|
א 2098/00 עזבון המנוחה לוי לונה, יוסף לוי נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות
1
בתי המשפט
א 002098/00
בית משפט השלום הרצליה
14/09/2005
תאריך:
כב’ השופטת מיכל שריר, סגן נשיא
בפני
1. עזבון המנוחה לוי לונה
2. יוסף לוי
נגד
מדינת ישראל - משרד הבריאות
פסק דין
1. רקע עובדתי
א. התובע מספר 1 הינו עזבונה של המנוחה לונה לוי ז"ל, ילידת 10.4.1942 אשר נפטרה ביום 26.11.99 לאחר שסבלה ממחלת סרטן השד, קרצינומה מפושטת.
ב. התובע מספר 2 הינו האלמן של המנוחה.
ג. בחודש יולי 1992 עברה המנוחה בדיקת ממוגרפיה שגרתית לפיה אובחנו גוש אחד לא ממאיר בשד ימין ושלשה גושים חשודים כממאירים בשד שמאל (נ/4).
ד. ביום 10.8.92 אושפזה המנוחה בבית החולים איכילוב ועברה ביופסיה והוצאו שלושה גושים בשד שמאל (נ/7 ו-נ/2).
ה. ביום 4.5.93 עברה המנוחה ממוגרפיה חוזרת לפיה:
"1. שד ימין: גוש כמתואר - ללא שינוי לעומת בדיקה קודמת מ-7/92, יתכן ומדובר בפיברואדנומה מומלץ FNA בהדרכת האולטרסאונד.
2. שד שמאל: תהליכים כמתואר בבדיקה הקודמת החשודים לתהליך ראשוני - מומלצת ביופסיה חוזרת, רצוי לאחר סימון"
(ת/4, הדגשה שלי - מ’ ש’).
ו. ביום 16.5.93 אושפזה המנוחה בשנית ונותחה שוב בשד שמאל, בוצעה כריתת שד ואובחן תהליך גרורתי בבלוטת לימפה אחת מבין שמונה שנבדקו (ת/5).
ז. התובעת המשיכה בטיפול אונקולוגי וקיבלה טיפולי כימותרפיה בין 6/93 ל- 1/94 ולאחריהם המשיכה רק במעקב אצל פרופ’ ברנר בבי"ח אסותא.
ח. ב-5/98 התלוננה המנוחה על נפיחות בצוואר שאובחנה כתאים ממאירים שחייבו הקרנות וטיפולי כימותרפיה נוספים. גרורות בעמוד שדרה, מח וכבד חייבו טיפולים אינטנסיביים עד למותה של המנוחה ב-26/11/99.
ט. הנתבעת הייתה הבעלים ו/או המנהלת של ביה"ח איכילוב שם נותחה וטופלה המנוחה ומעבידתו של הצוות הרפואי שטיפל בה.
י. בעלי הדין חלוקים הן בשאלת האחריות והן בשאלת גובה הנזק.
2. סלעי המחלוקת
א. האם הוצאו ביולי 1992 שלושת הגושים שאובחנו בשד שמאל בממוגרפיה שבוצעה באותו חודש שאם לא - הגידול שהתגלה במאי 1993 הינו גידול שאובחן כבר ביולי 1992 ולא הוצא כפי שצריך היה.
ב. האם ביקרה המנוחה במרפאת בי"ח ביום 26.8.92 ונשלחה לבצע ממוגרפיה חוזרת ומשמעות אי ביצועה.
ג. האם גילוי מוקדם של הגוש שגדל היה משנה את הפרוגנוזה ומאפשר הצלת חייה של המנוחה.
3. הניתוח ביולי 1992
א. מספר הגושים שהוצאו
1. אין מחלוקת כי בממוגרפיה מ-7/92 נתגלו שלושה גושים בשד שמאל, השד בו נותחה המנוחה באותו חודש.
2. כתב התביעה המייחס לנתבעת רשלנות רפואית באי גילוי במועד של מחלתה של המנוחה וסיכול סיכויי החלמתה נסמך על חוות דעתו של פרופ’ הורן לפיה:
"העובדה המרכזית שבבסיס תביעה זו היא אי ביצוע פעולות נדרשות בעת האשפוז הראשון. כל העובדות שבכתובים ובדברי החולה מוכיחים כי בהתערבות הכירורגית הראשונה נבדק רק גוש אחד מתוך השניים. מסיבות בלתי ברורות השני לא נבדק ולא נכרת, לאור מהלך המחלה אין ספק כי כבר ב-1992 הייתה קיימת קרצינומה וזו לא אובחנה למרות שהיה הכרח לעשות כן" (עמ’ 2 לת/1 פרק דיון פיסקה אחרונה).
3. אין כבר מחלוקת כי ביום 11.8.92 בוצעה למנוחה ביופסיה:
"חשיפה שלושה גושים וכריתתם (כולם נשלחו לחתך קפוא)" (נספח ג’ לתצהיר פרופ’ קשתן נ/12).
באותו יום נשלחו שלושה גושים למכון לפתולוגיה (נספח ד’ לת/12) וביום 18.8.92 נמצא כי המדובר בשלושה גושים שומניים, ללא ממאירות עם מחלה פיברוסיסטלית (נספח ד’ לת/12).
4. אין ספק, כי כטענת הנתבעים, אם ניתן היה לטעון no case to answer גם במשפט אזרחי, די היה באמור לעיל כדי להשמיט הקרקע מתחת חוות הדעת ובלא חוות דעת רפואית ממילא נשמטת הקרקע תחת התביעה.
