אופן רישומה של רשומה רפואית והפרטים האמורים להופיע בה, מאחר שטופסי הפרוצדורה הרפואית, הקיימים בבית החולים שונים מאלה הקיימים במשרד הבריאות (עמ’ 117). עוד מציין ד"ר קסראווי, כי מעולם לא קיבל הנחיות כלשהן בעניין דילול עוברים (עמ’ 120).

לאור העובדה שהנחיות משרד הבריאות הנן בגדר המלצה ואין להן תוקף משפטי מחייב, כפי שהבהרתי לעיל, אין צורך להכריע בשאלה האם שלח אם לאו משרד הבריאות את ההנחיות לבית החולים. המדד אינו סטייה מן ההנחיות, אלא סטייה מרמת הטיפול כפי שמקובל ברפואה סבירה. אי לכך, אין להטיל על המדינה אחריות בשל אי פיקוח על ביצוע הנחיות משרד הבריאות.
43. בנוגע לטענות בדבר העסקת רופאים בשורותיו של בית החולים בניגוד להסכמים הקיבוציים ו/או הנחיות משרד הבריאות לעניין משך המשמרות, סוג הרופאים ומספרם - דינן להידחות, שכן טענות אלה נטענו בעלמא וללא כל הוכחה בצידן.
44. עוד טוענים התובעים, כי הרופאים המועסקים בבית החולים לא קיבלו רישיון משרד הבריאות לעסוק בתחום הרפואה. סעיף 4 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל"ז 1976, קובע, כי אחד התנאים למתן רישיון לעסוק בתחום הרפואה הנו אזרחות ישראלית או היתר לישיבת קבע בישראל. בגין תנאי זה, רבים מרופאי בית החולים אינם מורשים פורמאלית לעסוק ברפואה בישראל, שכן רבים מהם בעלי אזרחות ירדנית וחלקם תושבי השטחים. המדינה אינה מכחישה זאת וד"ר לוטן העיד, כי נערכו בנדון דיונים והתייעצויות במשרד הבריאות, וכן עם גורמי חוץ כמו משרד הפנים וגורמי ביטחון שונים. כמו כן, נעשו פעולות שונות כדי לשנות את המצב ולשפרו (עמ’ 127). ת/9, תעודת עובד ציבור מאת ד"ר אמיר שנון מהאגף לרישוי מקצועות רפואיים, מעידה על כשרותם של אנשי הצוות הרפואי, אשר באו במגע עם התובעת וטיפלו בה. בתעודה מצוין, כי חלק ניכר מן הרופאים אינם בעלי רישיון ישראלי לעסוק ברפואה כדין (ראה פסקה 26), ברם אין ללמוד מכך, כי הללו נעדרי כשרות מקצועית ראויה.
באשר לשאלת רשלנות הרופאים - יש להבהיר, כי העסקת רופאים נעדרי רישוי אינה לגיטימית. לחשיבותו של הרישוי התייחס כב’ השופט ריבלין, בע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד נ’ מרוואני, פ"ד נד(4) 395, 399-400 (2000), המתייחס אף הוא, לבית החולים הנתבע:
"ברי שהוכחה התנהגות רשלנית הן של המערערת כמוסד והן של הרופא אשר טיפל במשיב. הרופא שהועסק על ידי המערערת, ואשר טיפל באם המשיב, לא הוסמך, כאמור, באותה עת, לעסוק ברפואה בישראל. רק ארבע שנים לאחר המקרה, בשנת 1996, הוא זכה ברשיון זמני, לעסוק ברפואה, מטעם משרד הבריאות, ואף אז היה זה רשיון לעסוק ברפואה כללית. העסקת מי שאינו מורשה לעסוק ברפואה, כרופא בבית החולים, אינה מנהג בתי חולים סבירים ואין היא מתיישבת עם הצורך לקיים את חובות הזהירות המוטלות עליהם. העסקת מי שאינו מומחה למיילדות במחלקת היולדות, ומסירת האחריות בידיו לטיפול בלידות קשות ומסובכות אינה מתיישבת עם נוהל ראוי. חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הניסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים".
