בתי המשפט



א 000920/99
בית משפט מחוזי חיפה


03/10/2006
תאריך:
כב’ השופטת ר. חפרי – וינוגרדוב


התובע
שלמה יצחק
בעניין:


נ ג ד


הנתבעת
עמותת בית חולים שערי צדק ירושלים


פסק דין



1. רקע כללי

התובע, שלמה יצחק, יליד 26.12.57, אושפז ב - 8.10.96 בבית החולים שערי צדק בירושלים, המנוהל ומופעל בידי הנתבעת 1, לצורך ביצוע ניתוח אלקטיבי של כריתת ראש הרדיוס במרפק יד ימין.



התובע נותח ב- 9.10.96 ושוחרר מהאישפוז ב- 10.10.96.



בכתב התביעה טוען התובע כי מיד לאחר הניתוח החלה הדרדרות במצב ידו הימנית עד כדי אבדן מלוא כושר התפקוד בה.



על פי הנטען בכתב התביעה, נגרם נזק זה כתוצאה ישירה מפגיעה עצבית אולנרית ומדיאנית, מעשה ידי הרופאים המעורבים, שארעה במהלך תהליך ההרדמה לקראת ביצוע הניתוח (סעיף 4 ג’ לכתב התביעה).



עוד נטען, כי התובע נתן הסכמתו לביצוע כריתת ראש עצם הרדיוס ביד ימין, שלא מדעת, שכן, הרופאים נמנעו מלמסור לתובע על קיומם של סיכונים מסויימים העלולים להתלוות לניתוח ולהתממש במהלכו.



התובע סבור כי הנתבעת חבה בהטבת נזקיו שארעו כתוצאה מהנ"ל.



הנתבעת כופרת בחבות הנטענת נגדה.

במקורו, הוגשה התביעה כנגד נתבעת נוספת - מכבי שירותי בריאות, אך התביעה כנגד נתבעת זו נמחקה עוד ב- 10.9.00.



2. התובע נחבל בילדותו ביד ימין וסבל משבר במרפק ימין, שבר שטופל בגבס. בתצהירו ת/7, מוסר התובע כי סבל מכאבים ביד הימנית לאורך עשרות השנים מאז ילדותו באיזור השבר, אך כי הכאבים לא היו חזקים וכי חי עם כאבים אלה, תפקד באופן מלא ועבד בעבודה פיזית ובעבודת כפיים. התובע מוסיף כי לא נזקק לטיפולים מיוחדים (עד לאישפוזו בבית חולים שערי צדק), אך כי מפעם לפעם פנה בקשר לכאבים לרופא וקיבל מרשמים לתרופות מקובלות נגד כאבים או המלצה לטיפולים פיזיותרפיים. המעקב והטיפולים היו במסגרת קופת חולים מכבי בבית שמש ובהקשר זה התובע היה בקשר עם רופא המשפחה ועם רופא אורתופד.



על פי הנטען בתצהירו ת/7, בקיץ 96’ החליט האורתופד המטפל בקופת חולים מכבי לשלוח את התובע להתייעצות בקשר לתלונותיו במרפאה האורתופדית בבית חולים שערי צדק בירושלים, שם הומלץ לו לעבור ניתוח לכריתה חלקית של ראש עצם הרדיוס במרפק ימין, ניתוח שבוצע ב - 9.10.96.



יצויין כי ב- 16.10.01, כ- 5 שנים לאחר הניתוח הנ"ל, עבר התובע בבית חולים הדסה ירושלים ניתוח קטיעה של יד ימין, מעל למרפק, לאור קונטרוקטורות וחסר תפקוד הגפה (עמ’ 33 ל- ת/5).



3. התובע תמך תביעתו בחוות דעתו של פרופ’ חיים שטיין, מנתח אורתופדי ומומחה בכירורגיה אורתופדית. פרופ’ שטיין ערך חוות דעת (ת/8 מ- 11.6.99) והשלמה לחוות דעת זו (ת/8 א’ מ- 7.6.01) והעניק לתובע נכות צמיתה בשיעור 50%, טרם הקטיעה.



במהלך קדם המשפט הסכימה הנתבעת לנכות שקבע מומחה התובע, פרופ’ שטיין (עמ’ 4 לישיבה מיום 21.3.02) והגישה מטעמה חוות דעתו שערך דר’ שטהל, אף הוא מומחה לכירורגיה אורתופדית, ב- 12.1.00 והשלמה לחוות דעתו ב- 6.7.01 (נ/6).



4. במהלך קדם המשפט מונתה כמומחה רפואי מטעם בית המשפט דר’ בתיה יפה, מנהלת היחידה למיקרוכירורגיה ויחידה לכירורגית יד בבית חולים שיבא - תל השומר, שערכה ב- 18.9.02 חוות דעת (ת/1). המומחית התבקשה לבדוק את התובע ולחוות דעתה בשאלה עד כמה, אם בכלל, נובע מצבו כתוצאה מהניתוח ו/או שיטת ההרדמה שבוצעו בבי"ח שערי צדק באוקטובר 96’. עוד התבקשה, לחוות דעתה בשאלת גובה נכותו של התובע לאחר הקטיעה, תוך שהודע לה שהצדדים הסכימו בדבר נכותו טרם הקטיעה.



5. חוות דעת מומחית בית המשפט

בחוות דעתה, מזכירה המומחית כי בילדותו נפגע התובע במרפק ימין וכתוצאה מכך נגרם לו שבר פריקה של ראש הרדיוס ביד ימין. עוד מזכירה המומחית, כי בשנת 1995 נחבל שוב, החל לסבול מכאבים במרפק ואושפז ב- 9.10.96 ונותח בבית החולים שערי צדק.



בפרק הדיון שבחוות דעתה, מציינת דר’ יפה כי ניתוח כריתת ראש הרדיוס בוצע בהרדמה אזורית של INTRAVENOUS BLOCK. עוד מצויין, כי לאחר הורדת הגבס החל התובע להתלונן על ירידה בתחושה באצבעות 3, 4 ו- 5 ועל כאבים וחולשה הולכת וגוברת של הגף כולו. מצויין כי למרות טיפולים פיזיותרפיים ומעקב צמוד של מספר רב של רופאים, אישפוזים בשלושה בתי חולים, בירורים ובדיקות עזר רבות, מצבו של התובע הלך והדרדר עד כדי איבוד תפקוד מלא בגף הימני העליון שהביא בסופו של דבר לקטיעה של יד ימין מעל המרפק. מוסיפה דר’ יפה ומציינת בחוות דעתה כדלקמן:-

"הסיבות למהלך הקליני במקרה זה אינן ברורות חד משמעית. הניתוח של כריתת ראש הרדיוס, שלאחריו החלה ההידרדרות, בוצע באינדיקציה ברורה ומקובלת, בשיטה מקובלת ובשיטת אילחוש שכיחה, מקובלת, ובטוחה. להערכתי המהלך כולו יכול להיות מוסבר ע"י הופעת סיבוך מסוג REFLEX SYMPHATHETIC DYSTROPHY או בשמו החדש יותר COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME. התופעה הנדירה יכולה להיגרם ע"י מספר רב של גורמים, ותלויה בין השאר במבנה אישיותו של החולה. הטריגר - הגירוי שמתחיל את התסמונת - הוא בדר"כ חבלה, אשר יכולה להיות קלה יחסית. המרכיבים הקליניים של התסמונת הם כאבים - בד"כ ללא פרופורציה למידת הטראומה וללא התאמה אנטומית של עצב מסויים, שינויים בטמפרטורה וצבע העור, שנויים בשיעור העור, נוקשות מפרקים ודלדול שרירים, ובמיקרים נדירים ביותר בסוף התהליך עלול להיגרם חוסר תפקוד מלא של הגף. במקרה הנידון, הטריגר יכול היה להיות הניתוח של כריתת ראש הרדיוס או ההרדמה. אין המדובר ברשלנות אלא בסיבוך נדיר, שלא ניתן היה לצפות מראש או למנוע.



על סמך קובץ דרגות הנכות של הבטוח הלאומי דרגת נכותו של יצחק שלמה: בשל קטיעת גף ימין עליון מעל למרפק 70% נכות צמיתה לפי סעיף 40 (12) ג’, בשל קשיון נוח של מפרק הכתף הימני 30% נכות צמיתה. סך הנכות המשוקלל 79% נכות צמיתה".



יש להעיר כי המומחים כולם כינו את המונח REFLEX SYMPHATHETIC DYSTROPHY בקיצור RSD ואת המונח COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME בקיצור CRPS וכך אעשה גם אני. דר’ יפה השתמשה המונחים RSD ו-CRPS למעשה כביטויים נרדפים וכך ישמשו גם בפס"ד זה.



הנה כי כן, מומחית בית המשפט היתה בדעה שניתוח כריתת ראש הרדיוס, שלאחריו החלה ההדרדרות, בוצע באינדקציה ברורה ומקובלת ובשיטת אילחוש שכיחה, מקובלת ובטוחה. לדעתה, המהלך הקליני יכול להיות מוסבר על ידי הופעת סיבוך מסוג RSD או CRPS. לדעתה מדובר בתופעה נדירה שיכולה להיגרם על ידי מספר רב של גורמים ותלויה, בין השאר, במבנה אישיותו של החולה. הטריגר במקרה הנוכחי יכול היה לדעתה להיות הניתוח של כריתת ראש הרדיוס או ההרדמה. מסקנתה היא שלא מדובר ברשלנות, אלא בסיבוך נדיר שלא ניתן היה לצפות מראש או למנוע.



המומחית השיבה לשאלות שהועברו אליה על ידי ב"כ התובע (ת/2) ונחקרה בבית המשפט.





6. חוות דעת מומחי הצדדים

מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של פרופ’ שטיין. בפרק הדיון ומסקנות שבחוות דעתו ת/8 מציין פרופ’ שטיין כי התובע סובל מתוצאות מאוחרות של פגיעה ישירה קשה בעצב האולנרי הימני, סמוך ליציאתו ממקלעת העצבים הברכיאלית, ופגיעה קלה יותר בעצב המדיאני באותו צד. לעמדתו של פרופ’ שטיין, נזק זה הופיע והתפתח בהדרגה, עד למצבו הנוכחי, לאחר ההרדמה שקיבל התובע לקראת הניתוח שעבר ב- 9.10.96. לגישתו, ניתוח זה של כריתת עצם ראש הרדיוס לא גרם כל נזק.



בתוספת לחוות דעתו, שב וציין כי אין מחלוקת שניתוח כריתת ראש עצם הרדיוס לא גרם לנזק נוירולוגי בעצב האולנרי והמדיאני, אך מאחר והתסמונת הנוירולוגית הזו הופיעה בהדרגה לאחר ההתערבות הניתוחית הזאת, יש לקשור נזק זה להרדמה שניתנה בזמן ניתוח כריתת עצם הרדיוס. הרופא מציין ששיטת ההרדמה היתה בבלוק, כלומר חסימת העצבים התחושתיים והמוטוריים באיזור הניתוח, שיטה שאיננה ניתנת לבקרה כמותית. הרופא מציין כי במידה והבלוק לפני הניתוח ניתן בנסיון הזרקה ישירה לאיזור מקלעת העצבים בבית השחי, יכולה התוצאה בהווה להיות תוצאה ישירה מנזק מכני ישיר לעצבים הפגועים שקיבלו מנת יתר של חומר הרדמה ואילו במידה והבלוק שהשתמשו בו היה עם חוסם עורקים, הרי חוסם עורקים כשלעצמו עשוי לגרום תסמונת נזק עצבית הידועה בשם המקצועי - "שיתוק לאחר טורניקה", כשהכוונה היא לכך שחסם העורקים או הטורניקה גורמים להפסקה בזרימת הדם העורקית והורידית לאיזור, כשעם הסרתו יש התרחבות יתר של כלי הדם העורקיים באיזור ואם יש בהם ריכוז מקומי גבוה של חומר הרדמה שעדיין לא נספק מתחילת התהליך, זה יכול לגרום באופן ממוקם לנזק עצבי.



הנה כי כן, עמדתו של פרופ’ שטיין היא כי ניתוח כריתת ראש עצם הרדיו עצמו לא גרם לנזק נוירולוגי בעצב האולנרי והמדיאני. לדעתו, מאחר והתסמונת הנוירולוגית הופיעה בהדרגה לאחר ההתערבות הניתוחית, יש לקשור נזק זה להרדמה. מהשלמת חוות הדעת עולה שפרופ’ שטיין אינו יודע האם ההרדמה שהיתה בבלוק, שיטת אילחוש המביאה להרדמה איזורית של כל העצבים באיזור, בוצעה בנסיון הזרקה ישירה לאיזור מקלעת העצבים בבית השחי או בעזרת חסם עורקים.

7. דר’ שטהל בחוות דעתו (נ/6) שהוגשה מטעם הנתבעת, מציין כי שיטת ההרדמה היתה באמצעות חסם תוך ורידי שהונח למשך 45 דקות.



בפרק הסיכום והמסקנות שבחוות דעתו, מציין דר’ שטהל כי בתקופה המיידית לאחר הניתוח לא נמצאו רישומים המצביעים על הפרעה תחושתית או מוטורית, כאשר ההפרעות הנוירולוגיות התגברו בהדרגה ודווחו לראשונה רק מספר חודשים לאחר הניתוח.



דר’ שטהל מציין כי הניתוח שעבר התובע נעשה על ידי שימוש בחסם עורקים (טורניקה) שהונח על הזרוע, כאשר חומרי האילחוש הוחדרו לגף העליון דרך הוריד בכף היד או האמה ולא למקלעת הברכיאלית עצמה. הרופא סבור כי חסם עורקים המונח על הזרוע אינו יכול לגרום נזק למקלעת הברכיאלית וחומרי האילחוש המוחדרים לוריד בכף היד או האמה אף הם אינם מגיעים למקלעת הברכיאלית דרך חסם המצוי על הזרוע. עוד ציין, כי שימוש בחסם עורקים בזרוע לפרקי זמן של עד שעה וחצי הוא הליך מקובל וידוע בניתוחים בגף העליונה ומוגדר כבטוח, כאשר בניתוח שעבר התובע משך החסם היה 45 דקות, זמן קצר בהחלט מהמקובל. לדבריו, הפרעה עצבית המופיעה כתוצאה משימוש לא נכון בחסם היא נדירה ומתגלה מיידית או פרק זמן קצר (ימים לאחר השימוש בחסם). הרופא מוסיף כי אין כל עדות אובייקטיבית בתעוד הרפואי המגוון כי סימנים להפרעה עצבית נתגלו בתקופה הקרובה לאחר הניתוח אלא חודשים מאוחר יותר והפרעה זו הלכה והתפתחה בשנים שלאחר הניתוח. עוד ציין, כי הניתוח במרפק נעשה בצד הרדיאלי (חיצוני) בעוד שהעצב האולנרי במרפק נמצא בצד המדיאלי (פנימי). אין כל אפשרות טכנית לפגוע בעצב האולנרי בשעה שמתבצע ניתוח בצד החיצוני הנגדי.



דר’ שטהל מסכים עם פרופ’ שטיין כי הניתוח של כריתת ראש עצם הרדיוס לא גרם כל נזק ומציין כי בבדיקה הנוירולוגית שבוצעה בהדסה, הועלו אפשרויות שהנזק הקיים מקורו במוח או במקלעת הברכיאלית וכאמור, מקומות אלה נמצאים קריבנית לזרוע או לאיזור הניתוח ואינם יכולים להיפגע במהלך הניתוח ו/או ההרדמה.



