|
בישראל ובעולם מוגשות תביעות רשלנות רפואית רבות בגין איחור באבחון סרטן צוואר הרחם.
סרטן צוואר הרחם הינו קרצינומה (סרטן שמוצאו בתאי אפיתל), המורכבת מתאים קשקשיים, ודומה בכמה היבטים לסרטן תאים קשקשיים בראש בצוואר ובאנוס. שלוש מחלות אלו קשורות להידבקות בנגיף הפפילומה האנושי.
סימנים ותסמינים
השלבים הראשונים של סרטן צוואר הרחם יכולים להיות אסימפטומים לחלוטין. דימום וגינאלי, דימום במגע או (באופן נדיר) מסה וגינאלית יכולים להצביע על נוכחות מצב ממאיר. בנוסף, כאב מתון בזמן קיום יחסי מין והפרשות וגינאליות הינם סימפטומים נוספים של סרטן צוואר הרחם. בשלבים מתקדמים של המחלה יכולות להתפתח גרורות לבטן, לריאות ומקומות נוספים. סימפטומים מתקדמים של הסרטן עשויים לכלול: חוסר תיאבון, איבוד משקל, עייפות, כאבים באגן, כאבי גב, כאבי רגלים, מצב שבו רק רגל אחת נפוחה, דימום כבד מהנרתיק, דליפת שתן או צואה מהנרתיק ושברים בעצמות באזור האגן.
נגיף הפפילומה האנושי
בזמן ש בדיקת פאפ (בדיקת משטח צוואר הרחם) הינה בדיקה אפקטיבית, אישור מוחלט לאבחנה של סרטן צוואר הרחם או מצב טרום סרטני דורש ביופסיה של צוואר הרחם. זה בדרך כלל נעשה בעזרת קולפוסקופיה, בדיקה ויזואלית מוגדלת של צוואר הרחם, ושימוש בתמיסת חומצה אצטית (למשל, חומץ) כדי להבליט תאים חריגים על שטח צוואר הרחם.
פרוצדורת אבחנה נוספת הינה כריתה מקומית של הנגע וביצוע ביופסיה.
תת-סוגים של קרצינומה פולשנית בצוואר הרחם כוללים את הבאים:
* קרצינומה של תאי קשקש (80-85%)
* אדנוקרצינומה (שקשור לתאי האפיתל של הבלוטות מסביב)
* אדנוסקווימוס קרצינומה (קשור גם לתאי קשקש וגם לתאי בלוטות).
* קרצינומה של תאים קטנים
* נירואנדוקרן קרצינומה (Neuroendocrine Carcinoma)
גידולים ממאירים שאינם קרצינומה שמתרחשים באופן נדיר בצוואר הרחם:
* מלנומה (גידול ממאיר של מונוציטים, תאים המייצרים מלנין)
* לימפומה (גידול ממאיר של קשרי לימפה)
הגשת תביעת רשלנות רפואית:
לשם הגשת תביעת רשלנות רפואית על איחור באבחון סרטן צוואר הרחם, יש להצטייד בחוות דעת רפואי של מומחה בתחום הגניקו-אונקולוגי, אשר יפרט מה הייתה הרשלנות ואיזה נזק נגרם כתוצאה מאותו איחור. בית משפט יכמת את הנזק שנגרם וייתן פיצוי בגינו ובנוסף גם פיצויים בגין כאב וסבל ורכיבים נוספים שאינם ניתנים לכימות. ניתן להגיש תביעה עד 7 שנים ממועד גילוי סרטן צוואר הרחם. הפיצויים נעים בד"כ בין מאות אלפי ש"ח למיליוני ש"ח במקרים של נזק כבד במיוחד.
לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד צד שמאל
להלן פסק דין בנושא סרטן צוואר הרחם
א 2056/01 מ.א. נ’ מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ, כהן דוד יהודה, שרותים רפואים בינלאומית ה.אמ.סי (ישראל) בע"מ
מ.א.
התובעת:
נ ג ד
1 . מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ
2 . כהן דוד יהודה
3 . שרותים רפואים בינלאומית ה.אמ.סי (ישראל) בע"מ
הנתבעים:
פסק-דין
על-מנת לשמור על פרטיות התובעת לא צויין שמה - אלא בראשי-תיבות - בתוספת "פלונית".
א. רקע
עניינה של התובענה תביעה בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת בשל רשלנות באיבחון מוקדם של מחלת סרטן בצוואר הרחם שעשה הנתבע 2 (להלן: "ד"ר כהן"), בשל האיבחון המאוחר נאלצו לכרות את רחמה ולאבד את יכולתה להרות . הנתבעת 3 הוא המכון הפתולוגי שמבצע בדיקות עבור הנתבע 1.
במסגרת תפקידו כפתולוג מומחה התבקש ד"ר כהן לאבחן ממצא פתולוגי ברקמות בצוואר הרחם מבדיקת ביופסיה שנלקחה מהתובעת בבית החולים הפרטי הנתבעת 3 (להלן: "מדיקל סנטר") מעסיקו של הנתבע 2.
ד"ר כהן איבחן את הרקמות ובחוות דעתו מיום 13.9.98קבע חד משמעית, כי מדובר בדלקת כרונית בצוואר הרחם, קיימת עדות לזיהום מסוג HPV (Human Papiloma Virus) ואין כל עדות לסימני ממאירות.
התובעת המשיכה לסבול מכאבים ודימומים בנרתיק ולפיכך נשלחה בחלוף חצי שנה לבדיקת ביופסיה נוספת, הפעם בבית החולים אסף הרופא. תשובה היסטו-פתולוגית של ביופסיה זו גלתה סרטן מסוג-Vilioglandular Adenocarcinoma of Cervix (להלן: "ווילו").
לאור האמור לעיל נערכה בדיקה חוזרת של משטח הביופסיה שנלקח מהתובעת בפעם הראשונה על-ידי ד"ר כהן. פרופ’ צ’רנובילסקי הגיע למסקנה, כי הגידול שנמצא בביופסיה השנייה ניתן היה לגילוי כבר ביום בו נערכה הביופסיה הראשונה. ד"ר כהן ערך אף הוא בדיקה חוזרת לאותם קטעי רקמה, והסכים עם קביעתו של פרופ’ צ’רנובילסקי כי ניתן לראות בהם עדות לגידול הוילו.
מאחר ואף אחד מן המומחים אותה שעה לא יכול היה לקבוע באופן מובהק כי הגידול הוצא בשלמותו, ועדיין היה חשש ממשי להחמרת מצבה של התובעת ולהתפשטות הגידול לאזורים נוספים בגופה הוחלט על טיפול מונע, הכולל כריתת הרחם.
הערה: הדיון בתיק זה הוקלט בשים לב לריבוי המומחים ולקידומו המהיר, למרבה הצער, תמלול ההקלטה לא עלה יפה לדעת ב"כ הצדדים. לפיכך הוחלט שהם יתמללו מחדש הפרטיכל בהסכמה. בסופו של יום ובאיחור נערך תמלול חדש שדגם הוא לא היה מסוכם על הצדדים. הפרוטוקול המוסכם הוא שילוב של הפרטיכל עפ"י התמלול הישן בתוספת קטעי עדויות חסרות בפרטיכל המתולל מחדש. . מובן שכתוצאה מכך הוגשו הסיכומים (סיכומי תשובה ב-15.1.06 )זמן רב אחרי תום הדיון וכך גם פסה"ד בתום כהונתי ממש בתקופת ההארכה של 3 חדשים הקבועה בחוק.
ב. עובדות
1. התובעת ילידת 1966, פנתה ביום 10.06.98 לד"ר ואטס, גניקולוג מומחה והתלוננה בפניו על כאבים בעיקר בבטן התחתונה ודימום בלתי סדיר מהנרתיק גם לאחר המחזור ולעיתים לאחר קיום יחסי מין.
ממצא הבדיקה גילה אקטרופיון צווארי ענק המדמם בנגיעה. התובעת נשלחה ביום 2.7.98 לביצוע בדיקות נוספות של קולוסקופיה (הסתכלות באמצעות מיקרוסקופ על צוואר הרחם) וביופסיה, וזאת על-מנת לאמוד ביתר דיוק את מצבה. (נספח 26, בתיק הרפואי).
2. ביום 02.07.98 נלקחו מהתובעת משטחי פאפ וביופסיה על-ידי ד"ר בכר רחל בקופת חולים "מכבי" ונשלחו לאבחון פתולוגי. מגיליון תוצאות מעבדה של משטח הביופסיה עולה כי זיהו עדות לזיהום מסוג- Hpv Koilocytosis. (נספח 39, בתיק הרפואי).
ביום 9.7.98 אושפזה התובעת בבית חולים איכילוב בשל דלקת חריפה באגן. התובעת דווחה על דימום בודד לאחר מגע מיני והיא סובלת מדמם לא סדיר ונוטלת גלולות למניעת הריון באופן קבוע.
אבחנת הרופא המטפל, ד"ר דביר אברהם, הייתה כי מדובר בדלקת בדרכי המין-Pelvic inflammatory disease (להלן: "Pid"). (נספח 174, בתיק הרפואי).
3. התובעת פנתה עם תוצאות הבדיקות שהיו בידה עד כה, אל פרופ’ שינפלד, סגן מנהל מחלקת נשים בבית החולים בילינסון. פרופ’ שינפלד הפנה את התובעת לאשפוז לצורך בירור מלא.(נספח 142, תיק הרפואי).
התובעת אושפזה למשך חמישה ימים, כאשר האבחנה הכללית היתה, כי התובעת סובלת מPid , דלקת כרונית.
4. ביום 13.09.98 פרופ’ שינפלד ערך בצוואר הרחם של התובעת ביופסיה בשיטת הקוניזציה עקב הדימום המתמשך במדיקל סנטר והכין שלושה סליידיםשל ממצאים שנלקחו משלושה אזורים שונים:
מצוואר הרחם סלייד שמספרו 4964/98.
גרידה תוך רחמית סלייד שמספרו 4965/98.
קוניזציה בצוואר הרחם סלייד שמספרו 4966/98 ( ר’ נספח 182, תיק רפואי).
5. סליידים אלה העביר לד"ר כהן לבדיקה בליווי מכתב בזו הלשון:
תאריך הביוספסיה 13.9.98
ליד הרובריקה "מידע קליני " רשם" בצוואר הרחם דמם מתמשך. בפיופסיה אובחןHpv Koilocytosis..
עקב דמם מתמשך בצוע :
גרידת תעלת הצוואר
גרידת חלל הרחם
LEETS של הצוואר הרחם תחך סימון הריקמה ’בשעה 12 ’ ע"י תפר שחור." הבדיקה בצירוף המכתב נשלחה לד"ר כהן על-מנת שיאבחן את ממצאיה.
6. תשובתו החד משמעית של ד"ר כהן ,שנשלחה לפרופ’ שיינפלד , הייתה כי מדובר בדלקת תוך רחמית (Chronic endometritis), ולשיטתו אין ממצאים לריבוי רקמה (Hyper Plasia) האופייני לגידולים סרטניים, או ממאירות (Malighacy) (נספח 184, תיק רפואי).
7. התובעת המשיכה לסבול מכאבים ודימומים ועל כן פנתה לד"ר הלפרין אשר בתאריך 05.01.99 לקחה משטח ציטולוגי (Pap Smear) שפורש כמצריך בירור נוסף, לפיכך נלקח משטח נוסף ביום 28.01.99 והתשובה הייתה;"בלתי מספיק נא לחזור".
8. נוכח האמור לעיל הפנתה ד"ר הלפרין את התובעת לביצוע כריתת קונוס נוספת מצוואר הרחם (להלן: "קוניזציה שנייה"), שכן לשיטתה בכניסה לצוואר הרחם מצוי ריכוז נימים אשר מתפוצץ עם כל חיכוך קטן. (נספח 69, תיק רפואי).
9. ביום 18.03.99 בוצעה הקוניזציה השנייה על-ידי ד"ר הלפרין בבית החולים "אסף הרופא".