5. גם עדותו של פרופ’ הורן מטעם התובעים, עם כל הכבוד עשתה רושם אומלל כשהסתבר שנתן חוות דעתו בלא לראות גיליון הניתוח למרות שהודה שמסמך זה וסיכום המחלה הכרחיים לצורך כתיבת חוות דעת (עמ’ 9 לפרוטוקול שורות 27-26), לא היה לו הסבר כיצד התייחס לשני גושים למרות שבעדותו נאלץ להודות כי הוצאו שלושה גושים (מעמ’ 9 לפרוטוקול שורה 23 עמ’ 10 לפרוטוקול שורה 9), הודה שהייתה טעות כשכתב מדברי החולה למרות שזו נפטרה כחצי שנה עובר לכתיבת חוות דעתו, לא עיין בתיק המרפאה למרות שהיה סבור שהתמונה ההיסטולוגית חייבה המשך בירור וממוגרפיה נוספת (עמ’ 14 לפרוטוקול שורות 12-8), הכחיש כי ראה את כתב התביעה לפני הוצאת חוות דעתו (עמ’ 9 לפרוטוקול שורות 8-5) אך ממכתבו נ/1 הסתבר כי אישר כתב תביעה כתוב במקום להיפך.
6. פרופ’ הורן ניסה להתחמק מהסבר לקביעתו כי הוצא רק גוש אחד אך ללא הצלחה:
"אתה שואל כמה גושים הוצאו בניתוח משנת 92, אני קורא מגליון הניתוח... כנראה שהוצאו שני גושים, אחד קרוב לפטמה והשני בחלק העליון של השד. כן, אני קובע זאת בחוות דעתי, אתה מבקש שאעיין במסמכים ואשיב לגבי שאלה זו - אין לי תשובה" (עמ’ 9 לפרוטוקול שורות 25-23).
"אתה מפנה אותי לגיליון הניתוח שבוצע ב- 11.8.92 ומבקש שאקרא אותו - אני קורא אותו, כתוב פה ’חתך רדיאלי מעל הפיטמה השמאלית, שלושה גושים וכריתתם, כולם’. מפה עולה שהוצאו שלושה גושים.
אתה שואל אם אני מסכים איך שעל פי גליון הניתוח הוצאו 3 גושים - כך כתוב בגליון שהצגת לי...
אתה אומר שכתבתי שהתערבות הכירורגית הראשונה נבדק רק גוש אחד מתוך השניים והשני לא נבדק ולא נכרת - כך אני חושב עד היום. איך זה מסתדר עם כך שהודיתי שהוצאו שלושה גושים - כך אני חושב. איך זה מתיישב עם גיליון הניתוח של הוצאת שלושה גושים - בממוגרפיה אפשר לספור גושים, אך לא פעם יש צורה גאומטרית של גושים כאלה שמבלבלת את הרדיולוג שקורא את התמונה...
לדעתי נכרת גוש אחד בלבד. איך זה מסתדר עם גליון הניתוח בו כתוב שנכרתו שלושה גושים - אני חושב שלא נכרתו כל הגידולים" (עמ’ 10 לפרוטוקול).
"לשאלת בית המשפט איך מתיישבת תשובתי כאמור בחוות דעתי כי נכרת גוש אחד עם נ/2 (גיליון הניתוח - מ’ ש’), לפחות נכרתו שלושה גושים - זה המידע שקיבלתי. העובדה שראיתי עכשיו את גיליון הניתוח, האם היא משנה את דעתי - אני לא יודע להשיב, אני חושב שהייתי יושב ובודק שנית" (עמ’ 11 לפרו’ מיום 1.3.05).
7. לעומת פרופ’ הורן, ב"כ התובעים, בהגינותה הרבה, הודתה שהוציאו משדה השמאלי של המנוחה שלושה גושים (נ/2) (עמ’ 5 לסיכומים).
ב. החתך
1. אין מחלוקת כי למנוחה נעשה חתך אחד בלבד בניתוח זה אך שוכנעתי כי לא הייתה מניעה להוצאת כל הגושים דרך חתך זה בלבד.
מפי פרופ’ דורסט: (עד הגנה מספר 1):
"את שואלת אם אני מסכים, בהנחה שהגוש השלישי המרחק שלו מהפטמה הוא 5 ס"מ מאותו חתך בשעה שתיים, קשה מאוד להגיע לגוש - לא, אני לא מסכים איתך כי היום יש טכניקות שנקראות סובקוטנאוס מסקטומי, בד"כ משתמשים בחתכים אלה בכירורגיה אסתטית, שעושים חתך קטן יחסית של כמה ס"מ המאפשר להוציא כמעט את כל רקמת השד מסביב. טכניקה זו אינה חדשה, משתמשים בזה לאסתטיקה, עושים את זה מסיבות שונות... כשכירורג בוחר חתך, יש שיקולים אסתטיים בניתוחי שדיים גם כשמדובר בגידולים... כירורג שניגש לניתוח שד... הוא צריך לבחור חתך שדרכו הוא יכול להוציא כמה שיותר רקמת שד עם גידולים אם יש ולא לעשות חתכים נוספים אם זה ניתן. הכירורג בוחר את השיטה לאחר שרואה ממוגרפיה וממשש את השד ומחליט כמה חתכים הוא עושה. במקום לעשות שני חתכים בשד עדיף לעשות חתך אחד מאשר שלושה... הוא יכול היה להוציא גם ממרחק של 10 ס"מ אם הוא יודע מה הוא עושה. אם הוא יודע מה הולך לעשות, אני יכול לעשות חתך רדיאלי בשעה 1 והולך לשעה 12 ולשעה 2 ומוציא את כל הגידולים דרך אותו חתך" (עמ’ 34-33 לפרוטוקול).