לגישתו, האינדקציה לביצוע הניתוח היתה מוצדקת, ההרדמה והניתוח בוצעו כמקובל, המעקב לאחר הניתוח היה תקין. לסיכום, קובע מומחה זה כי אין כל קשר בין הניתוח וההרדמה לתוצאה המאוחרת.



בתוספת לחוות דעתו מ- 6.7.01, שהתייחסה לתוספת של פרופ’ שטיין, ציין כי בשיטת ההרדמה I.V.BLOCK חומר האילחוש מוזרק לוריד ולא למקלעת הברכיאלית, מצוי רחיקנית למקלעת זו ואינו מגיע אליה כלל ולכן אין כל ספק שאם קיים נזק באיזור זה, הוא אינו תוצאה של ההרדמה. עוד שב וציין, כי הסיבוכים לאחר השימוש בחסם עורקים נדירים יחסית ומופיעים סמוך מאוד לזמן השימוש בחוסם ולא תקופה ארוכה יחסית אחר כך, כמו במקרה דנן. על כן, אין לדעתו בסיס לטענה כי מצבו הנוירולוגי של התובע הוא משני לשימוש בחוסם העורקים.



בתוספת נוספת שערך ב- 9.4.02, לאחר שעיין בסיכום מחלה מבית חולים הדסה שנערך בגין קטיעת הגף מעל למרפק עקב יד בלתי פונקציונלית, מציין דר’ שטהל כי שוחח עם הנוירולוג, פרופ’ ירניצקי, שהסכים עמו שהסיבות שהביאו לקטיעה אינן קשורות לניתוח או לאילחוש שבוצעו. עוד מצויין בתוספת זו, כי הנסיבות להפרעה עצבית שהביאו לקטיעה קשורות לקיומה של ניורופתיה היקפית היכולה להיות על רקע גנטי, מטאבולי, טוקסי וכו’ או לתסמונת COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME - CRPS, שבה מרכיב הכאב הוא דומיננטי.



הנה כי כן, דר’ שטהל מסכים עם פרופ’ שטיין כי ניתוח כריתת ראש עצם הרדיוס לא גרם כל נזק. דר’ שטהל מציין ששיטת ההרדמה שננקטה היתה I.V.BLOCK המתבצעת תוך שימוש בחסם עורקים המונח על הזרוע כשחומרי האילחוש הוחדרו לגף העליון דרך וריד בכף היד או באמה ולא למקלעת הבריכאלית עצמה. לגישתו, חסם עורקים המונח על הזרוע אינו יכול לגרום לנזק במקלעת הברכיאלית. לדעתו ההרדמה והניתוח בוצעו כמקובל ואין קשר בין הניתוח וההרדמה לתוצאה המאוחרת. עוד סבר, כי הנסיבות להפרעה עצבית שהביאו לקטיעה קשורות לקיומה של נוירופטיה היקפית או תסמונת CRPS.



8. הרופא המטפל

מי שטיפל בתובע בבית החולים שערי צדק במהלך השנים הקודמות ואף ביצע את הניתוח ב- 1996 הוא דר’ יצחקי, מנהל המחלקה האורתופדית אצל הנתבעת. דר’ יצחקי ערך תצהיר עדות בתיק ונחקר עליו ואף ערך חלק ניכר מהמסמכים המצויים ב- ת/4, תיקו של התובע בבית החולים שערי צדק.



בתצהירו (נ/4) מפרט דר’ יצחקי טיפולים שונים שקיבל התובע במחלקה במשך השנים מאז 1986 ומזכיר ניתוחים בכף ידו. מצויין כי ב- 1990 נבדק התובע על ידי דר’ יצחקי ונרשם כי הוא מעוניין בניתוח. התובע שב וביקר במחלקה ב- 1994 וב- 1996.



ב- 1996 הגיע התובע עם הפניה של קופ"ח מכבי, ביצע בדיקות דם וב- 17.9.96 נבדק על ידי דר’ יצחקי, אובחן כי הוא זקוק לניתוח כריתת ראש רדיוס במרפק ימין ונרשם עברו הרפואי. בתצהירו מציין דר’ יצחקי כי התובע התקבל לניתוח עקב כאבים שהפריעו לו בתפקוד היומיומי ובעבודתו שלא הגיבו לטיפול שמרני.



בתצהיר מצויין כי התובע הגיע לבית החולים ב- 8.10.96 מצוייד בבדיקות דם וב- 9.10.96 ביצע דר’ יצחקי ניתוח לכריתת ראש הרדיוס במרפק ימין. לעניין ההרדמה, מצויין בתצהיר בס’ 3 כ"א כך:-

"ההרדמה בוצעה על ידי כמקובל. מדובר בהרדמה אזורית שמבוצעת באופן רוטיני ע"י המנתח. הניתוח בוצע ועבר בהצלחה ובבדיקה שערכתי ביום 9.10.96 לאחר הניתוח רשמתי כי התובע יכול להשתחרר ביום למחרת ולחזור לבקורת (ע’ 25)".



בתצהיר מצויין כי התובע שוחרר ב- 10.10.96. בעת שחרורו לא נמצאה עדות לחוסר נוירולוגי כלשהו. התובע הוזמן לביקורת במרפאה האורתופדית ל- 24.10.96. במועד זה הוסרו התפרים. ביום 28.11.96 נרשם כי קיימת הגבלה בתנועות במרפק. מצויין כי בניגוד לטענות התובע, לא סבל התובע במועד זה מהפרעות תחושתיות או וסקולריות.



בתצהירו מציין דר’ יצחקי כי הוא שותף לדעת דר’ שטהל ולדעת מומחית בית המשפט דר’ יפה, כי ההסבר היחיד הסביר והאפשרי הוא כי התקיים סיבוך מסוג RSD, שהוא סיבוך נדיר ביותר, שלא ניתן היה לחזותו מראש או למנוע אותו. עוד מציין דר’ יצחקי, כי הסיכון של התפתחות RSD הוא נדיר ביותר וציין כי "אנו מסבירים לכל חולה וחולה לפני ביצוע ניתוחים כגון זה שבוצע לתובע, כי קיים סיכון כזה כפי שקיימים סיכונים נוספים. גם לתובע הוסברו הסיכונים הכרוכים בניתוח לרבות פגיעה בתפקוד היד והתדרדרות במצבו כפי שאכן התרחש בפועל" (ס’ 4 ל- נ/4).



9. גליון הניתוח שבוצע לתובע ב- 9.10.96 מופיע כדף 19 ב- ת/4, תיקו הרפואי של התובע בבית חולים שערי צדק. בגליון הניתוח מצויין כי דר’ יצחקי הוא שהיה המנתח והמרדים בניתוח זה. מצויין כי ההרדמה שננקטה היא IV BLOCK. עוד מצויין במקום המיועד לתיאור ממצאי הניתוח כך:-

"תחת חוסם עורקים ’45

חתך לאורך ראש הרדיוס

פתיחת הפרק וכריתת ראש הרדיוס בגובה...

סגירה...כמקובל".



10. בחקירתו במשפט, הסביר דר’ יצחקי כי שיטת ההרדמה IV BLOCK (הנקראת גם S’BIER) קיימת מזה קרוב ל- 100 שנה, בעזרתה ניתן להרדים איבר, בעיקר גפה עליונה, ולהשיג הרדמה מצויינת על ידי חסימת הורידים והעורקים של הגפה העליונה בעזרת חוסם עורקים כפול. את החוסם שמים על הזרוע, גבוה מאוד, והבלוק גורם להרדמה מאיזור החסימה ומטה כך שבניתוח שמבוצע במפרק המצוי באיזור הבלוק משיגים הרדמה טובה מאוד. לדבריו, השיטה מאוד יעילה ובטוחה וטכנית ניתן לעשות את כל הניתוחים באיזור המרפק בעזרת הבלוק הזה וכך אכן עושים (עמ’ 74-75).



דר’ יצחקי הסביר כי בין החוסם, שהינו ברוחב של כ- 10 ס"מ ומונח על הזרוע גבוה מאוד, ועד למרפק, יש לפחות 10 ס"מ. החוסם מותקן מתחת לבית השחי והינו דומה לשרוול של מד לחץ דם.



דר’ יצחקי, שהתבקש להגיב לגישת דר’ שטיין, ציין כי החדרת החומר נעשית בזריקה תוך ורידית מרוחק יותר מהחוסם, באחד הורידים מהחוסם ומטה, בין החוסם לכף היד, כשרצוי להזריק לכף היד עצמה. לדבריו, אין סיבה שמישהו יזריק מעל לחוסם, שכן זה לא יעיל ונוגד את ההגיון. דר’ יצחקי מציין בחקירתו כי השיטה מאוד בטוחה וכי הוא מבצע אותה מ- 1970, מעל ל- 30 שנה בלי שום סיבוך. עוד ציין, כי גם בבתי חולים אחרים מבצעים שיטה זו תוך שהזכיר את בתי החולים הדסה וקפלן (עמ’ 76). לדבריו, צריך לדעת מה השיטה עושה ואיך להיזהר. לדבריו, אסור לעשות את הבלוק מחוץ לחדר הניתוח, שכן החומר עצמו, לידוקאין, חומר הרדמה מקומית, הוא קצר טווח ופועל גם על קצב הלב וזו הבעיה היחידה בבלוק הזה. כשלא עושים אותו נכון הוא עלול לגרום להפרעות קצב אך לא יותר מכך, לכן הזהירות. לדבריו, אסר על הצוות שלו להשתמש בבלוק הזה בחדר מיון להחזרות של שברים בגלל שעלולות להופיע הפרעות קצב. צריך לעשות זאת תחת מוניטורים אך מעבר לכך אין בבלוק שום סיכון, הוא בטוח לחלוטין (עמ’ 75).



דר’ יצחקי עצמו הוא שביצע את הבלוק במקרה זה (עמ’ 76) והגיש אבסטרקט ממאמר שהתפרסם בינואר 2004 שכותרתו היא BIERS BLOCK; 100 YEARS OLD AND STILL GOING STRONG (נ/5).



דר’ יצחקי הציג במהלך עדותו חסם עורקים כפול לדוגמא (עמ’ 77), חסם גדול, תוך ציון כי קיימים חסמים צרים יותר (עמ’ 91). לדבריו, הוצאת ראש הרדיוס הוא ניתוח יחסית פשוט. תוך הדגמת שימוש בחוסם על ידה של ב"כ הנתבעת הראה כי נותרים כ- 10 ס"מ מתחת לחוסם ועד למרפק בצידו הגבי של המרפק וכי קיים מספיק שטח סטרילי כדי לבצע כל ניתוח במרפק (עמ’ 77).



דר’ יצחקי ציין כי שמה של הפרוצדורה הוא בירס בלוק או איי.וי. בלוק, שהינם מונחים מקבילים (עמ’ 77). לדבריו, משתמשים במינוח איי.וי. בלוק יום יום וכל אחד מבין אותו. לדבריו, הזרקה לתוך הוריד באיזור הפלקסוס לא קיימת. עם זאת, אישר כי קיימת הזרקה מעל לחוסם, הזרקת בלוק לעצב, קרי, הזרקה לפלקסוס עצמו, לא לתוך הוריד, כשהרדמה כזו מבוצעת על ידי מרדימים ולא על ידי אורתופדים (עמ’ 78).



כשהוצג לדר’ יצחקי שלפי הרישום בגליון הניתוח אי אפשר לדעת באיזו שיטת הרדמה השתמש, כפר בכך וציין כי המינוח איי.וי.בלוק מאפשר לדעת בדיוק מה נעשה. לדבריו, איי.וי. בלוק נעשה רק עם לידוקאין, מינון החומר הוא קבוע והרוטינה לשימוש באיי.וי.בלוק היא אחידה סטנדרטית ורוטינית ואין בה אלטרנטיבות. לדבריו, ברגע שכתב איי.וי.בלוק כאילו כתב 200 מ"ג לידוקאין (עמ’ 79, 80).



דר’ יצחקי ציין עוד כי 45 הדקות שצויינו כמשך ההרדמה הוא זמן ברוטו, כשהניתוח עצמו יכול לקחת 10 דקות פחות. מדובר במכשיר הנותן לחץ קבוע והינו בעל טיימר. ברגע שמפעילים אותו לוחצים על "סטרט" וברגע שמורידים לוחצים על "סטופ". הזמן של 45 דקות הוא הזמן הרגיל שהדבר לוקח. חוסם כזה שמים למשך של עד שעה וחצי - שעתיים. לדבריו, חשוב לרשום את משך הפעלת החסם, שכן, אם חורגים מהזמן הדבר צריך להרשם. במקרה זה לא היתה כל חריגה. הרוטינה היא לרשום את משך הזמן, שכן זה משתנה. דר’ יצחקי הדגיש כי גליון הניתוח נרשם בסוף הניתוח ברגע שאורזים את כל הדברים עד שמוציאים את החולה (עמ’ 81).



לדבריו, ביצע הרבה ניתוחים כאלה ואת המקרה הנוכחי הוא זוכר, שכן, מדובר היה בפריקת ראש רדיוס מאוד ישנה, שהרי החולה סיפר שבגיל 8 היה לו שם שבר וכך הדבר נשאר. לדבריו, בדרך כלל מנתחים ראש רדיוס בגלל שברים טריים או בגלל שבר שהוא קצת יותר ישן. עוד ציין, כי במקרה זה ראש הרדיוס היה בולט מאוד מתחת לעור. לדבריו, הוא זוכר את הניתוח בגלל המבנה המיוחד של ראש הרדיוס, אך פרטי פרטים ודאי שאינו זוכר.



דר’ יצחקי ציין כי התובע היה בטיפולו זמן ממושך ביותר והוא ניתח אותו כמה פעמים לפני כן. לדבריו, התובע היה חולה שלו והוא הינו מי שהפנה אותו לניתוח. דר’ יצחקי ציין כי דר’ וייס עשה לתובע את הקבלה ורשם שבצילום נמצא ראש הרדיוס בדיסלוקציה (עמ’ 82).



11. לדברי דר’ יצחקי, ההפניה של התובע לניתוח היתה בגלל כאב. התובע התלונן על כאבים במרפק. אחרי שסיים את הטיפולים באצבע והדברים האחרים, הוסבר לו שיש לו דפורמציה וכי טווחי תנועה לא ניתן יהיה לתקן. לדבריו, ניסה להניא את התובע מהניתוח אך התובע די התעקש ואמר לו שיש לו כאבים. בשלב מסויים הוזרקה לו זריקה למרפק בנסיון לפתור את בעיית הכאב, אך בעיה זו לא נפתרה ולכן הופנה לניתוח. דר’ יצחקי הסביר שההפניה לניתוח ניתנה בנסיון למנוע את הכאב תוך הסבר שאת היישור אי אפשר יהיה לתקן. לדבריו, הסיכוי להשיג יישור או שיפור בטווחי התנועה היה קרוב לאפס ולא ראו שום יתרון בהוצאה של ראש הרדיוס כדי לשפר טווחי תנועה. ידוע היה על דיסלוקציה מגיל 8 ולא מתקנים זאת על ידי הוצאת ראש הרדיוס. לדבריו, הניתוח נעשה אך ורק בגלל התלונות על כאבים, בנסיון להקל על הכאבים (עמ’ 84, 85).