בדיקת קטעי הרקמה שנלקחו בבדיקה זו הובילו לתשובה הפתולוגית כי מדובר ב Vilioglandular Adenocarcinoma of Cervix, קרי, סרטן הוילו. הגידול אובחן עד לעומק של 0.15 ס"מ מהשטח החיצוני ועם זאת לא ניתן לקבוע בוודאות האם הגידול הוצא בשלמותו.
המלצת הרופאים הבודקים היתה, לבצע קונזיציה רחבה ושלמה לשם קביעת עומק החדירה והגבולות.
10. התובעת ביקשה לקבל חוות-דעת נוספת בקשר לממצאי הבדיקה הנ"ל של מבית החולים "אסף הרופא" ופנתה למעבדות פתו-לאב בע"מ, שם בחן את הפרפרטים פרופסור צ’רנובילסקי.
פרופ’ צ’רנובילסקי אישר כי מדובר בגידול פפילירי מסוג וילו. בסלייד מספר 6166/99 נראית חדירה של הקרצינומה למשתית אך לא ניתן לקבוע אם הגידול הוצא בשלמתו (נ/6).
11. לאור האמור לעיל נערכו בדיקות חוזרות בסליידים שנלקחו בקוניזציה הראשונה שבוצעה במדיקל סנטר ע"י ד"ר כהן.
בדיקה אחת נערכה על-יד על-ידי ד"ר כהן ביום 15.04.99. לאחר שבחן את שלושת הסליידים, שינה את דעתו הקודמת וקבע כי הממצא שהתגלה בסלייד שמספרו 4966/98 המכיל דגימה מחלקו התחתון של צוואר הרחם מתאים לסרטן מסוג הוילו. (נספח 186, תיק רפואי).
הבדיקה השנייה נערכה למחרת היום ב 16.04.99 על-ידי פרופ’ צ’רנובילסקי. פרופ’ צ’רנלובסקי בחן את שלושת הסליידים וקבע כי יש דמיון בין שתי הביופסיות וכנראה מדובר באותו נגע.
12. העובדה כי הן הרופאים מטעם בית החולים אסף הרופא והן פרופ’ צ’רנובילסקי ציינו, כי לא ברור ולא ניתן לקבוע באופן חד משמעי אם הגידול הוצא בשלמותו, חייבה בדיקה מקיפה יותר ועל-כן ביום 25.04.99 התאשפזה התובעת בבית החולים "שיבא" ועברה ציטוסקופיה וכריתת חרוט מספר 3’ מצוואר הרחם.
ממצאי בדיקה זו העלו כי עובי הגידול הוא 1.2 ס"מ, חדירת הגידול למשתית גדולה מ 0.5 ס"מ, שולי הקונוס בתעלת צוואר הרחם חיובים לגידול, נראתה חדירה לכלי לימפה במשתית הצוואר, נראתה חדירה לתוך שריר הרחם באזור האיסטמוס וכן נראה כי הגידול מצוי בכל תעלת הצוואר (נספח 84, תיק רפואי).
13. התובעת אובחנה כחולה בסרטן צוואר הרחם בשלב Figo b2, והופנתה לניתוח לצורך הסרת כל הרחם מחשש להתפשטותו עד לבלוטת הלימפה. ביום 13.06.99 בוצע הניתוח בבית החולים תל השומר, שכלל כריתת הרחם ובלוטת הליפמה האגניות, לאור ממצא של תהליך דלקתי בחצוצרות, אף הן נכרתו. בדיקה פתולוגית של הרקמות הנ"ל לאחר מכן, לא העלתה שארית גידול בצוואר הרחם, ובלוטת הלימפה היו נקיות מגרורות.
ג. טענות התובעת
ד"ר כהן הינו פתולוג מומחה אשר בזמנים הרלוונטיים עבד כפתולוג מטעם המרכז הרפואי הרצליה. ד"ר כהן שטיפל בתובעת בכל הקשור לאבחון סליידים מבדיקת הביופסיה שנלקחה ממנה במדיקל סנטר הפר את חובת הזהירות כלפיה..
לטענת התובעת, ד"ר כהן התרשל בכך שלא נהג בזהירות, באחריות ובמיומנות הנדרשים בפענוח הממצאים . מדיקל סנטר אחראית באחריות שילוחית למחדלו של ד"ר כהן.
הנתבעים כשלו במילוי חובתם כלפיה, במעשים ובמחדלים כדלקמן:
לא הפעילו מיומנות ומומחיות כנדרש וכמתחייב ממשלח ידם, עיסוקם וניסיונם, ולא נקטו במידת הזהירות שרופא סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט.
הנתבעים לא אבחנו את הגידול הסרטני של התובעת, למרות שהיו צריכים והיו יכולים לאבחן את מחלת התובעת בשלב מוקדם מזה שהתגלה בפועל. שכן בבדיקות חוזרות שנעשו בשלב מאוחר יותר באותן דגימות ממש, גילו את קיום קינונו של סרטן הוילו .
לא נקטו בכל האמצעי הזהירות המתבקשים לעניין הבדיקות האמורות ולאור נתוניה האישיים של התובעת.
הנתבעים ביצעו בדיקות רשלניות וחסרת התייחסות נאותה ושימת לב.
עשו מעשים שנותן שירות רפואי לא היה עושה באותן נסיבות ו/או נמנעו מעשיית מעשים שנותן שירות רפואי היה עושה באותן נסיבות.
לו היו הנתבעים מאבחנים נכונה את בדיקת הביופסיה שנלקחה מהתובעת ומטפלים בה נכון , ניתן היה למנוע כריתת רחמה וחלק מצוואר הרחם , וכתוצאה מכך לא היתה נפגעת פוריותה של התובעת ויכולתה להרות ולהפוך לאם.
ד. טענות הנתבעים
1. התהליך הגידולי ממנה סבלה התובעת, הינו סרטן מסוג וילו אשר הוגדר לראשונה בשנת 1989, ומאז הגדרתו ועד היום תוארו בספרות המקצועית בכל העולם 68 מקרים בלבד.
לפיכך עסקינן בסוג סרטן נדיר כדי כך שקיים העדר ידע בקהילה הרפואית בהתייחס לדרכי אבחונו.
2. התובעת אובחנה כסובלת מ Pid , קיום דלקת זו מיסכה את היכולת לאבחון קיומו של הגידול הנדיר.
3. אבחנת והפניית הרופא המטפל בעת ביצוע הקוניזציה הראשונה הייתה כי מדובר ב Hpv , יתר על כן ממכתב ההפניה ששלח ד"ר שנפלד לד"ר כהן עולה כי ד"ר כהן נדרש לבדוק או לשלול קיומו של Hpv וזה מה שהוא עשה בפועל.
4. הגידול שאובחן אצל התובעת בעל דרגת ממאירות נמוכה, גדל באופן איטי ביותר ובפרק הזמן מאז הבדיקה הראשונה כחצי שנה בלבד, לפיכך לא היתה כל משמעות לאבחון המאוחר, לפיכך מתנתק הקשר הסיבתי בין המעשים המיוחסים לנתבעים או למי מהם ולמצבה הרפואי של התובעת.
5. אין חולק כי ד"ר כהן טעה בעת בדיקת ממצאי הקוניזציה הראשונה במרכז הרפואי הרצליה, אולם אין מדובר בטעות המהווה רשלנות. ומהות התביעה כעת הינה בבחינת חכמה לאחר מעשה.
6. מצבה הרפואי של התובעת בהנחה והיו כורתים רק חלק מצוואר הרחם היה בו כדי להקטין את סיכוייה לשמור על הריון מהפריה חיצונית ב 2/3. שכן, ללא צוואר רחם סיכוי שמירת ההיריון קטנים ומה עוד שהתובעת סבלה מדלקת כרונית שהסבה נזק לחצוצרות, וגרמה לעקרות מכאנית. מכאן שיש להפחית מסך כל פיצוי שייפסק לטובת התובעת 75%.
חוות-דעת המומחים בשאלת האחריות
בסוגיית אחריותם של הנתבעים, הובאו מטעם התובעת חוות דעת של שני מומחים רפואיים: בתחום הפתולוגי הביע דעתו פרופ’ רוזנמן אליעזר, מנהל מכון לפתולוגיה בבית החולים שערי צדק ויועץ במכון לפתולוגיה בבית החולים "בילינסון".
בתחום הגניקולוגי חיווה דעתו פרופ’ עוזי בלר , מנהל היחידה לגניקולוגיה כירורגית ואונקולוגית במרכז הרפואי "שערי צדק".
הנתבעים הגישו חוו"ד : פרופ’ ענתבי, מנהל היחידה הגניקולוגית אונקולוגית במרכז הרפואי "הדסה עין- כרם"; פרופ’ אילנה ינאי- ענבר, מנהלת יחידה לפתולוגיה גניקולוגית במכון לפתולוגיה במרכז הרפואי "סורוקה". וכן פרופ’ ברנרד צ’רנובילסקי, מנהל רפואי מעבדות פתו-לאב, נס ציונה.
פרופ’ בלר קבע , כי בביופסיית החרוט הראשונה שנמסרה לד"ר כהן כבר ב ספטמבר 1998 נראה בבירור תהליך גידולי בצוואר הרחם מסוג וילו. (ראה: נספח ו’ תצהיר עדות ראשי של התובעת).
פרופ’ אליעזר רוזנמן סבר כי הממצא ההיסטולוגי במשטח מספר 4966/98 מהמכון הפתולוגי של המדיקל סנטר הוא ברור ומובהק- מדובר אכן בסרטן של צוואר הרחם מסוג וילו.
לשיטתו כל פתולוג מומחה ועל אחת כמה וכמה פתולוג בכיר דוגמת ד"ר כהן, היה חייב לאבחן תהליך זה. (ראה: נספח ז’ תצהיר עדות ראשי של התובעת).
שני המומחים מסכימים כי המחלה מוכרת היטב והוגדרה בכל ספרי הפתולוגיה הרלוונטיים כבר ב 1989, יתר על כן ידוע כי גידול זה מופיע בעיקר בנשים צעירות, בשנות השלושים המוקדמות לחייהן, והוא בעל מאפיינים קליניים שפירים. לפיכך יכול וצריך היה ד"ר כהן לאבחן את הממצא שעמד לפניו, אבחון נכון של הגידול בטרם הפך חודרני. לא היה צורך בכריתת הרחם ומספק היה לערוך כריתה חלקית או שלמה של צוואר הרחם בלבד.
מנגד גורסת פרופ’ ינאי כי מדובר בגידול נדיר מאוד, שאבחנתו קשה עקב ארכיטקטורה מסודרת של הגידול. בנוסף, תסנין דלקתי ממנו סבלה התובעת מיסך את זיהוי הגידול. מסקנתה היא, כי מאחר והביופסיה שנלקחה מהתובעת הייתה מפוררת, שטחית, ללא אוריינטציה מצוואר הרחם והשינויים הנראים בבדיקה פתולוגית של סרטן הוילו דומים עד כדי זהות לשינויים הנראים בדלקת מסוג Hpv ממנה סבלה התובעת. שילוב הגורמים מדגיש את הקושי באבחנה מבדלת עם תהליכים דלקתיים ועם מספר גידולים שפירים של צוואר הרחם, שעשויים לחקות את הפתולוגיה של הגידול הממאיר. לשיטתה ד"ר כהן פעל כפתולוג סביר ובהתאם לחומר שהיה מונח לפניו אותה עת, כל טענה נגדו הינה בבחינת חכמה לאחר מעשה. (ראה: נ/5). כמו-כן, בבחינה לאחור ניתן לקבוע שכבר בשעת הבדיקה הראשונה עומק החדירה הגיע לרחם , כך שבכל מקרה צריך היה לכרות את הרחם.
פרופ’ ענתבי סבור , כי לא ניתן לקבוע בוודאות שניתן היה להסתפק בכריתת צוואר הרחם בלבד אילו זוהתה המחלה בבדיקה הראשונה , וזאת כדי לא לסכן את חיי האישה בהשארת גידול עמוק יותר בגוף הרחם.