בעניין מרוואני יוחסה לבית החולים וכן לרופא המטפל, רשלנות מקצועית, מאחר שבמקרה ההוא, הרופא, אשר הועסק ללא רישיון, נעדר בפועל ידע מקצועי סביר לטפל במקרה אשר הועבר לטיפולו. אין זה המקרה בענייננו, שכן התובעים לא הוכיחו שהרופאים המועסקים בשורות בית החולים, אינם מקצועיים דיים כדי לקבל החלטות רפואיות. לא מדובר ברופאים שרלטנים. יש להבחין בין שאלת "רשלנותם" של הרופאים הבלתי מורשים, אך בשל היותם בלתי מורשים, לבין שאלת רשלנות המדינה, אשר התירה לבית החולים לתפקד באמצעות רופאים בלתי מורשים. במקרה דידן, המדובר הוא, ברופאים משכילים ומלומדים, אשר לא זכו לרישיון לעסוק ברפואה בישראל, לא בשל אי התאמתם המקצועית או יכולותיהם הנמוכות, אלא בשל "המצב הפוליטי" במדינת ישראל, כלשונו של ד"ר לוטן, לפיו אין הם אזרחי המדינה או תושבים קבועים בה. בעלי הרישיון הירדני עומדים בתנאים האקדמיים והמקצועיים לקבלת רישיון רפואה ישראלי, שכן רישיון הרפואה הירדני הנו רישיון בעל דרישות רציניות (עמ’ 127). פרופ’ שנקר מוסיף, כי חלק מן הרופאים הפועלים במוסד עברו את הבחינות הבריטיות והם רופאים טובים. הוא הוסיף, כי בשל כוח האדם המצומצם והיעדר תקציבים, עובדים הרופאים בתנאים קשים, ואף שיש להם ידע, נתקלים הם לא אחת בקשיי תפקוד (עמ’ 102). יש להבין כי העדר רישיון לעסוק ברפואה אינו מהווה, כשלעצמו, ראיה לרשלנות. יש להראות קיומו של קשר סיבתי בין העדר רישיון לבין הנזק הנטען (א’ כרמי בריאות ומשפט (2003, כרך א’) בעמ’ 708). במקרה זה לא עלה בידי התובעים להוכיח, כי בגין העדר רישיון בידי רופאי בית החולים, נפטרו ארבעת ילדיהם, שכן הרופאים גילו ידע מקצועי סביר ונקטו בפרוצדורות רפואיות ראויות. משכך, אין לקבוע, כי רופאי בית החולים נהגו ברשלנות, אך בשל היותם חסרי רישיון.
45. המדינה מודעת לבעיית הרישוי. מחד, אין ביכולתה לעשות מאומה, היות שנושא הרישוי, בין היתר, תלוי בשאלה אם יש לרופאים אזרחות ישראלית או תושבות, נושא אשר אינו בשליטתה. מאידך, יש לזכור, כי בית החולים המצוי בשטח מדינת ישראל, נתון לפיקוחה של המדינה, הגם שאינו בית חולים ממשלתי, ומתן רישיון עיסוק ברפואה הנו תנאי אלמנטארי לקיומו.
דילמה זו אינה מעניינו של האזרח. לפנינו שלוש עובדות שאין עליהן עוררין: האחת, אין לרופאים רישיון; השנייה, הנפקת רישיונות מצויה, באופן בלעדי, בידי המדינה; השלישית, על המדינה מוטלת חובת הפיקוח על בית החולים. פיקוח כולל, בין היתר, מתן רישיונות כדין לרופאים המועסקים בבית החולים.
לא ברור, מדוע לא טרחה המדינה לספק רישיונות זמניים, כפי שנהגה לעשות לכל הרופאים הפועלים בשורותיו של בית החולים, ולחייב את הנהלת המוסד להפנות את כל המתמחים, הסטאז’רים והרופאים הבאים בשעריו, לשם קבלת רישיון עבודה, הגם שזמני הוא, אך מתחדש מעת לעת (ראה סעיף 6 לפקודת הרופאים). דווקא בשל מודעות המדינה לעצם העיסוק בלא רישיון כדין, שומה היה עליה להגביר הפיקוח לעניין זה. משלא עשתה כן המדינה, נכשלה בקיום הוראות החוק.