ב"כ התובע הקשה על דר’ יצחקי בשאלות בעניין עשיית נסיון טרם ניתוח כדי לראות האם הבעיה תיפתר או תוקל באמצעות מרפאת כאב. יצחקי השיב שהתובע קיבל מספר זריקות למרפק, על ידיו עצמו ועל ידי רופאים אחרים, גם אם הדבר לא כתוב, והסכים שפרט לזריקות לא נעשה שום טיפול בנסיון להימנע מניתוח. לדבריו, הטיפול שנותר להציע לתובע היה לנסות להוציא את ראש הרדיוס, כשברור לחלוטין שאין שום דבר שיכול לשנות את התנועות שלו. יצחקי מסר שגם אם אינו מוצא בניירותיו את העמדת הסיכון אל מול הסיכוי בשיפור מצב החולה הרי נערך עליו דיון ובסופו של דבר סוכם שיעבור ניתוח. לדבריו, הוא זוכר את הדיון ולולא היה הדבר מוסכם, לא היה התובע מגיע לדיון (עמ’ 86).



12. דר’ יצחקי מסר ש- RSD היא תופעה מוכרת. להערכתו, בשנה האחרונה ידוע לו על 4-3 מקרים, מקרים קשים בגפיים תחתונות. עוד זכר מקרה, לא מהשנה האחרונה, בה קטעו למישהו שתי רגליים בגלל RSD, אך לא הוא היה הרופא שטיפל בו (עמ’ 86). יצחקי הסכים כי מדובר בתופעה נדירה ואישר שמדובר בפחות מאחוז מהמקרים המנותחים (עמ’ 87).



דר’ יצחקי אישר שבדרך כלל לא מדברים עם החולים על RSD וכי גם במקרה הנוכחי לא דובר על תופעה זו. לדבריו, אינו נוהג לדבר על סיכון של RSD בשלבי החתימה על טופס הסכמה לניתוח או בזמן ההכנה לניתוח. לאחר שהופנה לתצהירו, ציין שאין לו הסבר לרשום שם בעמ’ 3 (השונה מדבריו במשפט) וכי הנכון הוא שלא מסבירים על RSD. לדבריו, מסבירים את כל הסיכונים למעט RSD (עמ’ 87). ההסבר שנתן לכך הוא שב- RSD יש מרכיב נפשי מאוד חזק ועצם הדיבור על כך יכול לגרום לתופעה עצמה.



דר’ יצחקי אישר שהסיכון לפתח RSD הוא בגובה שליש עד מחצית האחוז מכלל המנותחים שעובר התערבות כירורגית (עמ’ 87). כשנשאל מדוע בתיק הרפואי או בתיק המרפאה אין דיון במובן שהצוות כותב שלא ניתן לעזור לחולה מבחינה אורתופדית אך מצד שני אם ינתחו אולי ילקה ב- RSD, מדוע כל זה לא התגבש לכלל משהו כתוב שיאפשר לראות שהיתה חשיבה מושכלת ושיטתית בעניין סבר שהיה מקום לרשום סיכום דיון כזה, אך כשהוצע לו שלא היתה חשיבה כזו, השיב בשלילה ומסר שהיתה חשיבה כזו וכי הדברים כתובים, גם אם לא בצורה ישירה, ברישומי דר’ וייס ובתיק המרפאה (עמ’ 88).



בדף 29 לתיק הרפואי ת/4 (מ- 4.12.97), הופנה התובע על ידי דר’ יצחקי למכון לאיבחון נוירולוגי ועורך המסמך, שלדברי דר’ יצחקי היה דר’ רוזנברג ז"ל, מציין במקום המיועד לאבחנה משוערת "?פגיעה עצבית שמה/ביד ימין". דר’ יצחקי התייחס למסמך זה וציין כי מהכתוב הוא מבין שדר’ רוזנברג חשב שייתכן ויש פגיעה עצבית. דר’ יצחקי הסכים שמחשבה כזו היא שגרמה לו לשלוח את התובע לבצע בדיקת EMG. לדבריו, הפגיעה העצבית היחידה שיכולה להיות בניתוח מהסוג הזה היא פגיעה בעצב הרדיאלי ואת זאת רצו לשלול והתמונה היתה לא ברורה, לתובע היתה נפיחות, הוא הניע את היד בהפרעה בתנועה. לדבריו, רצו לבדוק מה הסיבה ועל כן נשלח לבדיקה. העצב הרדיאלי שיכול היה להיפגע בניתוח, נמצא תקין.



דר’ יצחקי אישר שבמעקב שעבר התובע במרפאת חוץ (עמ’ 51 ואיך בת/4) לא נזכרת המילה RSD. עם זאת, לדבריו, יש לכך רמז בציון של יד קרה מתאריך 2.1.97 (דף 51). דר’ יצחקי אישר שהדבר שקרה לתובע מחייב הסבר ומסר כי הוא יכול לספק לכך הסבר מהתיק של שערי צדק. לדבריו:-

"התובע עבר ניתוח לכריתה של ראש הרדיוס, ניתוח פשוט בהרדמה שאינה מסתבכת, היתה לו תופעה של נפיחות וקשיים בהנעת האצבעות בלי סימנים של פגיעה עצבית מובהקת וזה יכול להתאים אך ורק למצב של RSD. זה דברים שנובעים מהתיק" (עמ’ 89).

כשנשאל הרופא האם זה משהו שהחליטו לא לגלות לתובע, השיב:-

"לא. האבחנה של RSD לוקחת זמן. עד שכותבים דבר כזה לוקח זמן. זה לא אבחנה שעושים ברגע וביום הראשון. בטווח הזמן הזה החולה החליף את הרופא, בשלב מסויים הוא עבר לטיפול בבית חולים תל השומר. אם הוא היה חוזר אחרי זה, זה כבר היה כתוב" (עמ’ 89).



בהמשך דבריו, ציין דר’ יצחקי כי ניתוח לקיבוע שורש כף היד (שבוצע בבי"ח תל השומר ב-1998) נעשה או כדי או למנוע כאבים בשורש היד או על מנת לייצב את שורש היד בלי שום קשר לסיבה שגרמה לזה. לדבריו הטיפול של קיבוע שורש כף היד אינו טיפול ל- RSD אלא טיפול לכף יד צנוחה (עמ’ 90).



דר’ יצחקי מסר שלא מקובל לנתח מישהו שיש לו RSD פעיל, אלא ממתינים תקופה מסויימת עד שהתופעה "מתקררת" ואז יש אפשרות לנתח. הסיכון אמנם גדול יותר אבל יש אפשרות.



בסיום חקירתו הנגדית נשאל דר’ יצחקי האם ברטרוספקטיבה, נכון הוא שלא היה נוגע בתובע ולא היה מנתח אותו. הרופא השיב כך:-

"היום במבט לאחור האינדיקציה לנסות לעזור לו בגלל כאבים קיימת. הניתוח הזה הוא ניתוח פשוט ואני לא חושב שיש איזשהי סיבה או גורם כלשהו פרט לנושא של RSD שהיה מונע לבצע ניתוח כזה שוב" (עמ’ 91).



כשנשאל האם בהנחה שלתובע יש RSD שווה היה לקחת את הסיכון ולנתח אותו, השיב כך:-

"אם לוקחים את כל הסיפור כולל הכריתה, בוודאי שלא. מבחינת האינדיקציה לניתוח להוציא את ראש הרדיוס היתה אינדיקציה" (עמ’ 91).



בחקירה החוזרת הוסיף כי הסיכוי שהתובע יפתח RSD היה קטן יותר מאשר הסיכון אצל אחרים, שכן, הוא נותח כבר בעבר כמה וכמה פעמים, על ידי דר’ יצחקי עצמו, ולא פיתח RSD בניתוחים קודמים. עוד ציין, כי לו סבור היה שיש סיכון לפתח RSD כשממול עומדת האופציה להקטין את הכאב, לא היה מנתח את התובע (עמ’ 91).



13. עובדות

ההסטוריה הרפואית של התובע נרשמה בצורה מרוכזת בדף 11 לתיק הרפואי ת/4
ב- 17.9.96.



בדף 11 זה, מצויין כי בילדותו סבל התובע משבר במרפק ימין (שבר שכונה על ידי מומחית בית המשפט - שבר פריקה). בשנה האחרונה שלפני הניתוח סבל מכאבים במרפק ימין בכל תנועה (העברת הילוכים, סיבוב של המרפק), ללא סיפור של טראומה חוזרת. בצילום, נמצאה דיסלוקציה של ראש הרדיוס והתובע התקבל לטיפול ניתוחי. התובע נותח בעבר שלוש פעמים בגין קשיי תפקוד של אצבע II ביד ימין (דף 59 ל- ת/4). מרישומי התיק הרפואי נראה כי ניתוחים אלה בוצעו בשנות השמונים המאוחרות.



14. התובע נותח ב- 9.10.96 להוצאת ראש הרדיוס ממרפק ימין בנסיון להקל על כאביו.



ברישום מ- 2.1.97 (דף 51 ל- ת/4) עולה כי התובע קיבל לאחר הניתוח הנדון כאן טיפולי פיזיותרפיה במשך חודשיים, אך עדיין סובל מכאבים במרפק ובאצבעות 3,4,5 רק בתנועות. בבדיקה נמצאה יד קרה ו- RT ATROPHIA.



ב- 4.2.97 (דף 56 ל- ת/4) נעשה אבחון נוירולוגי לבקשת דר’ יצחקי, אבחון שכלל בדיקת EMG. סיכום הממצאים היה כי לעניין הולכה עצבית קיימת האטה של מהירות הולכה מוטורית בעצב האולנרי הימני, הקטנה של SNAP אולנרי ימני והאטת מהירות הולכה סנסורית. עוד מצויין, כי אין עדות לפגיעה בעצב הרדיאלי הימני.



ברישום מ- 20.2.97 (דף 52 ל- ת/4) מצויין כי ניתוח כריתת ראש הרדיוס בוצע בגלל דפורמציה בראש הרדיוס על רקע שבר ישן מגיל 8 וכאבים שהחמירו לאחרונה. מאז, נפילה ב- 22.5.95 לדבריו. עוד מצויין, כי לאחר הניתוח, מתלונן על כאבים באצבעות 3,4,5 עם הגבלה באצבעות אלה. בבדיקה נמצא המרפק ללא נפיחות, רגישות קלה מעל ראש הרדיוס וממצאים נוספים. ביחס למרפק מצויין כי התובע עבר כריתה חלקית של ראש הרדיוס. קיים רישום בדבר ביצוע בדיקת EMG: האטה בהולכה האולנרית מימין.



ב- 27.2.97 (דף 52 ל- ת/4) נזכרים כאבים במרפק ימין, הגבלה בכיפוף של אצבעות 3,4,5, עם חוסר תחושה קלה, ממצאים נוספים וכן כי התובע קיבל הפניה לניתוח נוסף ברדיוס הימני (דף 53).



ב- 3.6.97 (דף 55 ל- ת/4) מצויין כי התובע התקבל לשם שיקול טיפול ניתוחי במרפק ימין אך בדיון הוחלט על המשך טיפול שמרני.



15. מתברר כי לאחר הניתוח ולאחר שהוצע לתובע בבי"ח שערי צדק לבצע ניתוח נוסף (ס’ 5 ג’ ל- ת/7) פנה התובע לבית החולים הדסה בירושלים ובמסמך שנערך במרפאה פיזיקלית ושיקום (דף 3 ל- ת/5, אינו נושא תאריך), נזכרת כריתת ראש הרדיוס ב- 9.10.96, נזכר כי התובע מוסר כי היד משותקת מזה כחודש לאחר הניתוח וכי במקביל לא הרגיש יותר כאבים וגם כיום אין כאבים וכי התובע מתאר הזעת יתר, יובש ושינויים בצבע. בבדיקה נמצא DROP WRIST, דלדול ניכר של איבר ששמו לא ניתן לפיענוח, ללא סימנים דיסטרופיים בולטים, נפיחות באצבעות, קונטרקטורות של שורש כף היד, יישור עד 0 מעלות. מצויין כי התובע לא הביא מסמכים.



בהמשך מצויין "על פי הסיפור CRPS...".

ב- 17.11.97 הופנתה בקשה לבדיקה עצבית, מוטורית וסנסורית של יד ימין כולל EMG לאורך כל הגפה ממרפאת RSD (מסמך 7 ת/5). תוצאת הבדיקה שבוצעה ב- 7.12.97 סוכמה כדלקמן:-

"ישנה עדות לפגיעה, בעיקר דמיאלינטיבית, בסיבים המוטוריים והסנסוריים של העצב האולנרי ביד הימנית באזור המרפק מתאים ל- RT CUBITAL TUNNEL SYNDROME.

כמו כן עדות לפגיעה מעורבת, דמיאלינטיבית ואקסולנית, בסיבים המוטוריים של העצב המדיאני ביד הימנית באזור שורש כף היד היכולה להעיד על RT CTS.

אין עדות לפגיעה של העצב הרדיאלי או לתסמונת צווארית שורשית.

שאר השנויים במולכות העצבית ביד הימנית ניתן ליחס להבדלי טמפרטורה מהותיים בידיים".



יצויין כי במסגרת הממצאים הקלינים שצויינו בבדיקה זו, מצויין כדלקמן:-

"ממצאים קלינים: צניחת כף היד הימנית - תנוחה ביזרית. קונטרקטורה פלקסורית במרפק הימני, טווח תנועה °100 + °50-, הגבלת תנועה בכתף, שורש כף היד ואצבעות כף היד הימנית. דלדול בינוני בכל קבוצות שרירי היד הימנית. החזרים גידייך הופקו בכל התחנות. החזרים פתולוגיים לא הופקו.

היפאסתזיה בפזור אולנרי באמה וכף היד הימנית. טמפרטורת העור באמה הדיסטלית ובכף היד הימנית נמוכה ב- °5 לעומת הצד הנגדי".



ב - 1.4.98 התקבל התובע לאישפוז למחלקת כירורגית כף יד בבית חולים שיבא תל השומר (ת/12). באישפוז זה עבר ניתוח של RT WRIST ARTHRODESIS בגין צניחה של כף יד ימין DROP WRIST RT.



לאחר הניתוח הנ"ל, חזר התובע לבית חולים הדסה.



ב- 29.8.98 בגליון המרפאה לכירורגיה פלסטית של בית חולים הדסה (דף 28 ל- ת/5) מציינת דר’ קרול פידהורץ, אורתופדית כף יד מנתחת מבית החולים הדסה, כי לפני שלוש שנים איבחנה ממצא בראש הרדיוס עם RSD (ראה התייחסותה של דר’ יפה למסמך זה, עמ’ 21).



16. ב- 15.10.01 התקבל התובע לאישפוז בבית חולים הדסה ועבר קטיעה מעל מרפק יד ימין (עמ’ 36-31 ל- ת/5). במסמך זה מצויין כי "6 שנים טרם קבלתו, נפל ונחבל במרפק ימין עם שבר בראש הרדיוס. לדבריו, לאחר מכן תפקוד טוב, טופל בפיזיותרפיה. בשל כאבים עבר כריתה חלקית של ראש הרדיוס ומאז התפתחות כאבים והגבלה בתנועה לכל אורך הגפה. התפתחות דפורמציה בשורש כף היד (פלקציה ספסטית?), טופל בארתרודזיס של שורש כף היד. עתה היד לא פונקציונלית לחלוטין, אין כל תנועה בכתף, מרפק, שורש כף יד, אצבעות".