"אני מקבל למשל ממוגרפיה ורואה בה שלושה גושים, 12, 2, ועוד אחד ליד שיעור 12, יש לי שתי אפשרויות: לעשות חתך ליד שעה 12 וחתך ליד 2 או שאני מתכנן אחרת את הניתוח ולא רוצה לעשות לאישה שתי צלקות, לוקח אורך שאני חושב שצריך, ויכול להרחיב תוך כדי ניתוח, אני רוצה להוציא את רקמת השד באיזור בו אני סבור שהגושים נמצאים" (עמ’ 35 לפרוטוקול שורות 7-3).
2. אני מעדיפה האמור על פני עדותה של בתה של המנוחה כאילו פרופ’ סוקורניק הסביר לה שיבצע שני חתכים בשד ומאחר ואין מחלוקת כי בוצע רק חתך אחד, מתבקשת המסקנה כי לא הוצאו כל הגושים.
פרופ’ סקורניק הצהיר כי:
"בתצהיר העדות הראשית מטעמה טוענת התובעת 1, היא רות, בתה של הגב’ לוי, כי נאמר לגב’ לוי שנדרש לבצע שני חתכי ניתוח לשם הוצאת שלושת הגושים החשודים משד שמאל. איני יודע מי אמר לה כדבר הזה ועל פי עצה משפטית שקיבלתי (נכונה - מ’ ש’) המדובר בעדות שמועה. אך אני רוצה להדגיש, כי ההליך בחדר הניתוח היה כזה שלאחר שבוצע החתך הרדיאלי ראשוני ומאחר ששלושת הגושים החשודים היו בסמיכות אחד לשני הם הוצאו כולם דרך חתך ניתוחי אחד. פעולה זו, לא רק שהייתה בגדר הנורמה המקובלת בתחום זה, אלא שהיה בה כדי לחסוך בחתך ניתוחי נוסף ומיותר" (סעיף 9 ל- נ/13).
פרופ’ סקורניק כלל לא נחקר בשאלה זו וכידוע:
"יש והדרך שבה מנהל בעל דין את עניינו בביהמ"ש הינה בעלת משמעות ראייתית, כאילו היתה זו ראיה נסיבתית. כך, ניתן להעניק משמעות ראייתית:...לאי הצגת שאלות לעד או להימנות מחקירה נגדית של מי שעדותו הוגשה בתעודה בכתב שנחתמה על ידו.
התנהגות כזו, בהעדר הסבר אמין וסביר, פועלת לחובתו של הנוקט בה; באשר על פניה, מתחייבת ממנה המסקנה, שאילו... או הוצגו השאלות או קוימה החקירה הנגדית - היה בכך כדי לתמוך בגירסת היריב.
הימנעות מהבאת ראיה - במשמעות הרחבה של המושג כמוסבר לעיל - מקימה למעשה לחובתו של הנמנע חזקה שבעובדה, הנעוצה בהיגיון ובניסיון החיים, לפיה: דין ההימנעות כדין הודאה בכך שאילו הובאה אותה ראיה, היתה פועלת לחובת הנמנע.
בדרך זו, ניתן למעשה משקל ראייתי לראיה שלא הובאה".
(קדמי, על הראיות, חלק שלישי, מהדורה משולבת ומעודכנת, תשנ"ט-1999, עמ’ 1391).
ג. הוצאת כל הגידולים
1. כאמור, השאלה האם הוצאו בניתוח ב- 1992 כל שלושת הגידולים או שמא הגידול שנותח במאי 1993 הינו גידול שהיה קיים עוד ביולי 1992 ולא הוצא ברשלנות אינה יכולה להחתך עפ"י חוות דעת פרופ’ הורן אשר כאמור היה בדעה כי הוצאו רק שניים ונבדק רק אחד, עובדות שהופרכו מכל וכל.
2. כל המומחים מטעם הנתבעת, לרבות מנהל המחלקה בה נותחה המנוחה, פרופ’ פקורניק היו בהגינותם, זהירים ונמנעו מתשובות נחרצות.
א. לפי פרופ’ דורסט:
"את שואלת אם יכול להיות שבממוגרפיה הראשונה של החולה אובחנו שלושה גושים והוציאו בגליון ניתוח שלושה אך לא אותם שלושה - יכול להיות. את שואלת אם יכול להיות שממוגרפיה תראה שלושה גושים, מנתחים ומוציאים שלושה גושים לפי גליון ניתוח וזה לא אותם גושים - כלומר, את מניחה שיש גוש רביעי, זה יכול להיות" (עמ’ 29 לפרוטוקול שורות 18-12).
"את שואלת אם אני מסכים איתך שהגוש השלישי שמופיע
ביולי 92 לא הוצא בניתוח - פוסט פקטום אנו יודעים את זה. זה גם לא בוודאות. אנו מניחים את זה. את שואלת אם סביר יותר להניח שזה אותו גוש והוא לא הוצא מאשר סבירות אחרת - זו בהחלט סבירות אך אין הוכחה... אני לא יכול לומר בוודאות של מאה אחוז, האם הגוש השלישי שהוצא באותו מעמד זה אותו גוש שראו בממוגרפיה. אני לא יכול להיות בטוח.