יש להבהיר ולהדגיש, כי בית החולים הנתבע שונה בנסיבותיו מבתי חולים אחרים ברחבי הארץ. הוא מספק שירותי רפואה למסה גדולה של תושבי השטחים ולאוכלוסייה ממזרח ירושלים, המעדיפות לקבל טיפול רפואי במסגרתו. כעולה מן העדויות, מספקת הרשות הפלסטינית הפניות רפואיות אך ורק לבית החולים האמור. מכאן, אך ברור שרבים מן המטופלים מגיעים לבית החולים בשל מגבלה זו. שירותי הרפואה הנם שירות בסיסי וחיוני כמתחייב גם מחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. אין כל ספק, כי השירות הרפואי, אשר מספק בית החולים, הנו שירות חשוב וראשון במעלתו, ויש להבטיח המשך פעולתו ושירותיו, תחת פיקוחה המקצועי והאחראי של המדינה. אין לקבל טענת המדינה, לפיה מתנערת היא מכל אחריות, בשל הנסיבות המיוחדות הקיימות. בשל חשיבות הסוגיה, יש לפתרה במתן רישיונות זמניים - כפי שנוהגת המדינה לעשות.
סיכומו של דבר, העובדה שהמדינה לא פיקחה על נושא הרישוי כפי שהחוק מחייב, מצביעה על כך, שהיא הפרה את חובת הזהירות כלפי המטופלים בבית החולים.
46. השאלה היא, האם בהפרת חובת הזהירות, כמבואר לעיל, יש כדי לחייב את המדינה ברשלנות? דומני כי התשובה לכך הנה שלילית. כאמור, לא הוכח כי רופאי בית החולים התרשלו בביצוע תפקידיהם הרפואיים, ומעשיהם עמדו בסטנדרט של רפואה סבירה. מותם של ארבעת הילודים לא נגרם בשל רשלנותם המקצועית של הרופאים. מכאן, אין לייחס למדינה אחריות בגין רשלנותה לספק רישיונות עבודה לצוות הרפואי. ואולם, כמי שמוטלת עליה חובת הפיקוח, שומה עליה למלא חובתה לפקח על בית החולים, בכל המישורים בהם יש כדי להבטיח מתן שירות רפואי סדיר ויעיל, מידי רופאים מיומנים המועסקים באופן חוקי.
47. באשר להודעת צד ג’ מאת המדינה לבית החולים - טענות התובעים כלפי המדינה, נדחו אחת לאחת, כפי שפורט לעיל. משכך, אין כל נפקות להודעת צד ג’ של המדינה כלפי בית החולים, שכן משנקבע, כי אין היא אחראית במאומה כלפי התובעים, הרי ממילא אין לחייב את בית החולים, בהיותו צד ג’, כלפיה.
48. סיכום הממצאים לעניין הרשלנות:
לעניין דילול העוברים - אמנם נקבע, כי שומה היה על בית החולים להציג אופציה טיפולית זו לתובעים, אך משקבעתי, כי אין כל קשר סיבתי בין אי הצגת האינפורמציה לבין מות הילודים, נדחתה טענת רשלנות בעניין.
מעקב ההיריון - משנקבע, כי זה היה תקין וכי בוצעו כל הבדיקות הרלבנטיות, נדחתה טענת הרשלנות, בעניין זה.
טיב הטיפול למניעת לידה ומתן סטרואידים - בית החולים העניק לתובעת, עת נתגלו תסמינים מאיימים ללידה מוקדמת, טיפול ראוי וסביר. לפיכך נקבע, שבית החולים לא נהג ברשלנות, עת בחר שלא להעניק לה טיפול בסטרואידים.
ההכנות לקראת הלידה - אמנם נקבע, כי בית החולים לא התכונן כראוי ללידתם של ארבעת הילודים, אך מאחר שלא הוכח קשר סיבתי בין היעדר ההכנה לבין מותם בסופו של דבר, הרי אין לייחס לבית החולים רשלנות לעניין זה.
שיטת הלידה הנבחרת - נקבע כי ניתוח קיסרי לא היה מביא בהכרח לתוצאה שונה מזו שקרתה בפועל. לפיכך לא התרשל בית החולים עת ביכר את שיטת הלידה הוגינאלית על פני הניתוח הקיסרי.