בירור - EMG, הפרעות הולכה בעצב המדיאני והאולנרי, לאור התמונה הקלינית של גפה לא פונקציונלית הופנה לקטיעה מעל המרפק.



במסמך המרפאה האורתופדית בבית חולים הדסה מ- 2.12.01 מצויין כי לאחר AEA בשל RSD ב- 16.10.01.



ברישום מ- 21.3.01 במרפאה האורתופדית בבית חולים הדסה (דף 75 ל- ת/5) מצויין "לנדון RSD קשה עם קונטרקטורות של המרפק, כתף ואבדן תחושה עד למרפק והכתף. היד במנח לא פונקציונלי ומפריעה לו במצבה הנוכחי. ...לביצוע קטיעה מעל המרפק. הניתוח רק לאחר ייעוץ פסיכיאטרי, מרפאת כאב ודר’ וטין".



ברישום מ- 25.3.01 כותב דר’ דוידסון ממחלקת הרדמה/כאב, כי אין כאב, אין מקום לטיפול שלנו.



ברישום מ- 5.6.01 (דף 75 ל- ת/5) מציין האורתופד המנתח, דר’ לילינג, כי בבדיקה חשמלית מתאריך 7.12.97 ישנה עדות ללחץ אולנרי באיזור המרפק הימני ו- CTS מימין. עוד מצויין, כי לפי מכתבו של דר’ וטין - אין RSD (כי אין כאב).



ברישום מ- 13.1.02 כותב דר’ דוידסון (דף 78 ל- ת/5), בין היתר, כי אין שום עדות ל - RSD.



במסמך מ- 5.3.03 (ת/3) מציין דר’ דוידסון כי התובע מוכר למרפאת כאב מ- 2001, טרם כריתת היד, וכי הרושם אז וכן לאחר מכן, שלא היתה בעיה של RSD בגפה זו.



17. יצויין כי ב- ת/2, תשובותיה של דר’ יפה לשאלותיו של ב"כ התובע, נזכרים מספר מסמכים ובהם רישומים בדבר RSD שלא הוגשו כמוצגים במשפט - המסמכים הנזכרים בסעיף ב’ 6, 8,7 ו- 9.



18. דר’ שטיין ודר’ שטהל, שניהם, הסכימו כי הניתוח של כריתת ראש הרדיוס לא גרם לתובע כל נזק. מטבע הדברים עמד אם כן במרכז הדיון נושא ההרדמה.



19. דר’ יפה במשפט

בחקירתה, הסבירה דר’ יפה מהו RSD וציינה כי זו תגובת יתר של מערכת העצבים האוטונומית סימפטתית, בדרך כלל לטראומה מסוג כלשהו, כאשר הטראומה יכולה להיות מינורית או אחרת כגון ניתוח או שבר, וכי לא יודעים בדיוק מה מביא לתגובה זו, למה אצל אדם אחד מתפתח RSD ואצל אחר לא. לדבריה, האבחנה של RSD היא קלינית ולמעשה לא קיימת בדיקת מעבדה מהימנה שיכולה לתמוך בזה (עמ’ 7-6).



כשהוצג לדר’ יפה כי דר’ דוידסון מבית חולים הדסה סבר שלא מדובר ב- RSD, ציינה כי היו בהדסה רופאים שחשבו אחרת, למשל דר’ פידהורץ, שדר’ יפה מכירה אותה וסומכת עליה (עמ’ 8-7).



דר’ יפה אישרה שהיא אינה יכולה להיות בטוחה שמדובר ב- RSD, שכן, לא ראתה את התובע בזמן כל המהלך והשלבים שהביאו אותו עד למצב הסופי, אך כי הסתמכה על מידע רפואי שעמד לרשותה ועל הידע בדבר מה יכול להביא למצב של קטיעה ואינה מכירה מצבים אחרים שיכולים להביא למצב כזה של קטיעה. לדבריה "לא היתה פה שום מחלה מוגדרת אחרת. לא היתה טראומה גדולה, לא היה גידול סרטני; היה מהלך של כאב מתמיד שהוביל בסופו של דבר לקטיעה וזה מה שמתבקש מבחינתי לאבחנה של RSD". עוד הוסיפה, כי היא איננה יכולה להציע שום אפשרות אחרת (עמ’ 9).

לדברי דר’ יפה, ה- RSD הוא סיבוך של טיפול, של שבר, של טראומה, סיבוך מוכר וידוע. דר’ יפה הסכימה שה- RSD לא נולד אצל התובע לאחר קטיעת היד אלא היה קיים גם קודם ושבה והדגישה שלא מצאה שום הסבר הגיוני אחר למהלך שהתובע עבר (עמ’ 10).



לעניין שיטת ההרדמה, ציינה כי השיטה שהשתמשו בה בבית חולים שערי צדק היתה "אינטרוינוס בלוק", קרי, חסימה תוך ורידית, שיטה בה מזריקים את חומר ההרדמה לוריד היד תוך שימוש בחוסם עורקים, שיטה מקובלת בניתוחים שאינם ארוכים. מדובר בהזרקת חומר הרדמה לתוך הוריד עם חוסם עורקים ולא ישירות מסביב לעצבים או לידם, באופן שיכול לפגוע בעצב (עמ’ 10).



דר’ יפה הסבירה כי IV BLOCK הוא שם השיטה וכי כשעושים את ההרדמה מלמעלה, זה לא IV BLOCK אלא אקסילרי בלוק או סופרא קלביקולה בלוק (עמ’ 11). לדבריה, שמים את החוסם מעל המרפק, קרוב לבית השחי, ובהחלט יש מקום לעשות את הניתוח עם הרדמה זו (עמ’ 11). כשנשאלה האם היא יודעת מניין נכנסו עם המחט, דרך בית השחי או מתחת לעצם הבריח (קלביקולה), השיבה שקרוב לודאי שהכניסה היתה בוריד פריפרי, מתחת לזה, באיזור המרפק או האמה (עמ’ 10).



כשנשאלה האם לא חסר לה פירוט לגבי נוהל ההרדמה בדוח הניתוח, השיבה "לגבי נוהל ההרדמה בהחלט לא חסר כי השם אומר הכל. השם אומר שיטה שבה הורדמה היד וזה מספיק". עם זאת השיבה שהיה כדאי שיהיה רשום יותר מזה מבחינת כמות החומר והמינון שלו (עמ’ 11).



דר’ יפה שללה את הצעתו של פרופ’ שטיין, לפיה הוחדרה כמות גדולה ובלחץ גבוה מדי של חומר ההרדמה שגרמה לפגיעה ישירה בעצב. לדבריה הדבר לא יכול להיות ופגיעה ישירה בעצב לא יכולה להיות בסוג ההרדמה הזה, כי ההרדמה היא לא בסביבות העצב, אלא לתוך מערכת הורידים של היד (עמ’ 11).



דר’ יפה ציינה כי לחץ של חוסם עורקים יכול להתחיל תהליך של RSD, ועצם הדקירה של זריקה יכולה להתחיל תהליך של RSD וכי ראתה גם RSD שהתחיל מהוצאת ציפורן ומניתוח. עוד אישרה, כי חוסם העורקים כשלעצמו יכול היה להיות גורם לנזק ללא קשר ל- RSD (עמ’ 11). לגישתה, לא נגרם על ידי חוסם העורקים נזק ישיר לעצב וציינה כי שימוש בחוסם עורקים עד שעתיים הוא בטוח, ואילו שימוש בו מעבר לשעתיים אינו בטוח ועלול להיגרם נזק לעצב. דר’ יפה אישרה שקיים במקרה זה העדר תיעוד ביחס למהלך ההרדמה והניתוח מבחינת זמן (עמ’ 13).



לגישתה, נמצאה אצל התובע פגיעה עצבית ב- EMG. עם זאת, מצב זה אינו שולל אבחנה של RSD וגם אינו תומך בה, שכן,יכולה להיות פגיעה בעצב עם RSD וללא RSD (עמ’ 14).



דר’ יפה הסכימה שבמהלך הניתוח קרה משהו שגרם לנזק עצבי וציינה כי הניתוח שבוצע לתובע לכריתת ראש הרדיוס אינו חייב להסתיים בנזק עצבי ולמעשה לא צריכה להיות מעורבות עצבית (עמ’ 16-15).



בחקירתה, התברר כי קיימים למעשה שני סוגים של RSD או CRPS שהסימפטומים שלהם זהים, כשהאחד מופיע בעקבות פגיעה ישירה בעצב והשני חסר הסבר (עמ’ 16). לדבריה, היא איננה יודעת לומר ממה התחיל ה- RSD, אך ציינה כי במקרה של התובע ה- RSD הוא תוצאה של הניתוח, של פעולה כירורגית שהיתה, אך היא אינה יכולה לדעת האם זה בגלל הנזק העצבי או בגלל עצם הפעולה הכירורגית או בגלל חוסם העורקים. לדבריה, אי אפשר לדעת (עמ’ 17).



למרות שלא ידעה לומר איזה פרט בפעולה הכירורגית התחיל את התהליך, עמדה על דעתה שמדובר ב- RSD, שכן, אין לה הסבר אחר (עמ’ 18).



דר’ יפה הסכימה כי RSD או CRPS יאובחנו כשקיימות תלונות בדבר כאב ללא פרופורציה לחבלה ואחד או יותר מסימנים מסויימים שהם נפיחות, חוסר יציבות של מערכת עצבים אוטונומית המתבטאת בשינויים בצבע או טקסטורה של העור, שינויים בהזעה, שינויים בחום העור, תופעה של עור ברווז, צמיחת יתר או חוסר של שיער או ציפורניים, אוסטאופורוזיס ותנועות לא רצוניות של האיזור הפגוע. דר’ יפה אישרה שכדי לאבחן RSD נכון לדרוש תעוד של תופעות אלה בצרוף תלונות של מטופל לאורך תקופה של כשנה (עמ’ 20-19).



כשהוצג לדר’ יפה שדר’ פידהורץ לא מתארת ולו סימן אחד מאלה שדיברה עליהם, ציינה דר’ יפה שרופאה זו כותבת את האבחנה, אבחנה מלפני 3 שנים בדבר RSD. לדבריה של דר’ יפה, מספיק למעשה כאב ואחד הסממנים לצורך אבחון RSD, ואין צורך בתעוד של שניים או יותר מהסממנים לצורך הגדרת RSD (עמ’ 21). דר’ יפה הפנתה לקפיצה בכיפוף של מרפק ימין, טווח תנועה, וקונטרקטורה בכיפוף שורש כף היד. לגישתה, הקונטרקטורה היא התולדה הסופית של התהליך.



לדבריה, בסופו של דבר תהליך של RSD נגמר באיזשהו שלב בזה שהגפה הופכת לא תפקודית לחלוטין, ללא אפשרות להזיז שום דבר, עם נוקשות של כל המפרקים, וזה מה שקרה במקרה זה (עמ’ 22).



בהמשך החקירה, אישרה דר’ יפה כי במסמך של דר’ פידהורץ לא מתוארים התנאים. עם זאת, ציינה ש- RSD הוא שלב זמני שנגמר במצב אליו הגיע התובע, מצב של קונטרקטורה ללא תנועה ובשלב שאין טעם ואין צורך לפרט את כל הממצאים. התמונה הקלינית היא די ברורה במצב כזה וזה הדבר האחד והיחיד שיכול להוביל למצב כזה של יד עם טראומה יחסית לא גדולה, זה RSD (עמ’ 23).



דר’ יפה ציינה כי כל התסמינים של RSD הם לא ספציפיים ויכולים להופיע בהרבה מצבים נוספים יחד, כאשר הנושא העיקרי ב- RSD הוא הכאב המופיע מעבר לאיזור הניתוח והמגבלה שלאט לאט מתפתחת בסופו של דבר. לדבריה, כל הסימנים של נפיחות, שינוי גוון בעור, שינויים טמפרטורה, הזעת יתר או יובש, כולם אינם דברים ספציפיים ולא חד משמעיים ומלווים גם תסמונות אחרות (עמ’ 25).



לאחר שהמומחית הופנתה לרישומים מסויימים מבית החולים הדסה, ציינה כי יתכן שהיתה נוזפת ברופאים, על שלא הקפידו על רישום נכון ומדוייק, אך לא היתה משנה את האבחנה וציינה כי זה שלא נרשמו כל התסמינים אינו עומד בניגוד לאבחנה שנראתה להם (עמ’ 26).



כשהופנתה המומחית לכך שישנם רישומים לפיהם לתובע אין כאבים, ציינה כי אין בכך כדי לעמוד בניגוד לאבחנה של RSD, שכן, יכול להיות שהתובע הגיע כבר בשלב סופי של קונטרקטורה וחוסר שימוש ותפקוד וללא כאב, בציינה כי בשלב מסויים הכאבים פוסקים (עמ’ 27).



כשהתבקשה המומחית לחזור בה מהתזה שלה בדבר RSD תוך שצויין בפניה שב- 97’ אין לתובע כאב, השיבה:-

"אני לא חושבת שיש גזרה משמיים שקוטעת ידיים לאנשים. אני חושבת שאין הסבר אחר שהוליך את המהלך הזה. פשוט אין הסבר אחר בכל החומר הרפואי שעמד לרשותי ומבדיקתו של התובע"(עמ’ 27).



המומחית ציינה כי נזק עצבי אינו בהכרח תוצאה של ניתוח והוא יכול להיות תוצאה של חסם העורקים, שהוא חלק מההכנה לניתוח והינו חלק הכרחי בניתוח אורתופדי, ללא קשר לסוג ההרדמה וסוג הניתוח (עמ’ 28-27).



המומחית ציינה כי אין בפניה הוכחות לפיהן ההרדמה לא התנהלה כנדרש וכרצוי. אישרה שקיימת אפשרות שמדובר ב- RSD מהסוג השני, שנגרם כתוצאה מפגיעה עצבית במהלך ההרדמה. עוד הסכימה, כי אם מדובר ב- RSD מהסוג השני שנובע מפגיעה עצבית, הרי אילו ההרדמה היתה מתנהלת ללא פגיעה עצבית, לא היה נגרם RSD (עמ’ 28).



המומחית ציינה כי במקרה זה לא מדובר בכאבים המעידים על בעיה עצבית (עמ’ 29) וכי קונטרקטורה היא אחד הסממנים של RSD.



כשנשאלה בסיום החקירה של ב"כ הנתבעת האם היא יכולה לקבוע בוודאות שיש סבירות של למעלה מ- 51% שהתובע סובל מ- RSD, השיבה בחיוב (עמ’ 30).



20. טענות הצדדים

בכתב התביעה בס’ 4 ג’, מתאר התובע את מהלך גרם הנזק שהוא טוען לו כדלקמן:-

"4. ג. התובע נותח בבית החולים ביום 9.10.96 בהרדמה אזורית תוך ורידית לפי שיטת הבלוק. מיד לאחר סיום הניתוח חלה התדרדרות במצב ידו הימנית של התובע, שבא לידי ביטוי בניוון כללי של השרירים, בעיוות כללי של הגפה, בפגיעה עצבית נרחבת ומוחלטת ובאובדן מלא של כושר התפקוד באיבר זה. נזק זה נגרם כתוצאה ישירה מפגיעה עצבית אולנרית ומדיאנית, מעשה ידי הרופאים המעורבים, שאירעה במהלך תהליך ההרדמה לקראת ביצוע הניתוח האמור".