את שואלת אם אני מסכים שהסבירות שהגוש שרואים בממוגרפיה מיולי 92 לעומת זה שרואים ממאי 93 זה אותו גוש ושגוש זה לא הוצא ביולי 92 - זו אפשרות. את שואלת אם זו אפשרות סבירה יותר - אני לא יודע אם סבירה יותר, הייתי אומר סביר" (עמ’ 32 לפרוטוקול שורות 26-11).
"את שואלת אם אני מסכים איתך שהגוש השלישי לא הוצא בניתוח מאוגוסט 92 - יש שתי אפשרויות או שזה גוש חדש שנוצר או שזה אותו גוש. יכול להיות שכן הוצא הגוש ואין דרך להוכיח שהגוש הסרטני לא התפתח במשך השישה חודשים ... לא היה הבדל משמעותי בין הגושים וקשה לדעת. את שואלת אם הגוש הזה היה קודם ולא הוצא - זו אפשרות אך לא ודאית" (עמ’ 34 לפרוטוקול שורות 16-11).
ב. מפי פרופ’ תמר פרץ:
"להערכתי יש כמה אפשרויות: האחת - שבשנת 92 הוציאו את שלושת הגושים שראו, ונשאר גוש נוסף שראו בשנת 93 לא ראו אותו או שאז הוא הופיע. אפשרות שניה: שמכיוון שהיה רגוי (צ"ל - רבוי - מ.ש.), גושים, בשנת 92 אמנם הוצאו שלושת הגושים אבל תיאורטית אחד מהגושים האלה הוא הגוש שהרגישו ולא היה בממוגרפיה ואז נשאר גוש נוסף שנקרא לו רביעי והוא זה שרואים בשנת 93, עם כל המורכבות שיש כאן, אנו, כמובן, לא נדע" (עמ’ 44 לפרוטוקול 27-31).
"את שואלת אם אני מסכימה איתך שאחד הגושים ביולי 92 לא הוצא במאי 93 והוא עדיין קיים - אמרתי שיש שתי אפשרויות: שהוצאו שלושה גושים ששניים מהם אלה שנראו בממוגרפיה, ואפשרות שניה היא שהוצאו שלושת הגושים שנראו בממוגרפיה, ומה שרואים בשנת 93 הוא משהו שלא נראה בשנת 92" (עמ’ 45 לפרוטוקול שורות 29-26).
ג. מפי פרופ’ סקורניק:
"את שואלת אם יכול להיות, וזה קרה פה שהיו שלושה גושים בממוגרפיה, הוצאו שלושה, אך אחד לא היה נכון והתגלה בממוגרפיה מאוחרת - יכו להיות שהוצאו שלושת הגושים, יכול להיות שהגוש שנתגלה מאוחר היה גוש חדש שנוצר לא ניתן להיות בטוחים.
את שואלת האם סביר יותר בעיניי שבמקרה זה, נמצאו בממוגרפיה שלושה גושים, הוצאו שלושה גושים, אך לא הוצאו כל אותם שלושה שנראו בממוגרפיה - אני לא יכול לומר שזה סביר. זה סביר אך לא סביר יותר" (עמ’ 61 לפרוטוקול שורות 28-23).
"לגבי האפשרות שהגוש שנמצא בשנת 93 היה גם בשנת 92 והשבתי
בחיוב. אתה אומר שנשאלתי אם זה סביר ושואל למה התכוונתי כשאמרתי סביר - נשאלתי אם אני מסכים איתך שזה אותו גוש, אמרתי לא. היא שאלה אם זה סביר, אמרתי שכן, זה יכול להיות, אפשרות קיימת" (עמ’ 62 לפרוטוקול שורות 26-24).
3. כאמור בע"א 789/88 עמר קטינה ואח’ נ’ קופ"ח של ההסתדרות הכללית פד"י מו’ (1) 712, 722 "אחריותו של רופא אינה אחריות מוחלטת ולא כל מקרה של אי הצלחה יש לייחס לו רשלנות. גישה כזו תהיה נוגדת את טובת הציבור".
כאמור בע"א 13/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פד"י מה’ (2) 142, 172 בעקבות ע"א 280/60.
"המבחן אשר על ביהמ"ש לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו במקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה: רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות...
אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות המקצועית, בנסיון קודם, והכל - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה".
ה. פרופ’ דורסט הסביר מדוע גם האפשרות כי הגידול השלישי שהוצא ב- 92 אינו הגידול שנתגלה ב- 93 הייתה סבירה:
"תיאורטית בוודאי שיכול להיות מצב שגוש שהוצא לא נראה בממוגרפיה, השאלה היא האם הממוגרפיה תמיד מראה את כל הגושים שיש לנו בשד או לא. התשובה היא לא... באופן פרקטי ממוגרפיה נותנת תוצאה של 70 עד 80 אחוז ולגבי ה- 20 הנותרים כתוב בד"כ על הפענוח שיש לעשות קורלציה עם הבדיקה הידנית...
יש מצבים בהם הכירורג מרגיש והממוגרפיה לא מראה, שנית הממוגרפיה מראה משהו שהכירורג לא מרגיש... מה שהפתלוג אומר זה מה שקובע, אין לי כלי אחר..." (עמ’ 30 לפרוטוקל שורות 12-11, 17-15, 26-25).
"אם אני מסתכל על התיק בכללותו אנו מדברים על שלושה גושים שהוצאו ויש תשובה פתלוגית שהוצאו שלושה גושים... כשיש לי שלושה גושים שהוצאתי, יש לי תחושה של בטחון שאני עונה של דרישות הממוגרפיה. כי אנו לא יודעים בוודאות איזה גוש הוצא ואיזה לא... יש פה שלושה גושים שהוצאו, האם הגוש השלישי שהוצא מאיפה הוא הוצא ?! הפתלוג לא מרמה" (עמ’ 32 לפרוטוקול 21-16).