מכל מקום מניח פרופ’ ענתבי כי אחרי כריתת צוואר הרחם וחלק מרירית הרחם הרי בשינוים שנמצאו בחצוצרות ובדופן הרחם מצביעים על שינוים פתולוגיים המביאים לעקרות על רקע מכני והסיכוי לשמור על הריון במצב של כריתה שלמה של הצוואר הוא קטן ב 2/3 מהריונות רגילים. (ראה: נ/3).
חידוד נקודות המחלוקת העיקריות
(א) האם בנסיבות העניין אבחנתו ומסקנתו החד משמעית של ד"ר כהן, הייתה סבירה ועלתה בקנה אחד עם הנורמות המקובלות בעולם הרפואה?
(ב) האם התובעת סבלה מעקרות מכאנית בעקבותיה יש להפחית לתובעת כ 75אחוז מסך כל פיצוי אם ייפסק לה?
(ג) האם המקרה הנדון חייב כריתת הרחם במלואו כבר בספטמבר 1998 עת ד"ר כהן ערך את אבחנתו במרכז הרפואי הרצליה?
ו. רשלנות רפואית המסגרת הנורמטיבית:
ההלכה קובעת כי בתביעות נזיקין, ובעילה של רשלנות רפואית בפרט, מוטל על התובעת להוכיח חמישה רכיבים:
הראשון- שקיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי התובע מצידו של הנתבע,
השני- שחובה זו הופרה;
השלישי- שנגרם לתובעת נזק עקב ההפרה;
הרבעי - קיומו של קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק
והחמישי- היקפו של הנזק (ראה: ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ’ יוסף פאתח, פ"ד מב (3) 312, 319).
הפסיקה הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית בין רופא לחולה שבטיפולו, נקודת המוצא העקרונית היא כי בין רופא לבין מטופל מתקיימים יחסי "רעות" (ראה: ע"א 58/82 משה קנטור נ’ ד"ר שלום מוסייב ו-3 אח’ . פ"ד לט(3) 253 , 262) והנתבעים אינם חולקים על כך.
מכאן שעל כתפי התובעת נותר להוכיח את קיומה והפרתה של חובת הזהירות הקונקרטית. השאלה שיש להשיב עליה היא, האם המזיק הספציפי צריך היה לצפות קיומו של הסיכון לניזוק הספציפי (ראה: ע"א 145/80 שלמה ועקנין נ’ המועצה המקומית, בית שמש ואח’, פ"ד לז(1) 113).
לפיכך נשאל, האם יכול היה ד"ר כהן לצפות מראש, והאם היה צריך לצפות מראש אפשרות של סיבוכים ונזקים שיגרמו לתובעת עקב מכלול הנתונים הרפואיים, שהיו בידו אותה שעה?
ז. דיון
חובת זהירות קונקרטית על רקע נדירותו של הגידול:
באי כוח הנתבעים התייחסו לאורך כל כתבי טענותיהם וסיכומיהם לנדירותו הרבה של גידול מסוג הוילו, למיעוט הספרות המקצועית והמקרים שדווחו בעולם ולקושי הרב באבחונו. לפיכך לטענתם, במקרה נשוא דיוננו, לא הפרו הנתבעים את חובת הזהירות. גם המומחים מטעם התביעה לא סתרו את העובדה כי מדובר בגידול יחסית נדיר. אין לסווג הטעות של ד"ר כהן בגדר רשלנות.
פרופ’ ינאי ציינה כי: "הגידול הזה מהווה כ 0.75אחוז עד 1אחוז מהגידולים הממאירים של צוואר הרחם לשנה, אי לכך, מדובר במקרה אחד או שניים לכל היותר של villoglandular adenocarcinoma בשנה בארץ" (ראה: נ/5).
פרופ’ ענתבי מסכים עם קביעה זו כי מדובר בגידול נדיר ומציין "Young & scully אלה שאפיינו את הגידול לראשונה קובעים שגידולים מסוג אדנוקרצינומה של צוואר הרחם מעוררים קשיים אבחנתיים רבים באבחון עקב נדירותם ורב גווניותם וקיים פוטנציאל לטעות באבחון" (ראה: נ/3).
למרות נדירותו של הגידול העיד ד"ר כהן עצמו כי הכיר את הספרות הרפואית העוסקת בגידול הוילו ואף השתתף בכנסים מקצועיים שעסקו בסוג סרטן זה "הן מהספרות הראשונה אשר הגדירה אותו והן מכנסים אשר השתתפתי בהם. במיוחד זכור לי כנס, אשר השתתפתי בו בבודפשט בשנת 1996 ואשר במהלכו דובר על סרטן הוילו, ובו גם הוסבר לי כי סרטן הווילו הינו נדיר ביותר ובעל מאפיינים קשים לגילוי, במיוחד כאשר יש תהליך דלקתי עשיר היכול להסוות את הסרטן" (ראה: סעיף 12 תצהיר עדות ראשית).
הגידול האמור תועד בספרות מקצועית הרלוונטית לתחום זה. לטענת באי כוח הנתבעים כי פורסמו רק 55 מקרים של סרטן הוילו בכל העולם ועל כן אין די מידע אודות גידול זה השיב פרופ’ רוזנמן שדי בפ55 פרסומים אלו.
שכן לשיטתו אין טעם בפרסום חוזר של הגידול לאחר שזה כבר אובחן ופורסמו עשרות מקרים בהם הגידול זוהה וכלשונו "הרבה אנשים רואים גידולים מהסוג הזה, לא מפרסמים אותם כי הדברים פורסמו כבר בספרות הרפואית, הם נעשו לנכס ברזל בתוך הספרות הרפואית, הם מופיעים ב TEXT BOOK הפשוטים ביותר והמקובלים ביותר בפתולוגיה" (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 96). מכל מקום ד"ר כהן עצמו העיד שהכיר את כל אותם פרסומים. ההלכה הפסוקה קובעת כי, "על רופא לבסס את החלטותיו על הידע העדכני והנתמך בספרות המקצועית, בניסיון קודם, והכול בהתאם לנורמות המקובלות באותה עת בעולם הרפואה" (ראה: ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות . פ"ד מה(2) 142, עמ’ 172).
ד"ר כהן הכיר את הספרות והמאמרים אשר פורסמו וידע כי קיים דמיון רב המקשה על אבחנת הגידול אל מול דלקת ואף הסכים עם קביעותיו של פרופ’ צ’רנובילסקי, המסביר שבפרסומים השונים העוסקים בגידול הסרטני מודגש הקושי באבחנה המבדלת בין הגידול הזה לבין תהליכים דלקתיים מסוימים. זאת הואיל והדלקת יכולה לחקות את הפתולוגיה של הגידול הממאיר ובשני המקרים גם יחד רואים יצירות פאפילריות עם א-טיפיה אפיוליאלית, דלקת כרונית קשה וכן פעילות מיטוטית (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 84-83). וכלשונו של ד"ר כהן: "הגידול הזה יכול לגרום לקשיים רבים באבחון, ובספרות מודגשת הבעייתיות באבחון" (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 95).
יתר על כן הלכה פסוקה היא :"קיימת ספרות בנושא שלאנשי המקצוע יש גישה אליה. התופעה היא אמנם נדירה, אך פלוני היה רשאי לצפות, שבית החולים יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר" (ראה: ע"א 612/78 סמית נעים פאר נ’ ד"ר ישראל קופר ו-2 אח’ . פ"ד לה(1) 720, עמ’ 727).
וכן נפסק "על הרופא המטפל לקחת בחשבון גם את אפשרות קיומה של תופעה נדירה, ובלבד שהיא ידועה במדע הרפואה, ועליו לבצע את כל הבדיקות הרפואיות הדרושות כדי לשלול את אפשרות קיומה" [ראה: ת.א. (ת"א) 1467/91 אורה כהן נ’ פרופ’ דן מלר ואח’ (טרם פורסם)].
ד"ר כהן היה מודע לסממנים חיצוניים לגידול אשר הוסיפו לקושי המיוחד באבחנה (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 106).
פרופי ינאי העידה "התסנין הדלקתי שרואים בגידול הזה גורם אף הוא לקושי באבחון" (ראה: עמ’ 4 חוו"ד).
פרופ’ צ’רנובילסקי מתייחס לקושי נוסף באבחון הגידול, קושי זה מיוחד לענייננו הספציפי והוא, מבנה הקונזיציה כפי שנלקח מהתובעת וכלשונו "ביופסיה שטחית ללא חדירה למשתית, ובחלקה ללא אוריינטציה של הרקמה. האבחנה המבדלת היא קשה". עם זאת סבור פרופ’ צ’רנובילסקי "למרות זאת אני סבור שהממצא במקרה זה מתאים ל villoglandular adenocarcinoma" (ראה: נ/6 עמ’ 3).
ד"ר כהן העיד כי נמסרה לו ביופסיה "שטחית" כוונתו לפירורים קטנים מפני השטח, ללא רקמה מתחתיה, וללא חדירה למשתית, קרי, ללא רקמת חיבור (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 86).
הרקמה שקיבל הייתה ללא אוריינטציה, כלשונו לא יודעים מאיפה זה נלקח (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 87).
לענין חובת הזהירות הקונקרטית הנני קובעת כי התובעת הוכיחה רכיב זה..
ד"ר כהן צריך היה להביא בחשבון, כי הדמיון הרב בין גידול הוילו לבין דלקת כרונית מקשה על הסקת מסקנות ברורות, יתר על כן החיידק ממנו סבלה התובעת בנוסף לתסנין הדלקתי מיסכו את האבחנה כי מדובר בגידול. והיה עליו להביא בחשון את גילה של התובעת, גיל שבו על פי הספרות הרפואית הרלוונטית נמנו רוב המקרים של סרטן הוילו היו צריכים "להדליק נורות אדומות רבות" בפני ד"ר כהן בטרם ייתן חוות דעת כה החלטית מטעמו.
ראוי לציין, כי מהותו של תפקיד הפתולוג הינו אבחון נכון ומדויק ככל האפשר של ממצא הנשלח אליו לבדיקה, על סמך ממצא זה מחליט הרופא המטפל על המשך טיפול. חיזוק להנחה זו מצאתי גם בעדותו של פרופ’ רוזנמן "אחת האבחנות שהועמדה באמת היו מקרים שטעו בהם ולכן זה גם פורסם. אבל בשביל זה אנחנו פתולוגים, בשביל זה אנחנו עושים אבחנות" (ראה: "פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 53).
ד"ר כהן הינו פתולוג מומחה, והנני בטוחה בכך שהוא מודע היטב לחשיבות תפקידו ולהשלכותיו המעשיות, לאור כל סימני האזהרה הספציפיים למקרה זה ולאור הקושי שבאבחנת סרטן הוילו על-פני דלקת, קושי שהיה ידוע מפנים ומלפנים לנתבעים אני סוברת כי התקיימה חובת זהירות קונקרטית במקרה דנן בין הנתבעים לתובעת.
ח. האם הופרה חובת הזהירות המוטלת על הנתבעים כלפיי התובעת?
חובת הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט בהם בנסיבות העניין בגילוי של הפגם ובריפואיו (ראה: ע"פ 116/89 אנדל נ’ מ"י פד"י מה(5) 276).
על רקע זה מתעוררת השאלה הבאה: האם רמת הזהירות הסבירה חייבה את ד"ר כהן שלא להסתפק בקטעי הרקמה שנשלחו אליו ולבחור לו דרך פעולה אחרת כגון: בקשת קטעי רקמה נוספים, התייעצות עם מומחים בתחום או לכל הפחות לא לקבוע ממצאים חד משמעיים ולשלול אפשרויות אחרות הסבירות בנסיבות העניין?
לשיטתי גם התשובה על כך היא בחיוב. שכן לפני ד"ר כהן עמדו מספר רב של סימני אזהרה והם כדלקמן:
ראשית- טופס קבלת התובעת לניתוח במדיקל סנטר מציין כי התובעת התקבלה לניתוח חרוט בעקבות דימום לאחר מגע מיני (ראה נ/א 190).