הנטען בכתב התביעה הוא כי הנזק נגרם כתוצאה ישירה מפגיעה עצבית אולנרית ומדיאנית, מעשה ידי הרופאים, שארעה במהלך תהליך ההרדמה לקראת ביצוע הניתוח האמור.



במהלך קדם המשפט הודיע ב"כ התובע (עמ’ 2,3 לישיבה מ- 23.1.02) כי טענת ההתרשלות מתייחסת לשיטת ההרדמה ופעולות שננקטו לצורך ההרדמה וביתר דיוק לשתי פעולות ספציפיות והן - גרם נזק עצבי במהלך הזרקת חומר ההרדמה וכתוצאה מההזרקה ו- נזק עצבי כתוצאה מחסימת כלי דם כתוצאה משימוש בחסם עורקים.



בסיכומים, טוען התובע לאחריות הנתבעת בנזיקין במובנים הבאים -



1. העדר דיון בדרכים חלופיות לטיפול בתובע והתעלמות מגורמי הסיכון. נטען כי למרות שהיו קיימות אופציות לטיפול חלופי ושמרני שאינו כרוך בפעולות כירורגיות ובחשיפת התובע לסיכונים, לא נשקלו אופציות אלה ולא נעשה שום נסיון ראוי לבדוק את מידת האפקטיביות שלהם.



נטען כי הצוות הרפואי נהג בחוסר זהירות, כשנטל במקרה זה סיכון בלתי מחושב, ללא כל דיון מוקדם וללא שיקול דעת מקצועי, כשוויתר על האופציות הטיפוליות השמרניות שהיו פתוחות כלפי התובע ולא כרוכות בסיכון כלשהו ובחר באופציה הניתוחית. נטען כי אין מנוס ממסקנה שהצוות הרפואי התרשל כלפי התובע, שכן, הסיבוכים שהופיעו בעקבות הניתוח, בין אם נגרמו במישרין כתוצאה מפגיעה עצבית ישירה במהלך הניתוח, ובין אם היו תוצאה של תהליך בלתי נשלט מסוג RSD, נזקפים לחובת הנתבעת ונובעים מהתרשלות זאת.



2. פגיעה עצבית במהלך ההרדמה.



נטען כי במהלך הפוסט אופרטיבי נמצא כי התובע סבל מסיבוך קשה על רקע פציעה עצבית עמוקה בעצב המדיאני ובעצב האולנרי בגפה הימנית העליונה, נזק שהודגם באמצעות בדיקות EMG חוזרות. כתוצאה מנזק זה סבל משיתוק בידו הימנית, מכאבים בלתי נסבלים ומפגיעה תפקודית קשה שחייבו את קטיעת הגפה. התובע סבור כי דר’ יפה סוברת שהפגיעה העצבית לא נגרמה במישרין במהלך הניתוח ומהווה תוצאה של סיבוך שכונה בשם RSD וכי גם פרופ’ שטהל היה בדעה זו, אך התובע סבור כי הויכוח בשאלה האם הנזק העצבי היה ישיר ונגרם במהלך הניתוח או נרכש בסמוך לאחר מכן על רקע סיבוך ה- RSD, הוא עקר ואינו משקף את המחלוקת האמיתית בתביעה.



התובע מוסר כי פרופ’ שטיין הסביר כי קיימות שתי שיטות לביצוע הרדמה אזורית לצורך ביצוע ניתוח לכריתת ראש הרדיוס. האחת, על ידי הזרמת חומר ההרדמה לוריד בגפה המנותחת והשניה, על ידי יצירת בלוק והזרקת חומר הרדמה אל תוך הפלקסוס הברכיאלי, כאשר בשתי הדרכים משתמשים בחסם עורקים. התובע טוען כי הנתבעת סבורה שההרדמה בוצעה על פי השיטה הראשונה, אך טוען כי מהתיעוד הרפואי לא ניתן ללמוד על שיטת ההרדמה שננקטה במקרה זה. נטען כי המינוח IV BLOCK הוא משובש, אין רישום אודות החומר בו נעשה השימוש או אודות מהלך פעולות ההרדמה ולא ניתן לדעת במדויק מהי שיטת ההרדמה שנבחרה (עמ’ 78, עדות יצחקי). עוד נטען כי לא צויין מועד תחילת סיום ההרדמה. נטען כי הרישום בדבר 45 דקות לפעולת החסם הוא בלתי אמין. נטען כי רב הנסתר בתיעוד הרפואי ואין ברשומה מידע כלשהו כדי לענות על שאלות אלה בדבר משך ההרדמה, החומרים שהשתמשו בהם ושיטת ההרדמה.

התובע סבור שעמדתה של דר’ יפה בשאלת מהו שהתובע סובל ממנו אינה ברורה ואינה מגובשת כראוי ומזכיר שהמומחה מטעמו, פרופ’ שטיין, לא סבור שהתובע סובל מ- RSD.



התובע סבור כי השאלה אם הנזק העצבי הוא תוצאה של פגיעה ישירה ומיידית בעצב האולנרי והמדיאני של יד ימין, או תגובה עצבית מאוחרת, אינה מהותית ואינה מכרעת במחלוקת בין בעלי הדין. נטען כי בשני המצבים מדובר בחבלה ראשונית והתחלתית כלשהי באחד העצבים הללו.



3. אשר למנגנוני הפגיעה - מתייחס התובע לפגיעה מחסם העורקים ששימוש בו, בשתי שיטות ההרדמה, טומן סיכון לפציעה עצבית אם כתוצאה מקשירה חזקה מדי ואם כתוצאה משימוש ממושך מדי. נטען כי השאלות בעניין זה לא תועדו כראוי ברשומה הרפואית הנוגעת לניתוח הנדון ומכאן, שהפגיעה העצבית בין ישירה ובין עקיפה שגרמה ל- RSD, אם אמנם סיבוך זה התקיים כאן, היתה עלולה להתרחש במקרה זה כתוצאה מהפעלת לחץ רב מדי בשל קשירה חזקה מדי של החסם או כתוצאה משימוש ממושך מדי בו.



עוד מתייחס התובע, לפגיעה עצבית מהזרקה לפלקסוס. נטען כי אין ללמוד מהרשומה הרפואית איזו משתי שיטות האילחוש הופעלה במקרה זה - הזרקה לפלקסוס או הזלפה לתוך הוריד. כאשר אם מדובר בהזרקה לפלקסוס, יתכן שעצם החדרת המחט גרמה לנזק הנדון או הזרקת חומר רב מדי או מהר מדי, עניין שגרם לעליה מיידית של הלחץ על איזור הפלקסוס וגרם לפגיעה במקלעת המעצבבת את העצב המדיאני והאולנרי בידו הימנית של התובע.



עוד נטען, אגב אורחא, כי מקובל שאילחוש בשיטה זו מתבצע בדרך כלל על ידי רופא מרדים מומחה בשל הסיכון הכרוך בו. הרשומה הרפואית אינה מעידה על כך שבניתוח נטל חלק מרדים מומחה.



על כן, טוען התובע כי ניתן לקבוע בהקשר זה, שבשל הנזק הראייתי שנובע מהעדר רישומים מלאים ועדכניים אודות שיטת האילחוש ומשך ההרדמה האיזורית, אין מנוס מן המסקנה שעצם גרימת הנזק מלמדת על כך שאחת משתי האפשרויות, או שתיהן, התקיימו במקרה דנן. כלומר, החסם הושם למשך ארוך מדי או שהלחץ שהופעל על ידי החסם היה חזק מדי. במקביל, ניתן לחשוב שבמקרה של בלוק בפלקסוס נגרם נזק עצבי ישיר במהלך ההזרקה, אם על ידי פגיעה ישירה ואם על ידי הזרקת חומר האילחוש במהירות רבה או בכמות גדולה מדי.



נטען כי הרשומה הרפואית בניגוד למקובל אינה מספקת תשובה כלשהי לשאלות המתעוררות בעניין זה שפורטו לעיל, וכי די בכשל האמור בתיעוד ההתרחשויות במהלך הניתוח על מנת להכריע את גורל התביעה ולהטות את הכף לזכות התובע.



4. נטען לתחולת סעיפים 38 ו- 41 לפקודת הנזיקין.



5. נטען לקיומה של עוולת התקיפה ועוולת הפר חובה חקוקה. טענה זו מבוססת על הוראות ס’ 13 לחוק זכויות החולה תשנ"ו - 1996, לפיה אין לבצע ניתוח באדם מבלי לקבל הסכמתו מדעת לפעולה זו.



נטען כי מעדותו של דר’ יצחקי עולה שלא נאמר לתובע דבר אודות הסיכון להיפגע בניתוח זה ובכלל זה להיפגע מתסמונת RSD.



נטען כי מניעת המידע כאמור מהווה רשלנות בפני עצמה, ועוד, כי הסכמה שניתנה לניתוח מבלי שהוצגו למטופל כל הסיכונים, אינה הסכמה מדעת ובהעדר הסכמה מדעת, הופכת הפעולה הכירורגית לעוולת תקיפה כהגדרתה בס’ 23 לפקודת הנזיקין.



נטען כי מדובר במידע שהוסתר מהתובע במתכוון ולא בשל השמטה. נטען כי הנתבעת אישררה את מעשי הרופא ונטלה על עצמה את האחריות השילוחית על פי ס’ 25 לפקודת הנזיקין.



עוד נטען, כי לאור הפרת הוראת ס’ 13 לחוק זכויות החולה, יש במעשי ומחדלי הנתבעת 1 ועובדיה בביצוע הניתוח ובגרימת הנזק שבא בעקבותיו, גם תוצאה של עוולת הפרת חובה חקוקה לפי ס’ 63 לפקודת הנזיקין.



נטען כי חובת הגילוי בדבר סיכונים המוטלת על הרופא היא חובה מוחלטת וגורפת ואף כי השאלה האם המטופל היה נוטל על עצמו את הסיכון בראיה רטרוספקטיבית אינה רלבנטית ואינה דרושה, שכן, לא מדובר היה בטיפול כירורגי שנועד להצלחת חיים ושום בר דעת לא היה נותן הסכמתו לקטסטרופה מסוג שנחתה על התובע תוך ידיעה מלאה בדעה צלולה. נטען כי שאלה זו הינה תמיד היפוטתית וכך גם התשובה.



21. הנתבעת - עמותת בית החולים שערי צדק ירושלים, טוענת בסיכומיה כי מקורותיה וסיבותיה של תסמונת RSD אינם ניתנים לחיזוי או לייחוס לפרוצדורה רפואית כלשהי. נטען כי התסמונת היא נדירה ואינה מהסוג שיש להתריע עליו או לצפות כי יתרחש. משכך, נסיון לקשור בין טכניקת ביצוע הפרוצדורה לבין התסמונת נידון לכשלון. נטען כי הוכח שאין בין התסמונת הנדירה לבין איכות הטיפול הרפואי דבר.



נטען כי הפרוצדורה בוצעה בטכניקה ניתוחית נכונה וכי ברגע שמומחית בית המשפט אימצה את עמדתו של פרופ’ שטהל כי מדובר בתסמונת CRPS, נשמטת הקרקע תחת כל טענות התובע, שכן, עילת התביעה נסובה סביב ביצוע ההרדמה בניתוח ואין חולק כי עילה זו נשללה, שכן, הוכח שלא היתה פגיעה עצבית והדיון כולו נסב סביב תסמונת נדירה שהופיעה אצל התובע בנסיבות שוללות רשלנות.



הנתבעת טוענת כי התובע קיבל טיפול שמרני בטרם הומלץ לו לבצע ניתוח ומיצה טיפול זה. הכאבים הציקו לו והניתוח נועד להוות נסיון למנוע את הכאב.



נטען כי טענותיו של פרופ’ שטיין אודות רשלנות בביצוע ההרדמה נשללו, שכן, הוכח שהניתוח וההרדמה בוצעו בדרך נכונה ומקובלת על ידי אנשי מקצוע נכונים, התסמינים שהופיעו תאמו את תסמיניה הידועים של התסמונת ולא הוכח קיומה של פגיעה עצבית התואמת את מנגנון הניתוח.



נטען כי שיטת ביצוע הניתוח להסרת ראש עצם הרדיוס לא גרמה לתובע נזק, שיטת ההרדמה שבוצעה היתה שיטה איזורית תוך ורידית וההזרקה נעשתה באיזור שמתחת לחוסם. נטען כי המהלך לאחר הניתוח היה תקין, שכן, התובע הניע אצבעותיו לאחר הניתוח וחומן וצבען היו תקינים.



הנתבעת טוענת כי הראיות שהובאו שוללות קיומה של פגיעה עצבית כתוצאה ממהלך הניתוח וכי התובע לא הוכיח כי במהלך הניתוח ו/או ההרדמה נגרם לו נזק עצבי או אחר.



נטען כי התהוותה של התסמונת ששכיחותה נעמדת ב- 0.3% עד 0.5% מהמקרים אינה קשורה להיקף או מורכבות הטיפול ויכולה להתפתח גם מדקירת מחט. משכך, נטען כי לא ניתן היה לצפות כי תתפתח אצל התובע, מה גם שנותח גם בעבר והתאושש בצורה תקינה.



הנתבעת טוענת כי ה- RSD הוא שגרם לפגיעה העצבית שהביאה לקטיעת היד (עמ’ 6 לסיכומיה).



נטען כי קבלת טענות התובע משמעה כי בטרם כל טיפול רפואי, בין זריקה שגרתית ובין ניתוח מורכב, על רופא להזהיר את המטופל מפני אפשרות להתהוותה של התסמונת, עניין שיש בו הרחבה בלתי סבירה של חובת הציפיות שלו וחובת הזהירות שלו כלפי המטופל. נטען כי בהתחשב במימד הנפשי הכרוך בהתהוות התסמונת, רק סביר הוא שיהיה בכך כדי להגביר את הסיכויים להתהוותה.



נטען כי התובע בעדותו אישר את קיומם של התסמינים המעידים על קיומה של התסמונת וכי הדבר מוצא ביטוי גם ברשומות הרפואיות של לפחות שלושה רופאים נוספים, ביניהם גם דר’ פידהורץ.

נטען כי על פי מאזן ההסתברות הובאו די ראיות כדי להוכיח שהתובע סבל מתסמונת CRPS והיא שגרמה לפגיעה בידו.



טענות הצדדים תידונה ככל הדרוש להכרעה.



22. המחלוקת

המחלוקת בשאלת החבות היא עובדתית ומשפטית כאחת, עיקרה הוא בנושא ההרדמה, נושא הפגיעה העצבית, סיבוך ה- RSD, ובנושא ההסכמה מדעת, עניינים שיידונו להלן.



23. ההרדמה

דר’ יצחקי, האורתופד המטפל בתובע שגם ביצע את הניתוח ב- 9.10.96, מסר ברורות כי ההרדמה בוצעה בשיטת IV BLOCK (הנקראת גם S’BIER) המבוצעת בעזרת חוסם עורקים כפול (עמ’ 74) וכי החוסם הותקן מתחת לבית השחי והחדרת החומר נעשית בזריקה תוך ורידית מרוחק יותר מהחוסם, באחד הורידים בין החוסם לכף היד.