"יש גם אפשרות שהרגשתי שהוצאתי ושלחתי לפתלוג וזה היה כשלושה גושים, אז אני רגוע כי התשובה מתאימה למה שחשבתי ואני מרוצה" (עמ’ 35 לפרוטוקול שורות 8-7).
גם פרופ’ פרץ הייתה בדעה כי "ברור שהיו שלושה גושים בשנת 92 שהוצאו ואלה שלושת הגושים שראו גם בממוגרפיה, לא בטוח שבדיוק אותם שלושה, אבל ראו שלושה גושים גם בממוגרפיה וגם ב- US" (עמ’ 45 לפרוטוקול שורות 2-1). גם פרופ’ סקורניק היה באותה דעה, הסביר ההבדל האפשרי בין הממוגרפיה והבדיקה הקלינית ו"אנו משתדלים ללכת לניתוח לפי ממוגרפיה ומישוש, אלה שני האינדיקטורים לניתוח" (עמ’ 61 לפרוטוקול שורות 20-16).
ו. פרופ’ קשתן, הרופא המנתח העיד כי פעל כמפורט ע"י המומחים "את שואלת אם בוודאות אני יודע שהגוש שנימוש הוא אחד משלושת הגושים שבממוגרפיה - כן, הוא הוצא בניתוח. יש קורלציה בין הבדיקה הקלינית שלי לממוגרפיה ... כל ההחלטות הטיפוליות מתבססות על הגודל הפתלוגי ועל המישוש הקליני או הממוגרפי" (עמ’ 52 לפרוטוקול שורות 2-1, 14).
ז. לאור כל האמור לעיל אני קובעת כי הן בממוגרפיה והן ב- US הודגמו 3 גושים שהתאימו לבדיקה הקלינית, הוצאו 3 גושים מהאיזור בו אובחנו, כולם נשלחו למכון הפתלוגי ולא נמצאו ממאירים.
לא הוכח כי אותו גוש שנמצא במאי 93 נמצא כבר בשד ב- 7/92 אך גם אם כן, ולא ניתן לשלול אפשרות זו, לא יכלו הרופאים בכלל ופרופ’ קשתן בפרט לדעת זאת ועל כן לא פעלו ברשלנות.
4. הטיפול במנוחה בין הניתוח ב- 92 לניתוח ב- 5/93
א. כאמור, בניתוח ב-92 הוצאו 3 הגושים שנתגלו בממוגרפיה, ב- US, ובבדיקה הקלינית ובדיקה פתלוגית שללה ממאירות, לפיכך ניתן היה כדעת כל המומחים לזמן המנוחה לבדיקה חוזרת רק לאחר חצי שנה (עמ’ 59 שורות יום 2-1, עמ’ 38 לפרוטוקול שורות 17-14 ועמ’ 41 לפרוטוקול שורות 19-18, 31-03).
ב. מאידך, פרופ’ הורן היה בדעה כי:
"אתה אומר שפרקטיקה מקובלת בשנת 92 אחת: שנלקחה ביופסיה ויש תשובה היסטולוגית פתלוגית לפיה אין ממאירות, במצב כזה אין הורייה ואין חיוב ואין צורך לשלח מטופלת לממוגרפיה נוספת כחדש לאחר הניתוח- התייחסותי היא שמה שאמרת הוא חלקי. אם יש גוש אחד בממוגרפיה, קודם לכן, הוצא והוא תקין, אני מסכים איתך לתזה זו. אם מצד שני, יש פה מקרה מסובך יותר של מספר גושים, של מולטיפוקליות, שהוצאו שלושה גושים והם שפירים וגיל האשה הוא בערך 50, אני לא שקט ולא עובר על זה לסדר היום וכפי שהקראתי לך לבקשתך (מתיק המרפאה - מ.ש.) גם אני הייתי דואג לממוגרפיה חוזרת מוקדמת" (עמ’ 14 לפרוטוקול שורות 26-19).
ג. ואכן, ביום 26.8.92 רשם פרופ’ קשתן בגליון טיפול במרפאה "הסטולוגיה No malignancy ממוגרפיה עוד חדש".
ד. אין מחלוקת כי המנוחה לא ביצעה הממוגרפיה החוזרת אלא לאחר 9 חודשים כשכבר נימוש גוש נוסף. לטענת התובעים נרשם האמור לעיל בגליון המרפאה שלא בנוכחות המנוחה שלא זומנה לאותו מועד כלל והיא גם לא זומנה לממוגרפיה החוזרת ואילו לטענת הנתבעת המנוחה, על דעת עצמה, לא ביצעה הממוגרפיה החוזרת למרות שהרישום נעשה בנוכחותה ונמסר לה אישית.
ה. מפתה ללכת שבי אחר התזה שבנתה ב"כ התובעים לפיה הרישום בגליון המרפאה נעשה שלא בנוכחות המנוחה אלא על סמך תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית שנתקבלה בסמוך לאור העובדה כי הגליון אינו מדוייק, לא תמיד נרשם התאריך כנדרש כמו גם ביום 8.1.94 וגם פרופ’ קשתן, בהגינותו, העיד כי זה אינו תקין (עמ’ 55 לפרוטוקול שורות 28-27), בשני מועדים אלה אין רישום כי נעשתה בדיקה של החולה כמו בשאר הרישומים ועל כן סביר כי לא נכחה בשני המועדים אין על כריכת תיק המרפאה נ/8 חותמת של התאריך ולא היה הסבר מדוע זומנה המנוחה ליום 8.11.94 כשיום קודם ביקרה במרפאה ועפ"י הרישום גם נבדקה.