דימום מהנרתיק לאחר מגע מיני ובמנותק מהמחזור החודשי כך העיד פרופ’ בלר הינו סימן אופייני המחשיד קיום גידול מסוג סרטן הוילו. עם זאת ד"ר כהן עצמו העיד כי ההיסטוריה הרפואית כלל אינה מעניינת אותו בבואו לבחון ממצא שנשלח אליו לאבחון (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 66).
שנית- ד"ר כהן צריך היה למזער להועץ עם מומחים נוספים בתחומו נוכח הקושי הרב כפי שצוין לעיל הקיים באבחנה בין דלקת מסוג HPV לבין סרטן הוילו. מה עוד שלדברי ד"ר כהן, אישית מעולם לא נתקל במקרה כזה (ראה פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 93) . התייעצות כזו היא עניין מקובל בנסיבות העניין כפי שהעידה פרופ’ ינאי "אנחנו מקבלים בדרך כלל הרבה ביופסיות שיש בהם קשיים ואנחנו צריכים להחליט, אם אנחנו חוששים שיש פה משהו לא ברור, לא ברור לנו, אנחנו תמיד מתייעצים" (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 85). אף פרופ’ צ’רנובילסקי שד"ר כהן כינה אותו המומחה בה הידיעה, העיד כי הוא נוהג להתייעץ ואף יותר מכך במקרים מסויימים לציין כי הביופסיה אינה מספקת לצורך מתן אבחנה "אני אפילו משתמש בביטוי שהביופסיה לא מספקת, יש דברים כאלה" (פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 89).
שלישית- מצב הרקמות כפי שהגיע לד"ר כהן, מפוררות, ללא חדירה למשתית וללא אוריינטציה.
שהרי גם כך קשה מספיק לאבחן בין המקרים השונים ובוודאי שהיה קשה יותר לאבחן עם תיאור כזה של מבנה הרקמה. בנסיבות כגון אלה לא יכול היה ולא צריך היה ד"ר כהן להגיע למסקנות פסקניות.
בשורה ארוכה של פסקי דין נקבע כי, החובה המוטלת על רופא או מומחה היא לבחון באלו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק. שיקולים אלו מבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק היה צריך לנקוט בהם אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנקוט בהם בנסיבות העניין.
רמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות מושגית וקונקרטית למטופל היא שהרופא ינקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין (ראה: ע"א 235/59 אלהנקרי נ’ פולק ואח’ פ"ד יד’ 2497, ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ’ אלי גורדון פ"ד לט(1) 113, ע"א 4025/91 יצחק צבי נ’ ד"ר יעקב קרול ואח’ פ"ד נ(3) 784, 792).
בענייננו מדובר ברופא מומחה בתחומו. כל רופא סביר בנסיבות העניין היה נוהג באופן שונה מהאופן בו נהג ד"ר כהן, גם המומחים מטעם ההגנה העידו כי מקום בו היו נתקלים בביופסיה חסרה או הייתה עומדת בפניהם הכרעה בממצא פתולוגי קשה לאבחנה היו נוהגים אחרת, אם זה מבקשים ביופסיה נוספת או לכל הפחות מתייעצים עם עמיתיהם.
ההלכה הפסוקה קובעת כי, "החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות אפוא מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת , היינו על רופא לבסס את החלטותיו על הידע העדכני והנתמך בספרות המקצועית, בניסיון קודם, והכול בהתאם לנורמות המקובלות באותה עת בעולם הרפואה" (ראה: ע"א 323/89 הנ"ל, בעמ’ 172).
ד"ר כהן העיד כי הכיר את הספרות והמאמרים אשר פורסמו וידע כי קיים דמיון רב המקשה על אבחנת הגידול אל מול דלקת, ד"ר כהן כך נראה הסתפק בבדיקה של רקמה מתפוררת, שלטענתו קשה לאבחן אותה.
נתתי דעתי להשקפתו של פרופ’ צ’רנובילסקי לפיה "הרבה הרבה מהביופסיות שאנחנו מקבלים, יש להן את הבעיה הזאת שהן גם מתפוררות וגם בלי אורינטציה, אבל הרבה פעמים זה מספק את הרופא ...אנחנו לא יכולים לדרוש כל פעם שזה קורה שהרופא יעשה עוד ביופסיה ועוד ביופסיה" (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 90).
ברם, איני רואה לקבל דעתו שכך הווה בנסבותינו. פרופ’ צ’רנובילסקי העיד, כי לפעמים תשובה של ביופסיה אינה מספקת, ובמקרים כאלו הוא עצמו מבקש ביופסיה נוספת (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 89).
ד"ר כהן לא שעה ולא עצר לבחון את המקרה הספציפי שעומד מולו, אלא בחן את הממצא שנשלח אליו תוך היצמדות למכתב ההפניה שצירף פרופ’ שנפלד וללא שיזם מצידו קבלת מידע נוסף. לעניין זה נקבע: "חובת אבחון המחלה כוללת בחובה לא רק את הסקת המסקנות הנכונות מן העובדות המובאות בפני הרופא, אלא לעיתים נדרש הרופא לבצוע פעולות חקירה ודרישה ובירור אינפורמציות נוספות" (ראה: ע"א 206/87 קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י ואח’ נ’ עזבון המנוח ד"ר אדיסון ואח’ פד"י מ"ה 3 72 עמ’ 76).
טענתו של ד"ר כהן לכך שהביופסיה נשלחה אליו לצורך קביעה חד משמעית אם מדובר ב חיידק Hpv (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 77) אינה מקובלת עלי, שכן התובעת אובחנה כבר כסובלת מחיידק ה Hpv בציטולוגיה שנעשתה לה זה מכבר ופרופ’ שינפלד ביקש לבדוק אם אכן כך הוא, שאלמלא כן אינו זקוק לפתולוג. תפקידו של הפתולוג לשיטתי הוא בחינה עצמאית של הממצא העומד לנגד עיניו תוך התחשבות נדרשת בפרמטרים נוספים אם נדרשים לו ולצורך קביעה עליו להפעיל את שיקול דעתו הבלעדי הנסמך על ידיעותיו בתחום הפתולוגי. פרופ’ ינאי העידה כי על פי רוב בדיקות פתולוגיות נשלחות אליה על מנת לשלול קיומו של גידול "הרופא מחפש סיבה לדמם. ה HPV זה שורה של וירוסים...זו קבוצה שלמה שחלק מהם, בחלק מהוירוסים האלה אפשר לחשוב על גידול של צוואר הרחם החיצוני, את הקון אני מניחה עשו כדי לשלול אפשרות של גידול של האפיתל הקשקשי" (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 74). בהמשך עדותה הוסיפה כי על הפתולוג לחפש את הסיבה באופן עצמאי ופחות להתייחס לדברי השולח (ראה: עמ’ 75 שורה 16-17).
כמובן שהמבחן אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה (ראה: ע"א 280/60 פרדו נ’ פלדמן, פ"ד טו(3) 1974, עמ’ 1977).
פרופ’ צ’רנובילסקי המומחה מטעם ההגנה ציין בחוות דעתו "האבחנה המבדלת הקשה היא קשה. למרות זאת, אני סבור שהממצא במקרה זה מתאים לוילוגלנדולר אדנוקרצינומה, במיוחד בגלל ההיקף של התהליך הפאפילירי יחד עם אטיפיה ופעילות מיטותית" (ראה: נ/6). ראוי לציין כי פרופ’ צ’רנובילסקי ציין כי חוות דעת זו ניתנה לא במבט השוואתי ולא ברטרוספקט אלא בבדיקה בזמן אמת ועל פי הנתונים שעמדו בפני פרופ’ כהן (ראה: חוות דעת נ/6 עמ’ 1).
פרופ’ רוזנמן העיד כי הוא יכול היה להגיע לאותם ממצאים שהגיע אליהם פרופ’ צ’רנובילסקי גם אם לא היו עומדים בפניו הפרפרטים מאסף הרופא ולולא היה יודע אותם (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 57).
לאור האמור לעיל המסקנה הסבירה בנסיבות העניין הינה, כי הנתבעים הפרו את חובת הזהירות שהייתה מוטלת על כתפיהם, שכן מכוח חובה זו ולאור כל סימני האזהרה היה על ד"ר כהן לעצור ולשאול את עצמו האם מקרה זה כה ברור, פשוט ומובהק עד כדי קבלת החלטה חד משמעית כי מדובר בחיידק ושלילת כל אפשרות אחרת על הדעת? הרי ד"ר כהן עצמו העיד כי ידוע ידע על הקושי הרב באבחנה וכן ידע כי התובעת סובלת מחיידק שיצר תסנין דלקתי שמיסך את הזיהוי הנכון של הגידול ובכל זאת בחר שלא לעשות שימוש בצעדים הפשוטים הזולים והמקובלים ללא שאלו יהוו טרחה רבה מידי למי מן הצדדים, קרי, לבחון שוב את דוגמיות הבדיקה שהיו אצלו, לבקש מהרופא רקמה רחבה יותר או להתייעץ עם עמית למקצוע.
הוכח בפניי כי ד"ר כהן, על פי הודאתו, לא שקל אבחנה מבדלת למצבה של התובעת ב 1998 וכלשונו: "התאים לי למצבים של זיהומים כתוצאה מ Hpv , לא היה לי שום סיבה ממה שאני ראיתי לחשוב על משהו נדיר מ60 בעולם" (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 60).
עוד אוסיף ואומר, מאחר ותופעת סרטן הוילו מחקה חיידק מסוג ה HPV, חשיבות שקילת קיום אופציה של סרטן הוילו מצד ד"ר כהן הייתה קריטית. ד"ר כהן במקרה זה התרשל בכך שלא העלה אבחנה מבדלת של סרטן הוילו.
כאשר אפשרות זו הועלתה בספרות המקצועית ובסדרות המאמרים שראו אור. ועצם נדירותו אינה מעלה ואינה מורידה בענייננו שכן הלכה פסוקה היא "כי על הרופא הטפל לקחת בחשבון גם את אפשרות קיומה של תופעה נדירה, ובלבד שהיא ידועה במדע הרפואה, ועליו לבצע את כל הבדיקות הדרושות כדי לשלול אפשרות קיומה" (ראה: ת.א. (ת"א) 1467/91 הנ"ל).
ט. קשר סיבתי
טענת באי כוח ההגנה אותה הם מבססים על עדותה של פרופ’ ינאי כי גודלו של הגידול במועד הקונזיציה הראשונה היה בסבירות גבוהה גדול מספיק על מנת שיהיה צורך בכריתת הרחם כבר במועד זה (ראה פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 86). בכך לשיטתם נשלל קיומו של הקשר הסיבתי בין אי אבחון הגידול במועד לבין העובדה כי היה צורך בכריתת רחמה של התובעת.
מנגד, פרופ’ רוזנמן קובע בחוות דעתו "במועד הבדיקה במדיקל סנטר הגידול היה שטחי וללא סימני חודרנות כלשהם, ניתן היה להסתפק בכריתה חלקית או שלמה של צוואר הרחם ולהימנע מכריתת הרחם בשלמותו (ראה: נספח ז’ תצהיר עדות ראשי של התובעת) באופן דומה העיד לפרוטוקול "רואים מתחת לבלוטות הנגועות, רואים את הבלוטות הנורמאליות, ככה שאפשר לקבוע שהגידול הוא לא חודרני אלא שטחי" (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 104-105).
יתר על כן כל המומחים כולם מסכימים כי קצב צמיחתו של גידול סרטן הוילו מעולם לא תועד, אינו ידוע ואינו ברור ואין שום ספרות מקצועית או אפילו מאמר בודד המתייחס לקצב צמיחתו של גידול זה. פרופ’ ינאי ציינה כי מאחר ומדובר בגידול מסוג Low grade קרי, גידול בעל קצב צמיחה איטי ביחס לגידול אגרסיבי היא מניחה שהגידול יכול לגדול 2-3 מ"מ בשנה (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 95). כאמור דבריה אלו הינם בגדר הנחה בלבד ללא שנתמכו בספרות מקצועית.