התרשמתי בחיוב מעדותו של דר’ יצחקי. התרשמתי כי מסר את עדותו תוך נסיון אמיתי למסור דברים כהווייתם.



דר’ יצחקי הסביר שמקום שמצויין IV BLOCK, מדובר בשיטת הרדמה מסויימת, בשימוש בחומר בשם לידוקאין ובכמות קבועה של 200 מ"ג של חומר זה (עמ’ 79). לדבריו, פרוצדורת ההרדמה המכונה IV BLOCK היא סטנדרטית, רוטינית ואחידה ואין בה אלטרנטיבות.



דר’ יצחקי מסר כי הרצוי הוא להזריק בכף היד עצמה (עמ’ 75). דר’ יצחקי הדגיש כי איש לא מזריק חומר הרדמה לתוך הוריד באיזור הפלקסוס, בעוד קיימת הזרקה לפלקסוס (בניגוד להזרקה לתוך הוריד), אך כי הזרקה כזו עושים מרדימים ולא אורתופדים (עמ’ 78).



מומחית בית המשפט, דר’ יפה, אישרה את דברי דר’ יצחקי אלה וציינה כי השיטה שהשתמשו בה בבית חולים שערי צדק היתה אינטרוינוס בלוק, קרי, חסימה תוך ורידית, שיטה בה מזריקים את חומר ההרדמה לוריד היד תוך שימוש בחוסם עורקים, שיטה המקובלת בניתוחים שאינם ארוכים, כאשר ההזרקה מבוצעת לתוך הוריד עם חוסם עורקים ולא ישירות מסביב לעצבים או לידם באופן שיכול לפגוע בעצב (עמ’ 10). כשנשאלה האם לא חסר פירוט לגבי נוהל ההרדמה בדוח הניתוח, השיבה כי לגבי נוהל ההרדמה אין חוסר, שכן "השם אומר הכל" (עמ’ 11), גם אם כדאי היה שיהיה רישום בדבר כמות החומר ומשך הניתוח (עמ’ 11,13).



24. בסיכומים, טוען התובע כי מהתיעוד הרפואי לא ניתן ללמוד על שיטת ההרדמה שננקטה במקרה זה וכי פרופ’ שטיין הסביר כי קיימות שתי שיטות ואין לדעת באיזה שיטה השתמשו. נטען כי לא צויין מועד תחילת וסיום ההרדמה, וכי בגליון הניתוח אין תשובות לשאלת משך ההרדמה, החומרים שהשתמשו בהם ושיטת ההרדמה.



בחוות דעתו וכן בתוספת לחוות הדעת, ציין פרופ’ שטיין כי ההרדמה שבוצעה בשיטת הבלוק נעשתה בהזרקה ישירה לאיזור מקלעת העצבים בבית השחי או באמצעות חוסם עורקים שעשוי בעצמו לגרום לתסמונת נזק עצבית בשם "שיתוק לאחר טורניקה" (ת/8, ת/8 א’).



ב"כ התובע ניסה לשכנע כי מהרישום המופיע בגליון הניתוח לא ניתן לדעת מהי שיטת ההרדמה שנבחרה. עוד טען, כי חסר בגליון איזכור של חומר ההרדמה, המינון שהשתמשו בו ומועד תחילת וסיום ההרדמה, וסבר שבנסיבות אלה אין ברישומה הרפואית מידע בעניינים אלה.



לאור הסבריה של דר’ יפה ודבריו של דר’ יצחקי, יש לדחות את טענות התובע בעניין זה.



מקבלת אני כי שיטת ההרדמה שנעשה בה שימוש בניתוח היתה IV BLOCK, שהינה חסימה תוך ורידית, כאשר ההרדמה בוצעה לתוך הוריד, מרוחק יותר מהחוסם ולמטה ממנו, באחד הורידים מהחוסם ועד לכף היד, כפי שמסר דר’ יצחקי בדבריו בעמ’ 75 לפרוטוקול.



כשהוצג לדר’ יצחקי שלפי הרישום בגליון הניתוח אי אפשר לדעת באיזו שיטת הרדמה השתמש, כפר בכך וציין כי המינוח איי.וי.בלוק מאפשר לדעת בדיוק מה נעשה. לדבריו, איי.וי. בלוק נעשה רק עם לידוקאין, מינון החומר הוא קבוע והרוטינה לשימוש באיי.וי.בלוק היא אחידה סטנדרטית ורוטינית ואין בה אלטרנטיבות. לדבריו, ברגע שכתב איי.וי.בלוק כאילו כתב 200 מ"ג לידוקאין (עמ’ 79, 80).



דר’ יצחקי ציין עוד כי 45 הדקות שצויינו כמשך ההרדמה הוא זמן ברוטו, כשהניתוח עצמו יכול לקחת 10 דקות פחות. מדובר במכשיר הנותן לחץ קבוע והינו בעל טיימר. ברגע שמפעילים אותו לוחצים על "סטרט" וברגע שמורידים לוחצים על "סטופ". הזמן של 45 דקות הוא הזמן הרגיל שהדבר לוקח. חוסם כזה שמים למשך של עד שעה וחצי - שעתיים. לדבריו, חשוב לרשום את משך הפעלת החסם, שכן, אם חורגים מהזמן הדבר צריך להרשם. במקרה זה לא היתה כל חריגה. הרוטינה היא לרשום את משך הזמן, שכן זה משתנה. דר’ יצחקי הדגיש כי גליון הניתוח נרשם בסוף הניתוח ברגע שאורזים את כל הדברים עד שמוציאים את החולה (עמ’ 81).



נכון הדבר שבגליון הניתוח (דף 19 ל- ת/4) לא מופיעים נתונים בדבר סוג החומר, מיקום הזריקה, כמותו של החומר ושעת תחילת וסיום הטיפול. עם זאת, מקבלת אני את דבריו של דר’ יצחקי לפיהם משמעות השימוש במונח IV BLOCK הוא שימוש בשיטה עליה מסר, בחומר עליו מסר ובכמות החומר עליה מסר.



בגליון הניתוח מופיע כי תהליך ההרדמה והשימוש בחוסם נמשך 45 דקות. לא נרשם בו מתי החל והסתיים. איני סבורה כי בנסיבות מקרה זה יש לדבר זה חשיבות.



אני קובעת איפא, כי ההרדמה בוצעה בשיטת IV BLOCK, בחסימה תוך ורידית, בהזרקה תוך ורידית באמצעות חוסם עורקים שבוצעה למטה מהחוסם, בינו לבין כף היד, ונמשכה במשך 45 דקות.

ככל שהתובע ביקש לשכנע שהזרקת חומר ההרדמה בוצעה בחזהו מתחת לעצם הבריח (עמ’ 39-38), איני מקבלת דברים אלה ומעדיפה את דבריו של דר’ יצחקי.



מכאן, גם אין לקבל את דבריו של פרופ’ שטיין, ככל שהתבססו על טענה למיקום הזריקה שנמסר לו על ידי התובע, ואין לקבל את עמדתו, ככל שזו מבוססת על הזרקה במישרין למרכז העצבי.



25. RSD

כזכור, קבעה מומחית בית המשפט, דר’ יפה, כי המהלך שעבר התובע מאז הניתוח ב- 9.10.96 מוסבר על ידי הופעת סיבוך מסוג RSD או CRPS שהינו תופעה נדירה התלויה, בין היתר, במבנה אישיותו של החולה. המדובר הוא בתופעה שהטריגר להופעתה הוא בדרך כלל חבלה, כשזו יכולה להיות מינורית או אחרת. המדובר הוא בסיבוך של טיפול. המומחית לא ידעה לומר איזה פרט בפעולה הכירורגית שעבר התובע התחיל את התהליך, אך עמדה על דעתה שמדובר ב- RSD וציינה כי גם לחץ של חוסם עורקים יכול להתחיל תהליך של RSD, כמו גם עצם הדקירה של הזריקה (עמ’ 11, 18).



המומחית הבהירה שבסופו של דבר תהליך של RSD נגמר באיזשהו שלב בזה שהגפה הופכת ללא תפקודית לחלוטין עם נוקשות של כל המפרקים וכי זה מה שקרה במקרה הנוכחי (עמ’ 22).



אמנם בחוות דעתה ציינה כי מצב בו בסוף התהליך ייגרם חוסר תפקוד מלא של הגפה הוא נדיר ביותר (עמ’ 3 לחוות דעתה ת/1 בפרק הדיון), אך בחקירתה לא עמדה על שכיחות או נדירות התופעה של גרם חוסר תפקוד מלא של הגפה וציינה כי קונטרקטורה היא התולדה הסופית של התהליך וכי תהליך של RSD נגמר בשלב כלשהו בכך שהגפה הופכת לבלתי תפקודית לחלוטין (עמ’ 22).



המומחית ציינה כי האבחנה של RSD היא קלינית ולמעשה לא קיימת בדיקת מעבדה מהימנה שיכולה לתמוך בכך (עמ’ 7-6). המומחית ציינה כי RSD או CRPS יאובחנו כשקיימות תלונות בדבר כאב, ללא פרופורציה לחבלה, בליווי סימן אחד או יותר מבין קבוצה של סימנים (עמ’ 20-19). המומחית ציינה כי כל התסמינים של RSD - נפיחות, שינוי גוון בעור, שינויי טמפרטורה, הזעת יתר או יובש, כולם אינם ספציפים ולא חד משמעיים ומלווים גם תסמונות אחרות (עמ’ 25). עוד עמדה המומחית על כך, שכדי לאבחן נכונה RSD, יש לדרוש תיעוד של התופעות הנ"ל בצרוף תלונות של המטופל לאורך תקופה של כשנה (עמ’ 20-19).



המומחית עמדה על כך שאין הסבר אחר למהלך שעבר התובע מאז הניתוח ב- 10.9.96 וכי זו מסקנתה לאור כל החומר הרפואי שעמד לרשותה ובדיקתו של התובע (עמ’ 26). לשאלה שנשאלה בסיום חקירתה האם היא יכולה לקבוע בוודאות שיש סבירות של למעלה מ- 51% שהתובע סובל מ- RSD השיבה בחיוב (עמ’ 30).



26. מומחה הנתבעת, דר’ שטהל, היה אף הוא בדעה שהתובע סובל מ- CRPS (עמ’ 95). מומחה זה הסביר ש- RSD הוא חלק מתסמונת יותר נרחבת, הידועה היום בשם CRPS (עמ’ 93). לדבריו, עד לפני חמש שנים המונח הרווח היה RSD וכי כיום מדובר למעשה בהגדרה חדשה של CRPS המתייחסת לשלוש קבוצות. בשתיים מהקבוצות ישנם סימנים הקשורים, בין השאר, להפרעות במערכת העצבים הסימפטטית ואילו בקבוצה השלישית סימנים אלה לא בהכרח קיימים (עמ’ 97). המרכיב הדומיננטי ב- CRPS הוא כאב. בשלבים המוקדמים יימצא כאב, נפיחות, שינוי בתשעורת, שינוי בטמפרטורה. בשלבים מאוחרים סימנים אלה אינם מופיעים, אך יכולות להופיע קונטרקטורות (קוויצות) (עמ’ 99).



מומחה התובע, פרופ’ שטיין, היה בדעה שמה שיש לתובע לא מתאים ל- RSD (עמ’ 68). פרופ’ שטיין אישר שב- RSD הגפה כולה לא מתפקדת (עמ’ 66). לדבריו, פגיעה במערכת העצבים האוטונומית גורמת ל- RSD (עמ’ 66). פרופ’ שטיין הסביר כי לפי הבדיקה שביצע, הסבירות שהתובע סבל מנזק עצבי שמנע את הפעלת שרירי חגורת הכתף ובעקבות כך גרם לדלדול שרירי חגורת הכתף, שקולה הרבה יותר מתסמונת RSD משום שבתסמונת זו, דלדול השרירים והעיוותים בפרקים הולכים מהחלק המרוחק של הגפה לחלק המקורב,כאשר אצל התובע הנזק הבולט הוא לחגורת הכתף. לדבריו, הסבירות של RSD הרבה יותר נמוכה מנזק ישיר למרכז העצבי, אבל היא קיימת (עמ’ 67).

פרופ’ שטיין אישר שתסמונת ה- RSD לא מופיעה בבת אחת, אלא הינה הדרגתית ומתפתחת לאורך תקופה של חודשים ושנים. לגישתו, באפריל 99’ כשבדק את התובע, לוּ היה לו RSD היו מתקיימים בו זמנית סימנים כדי להחשיד את זה. לדבריו, הדבר לא עלה באבחנה המבדלת שלו כי לא היו מספיק סימנים (עמ’ 70). פרופ’ שטיין מסר כי ב- RSD לא עושים ניתוחים וכי לו באמת היה לתובע RSD, היה הניתוח שביצע פרופ’ אנגל מחמיר את מצבו של התובע שבעתיים (עמ’ 71).



27. לאחר ששקלתי את הראיות הקיימות, מסקנתי היא כי הוכח שהתובע סבל מתסמונת RSD.



דר’ יפה, מומחית בית המשפט, היתה בדעה ברורה שהתובע סובל מ- RSD והסבירה את עמדתה זו. לא מצאתי סיבה שלא לקבל את דעתה של מומחית בית המשפט בעניין זה ואני מקבלת אותה (ראה - ע"א 3056/99 שטרן נ’ המרכז הרפואי ע"ש שיבא פ"ד נו (2) עמ’ 936 בעמ’ 9-948).



יוזכר, כי כפי שצויין לעיל, מומחה התובע, פרופ’ שטיין, לא שלל בחקירתו את האפשרות שמדובר ב- RSD, אלא סבר שהסבירות לקיומו של RSD אצל התובע נמוכה מהאפשרות של נזק ישיר למרכז העצבי שמנע את הפעלת שרירי חגורת הכתף ועקב כך גרם לדלדול שרירי חגורת הכתף, כאשר שרירי חגורת הכתף מעוצבבים על ידי עצבים שנמצאים באותו איזור שקיבל את הבלוק (עמ’ 67).



עמדתו של פרופ’ שטיין, כפי שבאה לידי ביטוי בחוות דעתו ת/8, היתה כי עת בדק את התובע בשנת 1999 (טרם הקטיעה), סבל התובע מתוצאות מאוחרות של פגיעה ישירה קשה בעצב האולנרי הימני סמוך ליציאתו ממקלעת העצבים הברכיאלית ומפגיעה קלה יותר בעצב המדיאני באותו צד. לגישתו, נזק זה הופיע והתפתח בהדרגה עד למצב הנוכחי, לאחר ההרדמה שקיבל לקראת הניתוח שעבר ב- 9.10.96.





28. יש לציין, כי דר’ יפה ודר’ שטהל אינם הרופאים היחידים הסבורים שהתובע סובל מ- RSD. כך חושב גם דר’ יצחקי, הרופא המטפל, וכך חשבו גם רופאים נוספים שטיפלו בתובע בבית חולים הדסה ובראשם דר’ קרול פידהורץ, שדר’ יפה בעדותה התייחסה לעמדתה.