ו. מאידך, כל המומחים כאחד, לרבות פרופ’ דורסט, שאינו עובד בביה"ח איכילוב, היו חד משמעיים בדעתם כי תיק מרפאה אינו מגיע לרופא בלא חולה וגם אם בהגינותם לא הכחישו אי תקינות הרישום לא ידעו לציין נחרצות אם ביום 26.8.92 הייתה המנוחה במרפאה אם לאו ידעו לספר על הנוהל המקובל לפיו: "אני לא רושם דבר בגליון בהעדר החולה. בהעדר חולה הגליון לא מגיע אלי. זה יהיה תמוה בעיניי שיהיה רישום בגליון ללא נוכחותו של החולה. אף פעם לא ראיתי דבר כזה" (עמ’ 38 לפרוטוקול שורות 1-3 מפי פרופ’ דורסט).
"התיק מגיע לרופא אך ורק כשמגיע חולה איתו (עם הבדיקות - מ.ש.) תיק לעולם לא מגיע לרופא ללא חולה, אלא אם יש דרישה באופן מיוחד כמו בית המשפט או משהו אחר. לא מוכר לי שמוציאים תיק ממרפאה בלי חולה. את שואלת אם יכול להיות שמוציאים תיק לצורך עניין כלשהו בלי חולה - לא במחלקה שלי כפי שזכור לי וכפי שאני יודע" (עמ’ 58 לפרוטוקול שורות 17-14).
"הנחתך שהיא לא הייתה באותו יום ופרופ’ קשתן הכניס את התוצאות לתיק - אם הייתי קשתן הייתי מתקומם, זו הנחה לא נכונה ולא מציאותית ולא תתכן... אני לא מסכים איתך שב- 26.8 רופא כתב משהו והחולה לא הייתה במרפאה. זה לא יכול להיות שרופא יכתוב בתיק מרפאה משהו בתאריך שהחולה לא הייתה... אני לא מסכים שרופא כותב בתיק מרפאה בזמן שהחולה איננה, לא מקובל ולא קיים... לא מקבלים תיק מרפאה בלי חולה. איש לא יבקש תיק מרפאה בלי שהחולה יהיה. זו בעיה אדמיניסטרטיבית להוציא תיק. לא ניתן להוציא בחופשיות גיליון מרפאה אלא אם יש בעיה משפטית" (עמ’ 60 לפרוטוקול מפי פרופ’ סקורניק).
גם פרופ’ קשתן שכתב את הרישום ביום 26.8.92 הסביר:
"התיק לא מוצא אלא אם כן בא חולה ומוציאים לו את התיק. כשבדיקה מגיעה היא מתויקת בקלסר לפי א’, ב’ וכשמגיע חולה בודקים אם הגיעה תשובה פתלוגית ומוציאים לתיק של החולה... כשהחולה מגיע למרפאה, מוציאים את התיק ממשרד המרפאות, התיק מועבר לאחות המרפאה והיא בודקת בקלסר אם יש תשובה על שם החולה ומוציאה מהקלסר ושמה בתיק ונותנת לרופא... את שואלת אם יכול להיות שיש מצב שאולי ראיתי את הבדיקה וחשבתי שאולי כדאי להזמין אותה, הוצאתי את תיק המרפאה והחולה לא היה אצלי באוגוסט ורשמתי במטרה שמישהו יעשה את זה - מאוד לא סביר כי אנו לא יכולים במחלקה להוציא תיקים מהמרפאה אלא אם חולה מאושפז. אחות לא מוציאה תיק מהמרפאה. משרד המרפאות ממוקם במקום אחר בבית החולים ומוציאים תיק רק כנגד טופס 17. לא יתנו לי תיק ללא טופס. בוודאי שמותר לי לעיין בתיק אך אין לי סיבה לעשות זאת. לא סביר שאני אחליט לעיין בתיק אלא אם כן מסיבה מחקרית. מוציאים תיקים כשחולה מאושפז במחלקה ורוצים לראות מה יש בתיק, אך להוציא תיק כדי לרשום משהו בלי שהחולה מול עיני, לא זכור לי שעשיתי זאת, וזה גם לא סביר, אני לא זוכר שאי פעם עשיתי זאת" (עמ’ 54 לפרוטוקול שורות 21-1).
ז. לטענת התובעים המנוחה לא קיבלה את תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית ואף לא הפניה לביצוע בדיקת ממוגרפיה או הודעה על הצורך בבדיקה "הדבר היחיד שנאמר לה זה לשוב לביקורת בעוד כשנה כאשר פרופ’ סקורניק, כאמור לעיל, המליץ אפילו על "עוד שנתיים" (סעיף 7 ל- ת/3).