עריכת רשומות רפואיות סדירות בעניינה של התובעת והפרת עיקרי חוק זכויות החולה - לעניין זה נקבע, כי בית החולים לא הקפיד לערוך רישום מסודר וראוי, בעיקר בכל הנוגע לכל אותם הליכים רפואיים אשר בחר הצוות הרפואי שלא לנקוט בהם. בהתנהגותו זו, כפי שהוסבר, הסב בית החולים נזק לתובעת, תוך פגיעה באוטונומיה של גופה. משכך, אחראי בית החולים, לעניין זה, הן בגין עוולת הרשלנות והן בגין עוולת הפרת חובה חקוקה, שכן במחדלו זה לא קיים עיקרי חוק זכויות החולה, כפי שנדונו לעיל.
הטיפול בילודים לאחר לידתם - הטיפול הרפואי אשר ניתן לילודים, בעודם בחדר הלידה, נמצא, כטיפול סביר, הגם שלא היה אגרסיבי. הצוות הרפואי בבית החולים העריך נכונה סיכוייהם הקלושים של הילודים, ומשכך, בהענקת טיפול רפואי בסיסי מילא חובתו כנדרש. אי לכך, אין לייחס לבית החולים רשלנות לעניין דרך טיפולו ביילודים. שונה המצב לעניין הטיפול בילודים, לאחר צאתם מחדר הלידה, שכן בשל הכשל ברישום וחוסר המידע אודות הטיפול בילודים ומי הצוות הרפואי אשר טיפל בם, נקבעה אחריותו של בית החולים.
דיכאונה של התובעת - לא הובאו מסמכים כלשהם, למעט חוות דעתו של פרופ’ דוד, שאיננו מומחה לדבר, לפיה קיבלה התובעת טיפול בתכשירים אנטי-דפרסנטים. בהיעדר חוות דעת של מומחה לעניין לא הוכח קיומו של נזק בר פיצוי.
הדיווח למשרד הבריאות - נקבע שבית החולים לא קיים את חובתו לדווח על מותם של הילודים.
אי רישום סיבת מותם של הילודים - נקבע שבית החולים כשל בעניין זה ואין כל דיווח בנושא האמור.
לעניין אחריותה של המדינה - טענות התובעים באשר לאחריותה השילוחית של המדינה, נדחו אחת לאחת.
49. שאלת הפיצויים - בשלב זה השאלה היא האם יש ברשלנות בית החולים, בנושאים בהם נקבעה רשלנותו, כדי לפצות את התובעים על נזקיהם הנטענים?
לפנינו שאלה קשה. אין חולק כי גורלם של הילודים נחרץ ללא קשר סיבתי ברור לרשלנויות אשר נקבעו. סיכויי הישרדותם הנמוכים והסכנה למומים קשים נובעים מעצם טיבו של ההיריון. שני המומחים מסכימים, בשינויים מינוריים, שסיכויי הילודים לשרוד היו קלושים. גם אם היו שורדים, היה סיכון גבוה מאוד כי הם יסבלו מנכויות קשות.
מצד שני, הוכח כי בית החולים התרשל לכל הפחות בעניין יסודי אחד והוא פגיעה באוטונומיה של התובעת על גופה.
50. לאור האמור, היות שהוכח כי בית החולים התרשל כלפי התובעים ברישום לקוי, בחוסר רישום וכן בהפרת זכויות התובעת לפי חוק זכויות החולה, אני מחייב את בית החולים לשלם לתובעים, בנסיבות המפורטות בפסק הדין, פיצויים בסכום גלובלי בסך של 150,000 ₪, לפי ערכם ביום מתן פסק הדין.
בית החולים ישא בהוצאות התובעים וכן בשכ"ט עו"ד בשיעור של 20% בתוספת מע"מ כחוק.
ניתן היום יז באלול, תשס"ה (21 בספטמבר 2005) בהיעדר הצדדים.
המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.


עוני חבש, שופט



א 3509/01 פרוך נוהא נ’ ביה"ח אל מקאסד אל ח’ירייה