חוות דעתו של פרופ’ שטיין נערכה ב- 1999. מכאן - לא יכול היה לעיין במסמכי בי"ח הדסה שנערכו לאחר מכן, אך לכאורה, לא עיין במסמכי תיק התובע בבי"ח הדסה שהיו קיימים במועד עריכת חוות הדעת (למעט מסמך הבדיקה האלקטרופיזיולוגית מ - 7.12.97), ובהם מסמך דר’ פידהורץ מ- 29.8.98.



בכך שדר’ דוידסון לא מצא עדות ל- RSD בבדיקה שערך ב- 13.1.02 (דף 78 ל- ת/5), ובכך שברישום של דר’ לילינג מ- 5.6.01 (דף 75 ל- ת/5) לפיו לפי מכתבו של דר’ וטין אין RSD (כי אין כאב), אין משום ראיה לכך כי זהו המצב, שכן, לא הוברר כלל האם רופאים אלה עיינו בחומר הרפואי המלא המתייחס לתובע, כולל למשל רישומיה של דר’ פידהורץ
מ- 29.3.98 (דף 73 ל- ת/5) בו היא מציינת כי לפני שלוש שנים אובחן RSD. יש להוסיף כי בדבריה של דר’ יפה הובהר כי בשלב מסויים נפסק הכאב; מכאן – הפסקת כאב אינה ראיה השוללת RSD (עמ’ 27).



29. התובע בתצהירו ת/7, מציין כי חי במשך שנים עם כאבים בידו הימנית באיזור בו היה השבר, כאבים מטרידים ומציקים, אך לדבריו תפקד באופן מלא. מפעם לפעם היה פונה לרופא בהקשר לכאבים וקיבל תרופות נגד כאב או המלצה לטיפולים פיזיותרפיים.



התובע בעדותו, אישר שסבל לפני הניתוח מכאבים שהציקו לו, הפריעו לו בסיבוב שמאלה של ההגה. לדבריו, מדובר היה בכאב שניתן היה לסבול אותו. התובע מסר גם על טיפולי פיזיותרפיה שביצע עוד לפני הניתוח (עמ’ 44).



התובע אישר כי הצעת הניתוח באה להוריד את הכאב שסבל ממנו ומסר על התייעצות שהתקיימה בבית החולים שערי צדק בעניינו, בנוכחותו, לפני הניתוח (עמ’ 46).





לעיל הוברר ששיטת האילחוש הנזכרת ברשומה הינה שיטה ברורה ומוכרת. עוד הוברר, כי נרשם משך ההרדמה ואף הוברר כי ציון רגע התחלת ההרדמה ורגע סיומה, במקרה זה, מקום שמשך ההרדמה רשום וברור, אינו בעל חשיבות.



משכך, לא הוכיח התובע את הבסיס העובדתי לו טען לצורך תחולת סעיף 41 לפקודת הנזיקין.



39. אוסיף, לחלופין, כי ספק בעיני האם התנאי השלישי להחלת הכלל בדבר הדבר מדבר בעדו התקיים במקרה זה.



בעניין ע"א 8151/98 שטרנברג נ’ דר’ צ’צ’יק פ"ד נו (1) עמ’ 539 בעמ’ 562, מזכיר כב’ השופט ריבלין כי התנאי השלישי מתקיים מקום שבו מוכיחה ההסתברות הכללית כי במרבית המקרים התוצאה שנגרמה באה בשל רשלנות. מדובר בהוכחת הסתברות כללית לקיום רשלנות, להבדיל מהצבעה על הסתברותה של אפשרות מסויימת כגורם לנזק.



מומחית בית המשפט ציינה בחוות דעתה כי המהלך כולו יכול להיות מוסבר על ידי RSD. בחוות דעתה ציינה כי מדובר בתופעה נדירה היכולה להיגרם על ידי מספר רב של גורמים ותלויה, בין השאר, במבנה אישיותו של החולה. במקרה זה, הטריגר יכול היה להיות הניתוח או ההרדמה.



לעיל קבעתי כי אכן לתובע נגרם הסיבוך של RSD.



המומחית ציינה בחוות דעתה כי לא מדובר ברשלנות, אלא בסיבוך נדיר שלא ניתן היה לצפות מראש או למנוע.



בחקירתה, ציינה כי במקרה של התובע, ה- RSD הוא תוצאה של הפעולה הכירורגית, אך הדגישה כי אין היא יכולה לדעת האם זה בגלל הנזק העצבי, בגלל עצם הפעולה הכירורגית, בגלל דקירת מחט ההרדמה, בגלל חסם העורקים ועניינים נוספים. לדבריה, אי אפשר לדעת (עמ’ 18).



בכך שהטריגר לתחילת הסיבוך לא זוהה, מעבר לכך שה- RSD הוא תוצאה של הפעולה הכירורגית, אין כדי להצדיק מחשבה בדבר הסתברות כללית לפיה לא ננקטה זהירות מספקת.



מסקנתה של המומחית היתה כי לא מדובר ברשלנות, אלא בסיבוך נדיר שלא ניתן היה לצפות מראש או למנוע.



יש לזכור כי מדובר בנסיבות של ניתוח, כשהוכח כי השימוש בהרדמה באמצעות חסם עורקים היא סבירה. לא שוכנעתי כי פגיעתו של התובע מתיישבת יותר עם אי נקיטת אמצעי זהירות סבירים מאשר עם נקיטה בזהירות סבירה (ראה – ע.א. 1071/96 עזבון אלעבד ואח’ נ’ מדינת ישראל, פסק דין מיום 6.2.06, תק-על 2006(1) 1746).



לענין סעיף 38 – תחולת סעיף זה נטענה בקיצור נמרץ על בסיס טענה לפיה כלי ניתוח וחומר אילחוש הם חפצים מסוכנים. לכך יש להשיב שנסיבות השימוש ב"חפצים" אלה משפיעות על תחולת החזקה. כפי שצויין בע.א. 1071/96 הנ"ל, ישנן נסיבות בהן השימוש על ידי הנתבע בחפץ הנדון הוא בבחינת הצורך לשמו נועד הדבר ולא מתקיים בהן ההגיון המצוי ביסוד הוראת סעיף 38 לפקודת הנזיקין. באותו מקרה נדונו נסיבות של מלחמה, ביחס לנשק. נראה לי שכך הוא גם במקרה שבפניי, בנסיבות של ניתוח ביחס לכלי הניתוח וחומר האילחוש.



משכך, אין במקרה זה תחולה לסעיף 41 לפקודת הנזיקין או לסעיף 38 לפקודה זו.



40. טיפול חלופי

טענה נוספת להתרשלות העלה התובע בטענו כי הנתבעת התרשלה בכך שלמרות שהיו קיימות אופציות לטיפול חלופי ושמרני שאינו כרוך בפעולות כירורגיות ובחשיפת התובע לסיכונים, אופציות אלה לא נשקלו ולא נעשה שום נסיון ראוי לבדוק את מידת האפקטיביות שלהם. הטענה היא כי הצוות הרפואי נהג בחוסר זהירות כאשר נטל סיכון בלתי מחושב, ללא דיון מוקדם וללא שיקול דעת מקצועי, כשוויתר על האופציות הטיפוליות השמרניות ובחר באופציה הניתוחית. נטען כי הסיבוכים שהופיעו בעקבות הניתוח, בין אם נגרמו במישרין כתוצאה מפגיעה עצבית ישירה במהלך הניתוח ובין אם היו תוצאה של תהליך בלתי נשלט מסוג RSD, נזקפים לחובת הנתבעת.



41. אין אפשרות לקבל טענה זו. הנטען לא הוכח. להיפך, דר’ יצחקי שטיפל בתובע מסר על תלונותיו של התובע בגין כאביו. דר’ יצחקי מסר כי התובע קיבל טיפולים באצבע ודברים נוספים, דר’ יצחקי מסר על זריקות שהוזרקו למרפקו של התובע בנסיון לפתור את בעיית הכאב, אך כי הבעיה לא נפתרה ולכן הופנה התובע לניתוח (עמ’ 85-84). דר’ יצחקי הסביר כי במקרה זה, סיבת הכאב היתה ידועה והיתה דפורמציה של ראש הרדיוס, שהינה בעיה אורתופדית, ולכן הופנה התובע לניתוח. לדבריו, לא כל מקרה מופנה למרפאת כאב (עמ’ 85).



דר’ יצחקי הסכים שלמעט זריקות, לא נעשה טיפול בנסיון להימנע מניתוח (עמ’ 86). דר’ יצחקי מסר כי הרושם היה שהתובע לא מגיב לחומרים המוזרקים ומה שנשאר היה להציע לו ניתוח, למרות שהיה ברור שהניתוח אינו יכול לשנות את טווח התנועות (עמ’ 86). בדף 11 ל- ת/4 תיאור תולדות המחלה של התובע שנערך ב- 17.9.96 לקראת הניתוח, נזכר כי קיבל מספר זריקות לצד חיצוני וקדמי של המרפק, ללא שיפור.



עיון בכתב התביעה יראה שבין פרטי הרשלנות הנטענים, לא כלולה הטענה הנוכחית לפיה הרופאים לא דנו בדרכים חלופיות לטיפול הניתוחי וויתרו על אופציות שמרניות. גם חוות דעתו של פרופ’ שטיין, שתמכה בתביעה, אינה מתייחסת כלל לעניינים אלה.



המדובר הוא בעניין שבמומחיות. לא הובאו ראיות המעמידות את התשתית העובדתית העומדת ביסוד הטענה.



42. לאור הנ"ל, יש לדחות את טענות התובע להתרשלות המבוססת על הטיפול הרפואי שקיבל במסגרת ההרדמה, הוא הנטען בכתב התביעה.

43. הסכמה שלא מדעת

בצד טענת הרשלנות שנדחתה לעיל, טוען התובע כי נמנע ממנו מידע בדבר הסיכון להיפגע מתסמונת RSD כתוצאה מהניתוח, עניין המהווה לגישתו התרשלות ומחייב את הרופא על פי ס’ 13 לחוק זכויות החולה.



התובע טוען כי במצב זה, הסכמתו שניתנה לניתוח לא היתה הסכמה מדעת והניתוח היה למעשה תקיפה כהוראת סעיף 23 לפקודת הנזיקין.



עוד נטען, כי באי קיום הוראת המחוקק בס’ 13 לחוק זכויות החולה, ביצעה הנתבעת עוולה של הפרת חובה חקוקה כלפי התובע מכח הוראת ס’ 63 לפקודת הנזיקין.



44. ב- ת/4 התיק הרפואי של התובע בבית חולים שערי צדק, מצוי דף מס’ 9, הוא טופס הסכמה לניתוח. התובע מאשר בטופס בין היתר כי קיבל הסבר מפורט (ללא ציון שם המסביר) על הסימנים הסבירים ודרכי טיפול חילופיות אפשריות, לרבות סיכויים וסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה ונתן הסכמתו לביצוע ניתוח הוצאת ראש הרדיוס.



45. בחקירתו בבית המשפט הודה דר’ יצחקי כי לא דיבר עם התובע על תופעת ה- RSD לפני הניתוח. לדבריו "בדרך כלל לא מדברים על RSD". כשנשאל מפורשות על הזכרת סיכון של RSD בזמן החתימה על טופס ההסכמה לניתוח או בזמן ההכנה לניתוח, השיב "אני לא נוהג לדבר על זה בשלבים אלה". כשהוצג לו האמור בס’ 3 ו’ לתצהירו, השיב שהוא אינו מתכחש למה שכתוב בסעיף, אך אין לו הסבר לזה והוסיף:- "הנכון הוא שלא מסבירים על RSD. אני לא מסביר על RSD. מסבירים על כל הסיכונים רק לא על RSD" (עמ’ 87). לדבריו "יש ב- RSD מרכיב נפשי מאוד חזק ועצם הדיבור על זה יכול לגרום לתופעה עצמה". בהמשך, אישר כי הסיכוי לפתח RSD הוא שליש האחוז עד מחצית האחוז מכלל המנותחים שעובר התערבות כירורגית.



בעוד התובע טוען כי מניעת המידע בדבר הסיכון לפתח תסמונת RSD מהווה רשלנות והפרת חובה חקוקה שבסעיף 13 לחוק זכויות החולה ומכאן יש לקבוע כי הנתבעת אחראית לפגיעה, טוענת הנתבעת שמדובר בתסמונת נדירה שאינה מהסוג מפניו יש להתריע או לצפות כי יתרחש, במיוחד אצל התובע שעבר כבר טיפולים רפואיים מורכבים והתאושש אחריהם באופן תקין. הנתבעת טוענת כי קבלת טענות התובע בהקשר זה, משמעה קביעה נחרצת כי בטרם כל טיפול רפואי, בין זריקה שגרתית ובין ניתוח מורכב, יהיה על הרופא להזהיר את המטופל מפני אפשרות להתהוותה של התסמונת, וזאת, כהרחבה בלתי סבירה של חובת הציפיות שלו כלפי המטופל. עוד נטען, כי בהתחשב במימד הנפשי הכרוך בהתהוות התסמונת, רק סביר הוא שיהא בכך כדי להגביר את הסיכויים להופעתה.



46. כפי שצויין בע"א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים כרמל חיפה פ"ד נג (4) עמ’ 526 בעמ’ 548בחוות דעתה של כב’ השופטת בייניש - "על מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להעשות בגופו תהא "הסכמה מדעת", יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור. החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של "הסכמה מדעת"".



מטופל זכאי לכך שלא יינתן לו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת, כלומר, לאחר שקיבל את המידע הרפואי הדרוש מן הרופא. חובת מתן המידע אינה מוחלטת ובמקרים קיצוניים אין דרישה לקבל הסכמה מן המטופל נוכח מצבו הנפשי או הפיזי או אם הגילוי עשוי לגרום לו נזק של ממש (ראה ע.א. 6153/97 שנטדל נ. פרופ’ שדה, פ"ד נו((IV ע’ 746 בעמ’ 754-753, להלן – ענין שטנדל). בענין שטנדל הוברר כי פסיקתנו לא קיבלה את הגישה האמריקנית, הגורסת כי רופא יוצא ידי חובתו אם הוא מוסר למטופל מידע על הפרקטיקה הרפואית המקובלת, אלא נקבע סטנדרט גילוי גבוה יותר, המבוסס על צורכי המטופל כאדם סביר. הכלל הוא כי יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול (שם, ע’ 756, 755).



חובת הגילוי, היקפה וחריגיה מפורטת כיום בס’ 13 לחוק זכויות החולה תשנ"ו-1996 שפורסם ב- 12.5.96 ותחילתו היא בתום 3 חודשים מיום פרסומו, קרי, ב- 12.8.96, כחודשיים לפני מועד בצוע הניתוח הנדון בפסק דין זה. חובת גילוי זו מורה כי למעט מקרים חריגים המתייחסים לטיפול דרוש בלתי צפוי, נדרשת הסכמה מפורשת ומדעת של החולה לכל טיפול.



היקף חובת הגילוי מושפע מנסיבות המקרה (ראה - ע.א. 3108/91 רייבי נ’ וייגל פ"ד מז’ II עמ’ 497).



כפי שהבהירה כב’ השופטת דורנר בענין שטנדל, הסכמה מדעת מבוססת על עריכת מאזן בין סיכויים לסיכונים, קרי, שקילה, מחד, של חיוניות הטפול וסיכוייו, ומאידך, שקילת תדירות סיבוך אפשרי ומידת חומרתו. ככל שהטפול אינו חיוני, כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר. ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל נכלל ברף העליון של חובת הגילוי וכולל בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, גם אם אלה נדירים הם (ע’ 757).