ח. הבת המצהירה לא נכחה בשיחה ואני מתקשה לקבל עדות הבעל לא רק כיוון שלא לקח חלק בטיפול "אני תמיד עמדתי בצד" (עמ’ 18 לפרוטוקול שורה 11) "גם כשאמרה שכואב לה פה ושם עשיתי עצמי לא שומע"... (עמ’ 17 לפרוטוקול שורה 29), לא רק בשל הכחשתו הנחרצת של פרופ’ סקורניק (עמ’ 59 לפרוטוקול שורות 4-3). כל המומחים כאחד העידו שיש צורך בבדיקה מוקדמת יותר, פרופ’ סקורניק מעולם לא טיפל במנוחה (עמ’ 58 לפרוטוקול שורות 4-3). הטענה אינה מתיישבת עם חזרת המנוחה לבית החולים, יחד עם בעלה, כבר 5 ימים לאחר הניתוח ... (עמ’ 18 לפרוטוקול שורות 4 ו- 20).
וכבר ביום 17.8.92 בעת הוצאת התפרים כתב פרופ’ קשתן מפורשות: "בתכנית ממוגרפיה מוקדמת" (נ/8) כלומר, גם אם ב-26.8.92 לא נכחה המנוחה, ואני דוחה טענה זו, כבר ב-17.8.92 ידעה שמתוכננת ממוגרפיה מוקדמת ואם אכן לא קיבלה הפניה הייתה צריכה לדאוג לקבלה.
ט. לטענת הבת והאלמן "הטענה, לפיה אימי לא התייצבה לבדיקת ממוגרפיה, אינה מתיישבת עם אופיה של אימי, שהייתה פדנטית ודייקנית ולא ויתרה על אף בדיקה או ביקורת שנקבעה לה או הומלצה לה לביצוע..." (עמ’ 8 ל- ת/3 וסעיף 9 ל- ת/2).
מאידך, בעדותו העיד האלמן "כן, אשתי הייתה פדנטית ונודניקית ומה שאומרים לה היא עושה, אתה שואל איך שאשתי הסתובבה עם גוש בשד במשך שבעה או שמונה חודשים ואני יודע על כך ואיש לא עושה - היא לקחה את ההחלטה בעצמה, היא כל הזמן חשבה שזה יעבור וזה לא עבר" (עמ’ 18 לפרוטוקול שורות 30-28).
י. ב"כ התובעים מבקשת להסתמך על ע"א 6023/97 טייג נ’ ד"ר גלזר ואח’ לפיו:
"גישתי זו, המחייבת את גורמי הרפואה לקיים נוהלים, שיבטיחו את המשך הטיפול בחוליהם, עולה בקנה אחד עם עמדת בית משפט זה כפי שבאה לידי ביטוי בפסק דינה של חברתי כב’ השופטת שטרסברג כהן בע"א 5461/91 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית... השופטת קובעת כי גורמי הרפואה צריכים לקיים נוהלי מעקב אחרי המטופלים... היה צורך לקיים נוהל מעקב אחר מעשי המטופל בחדר המיון ונוהל חירום במקרה של עזיבת המטופל ע"י יידוע הרופא המפנה ואולי אף פניה ישירה לביתו של המטופל כדי להעמידו על חומרת המצב..."
אלא שכאמור, בענייננו, אין המדובר בביצוע בדיקה שתוצאותיה מחייבות טיפול מהיר ולא הובאו לידיעת המטופלת שלא הגיעה לקבלן שלא כמו באותו מקרה.
יא. בנסיבות המקרה שלפניי, צודק ב"כ הנתבעת כי יש להעדיף גישת בית המשפט העליון כפי שבאה לידי ביטוי בע"א 34/95 גבעון נ’ ד"ר ברמה ואח’ פד"י נ’ (4) 462 469: "לא ניתן לקבוע כי המשיב השני התרשל בביצוע הניתוח ובהליכים שאחריו, היות שפעל לפי הפרקטיקה המקובלת בניתוחים מסוג זה ועצם כשלון הניתוח (או חזרת המחלה - מ.ש.) אינו מעיד על רשלנות. לכך, יש יש להוסיף את העובדה שהמערער הפסיק, בשלב מסוים, לשתף פעולה ולא הופיע לביקורת שנקבעה לו, ובכך נמנעה האפשרות לבצע..."
"יש גם לזכור כי המערער לא טרח להופיע לביקורת (או לבדיקה - מ.ש.) שנקבעה לו לאחר טיפול הצריבה ועל כן, אם נגרם לו נזק כתוצאה מכך שהנקב נשאר פתוח, אין לו להלין אלא על עצמו. בנסיבות העניין - דהיינו שהחולה המודע לבעייתיות הנובעת מהטיפולים שעבר (כמו בעניינו - מ.ש.) ובאופן עקבי נמנע מלהופיע לבקורות שנקבעות לשם מעקב אחר מצבו - אין להטיל על הרופא את החובה לעקוב אחר חולה שבחר לנתק את הקשר" (שם, בעמ’ 47).
יב. לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי גם אחרי הניתוח ביולי 92 נהגו רופאי הנתבעת בזהירות הנדרשת ולמרות שתוצאות הבדיקה הפתלוגית שללו כל ממאירות דאגו להפנות המנוחה לממוגרפיה חוזרת אלא שהאחרונה לא בצעה אותה במועד עד לאחר 9 חודשים נוספים.
5. הפרוגנוזה
א. מבלי לפגוע באמור לעיל, גם אם הייתה רשלנות מצד רופאי הנתבעת, ואני שוללת טענה זו מכל וכל, לא היה בכל פעולה אחרת, לצערנו, כנראה, כדי להושיע המנוחה שזכתה ל- 4 שנות חיי עבודה ותפקוד עד לפרוץ המחלה בשנית (עמ’ 19 לפרוטוקול שורות 3-1).
ב. לדעת פרופ’ תמר פרץ:
"5. לחולה היה גידול שהייתה בו אמפליפקציה של ה-2 HER ורצפטורים שליליים לאסטרוגן ופרוגסטרון ומאפיינים אלה של גידול סרטני של השד הינם חמורים במיוחד, ומחמירים משמעותית את הפרוגנוזה. במאפיינים אלו, גם כאשר המחלה מתגלה בשלב מאוד (חסרה מילה, כנראה מוקדם - מ.ש.), הפרגנוזה איננה טובה וסיכויי ההחלמה הם פחותים מ-70%. לכן אין כל בסיס לסיכויי ההחלמה של 90% אותם מציין פרופ’ הורן... ידוע, כי גם לאחר 5 שנים המחלה יכולה לחזור, כלומר, הטעון של אחוז החלמה מאוד גבוה בנשים עם בלוטות שליליות אינו מבוסס... קיומם ב- 93 אומר למעשה, כי היו קיימים גם ב- 8/92 אם אכן היה אז גידול. נוכחותם, כאמור, מציינת מראש כי סיכויי ההחלמה אינם טובים.
6. חזרה של סרטן השד אצל גב’ לוי ז"ל הופיעה רק 5 שנים לאחר האבחון, כלומר, למרות שברור שתאים אלו קיננו בגופה כבר מ- 1993, עבר פרק זמן של 5 שנים עד להופעתם בצורה קלינית.
על רקע זה, אם אכן היה עיכוב של 9 חודשים, עיכוב זה לא היה משמעותי.
7. לסיכום, אני סבורה, שבנתונים הקיימים, ובנוכחות גידול אשר איפיונו ההתחלתי הינו בעל פרוגנוזה גרועה, דחייה באבחנה, אם הייה של כ - 9 חודשים לא יכולה להחשב כדחיה משמעותית באבחנה ולא השפיעה משמעותית על הסכנה לריפוי. הרופאים המטפלים נהגו כפי שהיה נוהג הרופא הסביר" (סעיפים 7-5 ל- נ/11).
ג. פרופ’ הורן, המומחה מטעם התובעים הסכים עם כל האמור לעיל גם אם ניסה להחזיק בדעתו: "אתה שואל אם אני מאמץ את דברי פרופ’ פרץ בנושא הפרוגנוזה בנסיבות מקרה זה - חוות דעתה מ- 17.11.01 ובעמ’ 3 סעיף 5 היא מתייחסת לשאלה זו ודברים אלה בהחלט נכונים ואני מקבל אותם, אך זה לא רלוונטי לשאלה שנשאלתי" (עמ’ 15 לפרוטוקול שורות 8-6).
"אי אפשר לחלוק שלחולה היה גידול שהייתה בו אמפליפקציה של ה-2 HER ורצפטורים שליליים - זה עובדתית נכון. אם ההמשך מקובל עליי. אני מסכים גם לסיכויי ההחלמה שהם פחותים מ- 70% בנסיבות כאלה, כאשר גם מדובר בשלב מאוחר מאוד, מילה חסרה. לדעתי יש בסיס לטענתי לסיכויי החלמה של 90% מאחר ובשלב בו אנו עוסקים לא היו בפנינו כל העדויות האלה" (עמ’ 15 לפרוטוקול שורות 30-26).
"את מפנה אותי לסעיף 5 "קיימים ב- 93 ... קיימים באוגוסט 92 ונוכחותם מציינת מראש שסיכויי ההחלמה אינם טובים ושואלת אם אני מסכים עם מה שכתוב פה - כן, אני מסכים" (עמ’ 16 לפרוטוקול שורות 2-1).
ד. די בדבריו אלה כדי לדחות הטענה לפגיעה בסיכויי החלמתה של מנוחה, מה עוד שלכך מצטרפים גם עדויות פרופ’ סקורניק "את שואלת אם לדעתי לו המנוחה שבה לבקורת כמתוכנן ועושה ממוגרפיה וקדמת היינו מצילים אותה - תלוי מה היינו מוצאים בממוגרפיה" (עמ’ 61 לפרוטוקול שורות 11-10) והסברו של פרופ’ קשתן "אמרתי ששד נוטה ליצור גידולים ואנו לא יודעים את הסיבה ומאותה סיבה שהוא יצר גידול במקום מסוים הוא יכול ליצור במקום אחר או באותו מקום" (עמ’ 51 לפרוטוקול שורות 16-15).
6. לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי בבדיקת הממוגרפיה במאי 92, אותרו 3 גושים, 3 גושים הוצאו בניתוח ביולי 92 בחתך אחד ושלושתם יצאו ללא ממאירות בבדיקה הפתלוגית.
המנוחה נשלחה, מטעמי זהירות, לביצוע ממוגרפיה חוזרת לוידוא מצבה באוגוסט 92, אך בחרה שלא לבצעה, אך גם אם הייתה מבצעת אותה לא הייתה משתנה הפרוגנוזה.
לפיכך, נדחית התובענה.
7. בנסיבות הטרגיות של המקרה והטעיית התובעים ע"י המומחה מטעמם, אין צו להוצאות.
8. לא נותר לי אלא להתנצל בפני הצדדים על העכוב במתן פסק הדין.
9. מזכירות ביהמ"ש תשלח עותק מפסק דיני ישירות לב"כ הצדדים עם אישור מסירה.
ניתן היום ט’ באלול, תשס"ה (14 בספטמבר 2005) בהעדר באי-כח הצדדים.
מיכל שריר, שופטת
סגן נשיא
קלדנית: דורית רצאבי
א 2098/00 עזבון המנוחה לוי לונה, יוסף לוי נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות
|