לפיכך הסקת מסקנה מכך שלא ייתכן כי הגידול יחדור לעומק של 0.5 ס"מ לאחר שישה חודשים היא מסקנה חסרת ביסוס. ויפים דברי השופט אור: "נדמה לי כי אין מחלוקת בין כל המומחים כי רצוי ועדיף לגלות כל סרטן אפילו זה המתפתח באופן איטי מוקדם ככל האפשר" (ראה: ע"פ 116/89 אנדל נ’ מדינת ישראל פ"ד מה (5) 276, עמ’ 289-293).
פרופ’ ענתבי התייחס לקצב הגדילה "לעצם העניין מה הקצב, מה ההתחלקות, אני טוען שאין לנו מדדים מדויקים לקבוע את הדבר הזה, אף אחד לא עקב אחר אשה שיש לה גידול, מדד את הגידול, אמר לה תבואי עוד חצי שנה אני אמדוד את היקף הגידול בעוד חצי שנה, זה אף אחד לא עשה" (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 40).
דווקא בגלל העובדה כי מדובר בגידול איטי פרופ’ בלר קבע בחוות דעתו "סביר מאוד להניח, כי אבחון נכון של הגידול בביופסיה הראשונה 13.09.1998 היה מאפשר, לאור היותו גידול שטחי וקטן יותר, מתן הזדמנות לטיפול משביע רצון, תוך שימור היכולת להרות". ובסיכום חוות דעתו "למיטב הערכתי המקצועית, אילו אובחן גידול מסוג Villoglandular adenocarcinoma of cervix בצוואר הרחם הייתה לגב’ ... הזדמנות שלא ניתנה לה, לקבל טיפול רפואי נאות תוך שמירת יכולתה להרות ולהביא ולד לעולם" (ראה: נספח ו’ תצהיר עדות ראשי של התובעת).
פרופ’ בלר הסביר כי על ידי אבחון מקום קינון הגידול ובאמצעות כריתת קונוס מצוואר הרחם, היינו חלק מצוואר הרחם בו הגידול כבר מקנן ניתן היה לשמר את רחמה של התובעת "בנשים צעירות עם תפקוד שלחתי של נשים צעירות, כמו שהגברת הייתה, הסיכוי להריון היום בהפריה חוץ גופית, עם כל המגבלות שתיארנו הוא מאוד גבוה" (פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 136).
העדפתי את חוות דעתו של פרופ’ בלר שעמד בחקירת שתי וערב צולבת והתה לי ההזדמנות להתרשם ממהימנותו. נתתי דעתי לעובדה שהוא נתקל בעבר במקרים של סרטן הוילו. מניסיונו הוא ציין "כל העניין בווילו גלנדולר זה, שאפילו אם הם גדולים יחסית, הם לא חודרים עמוק, ולכן אפשר לעשות את הטיפול משמר הפריון, וזה כל ההבדל ביניהם לאחרים" (ראה: פרוטוקל מיום 22.10.03 עמ’ 150).
בנוסף אציין כי בדיקות הסליידים שנלקחו מהתובעת במדיקל סנטר עברו בדיקה חוזרת הן על ידי ד"ר כהן עצמו והן על ידי פרופ’ צ’רנובילסקי ומתוך שלושת הסליידים המכילים כל אחד חתך רקמה מאזור שונה, עדות לממצא התואם את מאפייני גידול הוילו היה ניתן למצוא רק בסלייד שמספרו 4966/98 המכיל קטע רקמה מקונוס צוואר הרחם, לעומתו בשאר הסליידים קרי, זה המכיל רקמה תוך רחמית ועומק צוואר הרחם לא נמצא עדות לקיומו של הגידול.
באי כוח הנתבעים הביאו שורה של מאמרים התומכים בגרסתם כי הפרקטיקה המקובלת בנסיבות העניין הינה כריתת הרחם ולא לקיחת סיכונים בהישנות הגידול לאחר כריתה חלקית של צוואר הרחם בלבד (ראה: נ/7, נ/9, נ/11). פרופ’ בלר התייחס לסדרת מאמרים זו וציין כי המאמרים אינם עוסקים בסוג הסרטן אשר קינן אצל התובעת וכל מאמר מתייחס לסוג אחר של גידול (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 157-158).
פרופ’ ענתבי התייחס אף הוא לפרקטיקה הנהוגה וקבע בסיכום לחוות הדעת: "לאור הנתונים בספרות עדיין קשה לקבוע מה עדיף בגידולים אלה כאשר הם עמוק בצוואר, האם הוצאת הרחם או טיפול חדשני בכריתת כל צואר הרחם" (ראה: נ/3). כלומר גם לשיטתו אין הכרעה חד משמעית לגבי אופן הטיפול.
כאמור לשיטתו של פרופ’ רוזנמן הפרקטיקה במקרים בהם במדובר בגידול מסוג הוילו קיימת עדיפות לגישה החדשנית .
דרך ההתנהלות הראויה והמקובלת הינה, להשקפתי, שקילת הטיפול המוצע לחולה כזה או אחר בהתאם לנתונים האישיים שלו, מאחר ובענייננו עסקינן באשה בשנות השלושים לחייה, רווקה ושטרם ילדה היה מקום רב וחשיבות לבחינת כל האלטרנטיבות ובייחוד לטיפול חדשני זה. פרופ’ בלר הסביר כי "כאשר יש בנמצא רק סרטן מסוג הוילוגלנדולר ניתן להעדיף את הטיפול השמרני על פני שיטת הטיפול המקובלת (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 161).
מכל מקום, אילו היתה האבחנה בעיתה צריך היה להצביע בפני התובעת על שתי האפשרויות וליתן לה להחליט בצורה מושכלת באיזה מן הדרכים היא בוחרת. בשל האיחור באבחנה לא היה מנוס אלא לכרות את הרחם.
מסקנתי בנסיבות העניין כי התובעת הוכיחה הקשר הסיבתי בין אי אבחון הגידול במועד המוקדם לבין ההכרח לכרות את הרחם בשים לב לגילוי המאוחר בזמן.
מקובלת עליי טענת באי כוח הנתבעים כי לא כל טעות באבחנה עולה כדי רשלנות והמבחן הראוי הוא מבחן של הרופא הממוצע בשעת מעשה. קביעה דומה אף נקבעה ב פסק דין קוהרי (ראה: ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל פ"ד מה (2) 142 עמ’ 151). שכן אחרת העול הכלכלי אשר יוטל על מדע הרפואה יהיה כזה שיוביל לרפואה דיפנסטיבית-מגוננת.
האם מדובר בתקלה גרידא אשר אינה גוררת עימה אחריות רשלנית או שמא מדובר במחדל רשלני.
נראה לי, כי במקרה שלפנינו לא מתעוררת כלל שאלת האבחנה האמורה בין תקלה לבין רשלנות: מעשיו ומחדליו של רופא, כמעשיו ומחדליו של כל בעל מקצוע אחר, נבחנים לצורך נושא כגון שנדון כאן, על פי אמות המידה שנקבעו בסעיפים 35 ו36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] ואם נכשל הרופא בכך שלא קיים כלפי החולה את חובת הזהירות המתחייבת בנסיבות העניין, לפי הנתונים שבידיו, הרי הוא נושא באחריות בנזיקין ככל בעל מקצוע אחר.
כאן לא אירעה תקלה אלא "טעות" כפי שהגדירה ד"ר כהן. כל תפקידו של ד"ר כהן, מתמצע בפיענוח. אילו סייג את קביעתו ועורר סימני שאלה , ניתן היה לומר שיש ממש בטענה שבטעות עסקינן. אך קביעתו היתה החלטית . היא היתה גורלית כי הוא ידע שיסתמכו על קביעתו.
יתירה מזאת, ככל שרב יותר הסיכון הכרוך במעשה ובמחדל, כך גם גדלה מידת הזהירות המתחייבת בנסיבות כאלה. הווה אומר, כאשר מדובר על נסיבות עובדתיות המעוררות חשד של גידול סרטני, מתחייבת גם זהירות רבה יותר מאת הרופא הקובע את ממצאיו.
י. סיכום שאלת האחריות
במקרה דנן, לא עמדו הנתבעים בחובת השכנוע הרובצת עליהם שכן לא סיפקו הסבר סביר לקרות האירוע המנקה אותם מאחריות, ולא הניחו יסוד להיווצרות מאזן הסתברותי שכפותיו נוטות לכיוון העדר אשם.
כאמור לעיל, היותה של התובעת בשנות השלושים לחייה, סובלת מדימומים לאחר מגע מיני, אופי גידול הוילו והדמיון הרב המקשה מאוד באבחנה בינו לבין דלקת כרונית, התסנין הדלקתי ממנו סבלה התובעת אשר מיסך את הרקמה, מצב הרקמה כפי שהגיעה לד"ר כהן, כל אלו צריכים היו להדליק נורה אדומה בפני ד"ר כהן.
החלטתו של ד"ר כהן להסתפק בממצאים שנשלחו לו ובמכתב ההפניה מאת פרופ’ שנפלד, תוך התעלמות לחלוטין מהצורך בנקיטת אמצעי זהירות, כגון קביעה פחות חד משמעית והתייעצות עם מומחים בתחומו כמקובל.. כמבואר לעיל, סביר יותר להניח כי לו היה מבקש ד"ר כהן קטעי רקמה רחבים יותר, או לכל הפחות מתייעץ עם עמיתים המסקנה שהייתה מתקבלת הייתה כי קיימת אפשרות בנוסף לקיומו של חיידק ה Hpv, קיומו של סרטן הוילו.
נוכח דברי ד"ר בלר כי גילוי המחלה בשלב מוקדם היתה מייתרת את כריתת הרחם.
במצבה כיום התובעת אינה יכולה להרות בשל כריתת הרחם שעברה.
יא. גובה הנזק
1) נכות פיזית
נכותה הפיזית של התובעת כפי שנקבעה על ידי המומחה מטעמה פרופ’ בלר. עומדת על 40% וזאת בהתאם לסעיף 25 (3) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.
פרופ’ בלר, כאמור, קבע, כי אילו אובחן הגידול בצוואר הרחם בשלביו המוקדמים, ניתן היה למנוע את כריתת הרחם, ובשל גילה של התובעת ועל פי תקנות המוסד לביטוח לאומי הוגדרה נכותה באחוזים הנ"ל. אף אחד מומחי הנתבעים לא העלה טענה סותרת .. לגבי ההנחה אותם מניחים באי כוח הנתבעים כי בכל מקרה סבלה התובעת מעקרות מכאנית אתייחס בהמשך.
2) נכות תפקודית
מטעם התובעת חיווה דעתו ד"ר’ לאון קרפ. מנהל חדר מיון ויחידת קבלה בבית החולים גהה בפתח תקווה.
ד"ר קרפ קבע בחוות דעתו כי התובעת סובלת מתופעות של חרדה ודיכאון מלווה בתחושת בדידות קשה והסתגרות והעריך את נכותה הנפשית של התובעת בשיעור של 50אחוז לפחות (ראה: נספח ח’ תצהיר עדות ראשי של התובעת).
ד"ר קרפ הגיע לחישוב זה בהתבסס על Adjustment Disorder וכן על Post traumatic disorder בנוסף העיד כי התרשמותו מהדימוי העצמי של התובעת והמגבלות מהם תסבול בהמשך החיים הובילו אותו למסקנה כי אחוזי הנכות הראויים הם בשיעור כאמור (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 229).
ד"ר קרפ התבסס על סעיף 34 (ה), לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז 1956 (להלן: "תקנות המל"ל").
מטעם הנתבעים חיווה דעתו ד"ר משה ברוך יועץ אחראי לפסיכיאטרייה במוסד לביטוח לאומי- המשרד הראשי, ירושלים.
ד"ר ברוך קבע בחוות דעתו כי לא נמצאו בבדיקה סמנים קליניים העומדים בקריטריוני אבחנה של מצב דיכאוני מאג’ורי. וכן כי אישיותה הבסיסית של הנבדקת, שמאפייניה העיקריים הנם יכולת הסתגלות טובה, קביעות ומוטיבציה, עצמאות יסייעו לה להתמודד בהמשך הדרך עם תוצאות המחלה.
ד"ר ברוך קבע, כי מבחן "האפקט" שערך לתובעת לא העלה כל ממצא פתולוגי, ומאחר ולא מצא ממצא פתולוגי לא ציין אותו בחוות דעתו (ראה: פרוטוקול מיום 19.04.04 עמ’ 37).
בסיכום חוות דעתו קובע ד"ר ברוך "לאור הבדיקה הקלינית ותסמיני ההפרעה בהסתגלות עם סימנים חרדתיים בצורה קלה אני ממליץ על קביעת 5אחוז נכות נפשית צמיתה לפי סעיף 34 בין א’ לב’ לתקנות המוסד לביטוח לאומי" (ראה: נ/8א עמ’ 4).
נוכח הפערים המשמעותיים בין חוו"ד המומחים ראוי להדגיש , כי הנכות התפקודית באה להצביע על מידת הפגיעה בתפקוד שיש בנכות הרפואית. כדי שנכות רפואית תבטא את ההפסד בכושר ההשתכרות , בית המשפט חייב להשתכנע כי הנכות הרפואית מגבילה את רמת התפקוד. על-אף זאת, נעשה, לעתים, שימוש במונח זה כבא לבטא את מידת ההשפעה של הנכות על התובע המסוים בהתחשב במקצועו או בעיסוקו, סיכוייו לחזור ולעסוק בהם, או ההגבלה שיש לו לעסוק בהם. הנכות הרפואית הינה המדד שבאמצעותו יכול בית-המשפט לקבוע מהי הנכות התפקודית שממנה סובל הנפגע, ומהי השלכתה על כושר השתכרותו לעתיד והסתגלות חברתית (ראה: ע"א 8388/99 הסנה חברה לביטוח בע"מ נ’ בן-ארי פ"ד נו(4) 689, 710). קיומה של נכות רפואית הינו, על כן, תנאי לקביעתה של נכות תפקודית. עם זאת, כמובן שאין הכרח שתהיה חפיפה בין שתיהן (ע"א 3049/93 גירוגיסיאן נ’ רמזי פ"ד נב(3) 792 ). הנכות התפקודית, כשמה כן היא, באה להצביע על המידה שבה פגעה הנכות הרפואית בתפקודו של התובע.
ד"ר קרפ ביסס חוות דעתו על סעיף 34 (ה) לתקנות המל"ל סעיף זה קובע בזו הלשון:
"ישנם סימנים קליניים מובהקים וקבועים שאין בהם הפסקות המגבילות את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה באופן ניכר".
ראוי לציין כי ד"ר קרפ העיד שנתן את חוות דעתו בשנת 2000, מאז ועד היום לא היה לו כל קשר עם התובעת והוא אינו יודע כיצד ואם השתלבה בשוק העבודה, המשיכה בתפקידה ואם פנתה לקבלת טיפול פסיכולוגי כלשהו (ראה פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 233, 235).
קביעתו של ד"ר קרפ כי התובעת לא הייתה מסוגלת להמשיך לעבוד לולא הייתה בטיפול הינה בבחינת תרתי דסתרי, שכאמור הוא עצמו העיד כי לא ידע אם המשיכה בטיפול הפסיכולוגי אם לאו, והרי הוכח, כי התובעת המשיכה לעבוד בתפקידה ואף שכרה השתפר עם השנים (פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 19).
קביעתו של ד"ר קרפ כי לתובעת 50 אחוזי נכות פיזית, היינו נכות המגבילה אותה בתפקוד היומיומי היא מסקנה שאין לקבלה. שכן, כפי שהתרשמתי מנתוני התובעת, התנהגותה ותפקודה היומיומי בחברה תקינים. מחוות דעתו של ד"ר משה ברוך עולה כי מדובר באישה חזקה, בעלת תכונות נפשיות שיסייעו לה להתגבר היטב על קשייה ולהתמודד עם החששות והפחדים בהצלחה. עוד אציין, כי לא הוכחי שחלו שינויים מהותיים מבחינה חברתית אצל התובעת.
עם זאת כפי שאפרט בהמשך, לשיטתי תזדקק התובעת בעתיד לטיפולים נפשיים שיעזרו לה בהתמודדות זו. לאחר עיון בחוות הדעת של ד"ר קרפ עולה כי אין עדות לקיומם של סימנים המגבילים בצורה בולטת את התאמתה הסוציאלית של התובעת וכושר עבודתה. אדרבא, נתוני התובעת, התנהגותה ותפקודה היומיומי מלמדים על תפקוד חברתי תקין לחלוטין.
הממונה על התובעת בעבודה, מר חיים רגב יו"ר קרליין- נקה, העיד כי החברה מרוצה מאוד מתפקודה הנוכחי של התובעת (ראה: פרוטוקל מיום 01.12.03 עמ’ 28).
מהתרשמותי האישית מהתובעת הנני קובעת כי היא אשה מרשימה , נבונה ומתפקדת כהלכה.
אין ספק כי התופעות שהתגלו אצל התובעת מיד לאחר קרות האירוע, היינו, הפרעות שינה ירידה בתאבון ותחושת כאב הם תוצר של הניתוח שעברה. ובכל מקרה גם ללא כריתת הרחם , מסכת יסוריה לא היתה פחותה. אלא שלכך התוסף הנתון של כריתת הרחם שבוודאי היו לו השלכות נפשיות.. לאחר ניתוח, קל וחומר לאחר ניתוח מעין זה שבו עסקינן. עם זאת איני סבורה כי הפרעות אלו צמיתות ובטח שלא פגעו ביכולת ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה של התובעת, כפי שחיווה ד"ר קרפ. המציאות סתרה את קביעותיו.
על-כן מוצאת אני לנכון לאמץ את קביעותיו של ד"ר ברוך ולקבוע את נכותה הרפואית של התובעת בתחום הנפשי בשיעור של % 5.
3) כאב וסבל
במחוזותינו מקובל לפסוק פיצויים על פי הגישה ה- "אישית פונקציונאלית" ועל פיה, הפיצוי ניתן עבור הפגיעה הסובייקטיבית באושר החיים של הנפגע (ראה: ע"א 180/88 עוזרי נ’ שרופי תק-על 90 (3), 608).
בא כוח התובעת ביקש לפסוק לה סך של 10,000.000 ₪ עבור ראש נזק זה. מסיבה שאינה ברורה לי בחר בא כוח התובעת לפנות לדרך עקלתון ולפצל ראש נזק זה לארבעה ראשי נזק שונים: אובדן סיכוי להורות ולהוליד, אובדן הסיכויים להינשא, עוגמת נפש וכאב וסבל.
הן אבדן הסיכוי להקים משפחה והן אבדן סיכויה של אישה להינשא, נכללים במסגרת הפריט של "כאב וסבל" (ראה: דוד קציר, פיצויים בשל נזק גוף מהדורה חמישית התשס"ג, 2003 עמ’ 949, 951). ראש הנזק כאב וסבל מכיל בחובו גם עגמת הנפש וברור שהוא מכיל עצמו.
מנגד בא כוח הנתבעים מבקש לפסוק לתובעת בגין ראש נזק זה סך של 100,000 ₪ בלבד. ומפנה לפסק הדין ע"א 2186/00 קופת חולים הכללית נ’ רוזאנה קלאס תק-על 2002(1) 621. שם נפסק לתובע בגין רכיב זה סך של 150,000 ₪ .
אין לי ספק, כי שלילת חווית ההריון והלידה מהתובעת גרם לה וגורם לה סבל שקשה לאומדו. הכמיהה לילד משלה הינה טבעית לאישה באשר היא אישה. ב"כ הנתבעים הפנה להתנהלות התובעת שעברה שלוש הפלות בעת שירותה הצבאי וביקש להסיק מכך , כי התובעת לא גילתה כמיהה לילד משלה. להשקפתי, אין להסיק מכך , אך זאת כי באותה תקופה לידת ילד לא נראתה לה רצויה, מה עוד שכל החיים היו לפניה. הנני דוחה טענתם של הנתבעים .
תחושת האובדן הנובעת מפגיעה באיבר מאיברי הגוף יש בה כדי לפגוע באדם הנפגע, בדימוי הגוף העצמי שלו ותחושה של פגיעה במעמדו החברתי. לתחושה זו משנה תוקף במקרה דנן לאור העובדה שהאיבר שאבד לתובעת הינו חלק מרכזי מהדימוי הנשי. לאור המשמעות המיוחדת שיש לרחם לעניין הפוריות.
משמעות הניתוח מבחינת היכולת ליצור מערכות יחסים :
מטעם התובעת הוגשה חוות דעת מומחה, של הגברת בן ברוך דורית, ראש מכון מחקר Elixir למחקרים חברתיים, פוליטיים ושיווקיים.
הגב’ בן ברוך סקרה את הספרות המדעית לעניין "השלכות אי פוריות וכריתת רחם על בריאותה הנפשית של האישה ויכולתה ליצור מערכת זוגית" ומסקנתה כפי שציינה בחוות דעתה הינה כדלקמן: "ממצאי המחקרים מצביעים על כך, כי החברה בכלל, והחברה הישראלית בפרט, רואה בנושא אי היכולת ללדת מום המונע כניסה הן למסגרת משפחתית והן לתחומים מקצועיים המשלבים קשר עם הורים וילדים. בשל תפיסה זו קיים סיכוי גבוה לכך כי נשים אשר אינן יכולות/ מסוגלות להרות לא יוכלו לממש קשר זוגי עם גבר המודע לאי יכולת זו. להערכתנו, בתפיסה הרווחת בחברה הישראלית, לפיה מיסוד קשר זוגי במקרים רבים מחייב ונגזר מהצורך בהבאת ילדים לעולם".(ראה:חוות דעתה) מסקנה זו עולה בקנה אחד עם השכל הישר ותחושת הצדק.
מקובלת עלי טענתה של התובעת, כי כאשר נמנע מאשה המיועדת לממש את אהבתה עם בן זוג ולהגשים את החלום בדבר הקמת משפחה והולדת ילדים, נרתעים בני הזוג הפוטנציאלים, מקשר נישואין. לא מקובלת עלי ההשקפה שלא תוכל ליצור קשר עם בן זוג, בשים לב להופעתה הנאה ואישותה. עם זאת הבאתי במסגרת שיקולי את הקטנת סיכוייה של התובעת להינשא..
אין ספק שהתובעת נאלצת להתמודד מדי יום עם רגשות של תסכול וחרדה, באשר למצבה העתידי וכל אלה הובאו בחשבון בפסיקת פיצוי בגין כאב וסבל. כמובן שמדובר בסבל מתמשך .
לאור כל האמור לעיל הנני מעריכה את הפיצוי עבור הכאב והסבל של התובעת בגין כריתת הרחם בסכום של 500,000 ₪ בתוספת ריבית והצמדה מיום 13.9.1998.
4) נזקים מיוחדים
התובעת מבקשת כי בית המשפט יפסוק לה פיצויים גלובאליים עבור נזקים מיוחדים שלטענתה הוציאה. בסך 62,500 ₪.
בא כוח הנתבעים מציין את העובדה, כי התובעת לא צירפה לרוב ההוצאות שטענה להם קבלות, מכאן שלשיטתו התובעת לא הוכיחה את טענותיה אודות ההוצאות האמורות, וסבורים כי אין לפסוק יותר
מ 10,000 ₪ עבור הוצאות אלו.
כלל ידוע הוא: הוצאות שהוציא הנפגע עד למועד פסק הדין, הן בגדר הנזק המיוחד, הטעון פירוט והוכחה. הוכחה כזאת תידרש מאת התובע, ברם, משהלכה והשתרשה בפסיקתנו שיטת הסכום הגלובאלי, מצינו אף כי הוצאות בעבר, נפסקו לנפגע על דרך אומדנה, ובלבד שבית המשפט השתכנע כי אכן הוציא הנפגע הוצאות כאלה (ראה: דוד קציר הנ"ל, בעמ’ 682).
אופייני לכך העניין שנדון בפסק דין ע"א 307/77 מור נ’ עזבון מוץ פ"ד לב(1) 654, 661. שבו בית המשפט המחוזי לא פסק לתובע פיצויים בעבור טיפול רפואי שטען כי נזקק לו, משום שלא הוכיח הוצאה זו בקבלות, בערעור לעליון נקבע "לדעתנו היה צריך לזכות את המערער בסכום כלשהו...אף כי השכר נראה גבוה במקצת לאותה תקופה" המשמעות האופרטיבית של קביעה זו, כי מותר לו לבית המשפט לקבוע על דרך אומדנה הוצאות, בגדר הנזק המיוחד, כאשר עצם ההוצאה לא הוטל בספק.
בענייננו , גם אם תאמן התובעת שהוציאה מכיסה הפרטי סכומים לצורך הוצאות אשפוז, טיפולים רפואיים, תרופות וכן היו לה הוצאות נסיעה לכל אותם טיפולים רפואיים אין לזקפם בשל כריתת הרחם. להבדיל מנזק שנגרם ע"י מעשה רשלנות שגורם לצורך באישפוז וטיפול , בנסיבות של נזק שנגרם בטיפול רפואי שבחלקו היה הכרחי לא ניתן לזקוף הוצאות אשפוז על המזיק, זולת ההוצאות הנוספות שנגרמו בשל המחדל. בענייננו הצורך בבדיקות נופסות ואשפוזים נוספים בשל הגילוי המאוחר הכוח. בחלקם האשפוז והטיפול היה במסגרת קופ"ח ובחלקו פרטי.
על דרך האמדנה הנני קובעת סכום גלובאלי להוצאת אלה בסך 35,000 ש"ח, הבאתי בחשבון חלוף הזמן ותוספת ריבית לה זכאית התובעת. .
5) הוצאות רפואיות לעתיד- הליך הפונדקאות
הדרך היחידה העומדת בפני התובעת להביא ילדים לעולם הינה או באמצעות הליך פונדקאות או באמצעות הליך אימוץ ילדים.
התובעת הסבירה כי היא תעדיף פונדקאות על פני אימוץ , וכלשונה "הייתי מעדיפה ילד שהוא בעצם שלי, שזה הדם שלי, שזה חלק ממני, ההמשך שלי" ובהמשך "אני לא שוללת אימוץ אבל אני חד וחלק רוצה ללכת ישר לעניין של פונדקאות בעדיפות עליונה" (ראה: פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 58). העדפתה האישית של התובעת הינה פרמטר שאין להתעלם ממנו. במיוחד לאור העובדה כי עסקינן בהליך המערב רגשות ואמוציות לרוב. כמו כן זהו אחד משני פתרונות אפשריים ועל כן סבירותו אינה מוטלת במחלוקת.
לעניין זה כבר נפסק: "הנפגע זכאי לטיפול סביר בהתחשב בצרכיו האינדיווידואליים המיוחדים, ואלה עשויים, לעתים, לעלות על המינימום ההכרחי. אכן, לא כל שהוא בגדר "מינימום הכרחי", אמנם מקיים את היקף ההשקעה הטיפולית בנפגע, הנדרשת באופן סביר. בין זה לזו ייתכן פער, ואם מובאת ראיה לסבירות הטיפול הנוסף הניתן על-ידי המיטיב, תהא ההטבה בת-פיצוי" (ראה: ע"א 5157/91 מדינת ישראל נ’ חנה תבור ואח’ תק-על 94(3) 1375 ,עמ’ 1379).
במקרה דנן, השתכנעתי כי לאור צרכיה המיוחדים של התובעת ,קרי, רווקותה, גילה , ההיסטוריה הרפואית, העדפתה האישית, וכן לאור הקושי שבמציאת תינוק לאימוץ. יש להעדיף את האלטרנטיבה של פונדקאות. מאחר והתובעת רווקה, הרי שנחסמה בפנייה האפשרות להתקבל כמועמדת להליך פונדקאות שנערך בישראל, שכן חוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד), התשנ"ו-1996. קובע בסעיף ההגדרות כי "הורים מיועדים" הם איש ואישה שהם בני זוג.
מכאן שלא נותר לקבוע כי הליך הפונדקאות ככל שהוא רלוונטי כלפי התובעת פתוח בפנייה רק בחוץ לארץ הוא הדין לגבי אימוץ.
באי כוח התובעת אומדים הפיציים בראש נזק זה בשיעור של 500,000 ₪. מנגד באי כוח הנתבעים טוענים כי בלאו הכי לאור מצב השחלות של התובעת היא הייתה נזקקת להפריה חוץ גופית אם היה ברצונה להרות. לפיכך הם מבקשים לפסוק עפ"י המומחה מטעמם לעניין עלויות הליך הפונדקאות בחו"ל סך של 150,000 ₪ .
ראיתי לקבל את טענת הנתבעת שבלאו הכי הייתה נדרשת לעבור הפריה חוץ גופית. לאור מצב החצוצרות שלה . פרופ’ שולמן, מומחה מטעמה של התובעת העיד אמנם שלא בהכרח שמצב החצוצרות, כפי שהיו בטרם הוצאתם, ימנע הריון ויש בפירוש מקרים של נשים עם בעיות בחצוצרות שנכנסו להריון באופן טבעי (ראה: פרוטוקול מיום 28.12.03 עמ’ 16, 17). מכל מקום יש צורך לשאוב הביצית מהשחלות .
פרופ’ שולמן,רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים שיבא, תל השומר. לצורך קביעת אומדן עלויות הליך הטרומי של הוצאת הביציות לצורך שתילתם ברחם הפונדקאות.
מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעת נגדית של פרופ’ אליעזר שלו. מנהל מחלקת נשים ויולדות מרכז רפואי העמק בעפולה.
הליך הפונדקאות מתבצע בשני שלבים: בשלב הראשון הליכים מקדמיים המוכנים הליכי הפיריון, המכילים מספר שלבים עד להפריית הביצית.
בשלב השני מחדירים את הביצית המופרת לרחמה של "האם הנושאת". וזאת עד להריון מלא.
ד"ר שולמן קובע בחוות דעתו כי לתובעת תפקוד שחלתי שמור בהתאם לגילה. ומסיק כי לא תהיה בעיה לעשות שימוש בביציות שלה לצורך הפרייתן. את אחוזי ההצלחה מבסס ד"ר שולמן על מאמרים המצויים בספרות המקצועית ומניח ממכלול המאמרים שציין בחוות דעתו כי התובעת תזדקק ללמעלה מחמישה מחזורי טיפול להשגת הריון ולידה אחת. הוא מעריך כי עלות כל מחזור טיפולי נעה בין 22,500 ₪ ל30,000 ₪ (ראה: ת/8). אשר לעלויות קיימת מחלוקת בין הצדדים הן בבמחיר הנקוב שהוא קטן עשרת מונים לדעת הנתבעים והן באפשרות של מימון ע"י קופת חולים על אף שהתובעת רווקה. אי לכך, הבאתי בחשבון את טענת הנתבעים להפחת הסכום ואני רואה לקבל את האמדנה של פרופר’ שולמן לפיה תזקק התובעת לחמשה טיפולים, כאמור, קיימת אפשרות סבירות גבוהה שממילא צריכה היתה לעבור טיפולי פוריות. הסכום יעמוד על 60,000 ש"ח גלובאלי.
לעניין עלות נקיטת ההליך בחו"ל חיווה דעתו פרופ’ שלו להערכתו עלות תשלום טיפול לפונדקאית הינו בין 30,000$ ל40,000 $ לכל מחזור טיפול. פרופ’ שלו העיד כי מחיר זה אינו כולל נסיעות ושהיה בחו"ל (ראה: פרוטוקול מיום 19.04.04 עמ’ 12).
לאור האמור לעיל אני פוסקת כי סך הפיצוי בגין ביצוע השתלת הביצית ברחם פונדקאית בסך 250,000 ש"ח . נסיעות ושהייה בחו"ל - הסכום שתובעים התובעים בשיעור 350,000 ₪ מופרך שכן סוכנת הנסיעות הגזימה גם במחירי השהיה במלון וכן בעלויות כרטיס הטיסה. הנני פוסקת לתובעת על דרך האמדנה בהביאי בחשבון 2 -3 נסיעות ושהייה קצרה- 50,000 ₪.
סך כל הסכום בראש נזק הפונדקאות (כולל טיפולי הפריה ונסיעות ) יעמוד על 360,000 ש"ח.
6) הוצאות רפואיות לעתיד - הוצאות פסיכולוג.
התובעת מבקשת לפסוק לה, פיצוי כספי בגין טיפול פסיכולוגי לעתיד סך של 1.000,000₪. בהקשר זה היא מסבירה, כי היא טופלה במימון מסגרת עבודתה וכאשר מימון זה פסק לא היה בידיה לממן את המשך הטיפול.
"עד פברואר האחרון הייתי בטיפול ולקחתי הלוואות, ולא הייתה לי עזרה ואין לי עזרה ולא יכולתי להרשות לעצמי את הלוקסוס הזה" (ראה: פרוטוקול ציום 01.12.03 עמ’ 62) וכי היא תזדקק להמשך טיפולים בעתיד, לאורך שנים.
התובעת מבססת תביעתה לראש נזק זה על חוות הדעת של ד"ר שפרה דיאור (להלן: "דיאור"). פסיכולוגית קלינית. ד"ר דיאור קבעה בחוות דעתה מיום 02.10.03 "בפגישה שקיימתי עם ... (התובעת - ש.ס.) היום התרשמתי שיש הרעה במצבה הנפשי, ואני מניחה שבין היתר, הפסקת הטיפול הפסיכולוגי תרמה להרעה זו. אין לי ספק ש... זקוקה לטיפול פסיכולוגי עקבי, רצוף ומתמשך" (ראה: תצהיר עדות ראשי, נספח י).
ד"ר דיאור אף העידה כי לשיטתה התובעת לא יכולה הייתה לתפקד לולא עברה טיפול פסיכולוגי ואף יכולה הייתה להתפרק "מדובר פה בבחורה רווקה, צעירה שעברה ניתוח, אירוע מאוד מאוד קשה ולהערכתי לולא הטיפול שהיא הייתה עוברת, היא הייתה עלולה להתפרק. מה זה להתפרק? להתפרק זה לא לתפקד. סך הכול בעבודה היא תפקדה מצוין, היו קטעים שהיא הייתה שמורה מצוין, אבל ללא הטיפול אני חוששת מאוד שהיא הייתה לא מתפקדת". ראה: פרוטוקול מיום 01.12.03, עמ’ 7).
באי כוח הנתבעים מעוררים תמיהות על העובדה כי ד"ר דיאור סירבה למסור חוות דעת סדורה מטעמה ומבקשים בכך לערער את אמינות חוות דעתה. וכפועל יוצא מבקשים מבית המשפט כי לא יפסוק לתובעת כל סכום בגין ראש נזק זה.
ראשית- כבר נקבע וזה המקום לציין כי קיומה של האפשרות שהנפגע ייזקק לטיפול, הנתמכת בעדות רפואית של ממש, די בה כדי להצדיק פסיקת פיצוי בגין הוצאות אפשריות כאלו (קציר, בספרו הנ"ל, בעמ’ 689).
שנית- ד"ר דיאור חיוותה דעתה בכתב , אמנם לא לפי דקדוקים : כותרת כמקובל. ברם, היא העידה ולא מצאתי פגם בעדותה.. יש להביא בחשבון העובדה שנקבעו לתובעת 5% נכות נפשית, שאמנם אין בהם כדי לפגוע בתפקוד. בבואי לשקול טיפול רפואי יש לכך משמעות. עם זאת הבאתי בחשבון שפסקתי לתובעת בגין כאב וסבל וע"כ ראוי להדגיש כי לא יהיה במתן פיצוי לצורך טיפול נפשי משום כפל , אך יש לקבוע גבולות ודרישות התובעת בסעיף זה נראות מוגזמות .
יוער, כי הנטייה, המסתמנת בשנים האחרונות,היא לבסס את פסיקת הפיצויים על הערכת סיכויים, היינו, מהם הסיכויים שאותו טיפול רפואי יוביל לשיפור באיכות חייו של התובע.
לעניין זה העידה ד"ר דיאור: "הסיכוי שלה להשתקם הוא יותר טוב בהקשר שהיא תוכל לתפקד כמו שהיא מתפקדת היום, שהיא תוכל לעבוד, שהיא תוכל להמשיך לנהלך אורח חיים נורמלי פחות או יותר כמו שהיא מנהלת היום" (ראה: פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 14). לעניין זה יפים דברי השופט (כתוארו אז) אלון " זוהי חובת פיצוי, המוטלת על המזיק מכוח הכלל של השבת המצב לקדמותו, הכוללת את החובה לרפא את הנפגע, כל עוד יש סיכוי סביר לכך, וריפוי מועט אף הוא בכלל ריפוי הוא" (ראה: ע"א 357/80 נעים נ’ ברדה פ"ד לו(3) 762 בעמ’ 815). ובענייננו כפי שחיוותה ד"ר דיאור הריפוי הוא ריפוי ממשי.
בחוות-דעתה ציינה המומחית, הפסיכולוגית, ד"ר דיאור, כי היא רואה הרעה במצבה הנפשי של מ.א. כיום לאחר שהטיפול הפסיכולוגי פסק. המומחית ראתה לנגד עיניה צורך חיוני בהמשך הטיפול הנפשי לתובעת גם בעתיד. כזכור, הטעמים בגינם הפסיקה התובעת להתייצב לטיפול הנפשי נעוצים היו מניעים כלכליים בלבד, שכן היא העידה כי נשיאת עלויות שכר הדירה אותה היא שוכרת, מוטלת על כתפייה בלבד (מאחר ואין לה כרגע בן זוג שיחלוק עימה נטל זה ) וכן היא תומכת כלכלית באמה האלמנה ואחותה החולה (ראו: פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 62, 63). ולא בכל מניע אחר. על-כן, אינני סבורה כי הפסקת המימון אז על-ידי מעסקי התובעת צריכה לעמוד לה עתה לרועץ, שכן בהחלט ייתכן שהתובעת תיזקק לעוד תקופה ממושכת של טיפול נפשי.
עם זאת, אין די בכך שטיפולים רפואיים עתידיים הם בגדר הצפוי. שומה על התובעת להוכיח, בנוסף, כי אין היא זכאית לקבל אותם מקופת חולים או כי אין היא יכולה לקבלם מקופת חולים. בענייננו, כאמור, תידרש התובעת לשלם אגרה מסוימת בגין טיפולים נפשיים, הכלולים רק באופן חלקי בסל הבריאות. יש אפוא מקום לפסוק לתובעת בגין פריט זה סכום גלובלי אשר יביא זאת בחשבון. כמו-כן הבאתי בחשבון שהטיפול הנדרש אינו למשך כל חיי התובעת , וכי אם תממש את כמיהתה לילד בין ע"י אימוץ (שגם אותו תזקק לעשות בחו"ל) ובין אם על דרך מציאת פונדקאית ישתפר מצבה בהכרח.
בשים לב למכלול השיקולים דלעיל, אני פוסקת לתובעת פיצוי גלובלי, בגין הוצאות רפואיות לצורך טיפול פסיכולוגי, בסך של 30,000 ₪ גלובאלי. יצויין כי בתשלום לעתיד עסקינן והתובעת תוכל להפיק תועלת מהשקעתו עם קבלת הפיצוי.
7) הפסד השתכרות בעתיד
לטענת התובעת בתחילת שנת 1999 ובטרם עברה את ניתוח כריתת הרחם. היא התבשרה ממעסיקה על רצונו לקדמה בעבודה. מתפקיד מנהלת מותג לתפקיד מנהלת מכירות שטח (ראה: פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 55). ברם, בסמוך לאחר שהוצע לה התפקיד החדש התבשרה על הצורך בניתוח כריתת הרחם. בשורה זו זעזעה את נפשה של התובעת, הדבר התבטא בהתפרצויות, כעסים ולעיתים הסתגרויות וכלשונו של מר חיים רגב: "כאשר שבה הגב’ ... לעבודה היא הייתה חלשה, שקטה, נוטה להתפרצויות, ולמצבי רוח קיצוניים" (ראה: תצהיר עדות ראשי של התובעת, נספח יב).
בשל מצבה הפיזי של התובעת היא העדיפה שלא לקחת על עצמה את התפקיד החדש שהוצע לה ונשארה בתפקידה הקודם. לפי חישוב שערכו באי כוחה התובעת הפסידה סך של 7,500 ₪ מידי חודש.
התובעת מבקשת פיצוי בגין ראש נזק זה בסך של 1,450.000 ₪ .
בענייננו כמצוין לעיל, קיבלתי את הקביעה בדבר נכותה הרפואית של התובעת, ברם, לא מצאתי בנכות זו משום פגיעה הגורמת לה נכות תפקודית כלשהי. אכן , לאחר כריתת רחמה סבלה התובעת ממתח נפשי, אשר הקשה עלייה לנהל אורך חיים תקין וסדור, אך עם זאת איני מוכנה לקבל את הטענה שלתובעת נגרם הפסד שכר כלשהו לעתיד. המעביד נהג בתובעת באורלך רוח ובנדיבות ועם החלמתה חזרה לעבודתה. אם אין מניעה שבעתיד תתקדם ותקבל עליה תפקידים כאלה ואחרים.
זאת ועוד, התובעת העידה כי התפקיד קיים גם היום (ראה: פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 56). ומנכ"ל החברה העיד כי הוא מרוצה מאוד מתפקודה של התובעת בציינו: "... נשארת הרבה פעמים מעבר לשעות רק לפני שבוע היא עבדה כמעט כל הלילה" (ראה: פרוטוקול מיום 01.12.03 עמ’ 29). נראה כי מצבה התפקודי של מ.א. לא נפגע בפועל כלל. לפיכך, הנני מחוזקת בדעתי כי אין שום מניעה שהתובעת תקודם בהמשך לתפקיד כזה או אחר בחברה ולאור כישוריה ותעצומות הנפש בהם היא ניחנה לבטח תצלח דרכה המקצועית.
לאור האמור לעיל איני מוצאת מקום לפסוק לתובעת פיצוי בגין ראש נזק זה.
הפחתת הפיצוי
באי כוח הנתבעים העלו טענה לפיה בעקבות הדלקת ממנה סבלה התובעת נגרם לה נזק קשה לחצוצרות, נזק זה מאופיין בנוזל הממלא את חלל החצוצרות ונפיחותם. סימנים אלו מעידים לשיטתם על מצב המכונה "עקרות מכאנית", קרי, מצב בו הביצית המופרות חסומה על ידי אותו נוזל המצוי בחצוצרה ולמעשה אינה יכולה לעבור דרכה. המומחים מבססים טענה זו על חוות דעתו של פרופ’ ענתבי (ראה: נ/3 פסקה 13).
לחיזוק טענתם הביאו באי כוח הנתבעים את חוות דעתו של פרופ’ שלו. לשיטתו לאור הדלקת באגן ומצבן של החצוצרות, הרי גם אלמלא נכרת רחמה של התובעת, במידה והייתה מעוניינת להרות, הייתה נדרשת לטיפולי הפריה חוץ גופית, והיו מציעים לה לכרות את החצוצרות (ראה: נ/7).
מסקנתו של פרופ’ ענתבי הינה, כי לאור השינויים שנמצאו בחצוצרות ובדופן הרחם, קיים שינוי פתולוגי המצביע על עקרות מכאנית אשר מקטין במידה ניכרת את הסיכוי להרות באופן ספונטאני. בנוסף לאור חוות דעתו של פרופ’ שלו לפיה בכל מקרה הייתה התובעת נאלצת לכרות את החצוצרות. הוא קובע כי ההקטנה כך לטענתו מתבטאת כאשר 2/3 מההריונות מסתיימים בהפלה.
מכאן מבקשים באי כוח הנתבעים להפחית הפיצויים שכן בכל מקרה היתה התובעת נזקקת לטיפולי פוריות גם אלמלא נכרת הרחם..
מטעם התובעת העיד פרופ’ בלר, אשר דחה את הן הטענה כי שני שלישים מההריונות מסתיימים בהפלות לשיטתו הסיכון בשמירת הריון הוא נמוך מאוד. ואפילו העיד כי מניסיונו טיפל בנשים שעברו שתיים ואפילו שלוש כריתות קונוס מצוואר הרחם והן כבר לאחר לידה. לטענתו אם מדובר בפגיעה אזיי מדובר בפגיעה קלה מאוד של אחוזים בודדים בלבד. וקביעתו של פרופ’ שלו הינה "הגזמה גדולה מאוד" (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 132, 133). והן את הטענה כי התובעת סבלה מעקרות מכאנית שכן התובעת לא נבדקה לצורך בחינת סוגיה זו.
יתר על כן העיד פרופ’ ענתבי כי תפקיד החצוצרה "להוות מעבר של הביצית, שם היא נפגשת, ושם היא עוברת" (ראה: פרוטוקול מיום 21.01.04 עמ’ 15). לפי דברים אלו המסקנה המתבקשת בנסיבות המקרה כי ניתן היה להפרות את התובעת בהפריה חוץ גופית.
אציין כי עדותו של פרופ’ בלר נשמעה לי כמהימנה ומשכנעת בדרך כלל והבאתי בחשבון שכבר טיפל בנשים שעברו כריתת קונוס מצוואר הרחם בדומה לתובעת והצליחו להרות. ועל אף העובדה שציין פרופ’ בלר כי התובעת מעולם לא נבדקה אם סבלה מעקרות מכאנית ואי אפשר לקבוע זאת (ראה: פרוטוקול מיום 22.10.03 עמ’ 126) ראיתי לקבל את עמדת הנתבעים שיש ליתן משקל לענין זה - אך פחות מהערכתם והבאתי בחשבון נתון זה בהפחתת עלות טיפולי ההפריה בארץ.
יג. ניכוי מל"ל
הנטל להוכיח את עצם הזכאות לתשלום הגמלאות ואת שיעורן (קציר , בעמ’ 1490) מוטל על שכמם של הנתבעים.
באי כוח הנתבעים צירפו את חוות דעתו של האקטואר שמואל וילוז’ני. הואיל ולא פסקתי לתובעת פיצוי בגין אובדן כושר השתכרות וקבעתי שהתובעת אינה סובלת מנכות תפקודית באופן כזה המגביל אותה להמשיך לעסוק בעבודתה ואף להתקדם בה, אין מקום לניכוי גמלת המל"ל.
יד. לסיכום
הנני מחייבת הנתבעים ביחד ולחוד לשלם לתובעת הסכומים הבאים:
בגין כאב וסבל (500,000 ₪ בתוספת ריבית והצמדה מיום 13.9.1998) - סך של 825,940 ₪.
בגין נזקים מיוחדים - סך של 35,000 ₪ גלובאלי.
בגין הפונדקאות (כולל טיפולי הפריה, נסיעות ושהייה בחו"ל) - סך של 360,000 ₪ גלובאלי.
בגין טיפול פסיכולוגי לעתיד - סך של 30,000 ₪ גלובאלי.
סך-כל הפיצויים- 1,250,940 ₪ מיום מתן פסק-הדין.
בנוסף, יישאו הנתבעים בשכר-טרחת עו"ד בשיעור של 15% מסכום הפיצויים וכן בהוצאות המשפט (זולת התמלול הנוסף, שבו יישא כל צד בהוצאותיו).
המזכירות תודיע לבאי-כוח הצדדים טלפונית על דבר מתן פסק-הדין, ותשלח עותקים בדואר רשום.
ניתן בלשכתי, היום, ג’ באב התשס"ו, 28 ביולי 2006, בהעדר הצדדים.
שרה סירוטה, ס"נ
שופטת (בדימוס)
3
בתי-המשפט
ת.א. 2056/01
בבית-המשפט המחוזי בתל-אביב - יפו
28.07.2006
תאריך:
בפני כב’ השופטת (בדימוס) שרה סירוטה, ס"נ
א 2056/01 מ.א. נ’ מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ, כהן דוד יהודה, שרותים רפואים בינלאומית ה.אמ.סי (ישראל) בע"מ
|