חובת הגילוי מהווה רכיב של חובת הזהירות שחב רופא למטופלו. מתן טפול רפואי ללא הסכמה כלל או ללא קבלת הסכמה מדעת, הכרוך בהפרה של הרופא את חובת הגילוי המוטלת עליו, מהווה עוולת תקיפה ועוולת התרשלות כאחד, גם בהעדר קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין מתן ההסכמה. עם זאת, כפי שהובהר בענין ע.א. 2781/93, דעקה נ. בית חולים כרמל הנ"ל, בחוות דעתה של כב’ השופטת בייניש, מן הראוי הוא שעוולת התקיפה תיוחד למקרים בהם ניתן הטפול הרפואי בניגוד לרצונו המפורש של המטופל (עניין שטנדל ע’ 759 וכן - ע.א. 434/94 ברמן נ’ מור פ"ד נא IV 205).



הפגיעה באוטונומיה של המטופל בשל הפרת חובת הגילוי הוכרה בענין דעקה כמעשה רשלני המזכה בפיצויים בשל עגמת נפש.



בעניין שטנדל הובהר כי היה ומוכח כי המטופל לא היה נותן הסכמתו לטפול שגרם לנזק לו קיבל את המידע הדרוש – זכאי המטופל לפיצוי בגין כל רכיבי הנזק שנגרמו לו מהטפול (שם, ע’ 760).



עוד הוברר באותו עניין, כי הקשר הסיבתי העובדתי מחייב הוכחה, על פי מאזן ההסתברויות הרגיל, כי הניזוק לא היה מסכים לטיפול לוּ נמסר לו המידע הדרוש. מקום שלא ניתן להכריע בענין זה על פי מאזן ההסתברויות ייפסק שיעור הנזק היחסי על יסוד הערכת הסיכוי לקיומו של קשר סיבתי. הקשר הסיבתי המשפטי בין האשם לנזק מתקיים כאשר המעוול היה יכול לצפות כי כתוצאה ממעשהו ייגרם נזק. על הרופא לצפות כי המטופל עשוי היה שלא ליתן הסכמתו לטפול המוצע אילו קיבל את המידע הדרוש לשם גיבוש החלטתו והרופא עצמו יהיה אחראי לנזק שייגרם מהטפול שבוצע ללא הסכמה מדעת של המטופל (שם, ע’ 761-760).



בענין ע.א. 4960/04 סידי נ. קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח’, פסק דין מ- 19.12.05 תק-על 2005 (4) 3055 (להלן - עניין סידי), שב בית המשפט העליון ודן בנושא היקף חובת הגילוי וההסכמה מדעת. בענין זה מציין בית המשפט כי "הגישה האדנותית" נדחתה והוכרה זכות יסוד של החולה, הנובעת מהאוטונומיה שלו כפרט, להחליט מדעת האם להסכים לטיפול הרפואי המוצע לו. כנגד זכות המטופל עומדת חובת הרופא למסור לחולה מידע בדבר הטפול הרפואי שהוא מציע לרבות אמצעי טפול אלטרנטיביים וסיכונים וסיכויים הכרוכים בכל אמצעי. בית המשפט שב ומציין כי סטנדרט הגילוי שעוצב בפסיקתנו מבוסס על צרכי המטופל כאדם סביר הנדרש לגבש הסכמה לטיפול רפואי, סטנדרט המשתקף גם בחוק זכויות החולה. בית המשפט (מפי כב’ השופט ריבלין) מציין כי מבחן ציפייתו הסבירה של החולה אינו תמיד קל ליישום שכן החולים אינם עשויים מקשה אחת, יש המעוניינים במידע רב בעוד יש שמעדיפים את אי הידיעה, ולא כל חולה מסוגל לקבל החלטות מושכלות לגבי עצמו.



עוד מצוין בענין סידי כי היקף המידע הטעון גילוי נגזר, בין היתר, מתוחלת הסיכון הכרוך בטפול ומהסיכוי הנובע ממנו, כפי שצוין בענין שטנדל, ומזכיר את שציינה כב’ השופטת שטרסברג כהן בענין דעקה לפיו הרצון הסובייקטיבי של החולה כפי שהוא בא לידי ביטוי במשפט, אינו סוף פסוק בשאלת הגילוי. מקום שבית המשפט מעריך את אותה צפיה סבירה יש לדבר הרופאים חשיבות רבה כשגם ממשאביה המוגבלים של מערכת הרפואה אין להתעלם. מוסיף כב’ השופט ריבלין: -



”מטעם זה בין היתר נקבע כי "אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט, ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהנם מהותיים בנסיבות הענין" (ע.א. 6948/02 פנטה אדנה נ. מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535) – (שם, ס’ 12 לפסה"ד).



47. בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.3% – 0.5% מהמנותחים.



גם אם שיעור זה אינו גבוה, הרי מדובר בסיבוך חמור, העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ולהביא לכריתתה, כפי שארע במקרה זה.



עובדה היא כי לפני הניתוח, סבל התובע מכאבים בידו וממגבלות תפקוד מסוימות אך כי רק לאחר הניתוח התדרדר מצב היד לכלל חוסר תפקוד מלא.



יצויין כי בחקירתו, נשאל דר’ יצחקי האם בהנחה שלתובע יש RSD שווה היה לקחת את הסיכון ולנתח אותו והשיב:-

"אם לוקחים את כל הסיפור כולל הכריתה, בוודאי שלא..." (עמ’ 91).



48. יש לקבל את דברי ד"ר יצחקי כי היתה אינדיקציה לבצוע הניתוח להוצאת ראש הרדיוס הימני. עם זאת, לא מדובר היה בניתוח שנועד לטפל בסכנה מיידית אלא בניתוח אלקטיבי. בנסיבות כאלה, כפי שהוברר לעיל, חובת הגילוי ניצבת על הרף העליון שלה.

סבורני כי סיכון של RSD, כפי שהוברר במשפט זה, הנו בגדר המידע שהתובע רשאי היה לצפות באורח סביר כי יגולה לו, כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין הסכמתו לטיפול הרפואי.



לא למותר להפנות למצוין בענין סידי בס’ 12: -

”סביר שמטופל יסכים לטפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו, גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא, כי המטופל יתנגד לטפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עמו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה."



לדעתי, בכך שד"ר יצחקי נמנע מלגלות לתובע את דבר סיכון ה- RSD, הפר את חובת הזהירות שלו כלפי התובע.



יוזכר כי בתצהירו של ד"ר יצחקי נטען בסעיף 4 ו’ כי סיכון התפתחותו של סיבוך RSD שהינו נדיר ביותר, מוסבר לכל חולה לפני ביצוע ניתוח כגון זה שבוצע לתובע. בחקירתו מסר ד"ר יצחקי כי בניגוד לאמור בתצהיר סיכון זה לא הוסבר לתובע ואינו מוסבר לחולים אחרים. ד"ר יצחקי לא הציע הסבר מנין נשאב המידע שצוין בסעיף 4 ו’ לתצהירו.



ד"ר יצחקי בקש לנמק את המנעותו מגילוי זה בנדירות התופעה ובהשפעתה האפשרית על הופעת ה- RSD הכולל מרכיב נפשי.



נימוקים אלה אינם טובים דיים. לעיל צוין כי מקום שמדובר בניתוח אלקטיבי נמצאת חובת הגילוי ברף העליון שלה וכוללת גם מתן אזהרה מפני סיבוכים אפשריים גם אם אלה נדירים הם (ראה ע.א. 6153/97 שטנדל נ. פרופ’ שדה, שם עמ’ 757).



אשר להשפעה הנפשית האפשרית על החולה, מציין חוק זכויות החולה בסעיף 13 (ד), כי על אף הוראות סעיף קטן (ב) רשאי המטפל להמנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.



הנה כי כן, החריג המאפשר המנעות ממסירת מידע לאור סיכון כי מידע זה יגרום נזק חמור למצבו הנפשי של המטופל, כפוף לאישורה של ועדת אתיקה. בענין זה, כמו גם בעניין עצם השפעת גילוי הסיכון על הופעת הסיבוך, לא הובאו ראיות מספיקות ואין בעניין זה די בדברי דר’ יצחקי עצמו. לא שוכנעתי כי מדובר בהשפעה נפשית נרחבת יותר מאשר עצם הידיעה על קיומו של סיכון הכרוך בטיפול הרפואי, סיכון שעל פי ההלכה המשפטית הנוהגת אצלנו, היה חובה לגלותו למטופל במקרה זה לצורך קבלת החלטה בדבר הסכמתו לטיפול המוצע.



דר’ יצחקי ציין כי היתה אינדקציה לביצוע הניתוח להוצאת ראש הרדיוס, עניין אותו קיבלתי, יחד עם זאת, אין ספק בעיני כי בכך שנושא ה- RSD לא הובא לידיעת התובע טרם החליט כי הוא מעוניין בניתוח, הפר דר’ יצחקי את חובת הזהירות שהוא חב בה כלפי התובע. משכך, התרשל דר’ יצחקי כלפי התובע.



49. התובע הוכיח קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות בעניין מסירת המידע לבין הנזק שנגרם לו כתוצאה מהניתוח, שהביא לכריתת היד, קרי, סיבוך ה- RSD.



בסעיף 12 א’ לתצהירו (ת/7) ציין התובע כי לו ידע שהניתוח שעבר באוקטובר 96’ בבית החולים שערי צדק יהיה כרוך בסיכון דוגמת זה שהתממש במקרה שלו, היה נמנע מהניתוח. בחקירתו במשפט ציין כי אם היה יודע שיש סיכון אפילו מינימלי ביותר לא היה עושה את הניתוח (עמ’ 47).



סבורה אני כי יש לקבל את עמדת התובע לפיה לו הוסבר לו הסיכון שבגרם RSD, סביר שלא היה מסכים לביצוע הניתוח (ראה לשם השוואה פסק דינו של כב’ השופט אור בע"א 2781/93 הנ"ל עמ’ 564). יוזכר כי התובע הוא ימני (ס’ 6 ב’ לתצהירו ת/7 וכן עמ’ 51) וכי ידו זו נקטעה מעל למרפק.



50. משכך, חבה הנתבעת, מעבידתו של דר’ יצחקי, כלפי התובע ברשלנות להטבת נזקיו שנגרמו כתוצאה מתופעת ה- RSD.



משזו התוצאה, לא ראיתי צורך לדון בטענת התובע להפרת חובה חקוקה בגין הפרת סעיף 13 לחוק זכויות החולה תשנ"ו - 1996. אף לא ראיתי צורך לבחון את עוולת התקיפה. לעניין זה, אפנה לדבריה של כב’ השופטת בייניש בעניין ע"א 2781/93 הנ"ל, המזכירה כי במקרים של העדר הסכמה מדעת, להבדיל מהעדר כל הסכמה לטיפול רפואי, עבר מרכז הכובד של בחינת האחריות הנזיקית לעוולת הרשלנות (ראה שם, עמ’ 5-544).

אעבור אם כן לדון בשאלת גובה הנזק.


57. הצדדים מסכימים כי עלות עזרה הינה כ- 35 ₪ לשעה.



בעוד הוברר אף מדברי גב’ זיו, שחיוותה דעתה מטעם התובע, שהעזרה שהתובע מקבל מבני משפחתו הינה מוגזמת, הרי ביחס לעתיד יש בהחלט לקחת בחשבון שלא קיימת וודאות לפיה תמיד יוכל התובע להנות מעזרת בת זוג בניהול משק הבית, על כל תפקודיו.



מקום שהוברר שהתובע לא נזקק לעזרת מרכז שיקום וריפוי בעיסוק, יש להמריצו לעשות כן ומכל מקום הדבר הוא בגדר חובת הקטנת הנזק המוטלת עליו, שכן הוברר שענינים אלה יסייעו לו ברכישת עצמאות גדולה יותר בחיי היום יום.



58. מאז הניתוח ב-10/96 ועד היום, עברו כפי שצוין לעיל, 120 חודשים. יש לקבל, כי בתקופה שלאחר הניתוח ב-10/96 וביתר שאת, בתקופה שלאחר ניתוח הקטיעה, נזקק התובע לעזרה רבה יותר מאשר כיום.



בשוקלי את הענינים השונים שפורטו לעיל נראה לי, כי יש להעמיד את הפיצוי עבור העבר, לתקופה של שנתיים קרי 24 חודשים, על סכום של 1,000 ₪ לחודש וביחד מדובר בסכום של 24,000 ₪, המתיחס ביחד לשתי התקופות שלאחר שני הניתוחים.



אשר ליתר תקופות העבר, 8 שנים, נראה לי כי נכון להעמיד את הפיצוי על סכום של 700 ₪ לחודש. המדובר הוא ב-96 חודשים ובסכום של 67,200 ₪.



אשר לעתיד (התובע ביקש פיצוי בענין זה עד גיל 80, ואלך לשיטתו) – מדובר בסכום של 700 ₪ למשך 31 שנה, ובהיוון מתאים סכום של 170,000 ₪ (בעיגול).



סכומי הפיצוי בגין עזרה עומדים אם כן על 261,200 ₪ להיום.



59. סך כל הפיצויים

כאב וסבל 600,000 ₪

אבדן השתכרות בעבר 376,376 ₪

אבדן כושר השתכרות

בעתיד 506,459 ₪

עזרת הזולת בעבר 91,200 ₪

עזרת הזולת לעתיד 170,000 ₪

סה"כ 1,744,035 ₪



60. ניכויי מל"ל

לתיק הוגשה חוות דעת אקטוארית מטעם הנתבעת שנערכה ע"י יגאל וילוז’ני ב-18.11.03, על פיה קיצבאות המל"ל (נכות כללית) ששולמו לתובע בגין נכותו הנדונה בתיק זה, עומדות על 886,589 ₪.

על סכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה מהמדד הידוע במועד עריכת חוות הדעת ועד היום.



סכום הגימלאות בתוספת ההצמדה, יופחת מסכום הפיצוי.



לא תתווסף ריבית על אבדן ההשתכרות בעבר ועל העזרה בעבר ובמקביל לא תתווסף ריבית על תגמולי המל"ל ששולמו בעבר. רבית לעניין הכאב והסבל, כלולה בסכום הפיצוי בגין פריט זה.



61. התוצאה

אשר על כן, אני מחייבת בזאת את הנתבעת עמותת בית חולים שערי-צדק ירושלים, לשלם לתובע, יצחק שלמה, את סכום הפיצויים המתקבל לאחר הפחתת תשלומי המל"ל בתוספת הצמדה עליהם כמפורט בסעיף 60 לעיל מסך כל הפיצויים שפורטו בסעיף 59 לעיל.



עוד תשא הנתבעת בשכר טרחת עורך דין התובע בשעור של 20% + מע"מ מסכום החיוב (לאחר ניכוי תגמולי המל"ל) ובאגרת התביעה. ככל שהתובע יגיש לכב’ הרשם בקשה לשומת הוצאות משפט וככל שהרשם יאשר הוצאות אלה, תוסיף הנתבעת ותשלם לו גם את סכומן.



הסכומים כולם ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום.